SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangani dibawah ini :

Tuan RUSLI. lahir di Ranub Dong, pada tanggal tiga belas Juni seribu sembilan ratus delapan puluh satu
(13-06-1981), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Ujong Tanoh Darat RT.000 RW. 000,
Kelurahan Ujong Tanoh Darat, Kecamatan Meureubo, Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh, pemegang
Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1105091303800001.
(untuk selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”).

Pemberi Pernyataan terlebih dahulu menjelaskan dan menerangkan sebagai berikut :

1. Pemberi Pernyataan adalah pemilik atau yang berhak atas sebidang tanah seluas ±40.055M2 (lebih kurang
empat puluh ribu lima puluh lima meter persegi) terletak di Desa Mata Ie, Desa Buloh, Kecamatan Meureubo,
Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh, sebagaimana berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik atau
Tanah (SPORADIK) dengan nomor 40/Spord/BL/2023 tertanggal 20 Februari 2023 diketahui oleh Keuchik
Gampong Buloh, Hasanuddin, tanah yang terletak di Jalan Mata Ie, Desa/Kelurahan Buloh, Kecamatan
Meureubo, Kabupaten Aceh Barat, Provinsi Aceh.
-Demikian berikut segala sesuatu yang tertanam, berada, berdiri di atas tanah tersebut, yang menurut sifat,
peruntukan atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang tetap/tidak bergerak termasuk
tanaman dan/atau bangunan (bila ada).
(untuk selanjutnya disebut “Tanah”).

2. Pemberi Pernyataan dengan Rizky Januari Ramadhan, beralamat di Jalan Pelabuhan Ferry, Gang Damai,
RT. 011 RW. 003, Kelurahan Batulicin, Kecamatan Batulicin, Kabupaten Tanah Bumbu, Provinsi Kalimantan
Selatan, Nomor Induk Kependudukan (NIK) 6310010501980002 telah menyetujui dan menandatangani
Perjanjian Pengikatan Jual Beli No. ,tertanggal 10 Maret 2023 yang dibuat dihadapan Notaris Azhar
Ibrahim, Sarjana Hukum, Notaris di Meulaboh, Akta atas pengalihan sebagian dari Tanah tersebut yaitu
seluas lebih kurang 7.497 M2 (tujuh ribu empat ratus sembilan puluh tujuh meter persegi) (“Tanah Yang
Dialihkan”) oleh Pemberi Pernyataan kepada Rizky Januari Ramadhan.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dan menjamin
kepada Rizky Januari Ramadhan:
1. Pemberi Pernyataan telah mengelola dan menguasai Tanah tersebut lebih kurang 11 (sebelas) tahun
lamanya terhitung sejak tahun 2012, tanpa diganggu, digugat, dihalangi oleh siapapun.
2. Bilamana dikemudian hari atas Tanah Yang Dialihkan kepada Rizky Januari Ramadhan yang merupakan
bagian dari Tanah tersebut, terdapat tuntutan/gugatan/permintaan ganti rugi dari pihak manapun baik
dengan alasan memiliki hak atas tanah terlebih dahulu dan/atau turut mempunyai hak atas Tanah tersebut,
maka Pemberi Pernyataan bertanggung jawab penuh dengan biayanya sendiri untuk menyelesaikannya
hingga tuntas dengan pihak terkait dan dengan ini membebaskan Rizky Januari Ramadhan sepenuhnya dari
segala tuntutan/gugatan/permintaan ganti rugi dengan alasan apapun sehubungan dengan pengalihan
Tanah Yang Dialihkan tersebut termasuk menanggung segala kerugian yang dialami oleh Rizky Januari
Ramadhan karena hal ini.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat jasmani
dan rohani, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, apabila tidak benar maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Aceh Barat, 10 Maret 2023

Pemberi Pernyataan

RUSLI

Saksi – saksi :

1. Rizky Syahputra : …………………..

2. M. Imran Farisa : …………………..