FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF

BPJS KETENAGAKERJAAN TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

2. NPP : ……………………………………………………………………

3. Kantor Cabang Kepesertaan : ……………………………………………………………………

4. Jumlah Tenaga Kerja : ……………………………………………………………………

5. Jenis Usaha/ Industri : ……………………………………………………………………

6. Jenis Kegiatan yang Diajukan : ……………………………………………………………………

7. Jumlah Kasus Kecelakaan Kerja/ Tahun : ……………………………………………………..

8. Latar Belakang Pengajuan Jenis Kegiatan : ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuan Kegiatan Promotif dan Preventif. Saya

menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan dalam rangka pengajuan

Bantuan Kegiatan Promotif dan Preventif adalah benar.

Kota/Kab :
Tanggal :

…………………………………………………………..
(Tanda tangan Pimpinan dan stempel perusahaan)
Nama :
Jabatan :
 FORMULIR PENGAJUAN PESERTA PELATIHAN K3/AHLI K3 UMUM
ATAU PELATIHAN KNK
KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF BPJS KETENAGAKERJAAN TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : Data harap diisi lengkap

1. Nama : …………………………………………………………………….
2. Jabatan : …………………………………………………………………….
3. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
4. NPP : …………………………………………………………………….
5. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………….
6. Nomor Telepon/ HP : …………………………………………………………………….
7. Data Peserta : …………………………………………………………………….
a. Nama Peserta : …………………………………………………………………….
b. Nomor Referensi : ………………………Nomor NIK :.…….……………………….
c. Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
d. Alamat Peserta : …………………………………………………………………….
e. Nomor Telepon/ HP : …………………………………………………………………….
f. Jabatan : …………………………………………………………………….
g. Masa Bekerja : …………………………………………………………………….
h. Pendidikan Terakhir : S3 /S2 /S1 /D4 /D3 /………………………(lingkari salah satu)
i. Jenis Pelatihan : Ο Pelatihan K3/Ahli K3 Umum
Ο Pelatihan KNK (Kader Norma Ketenagakerjaan)

Dengan ini mengajukan permohonan pekerja perusahaan saya sebagai Peserta Pelatihan dan
bersedia mengikuti ketentuan BPJS Ketenagakerjaan selama pelaksanaan kegiatan.

Demikian keterangan tersebut di atas saya buat dengan sadar dan sebenarnya, jika di
kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, perusahaan akan
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan.
………………,……………………….2022
Mengetahui,
Pimpinan Perusahaan Peserta

(……………………………………) (…………………………….)