SISSEJUHATUS ONKOLOOGIASSE

Kasvajad on nr 2 surmapõhjus maailmas (nr 1 südame ja veresoonkond), (2018 oli 9,6

miljonit surma). ⅙ seotud vähktõvega. 70% madala ja keskmise sissetulekuga riikides. Arenenud
riikides parem diagnostika, ravivõimalused ja kättesaadavus (90% võrreldes arenguriikide
30%ga).

Sagedasemad vähipaikmed:
● Kops
● Kolorektaal
● Magu
● Maks
● Rind

Vähktõbi eluea jooksul avastatakse ühel kolmest EL inimesest. Igal teisel in, kes
sündis pärast 1960. Enamik kasvajaga inimesi on üle 65 a. Elanikkonna
vananemisega suureneb ka vähkide sagedus. Uute juhtude arv suureneb 20 a jooksul
ca 70%.

Kasvajad Eestis: nr 2 surmapõhjus. Aastas haigestub üle 8000 inimese, esineb 3800
vähisurmajuhtu. Haigestumus vähki suureneb igal aastal 1-2%.
⅓ esmajuhudest diagnoositakse vanuses 75+. Kaugmetastaasidega juhtumeid
aastas 1500 (18% kõikidest esmastest soliidtuumoritest).
Eesis esineb kõige enam:
● Nahavähk
● Eesnäärme vähk
● Kopsuvähk
● Rinnavähk

*Haigestumise üldkordaja kajastab juhtude absoluutarvu, sõltub rahvastiku vananemisest.

*Standarditud kordaja näitab vähiriski vanusest sõltumatult.

Sagedasemad vähipaikmed (surmad) meestel:

● Eesnääre (2)
● Kops (1)
● Käär- ja pärasool (3)
● Magu (5)
● Neer
● Kusepõis
● Kõhunääre (4)

Sagedasemad vähipaikmed (surmad) naistel:

 ● Rind (2)
● Käär- ja pärasool (1)
● Kops (4)
● Emakakeha (endomeetrium)
● Magu (3)
● Neer
● Emakakael

Noored ja vähk: vanuses 15-44 aastat on aastas 350 esmajuhtu (235 naistel ja 112
meestel).

Vähipaikmed noortel meestel:

● Munand
● Nahk
● Melanoom
● Magu
● Aju

Vähipaikmed noortel naistel:

● Rind
● Emakakael
● Nahk
● Melanoom
● Munasari

Vähi riskitegurid:
● Geneetika
● Vanus
● Elustiil - need 5 tegurit on seotud vähisurmadega: suur kehakaal, vähene puu-ja
köögivilja tarbimine, füüsilise aktiivsuse puudumine, suitsetamine, alkohol
● Keskkonnategurid (saasteained, kokkupuude mürkidega tööl)
● Infektsioonid (⅓ madala sissetulekuga riikide vähi põhjus - hepatiit, HPV, Helicobacter
pylori)
● Muud põhjused sõltuvalt kasvajast

Suur kehakaal seotud söögitoru, mao, jäme-ja pärasoole, sapiteede, pankrease, rinna,
endomeetriumi, munasarja ja neeruvähi tekkega.

Alkohol seotud suuneelu ja kõri, söögitoru, maksa, jäme- ja pärasoole ning rinnavähi tekkega.

Onkoloogi 2 põhiküsimust:
KAS ON VÄHK? - Histoloogiline kinnitus, biopsia, op-i materjali uuring, täiendavad kasvajakoe
markerid, geenitestid)
MILLINE ON HAIGUSE STAADIUM? - radioloogilised uuringud, mis näitavad algkolde ja
võimalike metastaaside piirkondi (KT, MRT, PET)
Haiguse levikurisk tekib basaalmembraanist läbikasvul.

TNM klassifikatsioon:
T - primaartuumor; kasvaja staadium
N - regionaalne levik lümfisõlmedesse
M - kaugmetastaasid

Sümptomid sõltuvad staadiumist:

I st - asümptomaatiline, leitav sõeluuringutel või juhuslikel uuringutel
II st - tihti asümptomaatiline, võivad olla kerged sümptomid; leitav sõeluuringute või kliiniliste
uuringutega
III st - algkoldest on levinud regionaalsetesse lümfisõlmedesse, tekitab sümptomeid
IV st - algkoldest levinud regionaalsetesse lümfisõlmedesse ja esinevad kaugmetastaasid;
sümptomid olemas

Sõeluuringud Eestis:
Rinnavähk - alates 1996 Tallinnas ja 1998 Tartus; haigestumine tõuseb 50.-60. aasta vahel.
Kutsutakse naisi 2-aastase intervalliga 50. Kuni 69. eluaastani. Uuring on naistele tasuta.
Emakakaelavähk - alates 2003 (Tln ja Tartu) ja 2006 ülevabariigilised; Individuaalse kutse
alusel kutsutakse naisi 5-aastase intervalliga alatest 30. eastast kuni 55. aastani.
Jämesoolevähk - alates 2016. Kutsutakse mehi ja naisi vanuses 60-69 iga 2 aasta tagant.

Kasvajaravi eesmärgid:
Kuratiivne ravi e tervistav ravi - kõikide kasvajarakkude hävitamine ja haige tervistumine. Üle
50% pahaloomulise kasvajaga haigetest ravitakse terveks!
Palliatiivne ravi - haige elulemuse pikendamine ja võimalikult sümptomitevaene ning aeglane
kasvaja areng organismis.
Sümptomaatiline ravi - “parim toetav ravi”, mõjutada vaevavaid sümptomeid ja kindlustada
vaevustevaba elu surmani.
Ravivalikud sõltuvalt staadiumist
I st - operatiivne või täppiskiiritusravi
II st - operatiivne +/- adjuvantne medikamentoosne ravi
III st - kui saab, siis operatiivne; samaaegne kiiritus- ja keemiaravi + adjuvantne immuunravi
IV st - keemiaravi, sihtmärkravi, immuunravi + palliatiivne ravi või täppiskiiritusravi

Tulemuslikkus, 5-a elulemus:

I st - 60-80%
II st - 25-50%
III st - 5-40%
IV st - alla 5%
Ravi meetodid:
Lokaalsed ravimeetodid - kirurgia, kiiritusravi
Medikamentoossed meetodid - keemiaravi, sihtmärkravi, hormoonravi, immuunravi

Kiiritusravi
Neoadjuvantne kiiritusravi
● Vähendab kasvaja massi ja suurust
● Aitab teha radikaalset operatsiooni
● Vähendab lokaalseid retsidiive
● Pikendab elulemust

Adjuvantne ravi
● Vähendab lokaalsete retsidiivide riksi
● Vähendab regionaalsete retsidiivide riski
● Vähendabhaiguse metastaseerumise riski
● Pikendab elulemust
● Võimaldab elundut säästvat ravi

Lõplik väliskiiritusravi:
● Kirurgilise ravi alternatiiv
● Pole invasiivne
● Võimaldav elundit säästvat ravi

Palliatiivne väliskiiritusravi:
● Leevendab kasvajast tingitud sümptomeid
● Pikendab elulemust

Kiiritusravi läbiviimise etapid:

1) Raviplaneerimise KT-uuring raviasendis koos rindkere fikserimisvahendiga
2) ravi planeerimine 3D-tööjaamas (radioloogiatehniku + onkoloogi + meditsiinifüüsiku
meeskonnatöö)
3) Patsiendi kiiritusravi lineaarkiirendil
Medikamentoosne ravi
Neoadjuvantne
● Hea efekti korral vähendab kasvaja massi
● Hea efekti korral hõlbustab operatsiooni
● Hea efekti korral võimaldab väiksemamahulise operatsiooni läbiviimist
● Hävitab mikrometastaase
● Võib pikendada elulemust

Adjuvantne:
● Vähendab haiguse metastaseerumise riski
● Pikendab elulemust

Palliatiivne ravi:
● Metastaatilise haiguse korral on põhiliseks ravimeetodiks
● Leevendab kasvajast tingitud sümptomeid
● Pikendab elulemust

Metastaatilise haiguse medikametoosse ravi põhimõtted:

1. rea ravimid
Säilitusravi
2. rea ravimid
3. rea medikamentoosne või sümptomaatiline ravi

Radiokemoteraapia ehk keemiaravi

Neoadjuvantne
● Vähendab kasvaja massi ja suurust
● Aitab teha radikaalset operatsiooni
● Aitab säilitada anaalsfinkterit
● Vähendab haiguse metastaseerumise riski
● Pikendab elulemust

Adjuvantne ravi
● Vähendab lokaalsete retsidiivide riksi
● Vähendab regionaalsete retsidiivide riski
● Vähendabhaiguse metastaseerumise riski
● Pikendab elulemust
Lõplik radiokemoteraapia
● Asendab kirurgilist ravi
● Võimaldab elundit säästvat ravi
● Aitab säilitada anaalsfinkterit
● Pikendab elulemust
Onkoloogi töö:
Ambulatoorne - esmased haiged, medikamentoosne ravi, kiiritusravi, järelkontroll
Statsionaarne - medikamentoosne ravi, kiiritusravi, tüsistuste ravi, erakorralised patsiandid
Valvering - tööpäevad 16:00-08:00, nv 24h
RINNAKASVAJAD

Rinna anatoomia
Koosneb näärmetest, juhadest ja ravkoest. Paikneb m. pectoralis major’i peal
Varustab a. axillaris, a. thoracicae interna, a. thoracicae lateralis, a. Intercostales.
Lümfiteed: aksillaarsed, parasternaalsed, supra- ja subklavikulaarsed.
Jaguneb 4ks kvadrandiks

Epidemioloogia
Sagedaseim kasvaja naistel (17%) - iga aasta dgn 750 rinnavähi juhtu
Esinemissagedus kasvab, kuna elanikkond vananeb ja sõeluuringud muutuvad
populaarsemaks.
Suremus väheneb, kuna avastamine muutus varasemaks ja ravi muutus paremaks
Meestel harvaesinev, ca 1% rinnavähkidest esineb meestel.
Sagedamini esineb vanuses 50+, kuid 25% esineb enne seda.
Alla 5% esineb kuni 35-aastastel.

Riskifaktorid
● Naissugu
● Perekonna anamnees (pärilikud faktorid BRCA1 ja BRCA2)
● Vanus
● Varasem rinnavähk anamneesis
● Prekantseroossed seisundid rinnas (atüüpiline duktaalne hüperplaasia)
● Suurenenud östrogeenide tase (varajane mensese algus või hiline menopaus)
● Hiline rasedus (üle 30 aasta esimene) / mittesünnitamine
● Pikaajaline KRV kasutamine
● Elustiil: läänelik dieet, rasvumine, alkohol
● Kokkupuude kiirgusega

Pärilik rinnakasvaja
Perekonna anamnees on oluline!
Kui suguvõsas on esinenud rinnavähki, eriti 1. astme sugulasel, touseb risk.

Peamised geenimutatsioonid:
● BRCA1 ja BRCA2
● CHEK2/APC
● PT53 (Li-Fraumeni sündroom)

Sellise patsiendi korral:

Varajane jälgimine (mammogrammid ja MRT)
Farmakoloogiline preventsioon (antiöstrogeen-ravi)
Kirurgiline preventsioon (profülaktiline bilateraalne mastektoomia vähendab riski 90-95%)

Sümptomid:
Asümmeetria
Tükk rinnas, tihendid, sõlmed (valulik/valutu, fikseerunud, piiritletav)
Naha ja/või nibu sissetõmme
Nahamuutused (lööve, erüteem, ekseem, haavandumine, haavandumine, apelsinikoore
fenomen)
Eritis rinnast
Muutused kujus ja suuruses
Aksillaarsete lümfisõlmede suurenemine
Kaugmetastaasidest tingitud sümptomid (luuvalu skeletimetastaasidest)

Tükk aksillaarsel/klavikulaarsel - metastaatiline lümfisõlm = LOKOREGIOLNAALNE HAIGUS

Skeleti- või kõhuvalud, köha, neuroloogiline defitsiit - viitab kaugmetastaasidele =
METASTAATILINE HAIGUS

Sagedasemad metastaasid: luud, pehmed koed; vistseraalsed organid (aju, kops, maks,
munasarjad)

Diagnoos - Baseerub objektiivsel läbivaatusel koos radioloogiliste uuringute ning histoloogilise

vastusega.

• Anamnees (perekonna anamnees, menopaus?)

• Objektiivne läbivaatus, rindade uurimine, regionaalsete lümfisõlmede hindamine
• Mammograafia
• Rinnanäärme ja regionaalsete lümfisõlmede hindamine UH-uuringuga
• Biopsia (sammas-/peennõel-/ekstsisioonbiopsia) koos patoloogia (histoloogia/tsütoloogia)
vastusega
• MRT, KT, PET+KT, skeleti stsintigraafia, kopsuRÖ (kui kliiniliselt näidustatud leviku ulatuse
hindamiseks)
• Vereanalüüsid (hemogramm, maksa/neeru/kardiaalsed analüüsid; geenimutatsioonide
määramine, kui näidustatud)
• Kardiaalsed uuringud (EKG ja ehhokardiograafia kui kliiniliselt näidustatud)

Varajane avastamine:
Kord kuus iseseisev manuaalne rindade kontroll
Arstlik rindade kontroll (kui on märgatud muutusi)
Skriining mammograafia - sõeluuring (Eestis 50-69 aastased naised iga 2 a tagant)
Kõrge riskiga haigete jälgimine

Patoloogia
Duktaalne kartsinoom 70-75%
Lobulaarne kartsinoom 12-15%
Muud alatüübid 0,5-5%
Patoloogiline vastus ja prognostilised faktorid
In situ kartsinoomi esinemine/ mitteesinemine
Histoloogiline vorm
Diferentseerumisaste (G)
Östrogeen/progesterooni retseptorite staatus
HER2 ekspressiooni väärtus
LS haaratus

Molekulaarsetest alatüüpidest sõltub prognoos ja ravitaktika valik.

Alatüübid: luminal A; luminal B; HER2 positiivne; kolmik-negatiivne

Ravi

Eesmärgid
I-III st - kuratiivne eesmärk, adjuvantne ja neoadjuvantne ravi
IV st - oligometastaaside korral võimalusel kuratiivne käsitlus; hulgimetastaaside korral
palliatiivne ravi

Kirurgia
● Rinda säilitav operatsioon - sektoraalne resektsioon + valvursõlme biopsia (VLSB)
/aksillarne lümfadenopaatia + kiiritusravi. Lääne-Euroopas 60-80% haigetest sobilikud
● Lihtne mastektoomia + VLSB: tehakse, kui suur kasvaja võrreldes rinnaga, kasvaja on
mitmekoldeline, kui puhaste resektsioonipiiride saavutamine võimatu säilitava opiga,
kui on pt valik, kui on pärilik rinnavähk, kui on vastunäidustatud adjuvantne
kiiritusravi
● Radikaalne mastektoomia Maddeni järgi (lõigatakse ära terve rind) + radikaalne
lümfadenopaatia
● Subkutaanne mastektoomia
● Vajadusel rinna rekonstruktsioon - tuleks pakkuda kõigile patsientidele
● LS eemaldamine - cN1 korral lümfadenopaatia ja cN0 korral VLSB

VLSB ehk valvurlümfisõlme biopsia

ValvurLS on esimene LS, kuhu võib levida kasvaja.
VLSB on operatsiooniaegne standardpraktika, kui eelnevate uuringutega ei ole diagnoositud
metastaatilisi LS (cN0)
Kasvajapiirkonda süstitakse eelnevalt radioisotoop ja operatsiooni ajal vaadatakse, kas
valvursõlmes esineb kasvajarakke või mitte. Esinemise korral aksillaarne lümfadenopaatia.
Saab teha ka adjuvantset kiiritusravi rinnanäärmetele ja regionaalsetele LS (kui esineb vähe
patoloogilisi LS). Üldiselt lümfadenopaatia mittetegemine on elukvaliteedi jaoks parem
Metastaatilise rinnavähi puhul:
Eesmärk on leevendada sümptomeid ja ennetada komplikatsioone (nt veritsus).

Kiiritusravi
Lokaalne ravimeetod kasvajarakkude ravimiseks ioniseeriva kiirguse abil.
Eesmärk: maksimaalne doos kasvajas, minimaalselt kahjustada normaalseid ümbritsevaid
kudesid. Mikroskoopilise kaugleviku peatamiseks ja lokaalse kontrolli parandamiseks
Adjuvantne kiiritusravi on standardpraktika pärast rinda säilitavat operatsiooni.
Kogu rinna kiiritusravi vähendab 10 aasta retsidiivi riski 15% võrra ja 15 aasta suremuse riski
4%.
Operatsioonilooži boost annab veel lisaks 50% riski vähendamist ja on näidustatud, kui pärast
operatsiooni esinevad ebasoodsad faktorid.

Mastektoomia-järgne kiiritusravi näidustatud, kui:

Esineb vähemalt 4 patoloogilist LS
Esinevad positiivsed resektsioonijooned
T3 ja T4 kasvaja

Metastaatilise kasvaja korral on eesmärgiks leevendada spt ja ennetada komplikatsioone.

Vastusena kiiritusravile võib esineda kiiritusreaktsioon dermatiidi näol. Varajane (pildil) ja hiline:
fibroos, teleangiektaasiad.

Süsteemne ravi (keemiaravi, hormoonravi, bioloogiline ravi)

Neoadjuvantne ja adjuvantne keemiaravi. Keemiaravi manustatakse 6-8 tsüklit (18-24 nädalat)

Kõik ÖP ja / või PR positiivsed pt peavad saama adjuvantset hormoonravi.

Vähemalt 5 aastat, kõrg-haigete riski võib tõsta 10 aasta peale.
Ravivalikud: aromataasi inhibiitorid, premenopausis naistele vaja lisada LHRH analoog.
Hormoonravi alustatakse pärast adjuvantset keemiaravi.
Hormoonravi võib kasutada samaaegselt kiiritusraviga või HER2 vastase raviga.

Metastaatiline rinnavähk: ÖR/PR positiivne kasvaja - 1. Rea palliatiivseks raviks on

hormoonravi koos CDK4/6.
Kui patsiendil esineb vistseraalne kriis, on vajalik alustada esimese rea palliatiivset
keemiaravi.

HER2-vastane süsteemne ravi

HE2 (human epidermal receptor 2) positiivsel rinnavähil esineb epiteelrakkudel HER2 valgu
üleekspressioon. Ca 20% rinnavähkidest on HER2 positiivsed.
Ravi sisaldab nii HER2-vastast keemiaravi kui ka hormoonpositiivsetel patsientidel hormoonravi.
Preparaadid: trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansine.

Kolmik-negatiivne rinnavähk (TNBR) - süsteemne ravi

Rinnavähl, kus ei esine ei ÖR, PR ega HER2 ekspressiooni. Halva prognoosiga haigus!
Saab kasutada ainult keemiaravi.
Lokoregionaalse haiguse korral näidustatud neoadjuvantne/adjuvantne keemiaravi.

Metastaatiline rinnavähk - süsteemne ravi

20-30% varajastest rinnavähkidest metastaseeruvad
5 aasta elulemus umbes 25%
Keskmine elulemus on 2-5 aastat, sõltuvalt alatüübist.
Sagedamini metastaseerub luudesse, maksa, kopsu, ajju

Ravivalik sõltub alatüübist

Esimesed raviread: eelistada vähem toksilisi ravimeid (hormoonravi, keemiaravi
monoteraapiana)
Luumetastaaside korral lisada raviskeemi bifosfanaat+kaltsium+D-vitamiin

Erinevad rinnavähi ravimeetodid:

Varajane rinnavähk (I-II st)

Kirurgiline ravi
+/- Adjuvantne kiiritusravi (rinda säilitava operatsiooni järgselt alati, lümfiregioonide kiiritus
vajadusel)
+/- Adjuvantne süsteemne ravi sõltuvalt prognostilistest näitajatest (neoadjuvantne keemiaravi /
hormoon - ÖR+ ja PR+ / bioogiline - HER2+)

Lokoregionaalne rinnavähk (III st)

Neoadjuvantne süsteemne ravi (keemiaravi +/- bioloogiline ravi)
Kirurgiline ravi (radikaalne mastektoomia või rinda säilitav operatsioon)
+/- Adjuvantne kiiritusravi
+/- Adjuvantne süsteemne ravi sõltuvalt prognostilistest näitajatest (neoadjuvantne keemiaravi /
hormoon - ÖR+ ja PR+ / bioogiline - HER2+)

Metastaatiline rinnavähk (IV st)

Palliatiivne süsteemne ravi
+/- palliatiivne kiiritusravi
+/- palliatiivne kirurgiline ravi

Vistseraalne kriis - olulised sümptomid ja laboratoorsete näitajate muutused, mis on tingitud

kasvaja metastaasidest. Vistseraalne kriis vajab keemiaravi alustamist.

Järelkontroll:
5 aasta vältel iga 6 kuu tagant.
Anamnees, kaebused
Objektiivne uuring
Mammogramm rinda säilitava operatsiooni korral 1x aastas, mastektoomia korral 2-aastase
intervalliga
Muud uuringud vastavalt kaebustele
ERAKORRALISED SITUATSIOONID ONKOLOOGIAS

Äge kõht onkoloogilisel haigel

Põhjused:
● Obstruktsioon
● Verejooks
● Perforatsioon
● Kasvaja ruptuur
● Põletikulised seisundid
● Neutropeeniline enterokoliit
● Koletsüstiit
● Apenditsiit
● Pankreatiit

Obstruktsioon, verejooks, perforatsioon, kasvaja ruptuur, põletikulised seisundid ja

neutropeeniline enterokoliit on seotud kasvaja või selle raviga. >50% on seotud seedetraktiga,
>75% seotud obstruktsiooni ja verejooksuga.

Põhiline kaebus - valu

Muud kaebused: oksendamine, kõhupuhitus, gaaside väljumise peetus, palavik.
Pahaloomulise haiguse olemasolu ei anna põhjust välistamaks teisi ägeda kõhu
põhjuseid!
Diagnoosimiseks kliiniline vereanalüüs (Hb, Leu ja trombotsüüdid) ja biokeemia (elektrolüüdid,
maksa fn näitajad, seerumin amülaas ja lipaas, neeru fn, CRV ja prokaltsitoniin)
Uuringutest eelistatuim KT-uuring, sest annab võimaluse hinnata ka kasvaja staatust.
Vajadusel endoskoopia verejooksu koha selgitamiseks ja peatamiseks.

Perforeerunud GI trakti metastaas: 79a mees lamerakulise kopsuvähiga, kellel tekkis äge
kõhuvalu. KT-uuringul on näha jejunumi seina paksenemine, samuti on selle sooleosa ümber
näha ekstraluminaarsed õhumullid.

Bevacizumab inhibeerib VEGF, mistõttu võib tekkida väiksemate sooleveresoonte tromboos,

mis viib soole isheemiani ja perforatsioonini. Soole seina intaktsus (sh epiteeli uuenemine) on
seotud mikrotsirkulatsiooniga.

Ülemise õõnesveeni kompressiooni sündroom

Ülemine õõnesveen on peamine veresoon, mis dreenib venoosset verd pea- ja

kaelapiirkonnast, ülajäsemetest ja rindere ülaosast. Asub keskmediastiinumis ning on
ümbritsetud suhteliselt jäikade struktuuridega (sternum, trahhea, parem peabronh, aort,
kopsuarter, hiiluse ja paratrahheaalsed LS). Õhukese seinaga ja madala rühuga vaskulaarne
struktuur, mida saab kergelt kokku suruda.
Kompressiooni põhjus - kasvajaline veresoone seina invasioon koos sellest lähtuva
intravaskulaarse tromboosiga või väline surve.

Obstruktsiooni korral kollateraalne venoosne võrgustik 4 teed pidi:

1. V. azygous kaudu
2. Sisemite rinnanäärmete ja epigastraalsete veenide kaudu
3. Femoraalsete veenidega
4. Vertebraalsete veenidega

Sündroom
Ligikaudu 80% juhtudest on tingitud maliigsetest mediastinaalsetest tuumoritest.
Kopsuvähk moodustab 75-80% kõikidest nendest juhtudest, enamasti väikerakuline
kopsuvähk.
Hodgini lümfoom (eriti suurerakuline) moodustab 10-15%
Harvem põhjuseks on Hodgini tõbi, metastaatilised mediastiinumi tuumorid, plasmotsütoom.

Mittemaliigsed juhud moodustavad 22% ning sisaldavad:

● Mediastinaalset fibroosi
● Vaskulaarseid haigusi
● Infektsioone (tuber, histoplasmoos, süüfilis)
● Healoomulisi mediastiinumi tuumoreid
● Kardiaalseid põhjuseid (perikardiit, kodade müksoom)
● Tsentraalveeni tromboos

Osaline kompressiooni sündroom võib pikka aega olla asümtomaatiline, mõõdukatele

sümptomitele ei pöörata sageli tähelepanu.
Kompressiooni süvenedes tekivad klassikalised sümptomid:
● Düspnoe - kõige sagedasem sümptom, esineb 63% selle sündroomiga patsientidel.
● Näo turse
● “Pea on paks” tunne
● Köha
● Käe turse
● Rinnavalu, rinnaturse
● Düsfaagia
● Ortopnoe
● Hääle kähedus
● Striidor, peavalu
● Nina kinnisus
● Iiveldus
● Pleura efusioonid
● Uimasus
Eelistatuim uuring on KT-uuring, kuna näitab obstruktsiooni täpse koha ning on aluseks, et
hinnata biopsia võtmise võimalikkust medianoskoopial, bronhoskoopial või transtorakaalsel
biopsial.
KT võimaldab eristada välisest survest tingitud kompressiooni ja tromboosi. KT-uuring annab
kiire vastuse ja soodustab kiire raviotsuse tegemist.

Ülemise õõnesveeni kompressiooni ravil on oluline teada saada:

● Milline kasvaja põhjustab seda?
● Kas kasvaja on tundlik keemiaravile / kiiritusravile?
● Mis on ravi eesmärk?
● Kui kiirelt peab tegutsema?
Oluline on histoloogiline kinnitus, kui see pole varasemalt teada.

Võimalikud ravivalikud:
● Kiiritus
● Keemia
● Radiokemoteraapia (kiiritus + keemia samaaegselt)
● Kirurgia

Seljaaju kompressioon

Seljaaju kompressiooni põhjustavad:

● Hematogeenne metastaas
● Paraspinaalse tuumori otsene levik
● Metastaas seljaajuvedelikus sisaldunud kasvajarakkudest

Otsene kompressioon -> demüelisatsioon

Arteriaalne puudulikkus -> neuraalne degeneratsioon
Venoosne blokk -> turse

Kui kompressioon tekib aeglaselt, siis talub seljaaju kompressiooni pikka aega. Oluline on
varajane diagnostika!

Kõrgdoosi kortikosteroidid on näidustatud patsiendile, kellel on

paraparees või parapleegia.
Valu ja minimaalse düsfunktsiooniga patsientidele on
näidustatud “madala doosi” kortikosteroid
(10mg deksametasooni i.v. boolusena, seejärel 16mg päevas)
Febriilne neutropeenia

FN on seisund, kus patsiendi kehatemperatuur on üle 38,3 C või kahel järjestikkusel

mõõtmisel 2 tunni jooksul üle 38 C ning neutrofiilide absoluutarv on <0,5 x 10ˇ9 / l või
eeldatavalt kahaneb lähiajal alla 0,5 x 10ˇ9 / l.

Raske neutropeenia - neutrofiilide arv <0,5 x 10ˇ9 / l

Sügav neutropeenia - neutrofiilide arv <0,1 x 10ˇ9 / l

Tsütostaatiline ravi toimib kiirelt jagunevatesse rakkudesse. Ravi toimel häirub müelopoees ning
limaskestade terviklikkus.
Tõuseb koloniseerivate ja oportunistlike bakterite/seente infektsiooni risk; enamik tekitajatest on
endogeensest floorast.

Immuunsupressiooni foonil võib infektsiooni põletikuline sümptomaatika olla vähenenud;

palavik võib olla esimene ning ainuke infektsiooni tunnus.

Infektsiooniallika saab identifitseerida vaid 20-30% juhtudest

Ebamasti G+ tekitajad (62-67%) - s. Epidermidis (50%), s. Aureus, streptokokid

FN suremus raskes seisundis patsientide seas on kuni 40%

Üldine suremus soliidtuumoritega patsientidel 5%
G- baktereemia korral suremus 18%
G+ baktereemia korral suremus 5%
FN risk on kõrgeim 1. ja 2. ravikuuri järel.

FN korral on oluline kiirus, eduka ravi eelduseks on ka patsientide ja EMO personali koolitus.
Empiiriline AB tuleb manustada esimese 60 min jooksul. Iga tund suurendab suremust 18%.
Steroidide kasutamisel võib palavik puududa (mahasurutud), tuleb otsida muid tunnuseid
(hüpotensioon, tahhükardia, tahhüpnoe)

Patsiendi käsitlemine:
Põhjalik anamnees (keemia, invasiivsed protseduurid, tsentraalveeni kateeter)
Obj staatus
Verekülvid enne AB ravi (2 eraldi külvi perifeersetest veenidest / veenikateetrist)
Lisakülvid rögast, nahalt, uriinist (kliinilise kahtluse korral)
Hooajast sõltuvalt viiruste PCR test
Vereanalüüsid
Infusioonravi! Manustada 1h jooksul kristalloidi 15ml/kg, edasi vastavalt demodünaamikale.

FN, madal risk, ravi:

● Tsiprofloksatsiin (500mg q12h) + amoksitsilliin-klavulaanhape (500/125mg q8h) p.o
● Penitsilliiniallergia korral AM+KLAV asendada klindamütsiiniga
● Alternatiivina alustada i.v ravi, siis üle minna p.o ravile.
 ● Koduse ravi tingimused: pt elab 1h kaugusel haiglast, elukaaslase/hooldaja igapäevane
kontroll.

FN, kõrge risk, ravi:

● Laiatoimelie (pseudomonase kattega) i.v AB ravi haiglas - tsefepiim 2g q8h,
piperatsilliin/tasobaktaam 4,5g q6-8h jne
Lisada vastavalt vajadusele muud ravimid (vankomütsiin, aminoglükosiidid jne)

Raviaegne jälgimine:
Vajalik igapäevane palaviku mõõtmine, kliiniline veri, biokeemia
Spetsiifilise haigustekitaja leidmisel muuta vajadusel AB ravi, pikkus vastavalt paikmele.
Kui pt on 48h pärast ravi algust febriilne ja ebastabiilne, konsulteerida infektsionistiga.
Üle 4 päeva febriilne - tuleb kaaluda seenevastast ravi
48h palavikuvaba ja neutrofiilide koguarv üle 0,5 x 10ˇ9 /l - võib ravi lõpetada
Neutropeenia püsimisel võib ravi lõpetada, kui on palavikuvaba 5-7 p

Kasvufaktori manustamist FN patsiendile ei soovitata, kuid võib kaaluda nende pt puhul, kellel
on täiendavad riskifaktorid:
● Pt vanus >65a
● Raske sepsis
● Dgn pneumoonia või invasiivne seeninfektsioon
● Neutrofiilide arv alla 0,1 x 10ˇ9 / l
● Neutropeenia kestnud üle 10 päeva
● Haiglas tekkinud FN (nosokomiaalne inf)
● Pt varasemalt olnud FN
Vähist tingitud pneumoniit

Astmed:
1. Aste - asümptomaatiline, adioloogilised muutused
2. Aste - mõõdukas spt, koldelised radioloogilised muutused
3. Aste - rasked spt, laatunud radioloogilised muutused, hapnikuvajadus
4. Aste - eluohtlik hingamispuudulikkus, pt vajab pidevat hapnikku ja mehh ventilatsiooni
5. Aste - surm

Sümptomid:
● Düspnoe
● Palavik
● Köha
● Pleuriitiline valu
● Langenud SpO2

Pneumoniit võib olla kiiritus, keemia või medikamentoosse ravi indutseeritud.

Ravimist indutseeritud pneumoniidi puhul on patsiendil histoloogiliselt interstitsiaalne turse,

pneumotsüütide hüperplaasia ja hüaliinmembraanid.
Radioloogilised muutused on difuussed.

Pneumoniidi ravi:
● Kortikosteroidid - üle 60mg prednisolooni päevas, kui pt tunneb end paremini, siis
aeglane doosi langetamine 4-5 nädala jooksul
● Hapnik
● Bronhodilataatorid
● AB-ravi

Immuunravist tingitud kõrvaltoimed

Varajased kõrvaltoimed tekivad kuni 90 päeva jooksul ja hilised 90 päeva pärast

Uutel efektiivsetel immuunravimitel on erinev toksilisuse profiil cõrreldes aastaid kasutuses

olnud keemia- ja sihtmärkravimitega.
Immuunkontrollpunti inhibiitorid viivad immuunsüsteemi tasakaalust välja, mis soodustab
autoimmuunsete reaktsioonide teket.
Kuni 13% patsientide võivad esineda rasked kuni eluohtlikud autoimmuunsed kõrvaltoimed.
Õigeaegsel diagnoosimisel ja ravi alustamisel on enamus imuunsusega seotud kõrvaltoimetest
täielikult pöörduvad ja ajutine immuunsupressiivne ravi glükokortikoidide, infliksimabi,
asatiopriini või mükofenolaatmtiiliga on näidustatud ainult raskete kõrvaltoimete raviks.

Uue sümptomi tekke 3 võimalikku põhjust immuunravi ajal:

Kasvajalise haiguse progressioon
Muu kaasnev patoloogia
Immuunsusega seotud kõrvaltoime (autoimmuunne reaktsioon)

Kõrvaltoimed:
GI: kõhuvalu, kõhulahtisus, veri või lima väljaheites
Endokriin: kaalulangus, iiveldus, oksendamine, polüuuria, söögiisu muutused
Nahk: lööve, sügelus
Kops: õhupuudus, köha
NS: peavalu, segasus, lihasnõrkus, tuimus
Liigesed: artralgia, liigespaistetus
Hemorraagiline sündroom, seletamatu palavik, nägemislangus, müalgia
KOPSUVÄHK

Kopsuvähk on sage ja surmav haigus. Igal aastal diagnoositakse Igal aastal Eestis
ligikaudu 800 esmast kopsuvähi juhtu, 600 M ja 200 N. Sageduselt meestel 2. kohal ja
naistel 3. kohal.

Võrreldes 1996-2002 aastate perioodiga avastati aastatel 2010-2016 vähem haigeid

lokoregionaalse levikuga ja rohkem haigeid kaugmetastaasidega. Põhjuseks täpsem
diagnostika ja PET-uuringu kasutuselevõtt.

Enamasti esineb mitteväikerakuline kopsuvähk (nsclc) - 85%, vähem väikerakuline (sclc) -

15%.
Mitteväikerakulise vähi alla kuuluvad lamerakuline vähk ja adenokartsinoom.

Kopsuvähi riskitegurid:
● Suitsetamine (aktiivne ja passiivne)
● Hormoonasendusravi
● HPV
● Eelnevalt suitsetamisest tekkinud pahaloomulised kasvajad
● Kokkupuude asbestiga
● Puu-ja juurviljavaene dieet
● KOK
● Ioniseeriv kiirgus
● Radoon

Mitteväikerakuline kopsuvähk - selle koes võivad olla ekspresseerunud nii östrogeen- kui ka
progesteroonretseptorid. Sellisel juhul soodustab hormoon kasvaja kasvu ja metastaseerumist.
Oluline on sellest riskist hormoonasendusravi saavate naistega rääkida.

Sümptomid lokoregionaalsest levikust:

● Köha, veriköha
● Vilisev hingamine
● Düspnoe
● Palavik
● Produktiivne köha
● Pleuraalne valu
● Spontaanne pneumotooraks
● Hääle kähedus
● “Ülemise õõnesveeni sündroom”

Sümptomid metastaasidest:
● Luuvalud - luumetastaasid
● Valu paremal ülakõhus - maksametastaasid
● Peavalud, krambid - ajumetastaasid
Üldsümptomid:
● Isutus
● Väsimus
● Õhtused palavikud

Põhiküsimused
1. Kas on vähk?
● Histoloogiline kinnitus, biopsia (bronhoskoopial)
● Op-i materjali uuring
● Täiendavad kasvajakoe markerid (PD-L1, ALK)
● Geneetiline testimine (EGFR, ALK)
2. Milline on haiguse staadium?
● Radioloogilised uuringud - KT (rind+kõht+vaagen), MRT (aju), PET
●
Diagnostika: BRONHOSKOOPIA
Kui tavalisel bronhoskoopial biopsia võtmine pole võimalik (liiga oerifeerne tuumor, ei ole tuumor
bronhissiseselt näha), siis tuleb teostada EBUS (ultrahelibronhoskoopia) koos materjali
võtmisega mediastiinumi lümfisõlmedest; transtorakaalne biopsia KT-kontrolli all; biopsia
kättesaadavast muust metastaasist.

Ravi
I st - operatiivne või täppiskiiritusravi
II st - operatiivne +/- adjuvantne medikamentoosne ravo
III st - radiokemoteraapia + adjuvant immuunravi (nsclc)
IV st - keemiaravi/sihtmärkravi/immuunravi + palliatiivne täppiskiiritusravi

Kiiritusravi teostatakse igal staadiumil. Sõltumata staadiumist on kiiritusravi läbiviimisel

probleem “liikuva märklauaga” ehk inimene hingab ja kopsud liiguvad.
Seetüttu määratakse kasvaja raadiusele lisavaru. Lisavaru määramisel arvestatakse tuumori
liikumise alust ja igapäevase positsioneerimise veapiire. 4D KT-uuringut kasutades on võimalik
piirkonna mahtu vähendada 24% ulatuses.

Väiksem kiiritav piirkond tähendab alati ka väiksemaid doose ohustatud normaalsetele kudedele
ja seeläbi väiksemat riski kõrvaltoimete tekkeks. Kõik kopsuvähiplaanid koostatakse 4D-KT
alusel.

Adjuvantne medikamentoosne ravi - On kinnitatud adjuvantse keemiaravi kasu

mitteväikerakulise kopsuvähi 5aasta elulemusele.
Enamasti tsisplatiin + vinorebliin

Radiokemoteraapia - radiotehnik kontureerib patsiendi ning kiiritatavasse piirkonda jäävad

ohustatud elundud. Onkoloog defineerib sihtmahud (GTV, CTV, PTV), ja määrab doosid.
Nsclc - konventsiaalselt fraktsioneeritud ravi. Sclc - hüperfraktsioneeritud ravi. Füüsik koostab
kiiritusravi plaani. Ohutuks kiiritusraviks tuleb keskmine doos hoida kuni 20 Gy. Kui doos
on kõrgem, suureneb risk pneumoniidi tekkeks.

Pärast radiokemoteraapiat saavad adjuvantset immuunravi vaid nsclc patsiendid, kui

kasvajakoes on PD-L1 retseptori ekpressioon.

Medikamentoossed ravimid - kopsuvähi 1. rea skeem on karboplatiin + paklitakseel (8 kuud)

Esimese rea raviskeemide (plaatina dupletid) elulemusmediaan on 16,7 kuud.
EGFR türosiinkinaasi inhibiitorid on gefitiniib, erlotiniib, afatiniib, osimetrotiniib.
ALK inhibiitorid on krisotiniib, tseritiniib, alektiniib, brogatiniib

Kopsuivähi koes on erineb PD-L1 ekspressioon. Mida suurem see on, seda efektiivsem
on immuunravi.

Metastaatilise kopsuvähi medikamentoosne rav (sclc)i:

1. Rida - keemiaravi; keemiaravi (EP - etoposiid ja plaatina preparaat) ja immuunravi
kombo
2. Rida - keemiaravi; parim toetav ravi
3. Rida - keemiaravi; parim toetav ravi

Väikerakulise kopsuvähi ravi ei ole ajaga palju muutunud.

EESNÄÄRME VÄHK

Kõige sagedasem pahaloomuline kasvaja meestel arenenud riikides.

Lääneriikides tekib 1:8.
80% meestest vanuses 80a on lahangul avastatud eesnäärmevähk.
Eluaegne risk kliiniliselt diagnoositava eesnäärmevähi tekkeks on 13%. Eluaegne
risk surra eesnäärmevähki on 3%.
2018.a diagnoositi üle 1,2 miljoni eesnärmevähi juhu.
Arenenud riigid ja Euroopa - sage dgn, madal suremus
Aafrika ja aasia - harv dgn, suremus kõrge
Vanus 65-69 on kõige sagedasem haigestumisvanus, eesnäärme vähk ongi
vanemate inimeste haigus.

Anatoomia

Eesnäärme kaal on 20-30 grammi. Koosneb näärmelisest koest (toodab

eesnäärmesekreetu) ja stroomast (reguleerib eesnäärme tööd).
Eesnäärme suurus muutub vanusega. Alla 20aastastel - kreeka pähkli suurune,
vanusega suureneb.
Eesnääre jaotatakse mitmesse tsooni:
Perifeerne tsoon - 70% näärmekoest paikneb siin, seega leidub siin ka 70%
eesnäärmevähkidest, kuna see on adenokartsinoom ehk näärmelist päritolu
Tsentraaltsoon - 25 näärmejoest ja ejakulatoortrakt; 15-20% kasvajatest
Trasitoortsoon - 5% näärmekoest, peamiselt transitoorrakud; 10-15% kasvajatest

Eesnääre produtseerib eesnäeermesekreeti (30% seemnevedelikust), mis

hõlbustab sugurakkude funktsiooni, toidab, aktiviseerib ja kaitseb spermatosoide.
Sekreet kaitseb mehe urotrakti infektsioonide tekke eest. Eesnäärme mõlemas
otsas paiknevad sulgurlihased, mis hoiavad kuse põies ja reguleerivad kusemise
ja seemnepurske protsessi.
Sekreedis sisaldub PSA ehk prostataspetsiifiline antigeen, mis aitab kuida
seemnevedelikku vedelana.
PSA - proteolüütiline ensüüm, mille sünteesi reguleerivad meessuguhormoonid.
Normjuhul on seda vereringes vähesel hulgal.
PSA väärtus võib olla mõjutatud mõnedest faktoritest nagu põletik, ejakulatsioon,
eesnäärme palpatsioon, jalgrattasõit jm.
PSA toodetakse ka teistes keharakkudes, kuid vähesel hulgal (sülje-, rinna-,
anaal- ja uretraalnäärmes).

Eesnäärme elulemus ja suremus Eestis

Viie aasta suhteline elulemus 2010-2014 aastal on 91%
Suremus:
2015 a - 295 meest
2016 a - 271 meest
2017 a - 277 meest

Luminaarrakud - androgeensõltuvad rakud. Androgeeni puudumisel tekib

normaalsetel luminaarrakkudel apoptoos.

Riskitegurid:
● Vananemine - haigestumus suureneb alates 60. eluaastast
● Rass - mustanahalistel suurem risk haigestuda ja vähk on agressiivsem;
asiaatidel väikseim risk
● Perekondlik anamnees - 2-4 korda suurem tn haigestuda, kui haigus
on diagnoositud lähisugulastel. HPC1 ja BRCA2
● Hormoonid - testosteroon ja dihüdrotestosteroon (DHT)
● Ülekaalulisus
● Läänelik toitumine - küllastunud RH ja liharikas dieet suurendavad
eesnäärmevähki haigestumise riski.
● D-vitamiini vähesus - eesnäärmevähiga meestel esineb D-vitamiini defitsiit
● Kokkupuude kemikaalidega
● Suitsetamine

Sümptomid
Lokaalne eesnäärmevähk on asümptomaatiline või esinevad sümptomid
healoomulisest eesnäärme hüperplaasiast.

● Lokaalselt levinud kasvaja:

Hematuuria
● Düsuuria
● Valu alakõhus
● Erektsioonihäire
 ● Uriinipidamatus
● Kusejuhade obstruktsioonist tingitud uriinipeetus
● Neerupuudulikkus
● Veri seemnevedelikus
● Pärasoole haaratusest tingitud sümptomid

Kaugmetastaasidega kasvaja
Valu luudes - luumetastaasid
Seljaaju kompressioon
Kusejuhade obstruktsioonist tingitud uriinipeetus
Jalgade turse lümfödeemist
Kehakaalulangus, väsimus

DIagnostika
● Anamnees
● DRE - digitaalne rektaalne palpatsioon
● PSA määramine
● Rektaalne UH uuring + biopsia eesnäärmest
● MRT uuring vaagnast
● KT rind+kõht+vaagen i.v või p.o kontrastainega
● Skeleti stsintigraafia
● PSMA.PET/KT uuring

DRE - Lihtne ja ohutu, kogemusest sõltuv uuring

Eesnäärmevähi kahtlus, kui :
● Palpeeritav sõlm eesnäärme ühes või mõlemas sagaras
● Osa eesnäärmest või kogu eesnääre on kõva
● Eesnäärme asümmmeetira
● Liitumine naaberstruktuuridega
● Palpeeritavad seemnepõiekesed

PSA - kasutatakse eesnäärmevähi diagnoosimisel, staadiumi määramisel,

raviefekti hindamisel, retsidiivi diagnoosimisel. PSA tõus üle referentsväärtuse
(>20 µg/l) võib osutada eesnäärmevähile.
PSA on vanusespetsiifiline näitaja, pose see sama ka erinevates geograafilistes
riikides, vanustes, rassides.
Vanus:
50 - 60 a < 3,1 µg/l
60 - 70 a < 4,1 µg/l
70+ < 4,4 µg/l

Normaalsel juhul moodustab vaba PSA hulk umbes 25% ja rohkem üldise PSA
hulgast.
Eesnäärme hüperplaasia korral on vaba PSA hulk 10-24%.
Eesnäärme pahaloomulise kasvaja korral on vaba PSA hulk alla 10%
PSA väärtuse suurenemise aastas - 0,35-0,4 µg/l aastas väärtuse juures on
näidustatud biopsia eesnäärmest.

DRE + PSA määramine koos suurendavad eesnäärmevähi diagnoosimise

tõenäosust.

Rektaalne UH uuring + biopsia eesnäärmest

Lokaalse leviku hindamisel sama hea kui DRE
DRE + PSA kombole ei anna midagi juurde
Suurendab biopsia võtmise täpsust

Biopsia eesnäärmest
Transrektaalselt või transperineaalselt
UH juhitud 6-12 süstemaatilist biopsiat
1 h enne biopsiat tbl tsiprofloksatsiini 1000 mg p/o
On oluline eesnäärmebähi suhtes positiivsete bioptaatide osakaal ja vähi maht
bioptaatides
MRT-UH fusioon ja suunatud biopsia

Histoloogilised kasvajatüübid:
1. Adenokartsinoom (95-99%)
● Atsinaarne - mõjutab rohkem PSA väärtust
● Duktaalne - levib kiiremini ning mõjutab PSA väärtust vähem
2. Neurokriinne kartsinoom (1-3%)
● Väikerakuline erivorm - harv ja äärmiselt agressiivne, metastaseerunud
dgn hetkel (1%). Mõjutab PSA vähe
3. Transitiotsellulaarne (0,7-2,8%) - sagedamini levik kusepõiest prostatasse
4. Lamerakuline ( alla 0.6%) - väga agressiivne
 5. Sarkoom (alla 0,1%) - lähtub lümfi ja veresoonte seinadest ja lihastest.
Reeglina ei avastata enne metastaseerumist (kops). PSA-d ei mõjuta,
seotud kiiritusraviga.

Gleasoni skoor:
1-5 diferentseerumisastet
Kui kasvajakude sarnaneb eesnäärmekoele, siis tegemist on Gleason 1, kui
kasvaja on täielikult kaotanud eesnäärmele iseloomuliku koelise ka rakulise
ehituse, on see Gleason 5 aste.

Diagnoosi põstitamisel on muutunud oluliseks mitmete faktorite

kindlaksmääramine, sest nendest sõltub ravi intensiivsus.
Madala riskiga grupis jälgimistaktika
Alla 5-aastase eluprognoosiga madalama riskiga asümptomaatilise kasvajaga
patsientidele ei soovitata lisauuringuid ega ravi.

Uuringud

● MRT vaagnast - eesnäärmevähi diagnoosimiseks, biopsia juhtimiseks,

levikuulatuse hindamiseks
● KT - LS ja pehmekoe metastaaside tuvastamiseks (täpsus 40-50%)
● Skeleti stintigraafia - skeleti metastaaside tuvastamiseks
● PSMA-PET - positron-emissiooni tomograafia

TNM staadium
Kui kõik vajalikud uuringute andmed on olemas, saab vormistada diagnoosi TNM
süsteemis. Kasutatakse prefikseid:
C- kliiniline
P- patoloogiline (histoloogiline raport)
R- retsidiiv
Y- eelnevalt ravitud
Kombinatsioonid yc, yp, yr
Kui prefiksit ei ole lisatus, siis on tegemist kliinilise ( C ) staadiumiga.
Mistahes vaagna LS, mis on oma lühemal diameetril suurem kui 10mm ja
mistahes obturatoorne või iliakaalne LS, mis on oma diameetrilt üle 8mm, on
eelduslikult metastaatiline.
Lisaks kasvajakahtlased on need LS, mis on kaotanud oma rasvhiiluse või on
kujult ümatad.
M1a - levik LS-desse (väljaspool regionaalseid sõlmi)
M1b - levik luustikku
M1c - levik teistesse organitesse ilma või koos luumetastaasidega

Oligometastaatiline eesnäärmevähk - otseselt definitsioon puudub aga enamasti

alla 5-6 metastaasiga kasvaja

Uuringute lõpptulemusena tuleb vormistada diagnoos, millega väljendatakse

kasvaja suurust ja levikuulatust.

Retsidiivid
Retsidiiv - kasvaja taasteke (reeglina visuaalne või kuvatatav)
Biokeemiline retsidiiv - otsest def pole. PSA tõus vähemalt 2-3 järjestikusel
mõõtmisel, mis on tehtud vähemalt nädalaste vaheaegadega (kasvaja taasteke
ei pruugi olla diagnoositav ühegi kuvastusmeetodiga).

Kastratsiooniresistentsus
Androgeenide supressioonist sõltumatu kasvaja progressioon.
Kastratsioonitase 20 ng/dL ehk 0,7 nmol/L
Kõik metastaatilised eesnäärmevähid muutuvad kastratsioonresistentseteks.
Keskmiselt tekib 12-18 kuu jooksul alates androgeenide supressioonravist
Androgeenretseptorite ekspressiooni tõus supressioonravist
Androgeene sünteesivate ensüümide ekspressiooni tõus.
Kasvajarakud suudavad ise androgeene sünteesida või ümber konverteerida.
Metastaatiline kastratsioonresistentne eesnäärmevähk on ravimatu haigus
(keskmine alulemus 2 aastat).

Ravi
Eesnäärmevähi ravitaktika otsustab see, millisesse riskikategooriasse pt kuulub.
Kas kasvaja lokaalne või metastaatiline.
Kui suur on tn, et kasvaja levib või metastaseerub
Kui suur on tn, et kasvaja ei retsidiveeru pärast eelistatud ravivalikut
Keemiaravi - dotsetakseel, kabasitakseel, mitoksantroon.
Androgeeni sünteesi inhibiitor abiateroon, androgeeniretseptori inhibiitor
ensalutamiid.
Muu ravi: bisfosfonaadid (zoledroonhape), denosumaab, süsteemne
radionukliidne ravi (nt. strontsium-89, samaarium-153), palliatiivne väliskiiritusravi
metastaasidele

LOKAALSE EESNÄÄRMEVÄHI RAVI

Aktiivne jälgimine - mõeldud meestele, kes sobivad aktiivseks raviks (progn
eluiga alla 10a) ning saavad seda alles siis, kui tekivad haiguseprogressioonile
viitavad tunnused. Eesmärgiks on säilitada elukvaliteeti kui eesnäärmevähk ei
saa olema tõenäoliseks surma põhjuseks.
Eesmärk on edasi lükata ravist tingitud kõrvaltoimete teket.
Umbes ⅓ aktiivsel jälgimisel meestel tekib elu jooksul vajadus saada ravi ning
tavaliselt need mehed saavad terveks.
Jälgimise kriteeriumid: PSA alla 10, Gleason alla 6, 12st bioptaadist kuni 2
positiivset.
Käsitlus - PSA määramine iga 3-6 kuu tagant, DRE iga 12 kuu tagant,
eesnäärme biopsia kordamine 12 kuu tagant.
Arstlik kontroll kindlaksmääratud vaheaegade järel.
Sisaldab nii analüüse kui uuringuid.
Umbes 2/3 aktiivse jälgimise patsientidest ei saa kunagi ravi

Radikaalne prostatektoomia - eesnäärme ja seemnepõiekeste täielik

eemaldamine koos või ilma neurovaskulaarsete kimpudeta ( + bilateraalne
parailiakaalne lümfadenektoomia kõrge eesnäärmevähi riski korral).
Teostamine: retropuubiline, laparoskoopiline, robotkirurgia
Näidustused: histoloogiliselt kinnitatud eesnäärmevähk, kliiniliselt lokaalne T1-T2
haigus, eeldatav eluiga alla 10 a.
Sagedasemad kõrvaltoimed: stressinkotinentsus < 3%, erektsioonihäire > 50%.

Väliskiiritusravi - kasutuses nii lokaalse kui ka lokaalselt levinud eesnäärmevähi

korral ja/või patsientidel, kelle eeldatav eluiga on alla 10 a või esinevad
kaasuvad haigused.
Näidustused - histoloogiliselt kinnitatud eesnäärmevähk, lokaalne või lokaalselt
levinud eesnäärmevähk, puudub urotrakti obstruktsioon, puuduvad
soolehaigused.
Enne kiiritusravi läbiviimist vaja paigaldada UH kontrolli abil 3 kuldmarkerit
eesnäärmesse.
Kiiritusravi kogudoos eesnäärmele vähemalt 78 Gy.
Sagedasemad kõrvaltoimed: inkontinensus < 3%, erektsioonihäire 20-30%,
kusepõie kahjustus 10-20%, pärasoole kahjustus 2-10%.
Keskmise riski eesnäärmevähi korral lisaks kiiriusravile on näidustatud
hormoonravi LHRH analoogiga 6 kuu jooksul.
Kõrge riskiga vähi korral aga 2-3 aasta jooksul.

Brahhüteraapia ehk koesisene kiiritusravi - eesnäärmesse viiakse

transperineaalselt UH kontrolli all jood-125 radioaktiivseid kiirgusallikaid ning
paigaldatakse neid sinna jäävalt. Sobib masdala riski eesnäärmevähi korral.
Ei sobi suure eesnäärmemahuga ( > 50 cm3) meestele ega nendele, kellel
esinevad urineerimise obstruktsioonile viitavad kaebused.
Madal risk inkontinentsuse ja erektsioonihäire tekkeks.
Vastunäidustused
Absoluutsed - meastaasid; meditsiiniline vastunäidustus anesteesiaks
Suhtelised - prostata üle 60cm3; urineerimishäired, anatoomilised iseärasused

Pärast lok ravi:

15-46% meestest tekib retsidiiv
● Riskifaktorid: R1 (mikroskoobiliselt kasvaja resektsioonijoonel)
● Eesnäärme kapsli haaratus,
● seemnepõiekeste haaratus,
● N1, Gleason üle 8

PSA väärtus pärast operatsiooni peab vähenema 0,1 mg/ ml. Eesnäärmevähi
retsidiiv kui väärtus suureneb üle 0,2-0,5 ng/ml.

Ravi: kiiritus + hormoonravi või ainult hormoonravi

Pärast kiiritusravi PSA väärtus väheneb 12-24 kuu jooksul, jääb alla 1,0 ng/ml
Retsidiiv kui PSA väärtus suureneb 2 ng/ml võrra kõige väiksemast PSA
väärtusest.
Kahekordistumise aeg vähem kui 3 kuud on seotud suurema surmariskiga.
Eesnäärmevähi retsidiivist metastaaside tekkeni umbes 8 aastat, pärast seda
lisaks 5 aastat surmani eesnäärmevähist.
Metastaatiline prostatavähk
5 aasta suremus 70%
Kõige sagedamini metastaasid LS ja luudes, harvem teistes elundites
Androgeeni deprivatsiooni teraapia ehk hormoonravi on põhiline ravimeetod
eesnäärmevähi ravis.
Ravi:
● ADT ehk kormoonravi
● Hormoonravi + keemiaravi
● ADT + antiandrogeen (maksimaalne androgeenide blokaad)
● Intermitteeruv ehk vahelduv androgeenide blokaad

Metastaatilise prostatavähi hormiinravi - efektiivselt vähendab kasvajasisest

dihüdrotestosterooni kontsentratsiooni 70-80% võrra, vähendades
androgeeniretseptorite stimulatsiooni ning suurendades vähirakkude apoptoosi.

Orhidektoomia - kirurgiline kastratsioon

LHRH analoogid - medikamentoosne kastratsioon
LHRH antagonistid

Kõrvaltoimed: kuumahood, libiido vähenemine, erektsioonihäire, osteoporoos,

kaalutõus, lihasmassi vähenemine, tuju muutused, kognitiivsed häired.

Sage alaseljavalu ja jalgade nõrkuse põhjus on metastaatiline eesnäärmevähk

meestel.
Ravi: kirurgiline dekompressioon, kirurgiline fiksatsioon, palliatiivne
väliskiiritusravi, kortikosteroidravi.
NEERUVÄHK

Neerurakk-kartsinoom, ca 3% pahaloomulistest kasvajatest.

Morfoloogilised vormid:
Helerakk-kartsinoom 75%
Papillaarne 15%
Komorfoobne 5%
Kogumisjuhakeste kartsinoom

Neeruvaagna kartsinoom on eraldi haigus (transiitio-tsellulaarne e üleminekukartsinoom)

Healoomulised neerukasvajad - 5-7% kõigist neerukasvajatest (onkotsütoom, angiomüolipoom)

Pärilikkus - 2-3% neeru pahaloomulisi kasvajaid on päriliku eelsoodumusega. Mutatsioonid

supressorgeenides (VHL, BAP1, PTEN, TSC1, TSC2)
Kõige sagedasem on von Hippel-Lindau sündroom (VHL geeni mut)

Riskifaktorid:
● Suitsetamine
● Rasvtõbi
● Hüpertensioon

Sümtomatoloogia:
Klassikaline triaad: Valu, palpeeritav mass, hematuuria
Lisaks: nõrkus, kaalulangus, aneemia, palavikud

Diagnostika:
Anamnees ja füüsikaline uuring
Ultraheliuuring kõhukoopast
KT kõht + rind + vaagen
Vajadusel biopsia UH-kontrolli all (kui esmane ravi on medikamentoosne)
Korrektne diagnoos peab sisaldama täpselt paikme, morfoloogilise vormi ja levikuulatuse
informatsiooni.

Raviprintsiibid:
I-III st - neeru resektsioon või tuumornefrektoomia (laparoskoopiline või avatud operatsioon)
IV st (kaugmetastaasid) - medikamentoosne ravi; vajadusel tuumornefrektoomia; võimalusel
üksikute metastaaside kirurgiline eemaldamine.

Süsteemne ravi

Hea prognoosiga helerakk-kartsinoom:

1. Rida - sunitinib või pazopanib. Ravivalik sõötub pt kaasuvatest patoloogiatest,
metastaaside paikmest, pt eelistustest tervikliku raviplaani osas.
 2. ja 3. Rea ravi: cabozantinib, nivolumab, axitinib, everolimus

Keskmise prognoosiga helerakk-kartsinoom:

1. Rida - nivolumab + ipilimumab (pole Eestis rahastatud)
2. ja 3. Rida - cabozantinib, nivolumab, axitinib, everolimus
Halva prognoosiga:
1. nivolumab + ipilimumab (pole Eestis rahastatud)
2. Cabozantinib

Mitte-helerakk kartsinoom:
● Sunitinib
● Cabozantinib
● Kliinilised uuringud

Täiendavad ravivõimalused: kiiritusravi sümptomaatiliste skeleti ja ajumetastaaside korral.

TESTISE KARTSINOOM

1% meeste pahaloomulistest kasvajatest

Kõige sagedasem pahaloomuline kasvaja meestel vanuses 15-35 a.
10% haigestunutest on anamneesis krüptorhism
Haigestunutel 25 korda kõrgem risk kasvaja tekkeks ka teises testises.

Sümptomid:
Mass või moodustis testises
Valu 10-15% juhtudest
Metastaatiline mass muus piirkonnas (kaelal, rindkeres, hingamisraskus, kõhus)
Günekomastia 5% juhtumitest

Diagnostika
Anamnees + füüs uuring
Ingvinaalne orhektoomia (testise terviklik eemaldamine) koos histoloogilise uuringuga
Kasvajamarkerid:
● HCG - inimese kooriongonadotropiin
● AFP - alfa fetoproteiin
● LDH - laktaatdehüdrogenaaas
Levikuulatuse hindamiseks KT kõht + rind

Patoloogia: üle 95% testise pahaloomulistest kasvajatest tekib sugurakkudest. Seminoom 50%
ja mitteseminoom 50%. Raviprintsiibid neil erinevad. Patsiendid jagatakse hea, keskmise ja
halva prognoosiga gruppidesse haiguse levikuulatuse ja kasvajamarkerite väärtuse alusel

Ravi:
Mite-seminoom, piirdunud - kirurgiline: orhofunikulektoomia (+/- retroperitoneaalsete LS
dissektsioon); adjuvantne keemiaravi
Mitte-seminoom, levinud, metastaasid - polükemoteraapia

Seminoom on radiosensitiivne.
I-II st seminoom - kirurgiline ravi + kiiritusravi iliakaalsetele ja paraaortaalsetele
retroperitoneaalsetele LS
Metastaatiline seminoom (III-IV st) - polükemoteraapia

PEENISE KARTSINOOM

Harv, Eestis ca 10 juhtu aastas. Lamerakk-kartsinoom

Tugev seos HPV esinemisega
Ravi: kirurgiline (peenise amputatsioon koos ingvinaalse lümfadenektoomiaga)

SARKOOMID

Sarkoomid on sidekoest lähtuvad pahaloomulised kasvajad. Palju erinevaid vorme

● Osteosarkoomid - väha harvad luukoe pahaloomulised kasvajad, olles siiski luu

primaarsetest kasvajatest kõige sagedasemad. Primaarse luu kasvajad moodustavad
alla 0,2% kõigist pahaloomulistest kasvajatest. Osteosarkoomide sagedus on kõrgem
noortel vanuses 15-19 aastat.
● Kondrosarkoom - kõhrkoest lähtuv sarkoom, veel haruldasem
● Ewingi sarkoom - lastel ja noortel esinev luukasvaja

Etioloogia
Enamike osteosarkoomide korral ei ole selget etioloogilist faktorit. Riski võib tõsta vastava
luuregiooni eelnev kiiritus.

Luusarkoomide sümptomid:
● Lokaalne valu ja turse
● Patoloogiline fraktuur
● Üldsümptomid on osteosarkoomi korral harvad, Ewingi sarkoomi korral võivad esineda
palavikud, nõrkus, kaalulangus.
Sarkoomi võimalusele tuleb mõelda nimetatud spt korral lastel ja noortel.

Diagnostika
Anamnees + füüs uuring
Biopsia - perkutaanse või avatud tehnika
Histoloogia ja mol uuringud
Rö
KT
MRT
PET-KT
Skeleti stinigraafia

Ravi: lokaalse haiguse korral kombineeritud keemiaravi ja kirurgiline ravi. Kirurgia eesmärk
eemaldada ohutult kasvaja, säilitades nii palju fn kui võimalik. Vajadusel amputatsioonid.
Metastaatilise korral samuti kombineeritud keemiaravi koos algkolde ja kõigi metastaaside
kirurgilise eemaldamisega.

Pehmete kudede sarkoomid - grupp harva esinevaid anatoomiliselt ja histoloogiliselt küllalt

erinevaid sidekoest lähtuvaid haigusi.

Etioloogia
Ei ole spetsiifilist faktorit
Riski tõstab varasem kiiritusravi, keemilised ühendid, varasem keemiaravi, krooniline
lümfödeem
Kaposi sarkoomi tekitab tsütomegaloviirusinfektsioon.

Sümptomaatika
Sõltub kasvaja paikmest
Ligikaudu 50% esineb jäsemetel, avalduvad palpeeritava massina, valu esinev vaid ⅓.

Diagnostika
Anamnees + füüs u
Biopsia (kindlasti võtta igal täiskasvanul, kellel sümptomaatiline, mõõtmetega üle 5 cm ja
põsinud üle 4-6 nädala tuumor)
KT ja MRT

Ravi
Lokaalsed sarkoomid - tüüpiline ravi on kirurgiline, standardoperatsioon on kasvaja lai
ekstsisioon kasvajavabade resektsioonijoontega.
Metastaatiline sarkoom - polükemoteraapia, võimalusel algkolde ja metastaaside kirurgiline
eemaldamine.
PÕIE KASVAJA

Riskifaktorid:
● Suitsetamine
● Kokkupuude aromaatsete amiinidega (keemiatööstus, värvid, kummitööstus,
juuksevärvid, plastik, metallid, mootorsõidukite heitgaas)

Esmased spt
● Hematuuria
● Sage urineerimine
● Valu

Diagnoos
● Lokalisatsioon
● Histoloogia
● Staadium - T - algkolde mõõtmed ja lokaalse leviku ulatus; N - metastaaside
olemasolu/puudumine regionaalsetes lümfisõlmedes ja nende leviku ulatus; M -
kaugmetastaaside olemasolu/puudumine

Uuringud
● Tsütoskoopia
● TUR (transuretraalne resektsioon)
● KT või MRT

Ravi
Mitteinvasiivne lokaalne kasvaja - transuretraalne põie resektsioon +/- põiesisene keemiaravi
Invasiivne lokaalne/lokoregionaalne - radikaalne tsüstektoomia + lümfadenektoomia +
neoadjuvantne keemiaravi; Maksimaalne transuretsraalne põie resektsioon + kiiritus ja
keemiaravi
Metastaatiline - keemiaravi (alküleerivad ained, antimetaboliidid, taksaanid), immuunravi
SEEDETRAKTI PAHALOOMULISED KASVAJAD

Areng:
1. Teke ja kasv tekkekohas - lokaalne levik
2. Regionaalsete LS metastaaside teke - regionaalne levik
3. Kaugmetastaaside teke - süsteemne levik
Ravi sõltub:
Kasvaja olemusest - patoloogiline leid
Kasvaja levikuulatusest - staadium
Pt üldseisundist ja kaasuvatest haigustest

Radikaalne ravi - potentsiaalset tervistumist võimaldav kirurgiline, kiiritus- ja keemiaravi

Palliatiivne ravi - onkospetsiifiline (kir, keemia, kiiritus) ja mittespetsiifiline ravi, kui kasvaja
radikaalne eemaldamine pole võimalik
Parim toetav ravi - kui onkospetsiifiline ravi pole näidustatud

Seedetrakti kasvajate ravi on multiodaalne:

Kirurgia
Keemiaravi
Kiiritusravi
Bioloogiline ravi (immuunravi, antikehad, vaktsiinid)
Endoskoopiline ravi (dilateerimine, stentimine)
Interventsionaalne radioloogia (RFA)

MAOVÄHK

Maovähk on aastatega vähenenud.

Teket soodustavad riskifaktorid:

● Helicobacter pylori infektsioon - krooniline atroofiline gastriit, intestinaalne
metaplaasia, düsplaasia, adenomatoosne polüüp
● Dieediga seotud faktorid - rohke soola tarbimine, suitsutatud ja marineeritud toidud,
dieedis vähe puu- ja juurvilju
● Meessugu - M:N=55:45
● Suitsetamine
● Resetseeritud magu (>25 aasta)
● Vanem iga
● Pärilikkus - maovähk lähisugulastel, pärilikud sündroomid

Sümptomid
● Raske diagnoosida - algstaadiumis vähe sümptome
● Kaalulangus, nõrkus 55-75%
● Isutus, mao kiire täitumine
● Iiveldustunne, harvem oksendamine 30%
 ● Aneemia
● Kõrvetised
● Neelamisraskus
● Veriroe või veriokse
● Kõhu esilevõlvumine
● Palpeeritav kasvaja

Diagnoosimine
● Anamnees
● Obj uurimine - kõhu palpeerimine, LS palpatsioon (Virchow’i nääre), per rectum
palpatsioon
● Ösofago-gastro-duodenoskoopia + biposiad (6)
● Patomorfoloogiline uurimine (>90% adenokartsinoom)
● Mao-söögitoru Rö
● KT kõht + rind + vaagen

Raviotsus - uuringute alusel määratakse staadium. Raviotsus konsiiliumis. Histoloogiline leid,

kasvaja levi ja patsiendi seisund on määravad tegurid.

Maovähi radikaalne kirurgiline ravi on võimalik, kui

Pole kaugmetastaase
Pole sissekasvu elutähtsatesse organitesse
Pt seisund võimaldab mahukat oppi

Mao eemaldamine koos lümfaatilise koestikuga

Osaliselt - maoresektsioon
Täielikult - gastrektoomia

Palliatiivne ravi
● Keemiaravi
● Kirurgiline ravi - üleõblus perforatsiooni korral, redektsioon perf, verejooksu või sulguse
korral, möödajuhtiv anastomoos (gastroenterostoomia), toitejejunostoomia, mao
stentimine
Ravitulemused:
Avastamisel on kasvaja levinud >50%
Opereeritavaid on <50%
5-aasta elulemus I st kottal 90%, radikaalselt opereerituil 50%, IV st korral <5%. Euroopa
keskmine 5-aasta elulemus on 25,1%

JÄMESOOLEVÄHK

Paiknemine:
● Jämesoole parem pool 25%
● Vasem pool 75%
 ● Käärsool 66%
● Pärasool 34%

Soodustavad faktorid
● Polüübid sooles - adenoomid, hamartomatoossed polüübid
● Dieediga seotud faktorid - vähe puu- ja juurvilju, rasva-ja valgurikas dieet, rasvumine
● Vähene füüsiline koormus
● Suitsetamine
● Põöetikulised soolehaigused - ulteroosne koliit, crohni tõbi
● Pärilikkus - jämesoolekasvaja lähisugulastel, pärilikud sündroomid

Sümptomid:
Parem pool (sool laiem, sisu vedelam) - nõrkus, jõuetus, hingeldus, kaalulangus, aneemia,
isutus
Vasak pool (sool kitsam, sisu tuhkem) - kõhulahtisus/kinnisus, kõhupuhitus ja täistunne, iileus
Pärasool - mittetäieliku tühjenemise tunne, roojapakitsus, roe väikese läbimõõduga pabulate või
pulkadena, valu pärasooles, pärasoole pidamatus
Üldised - sooletegevuse muutus - kõhukinnisus/lahtisus, veri ja lima väljaheites, palpeeritav
kasvaja

Diagnostika
● Anamnees
● Obj uurimine - kõhu palpeerimine, LS palpatsioon (Virchow’i nääre), per rectum
palpatsioon
● Ösofago-gastro-duodenoskoopia + biposiad (6)
● Patomorfoloogiline uurimine
● Kõhuõõne ja rindkere KT
● Vaagna MRT pärasoolevähi korral
● CEA

Raviotsus: vt maovähk

Ravi
Radikaalne kirurgiline ravi võimalik kui: pole kaugmetastaase pole sissekasvu elutähtsatesse
organitesse patsiendi seisund võimaldab mahukat oppi.
Eemaldatakse kasvajaga käärsoole- või pärasooleosa koos vastava piirkonna lümfaatilise
koestikuga.

Parempoolne hemikolektoomia - umbsoole ja üleneva käärsoole vähi korral

Subtotaalne kolektoomia - ristikäärsoole ja käärsoole põrnanurga vähk
Vasempoolne hemikolektoomia - alaneva käärsoole vähk
Sigmasoole resektsioon - sigmasoole ja rektosigmoidaalpiirkonna vähk
Pärasoole eesmine resektsioon - pärasoole algus- ja keskosa vähi korral, anaalavast >6cm
Pärasoole abdomino-perineaalne ekstirpatsioon - pärasoole lõpposa vähi korral, anaalavast
<6cm
Hartmanni operatsioon - iileuse korral I etapina, mittefunktsioneeriva sfinkteri korral; halva
üldseisundi korral

Palliatiivne ravi
● Keemiaravi
● Pärasoolevähil erijuhtudel ka kombinatsioonis kiiritusraviga

Resektsioon perforatsiooni, verejooksu või iileuse korral

Iileuse korral korral ka:
● Stentimine
● Möödajuhtivad anastomoosid
● Kolostooom

Ravitulemused:
Avastamisel kasvaja levinud 30%
Opereeritavaid 70%
I st korral 95%
IV st korral 10-15%
5-aasta elulemus - Euroopa keskmine käärsoole puhul 57,0%, pärasoole puhul 55.8%.

PANKREASEVÄHK

Riskifaktorid:
● Suitsetamine
● Ülekaalulisus
● Rasvarikas dieet
● Diabeet
● Alkoholi liigtarvitamine
● Krooniline pankreatiit
● Meessugu
● Vanem iga
● Pärilikkus

Sümptomid:
Raskustunne ja valu ülakõhus, vahel ka seljas
Nõrkus, kaalulangus, isutus
Ikterus, sügelemine
Palpeeritav kasvaja
Palpeeritav valutu sapipõis + ikterus = Courvoisier sümpt.
Järsku tekkiv diabeet
Iiveldus ja oksendamine
Pankreasevähi diagnoosimine
● Anamnees
● Kliiniline uurimine - Kõhu palpatsioon, Ls palpatsioon (Vircow´i nääre), Per rectum
palpatsioon
● Kõhuõõne ultraheliuuring (+/-biopsia)
● Kõhuõõne ja rindkere KT

Raviotsus: vaata maovähk

Radikaalne kirurgiline ravi võimalik kui:

● pole kaugmetastaase
● pole sissekasvu elutähtsatesse organitesse (tr. coeliacus, a. mes. sup)
● patsiendi seisund võimaldab mahukat oppi

Pankreasevähi korral eemaldatakse pankreas osaliselt:

- Pankreatoduodenaalne resektsioon – pankrease pea
- Pankrease distaalne resektsioon – keha v saba või harva ka täielikult - pankreatektoomia

Pankreasevähi palliatiivne ravi

Keemiaravi süsteemselt levinud vähi korral
Kiiritus- ja keemiaravi lokaalselt levinud vähi korral

Ikteruse lahendamine:
Sapiteede stentimine
Möödajuhtiv anastomoos – bilio-digestiivne anastomoos
Sapiteede väline dreneerimine

Duodeenumi obstruktsiooni lahendamine:

Duodeenumi stentimine
Möödajuhtiv anastomoos – gastro-jejunostoomia

Ravitulemused:
5a elulemus Euroopa 6,9%, Eesti 5,5%
Opereeritavus 30%
Op ravi korral 10-15%
IV st korral ca 1%
PEA-KAELA PIIRKONNA KASVAJAD

Riskifaktorid:
Tubakas
Alkohol
HPV viirus infektsioon

Spt:
● Suurenenud LS kaelal
● Tükitunne neelamisel
● Hääle kähedus
Diagnostika
Obj ja lokaalne leid - vaatlus, endoskoopia (larüngoskoopia, nasofarüngoskoopia)
Adioloogilised uuringud - KT, UH, MRT / PET-KT
Histoloogiline uuring (90% lamerakk-kartsinoom)

Ravi- paranasaalsiinused, suuõõs, süljenäärmed

● Operatiivne ravi +/- adjuvantne ravi +/- keemiaravi
● Radikaalne kiiritus +/- keemiaravi
● Palliatiivne süsteemne onkospetsiifiline ravi
● Palliatiivne kiiritusravi

Ravi - suuneel, alaeel, ninaneel

● Radikaalne kiiritus +/- keemiaravi
● Operatiivne ravi
● Palliatiivne süsteemne onkospetsiifiline ravi
● Palliatiivne kiiritusravi

Ravi - kõri
● Organit säilitav ravi
● Kirurgia
● Radikaalne kiiritus +/- keemiaravi
● Totaalne larüngektoomia
● Palliatiivne süsteemne onkospetsiifiline ravi
● Palliatiivne kiiritusravi

Prognoos
I ja II st kasvajate elulemus 70-90%
Retsidiiv enamasti samas piirkonnas 2a jooksul
Kaugmetastaasid kopsudes ja luudes

Kõrvaltoimed
Kiiriusravist nahareaktsioonid:
• Äge kiiritusdermatiit
• Esineb ~85% patsientidest, kes saavad radikaalset kiiritusravi
• Põhjustatud ioniseeriva kiirguse otsesest kahjustavast toimest nahale
• Dermatiit piirneb kiiritusravi piirkonnaga
• Radiokemoteraapia korral on reaktsioonid tugevamini väljendunud

Kliiniine pilt
• Pöörduv erüteem – 24 tunni möödudes
• Püsiv erüteem – 2-3 nädala möödudes
• Kuiv deskvamatsioon, hüperpigmentatsioon
• Karvade väljalangemine – 18 päeva möödudes
• Märg deskvamatsioon, induratsioon, sekundaarne infektsioon

Ravi:
• Ei ole täielikult välditav
• Peamine on järjepidev nahahooldus/hügieen kogu raviperioodi jooksul
• Nahk peab olema raviprotseduuri ajal puhas, kuiv
• Reaktsioonide tekkimise korral alustatakse ravi lokaalsete glükokortikoididega, niisutavate
baaskreemidega
• Vältida ekstreemseid temperatuure, higistamist, hõõruvaid riideid
• Põletiku korral AB/seene ravi

• Hiline kahjustus
• Esinemissagedus kõrgem, kui ühekordne fraktsioon on >2.5Gy
• Kliiniline pilt on aeglaselt progresseeruv ja kujuneb välja aastatega
• Nahakuivus, atroofia
• Teleangiektaasiad
• Naha fibroos

Kiiritusravist tingitud mukosiit

• Sage kõrvaltoime pea- ja kaelapiirkonna kiiritusravi patsientidel
• Kiiritusravi korral esineb 30-60 % patsientidel, kemoradiatsiooni korral 90 %
• Põhjustatud ioniseeriva kiirguse kahjustavast toimest suulimaskesta epiteelrakkudele,
mikroobide invasioonist tekib sekundaarne infektsioon
Kliiniline pilt
• 2. RT ravinädalal tekib suulimaskesta erüteem
• 3.– 4. RT ravinädalal tekib sümptomite maksimumpunkt – suulimaskest on põletikuline ja
turses, võib haavanduda, valulikkus neelamisel.
• Piiratud söömine ja joomine, häiritud suuhügieen
• Peale kiiritusravi paraneb 4 – 6 nädalaga

Ravi
• Enne RT teha profülaktiline hambaravi
• Hea suuhügieen: pehme hambahari, peale igat söömist hambaid pesta või loputada suud
• Söök: pehme söök, toa temperatuuril, vältida happelisi ja vürtsikaid sööke
• Vältida alkoholi ja tubakat! • Suu loputamine, määrimine õlidega
• Vajadusel valuvaigistid
• Sekundaarse infektsiooni korral antibakteriaalsed- ja antifungaalsed ravimid

Hilistüsistused:
• Suu kuivus
• Hammaste lagunemine
• Osteonekroos
GÜNEKOLOOGILISED PAHALOOMULISED KASVAJAD

Sagedasemad naissuguelundite pahaloomulised kasvajad on emakakehavähk,

emakakaelavähk ja munasarjavähk. Harvem esineb munajuhavähki, tupevähki,
välissuguelundite pahaloomulisi kasvajaid.
Eestis haigestub naissuguelundite pahaloomulistesse kasvajatesse aastas ~600 naist
Eesti Vähiregistri andmetel ( 2016) on diagnoositud : emakakehavähki 235 esmasjuhtu,
emakakaelavähki 177 esmasjuhtu, munasarjavähki 157 esmasjuhtu.

EMAKAKAELAVÄHK

Emakakaelavähk on noorenemistendentsiga – keskmiselt 35% emakakaelavähist

diagnoositakse enne 45-ndat eluaastat.
Ennetamiseks on oluline regulaarne günekoloogilne kontroll, sõeluuringud, vaktsineerimine.
Areneb edasi vähieelsetest muutustest ( düsplaasiad), kui neid õigeaegselt ei ravita.

Riskifaktorid

● Nakatumine kõrge riskiga Inimese Papilloomiviirusega (HPV) – HPV 16 ja 18

põhjustavad 75%-l juhtudest, HPV 31 ja 45 10% juhtudest emakakaelavähki
● Suitsetamine
● Varajane suguelu algus
● Palju seksuaalpartnereid
● Rasestumisvastaste „pillide“ kasutamine üle 5 aasta
● Seksuaalsel teel edasikantavate haiguste esinemine anamneesis
● Palju sünnitusi ( üle 3 sünnituse tõstab riski prekantserooside tekkeks – CIN III)
● Autoimmuunhaiguste esinemine
● Krooniline immuunpuudulikkus

Kaebused

● Algavate muutuste korral kaebused võivad puududa • Rohkenenud valgevoolus või

veresegune voolus
● Atsüklilised verejooksud
● Kontaktveritsus suguelu ajal
● Valulikkus ristluude piirkonnas või alakõhus
● Häired põie ja sooletalitluses
● Aneemia verejooksude korral

Histoloogilised tüübid

● Ligikaudu 90% emakakaelavähi puhul lamerakuline kartsinoom

● Alla 10 % adenokartsinoom
● Harvem teisi histoloogilisi tüüpe
Staadiumid

I staadium- kasvaja piirdub emakakaelaga (mikroinvasiivne, invasiivne)

II staadium- levik tupe ülemisele kolmandikule või parameetriumidele
III staadium- levik vaagna seinteni ja/või hüdronefroos, ja/või metastaasid regionaarsetes
lümfisõlmedes
IV staadium – sissekasv põide või pärasoolde ja/ või kaugmetastaasid ( paraortaalsed,
peritoneumi metastaasid, maksa, kopsu, luumetastaasid)

Diagnostika
● Anamnees, kliiniline uurimine
● Visuaalne vaatlus koos günekoloogilise läbivaatusega
● Tsütoloogiline uuring emakakaelalt ja kaelakanalist
● Kolposkoopia koos biopsia võtmisega
● Vajadusel emakakaela kanali abrasioon
● Ultraheli uuring kõhuõõnest ja vaginaalne ultraheli

LISAUURINGUD
MRT uuring vaagnast
Kompuutertomograafia rindkerest, kõhuõõnest
Tsüstoskoopia
Rektoskoopia

Ravi
● Kuna emakakaelavähk on noorenemistendentsiga, siis varajase staadiumi puhul on
teatud tingimustel võimalik fertiilsust säilitav operatsioon – trahhelektoomia. Selle
operatsiooni käigus jääb emakakeha ja munasarjad alles. Naine võib hiljem rasestuda
ja sünnitada.
● Wertheimi operatsioon – kuni IB2 staadium. Eemaldatakse emakas koos emakakaelaga,
iliakaalsete ja obturatoorsete lümfisõlmedega, vajadusel ka munasarjade eemaldamine.
Sellele järgneb teatud juhtudel kiiritusravi
● Levinud staadiumi puhul on ravimeetodiks kiiritus – keemiaravi.

Trahhelektoomia näidustused.
● Kindel soov sünnitada
● Vanus alla 40.aasta
● Tuumor alla 2 cm ( Ib1)
● Ei esine lümfovaskulaarset invasiooni
● Lümfisõlmed on kasvajavabad
● Prognostiliselt soodne histoloogiline tüüp
● Emakakaela läbimõõt suurem kui 2 cm
Elulemus
Lokaalse leviku korral on 1-aasta suhteline elulemus 98%; 5-aasta suhteline elulemus 92%
Regionaalse leviku korral 1-aasta suhteline elulemus 80%; 5- aasta suhteline elulemus 49%
Kaugmetastaaside korral 1-aasta suhteline elulemus 51%; 5-aasta suhteline elulemus 19%

EMAKAKEHA VÄHK EHK ENDOMEETRIUMIVÄHK

Endomeetriumivähk saab alguse emaka limaskestalt

Esineb sagedamini perimenopausis ja menopausis naistel
Keskmine vanus haigestumiseks 50 – 65 eluaastat
~75% endomeetriumivähki diagnoositakse menopausis naistel
Alla 40-aastastel naistel esineb endomeetriumivähki ~5%, alla 50-aastastel naistel 10 – 15%
Üle 70% endomeetriumivähki diagnoositakse I staadiumis, kuna esmaseks kaebuseks on sageli
menopausi veritsus, millega naised pöörduvad naistearstile.

Riskifaktorid:
• Ülekaalulisus
• Polütsüstiliste munasarjade sündroom ( PCOS) anamneesis
• Kõrgvererõhutõbi
• Diabeet
• Rinnavähk anamneesis
• Tamoxifeni pikaaegne kasutamine
• Sünnitamata naine
• Hiline menopaus
• Kõrgem vanus

• Adipoossus, II tüübi diabeet ja insuliini resistentsus on riskifaktorid tüüp I endomeetriumi vähi

tekkes. Adipoossus tõstab oluliselt riski.
• Geneetilisi põhjusi võib olla 2-10% - Lynch sündroom ( autosomal dominant genetic disorder),
mis põhiliselt põhjustab kolorektaalvähki, kuid põhjustab ka endomeetriumivähki. Naistel kellel
esineb Lynch sündroom on 40 – 60% suurem risk endomeetriumivähiks, kolorektaalvähiks ja
munasarjavähiks. Munasarja ja endomeetriumivähk võib neil tekkida üheaegselt 20% juhtudest.
Endomeetriumivähk esineb neil naistel peaaegu alati enne soolevähi teket. Soolevähk võib
tekkida ~10 aastat hiljem.

Emakakehavähi riski vähendab:

• Sünnitamine – ühe lapse sünnitamine vähendab riski 35%, rinnaga toitmine üle 18 kuu
vähendab riski kuni 23%.
• Rasestumisvastaste kombineeritud suukaudsete tablettide kasutamine (OC) -4-aasta
kasutamise järel väheneb risk 56%; 8-aastakasutamise järel 67%
• Hormonaalne emakasisene vahend (IUD)
• Füüsiline aktiivsus vähendab riski 38 – 46%

Kasvaja tunnused:
• Menopausi veritsus või veresegune voolus 90% juhtudest
• Perimenopausis naistel menstruatsioonitsükli häired, pikad vererohked menstruatsioonid
• Rohkenenud valgevoolus, mis tuleb emaka õõnest ( lümforröa) ~10% juhtudest

Histoloogilised tüübid:
• Endometrioidne adenokartsinoom -75-80%
• Seropapillaarne kartsinoom -10%
• Mutsinoosne kartsinoom -1%
• Helerakuline kartsinoom -4%
• Skvamoosrakuline kartsinoom -1%
• Diferentseerimata kartsinoom
• Väikerakk-kartsinoom

Tüüp I endomeetriumivähk
Esineb 75-90% juhtudest. Sageli on tegemist G1 endomeetriumivähiga, minimaalse
müomeetriumi invasiooniga, östrogeen retseptor positiivne. Prognoos hea.

Tüüp II endomeetriumivähk
On agressiivsem. Esineb tavaliselt vanemas eas, on tihti madalalt diferentsunud ( G3),
müomeetriumi sügava invasiooniga. Sellele tüübile on iseloomulik retsidiveerumine ja
metastaaside teke.

Staadiumid
I staadium - piirdub endomeetriumi või müomeetriumiga
II staadium - emaka kaelakanali haaratus
III staadium -kasvaja haarab emaka serooskelme ja/või munasarjad ja/ või on astsiidivedelikus
kasvajarakud ja/või tupe mts ja/ või metastaasid vaagnas ja/või paraaortaalsetes lümfisõlmedes
IV staadium-levik põiele või pärasoolele

Diagnostika
• Anamnees ja kliiniline uurimine
• Günekoloogiline läbivaatus
• PAP test
• Emakaõõnest analüüsid - hüsteroskoopia - emakaõõne abrasioon
• Ultraheliuuring – vaginaalne

LISAUURINGUD
Kompuutertomograafia rindkerest ja kõhuõõnest
MRT uuring vaagnast
Vajadusel tsüstoskoopia ja rektoskoopia

Ravi
Endomeetriumivähi puhul on näidustatud kirurgiline ravi – 90% juhtudest. Eemaldatakse
emakas ja munasarjad, vajadusel ka vaagna lümfisõlmede eemaldamine.
Lisa riskifaktorite olemasolul – müomeetriumi invasiooni sügavus, kogu emakaõõne ja alumise
segmendi haaratus, lümfisõlmedes metastaaside olemasolu, agressiivne histoloogiline tüüp, G3
kasvajad – ravi kombineeritakse kiiritusraviga, vajadusel ka keemiaravi ja hormoonraviga.

ELulemus
Endomeetriumivähi lokaalse kasvaja korral – 1-aasta suhteline elulemus 97%, 5-aasta suhteline
elulemus 89%
Lokaalselt/ regionaalselt levinud kasvaja korral – 1- aasta suhteline elulemus 79%, 5-aasta
suhteline elulemus 52%
Kaugmetastaaside korral – 1-aasta suhteline elulemus 49%, 5-aasta suhteline elulemus 16%

MUNASARJAVÄHK

Haigestumus munasarjavähki tõuseb vanusega. Keskmine vanus 63 eluaastat. Ligikaudu 25%

munasarjavähist diagnoositakse 35-54 aasta vanuselt.
Esialgsed kaebused on väga ebamäärased, seetõttu 75-80% juhtudest diagnoositakse
munasarjavähk levinuna III-IV staadiumis.
Suremus on kõrge hilise avastamise tõttu.

Riskifaktorid
Riskifaktorid võib jagada kaheks – seoses menstruaaltsükliga (ovulatsioon) ja pärilik vähk.
● Mida rohkem on toimunud ovulatsioone, seda kõrgem on risk munasarjavähiks –
varajane menstruatsioonide algus, hiline menopaus, sünnitamata naised.
● Ligikaudu 15% munasarjavähkidest on pärilikud. Mutatsioonid geenides BRCA1 ja
BRCA2 ( Breast Cancer Suspectibility Gene 1&2) tõstavad riski nii rinna-kui ka
munasarjavähi tekkes.
● Mida rohkem on naise lähisugulastel (ema, vanaema, õde, tütar) esinenud rinna - või
munasarjavähki, seda suurem on tõenäosus mutatsioonide esinemiseks BRCA1 ja
BRCA2 geenides.

Riski vähendavad:
• Iga sünnitusega väheneb risk haigestuda munasarjavähki.
• Riski vähendab ka rinnaga toitmine
• Kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased tabletid vähendavad riski kuni 50% ja kaitsev
toime võib kesta isegi 25-30 aastat peale kasutamise lõpetamist.
• Riski vähendab ka munajuhade ligeerimine
• BRCA mutatsiooniga patsientidel on näidustatud bilateraalne munasarjade ja munajuhade
eemaldamine – see vähendab oluliselt riski munasarjavähi ja ka rinnavähi tekkeks

Munasarjavähi varajaseks diagnoosimiseks ei ole skriining efektiivne.

Kaebused
• Varajases staadiumis munasarjavähk olulisi kaebusi ei anna
Levinud kasvaja korral esineb:
• Väsimustunne
• Kaalulangus ilma erilise põhjuseta lühema aja jooksul
• Ebamugavustunne kõhus, isutus, iiveldus, kiiresti tekkiv täiskõhutunne, seedetegevuse häired
• Survetunne põiele
• Kõhuvalu kas kasvajast või suurenenud astsiidivedelikust kõhuõõnes
• Hingamisraskus pleuraõõnde kogunenud vedelikust
• Noorematel naistel võib esineda ka menstruatsioonitsükli häireid või menopausis naistel
veritsust emakast.

Histoloogilised tüübid
I PRIMAARSED EPITELIAALSED MUNASARJAVÄHID – moodusatavad munasarjavähkidest
kõige suurema grupi
• Seroosne adenokartsinoom – kõige sagedasem
• mutsinoosne • endometrioidne
• selgerakk-kartsinoom
• Brenneri kasvajad
• segatüüpi epiteliaalsed kasvajad
• diferentseerumata

II GENITAALVÄÄDI STROOMA KASVAJAD ( Sex Cord-Stromal Tumours)

A. granuloosa - stroomarakuline kartsinoom
a) granuloosarakuline kartsinoom
b) maliigne tekoom
B. androblastoomid
a) madalalt diferentseerunud androblastoomid

III LIPOIDRAKULISED PAHALOOMULISED KASVAJAD

IV GERMINATIIVSED KASVAJAD ( Ovarian Germ Cell Tumours) A. düsgerminoom – kõige

sagedasem B. endodermaalsiinuse kasvaja C. embrüonaalne kartsinoom D. mitteküpsed
teratoomid

V GONADOBLATOOMID

Staadiumid
I staadium – kasvaja ühes või mõlemas munasarjas
II staadium – levik vaagnas
III staadium – levik kõhuõõnes või esineb lümfisõlmede haaratus
IV staadium – levik väljapoole kõhuõõnt või esinevad maksametastaasid

Diagnostika
Haiguse anamnees, perekondlik anamnees.
• Palpatsioon - kõht, kaela, supraklavikulaarsed, kubeme, aksillaarsed LS
• Günekoloogiline läbivaatus ( rektovaginaalne),
• Ultraheli uuring kõhuõõnest koos vaginaalse ultraheli uuringuga.
• Munasarja kartsinoomi kahtluse korral määrata kasvajamarkerid CA-125 ja HE 4 koos ROMA
indeksi määramisega.
• Kasvaja levikuulatuse väljaselgitamiseks vajalik ka CT ridkerest
• Täpsemaks levikuulatuse väljaselgitamiseks kõhuõõnes ( operaabelsuse hindamiseks) vajalik
CT kõhuõõnest ja vaagnast kontrastainega.
• Diagnoosi püstitamiseks astsiidivedeliku olemasolul näidustatud astsiidivedeliku tsütoloogiline
uurimine.
• Vajadusel uurida ka seedetrakt ( gastroskoopia, koloskoopia).

Biomarker CA-125

• I staadiumi munasarjavähi puhul markeri tõus ~50 % juhtudest

• Levinud munasarjakartsinoomi puhul ~90% juhtudest
• Norm ( 0 – 35 kU/L )

Kasvajaantigeen HE4
• Normaalses munasarjakoes produtseeritakse HE4 minimaalselt
• Epiteliaalse munasarjavähi suhtes on HE4 võrreldes teiste kasvajamarkeritega kõige
tundlikum (sensitiivsus 67%, spetsiifilisus 96%), seda eriti just vähi varajases staadiumis.
• Kasvajaantigeen CA-125 ja HE4 koos kasutamisel suureneb sensitiivsus epiteliaalse
munasarja vähi suhtes veelgi ( sensitiivsus 76%, spetsiifilisus 96%)

HE4 referentsväärtused:
Premenopaus < 70 pmol/L
Postmenopaus < 140 pmol/L

Kombineerides HE4 ja CA-125 väärtusi saab arvutada ROMA (Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm) indeksi
(võetakse arvesse HE4 ja CA-125 tulemused ning patsiendi menopausaalne staatus) ROMA
abil saab hinnata, kui suur on pahaloomulise kasvaja esinemise tõenäosus vaagnamassiga
patsiendil.

Diagnostika vead
• Haigel ekslikult diagnoositud ja pikka aega jälgitud müoomid
• Halvasti paranevad munasarja põletikud ja muud palpeeritavad resistentsused adnekside
piirkonnas ja C. Douglases

Postmenopausis on munasarjad tavaliselt väikesed, mitte palpeeritavad. Kui tunda- mõelda

tuumorile.

Metastaatilised munasarja kasvajad

• Metastaasid munasarjades, algkolle mujal.
• Moodustavad 5-30% kõigist munasarja maliigsetest kasvajatest.
• Võivad olla genitaalse või ekstragenitaalse päritoluga
• Tavaliselt bilateraalsed kasvajad

Metastaasid munasarjadessse võivad anda :

• Gastrointestinaaltrakti kasvaja
• Rinnavähk
• Kopsuvähk
• Kontralateraalne munasarjavähk
• Endomeetriumivähk
• Melanoom
• Pankrease vähk

Ravi
• Munasarjavähi ravi edukuse tagab kombineeritud ravi.
• Eduka ravi alus on optimaalne kirurgiline ravi
• Sellele järgneb keemiaravi
• Kui kasvaja on levinud ja algselt ei ole võimalik opereerida, siis tehakse 3 kuuri neoadjuvantset
keemiaravi, hinnatakse uuringutega ravivastust ja opereeritakse seejärel. Operatsioonijärgselt
jätkatakse adjuvantse keemiaraviga.

Fertiilsust säilitav munasarjavähi kirurgiline ravi:

• Noor naine, kes soovib veel sünnitada
• IA ja IC st G1, G2 seroosse adenokartsinoom
• Eemaldatakse kasvajaline adneks, lümfisõlmede eemaldamine kasvajapoolses retroruumis
staadiumi hindamiseks, teostatatakse kogu kõhuõõne revisioon, võetakse loputusvedelik
vaagnast, teostatakse omentektoomia, biopsiad peritoneumilt.

Levinud munasarjavähk
Operatsiooni radikaalsuse astmed:
1.Optimaalne kirurgia - kõik sedastatavad kolded on eemaldatud
2.Suboptimaalne kirurgia – jääktuumori suurim diameeter ei ületa 1cm
3.Tsütoreduktiivne kirurgia - jääktuumori kolded on suuremad kui 1cm .
NB! Peale kolde diameetri on prognostiliselt oluline ka see, kui palju neid koldeid eemaldamata
jääb.

Munasarjavähile on iseloomulik kasvaja retsidiveerumine.

Prognostiliselt on oluline, millal esimene retsidiiv tekib. See sõltub algsest munasarjavähi
staadiumist ja ka kasvaja agressiivsusest.
Seetõttu on oluline nende patsientide hoolikas järelkontroll koos günekoloogilise läbivaatuse,
kasvajamarkerite ja radioloogiliste uuringutega. Ligikaudu 80% retsidiive võib tekkida kahe
esimese aasta jooksul.
Munasarjavähi elulemus
• Lokaalse munasarjavähi korral - 1-aasta suhteline elulemus 97%, 5-aasta suhteline elulemus
88%
• Regionaalselt levinud munasarjavähi korral – 1- aasta suhteline elulemus 81%, 5-aasta
suhteline elulemus 39%
• Kaugmetastaaside korral- 1 aasta suhteline elulemus 54%, 5-aasta suhteline elulemus 17%
MELANOOM

Epidemioloogia Haigestumus Euroopas, juhte aastas:

3–5/100 000 Vahemeremaad
12–35/100 000 Põhjamaad
16-21/100 000 Eesti
50/100 000 Austraalia & Uus-Meremaa

Riskifaktorid
• Ultraviolettkiirgus
• NB! Solaariumid – kartsinogeenide nimekirjas
• Geneetiline eelsoodumus

ABCD tunnused melanoomi eristamiseks healoomulisest melanotsütaarsest neevusest:

Diagnostika
• Ekstsisioonbiopsia 1-2 mm terve koe piiriga ja mõningase nahaaluse rasvkoe
eemaldamisega.
• Ebatavaliselt suurte nahalesioonide korral võib teostada intsisioonbiopsia või stantsbiopsia
spetsiaalse nõelaga
• Dermatoskoopia

Naha melanoomi leviku hindamine:

0, I ja II st - rutiinne laboratoorsete ja radioloogiliste uuringute teostamine ei ole soovitatud,
radioloogilised uuringud (KT, 18F-FDGPET/KT, MRT) teostada, kui esinevad spetsiifilised
sümptomid.

III staadium (metastaasid regionaalsetes lümfisõlmedes):

•palpeeritavad lümfisõlmed tsütoloogiline uuring (FNA, eelistatult vedelikul baseeruv meetod)
või lümfisõlme biopsia
•intransiitsed metastaasid tsütoloogiline uuring (FNA, eelistatult vedelikul baseeruv meetod) või
intsisioon- või ekstsisioonbiopsia
•on soovitatud radioloogiliste uuringute (KT, 18F-FDGPET/KT , aju MRT) teostamine (nn
baasuuringud)

IV staadium:
•BRAF V600 mutatsioonide määramine (histoloogiline materjal, võimalusel eelistatuna materjal
metastaasist)
•Laktaatdehüdrogenaasi (LDH) määramine
•on soovitatud radioloogiliste uuringute (rindkere-kõhukoopa-vaagna KT, aju MRT ja/või
18F-FDGPET/KT) teostamine

Lokaalse melanoomi ravi

Tuumori ekstsisioon tervete kudede piires. Resektsioonijoone vajalik kaugus kasvajast sõltub
melanoomi paksusest ja kasvu sügavusest:

Regionaalsed ja kaugmetastaasid
• Regionaalsete lümfisõlmede makroskoopilise haaratuse korral teostatakse lümfadenektoomia,
rutiinne profülaktiline lümfadenektoomia pole aga näidustatud.
• Võimalike metastaaside esinemiseks regionaalsetes lümfisõlmedes kasutatakse nn.
“vahimees-lümfisõlme” biopsiat. Diagnostiline, mitte ravi protseduur

Kaugmetastaasid
• Medikamentoosne ravi
• Opereeritavad kaugmetastaasid – kirurgiline ravi
• Ajumetastaasid – kiiritusravi

BRAF + MEK inhibiitorid metastaatiliste melanoomide raviks

• BRAF V600 geenimutatsiooniga melanoomide ravi
• BRAF inhibiitori (dabrafenib, vemurafenib) ja MEK inhibiitori (trametinib) kombinatsioon
• Eestis finantseeritud: dabrafeniib + trametiniib
• Progressiooni korral edasi immuunravi
Nahamelanoomi ravi:
● PD-1 signaalraja supressioon PD-1 retseptorit blokeerivad monoklonaalsed antikehad
(blokeerivad retseptori koostoime ligandidega PD-L1 ja PD-L2). Tekib T-rakkude
immuunvastuste potentseerimine
● Pembrolizumab (Keytruda) 2 mg/kg i.v. 30 min. jooksul iga 3 nädala järgselt
● Nivolumab (Opdivo) 3 mg/kg i.v. 60 min. jooksul iga 2 nädala järgselt

● Pembrolizumab ja nivolumab on näidustatud muteerumata BRAF geeniga ja

vähesümptomaatilise BRAF mutatsiooniga metastaatilise melanoomi esmavaliku ravina
● Ipilimumab on näidustatud metastaatilise melanoomi teise rea ravina
● CTLA-4 ja PD-1 kombineeritud blokaad: nivolumab + ipilimumab

III staadiumi nahamelanoomi adjuvantravi

• III staadium – esinevad regionaalsete lümfisõlmede metastaasid
• Lümfadenektoomia • BRAF mut melanoom: dabrafenib + trametinib
• BRAF mut ja BRAF wt: pembrolizumab või nivolumab
• Ravi kestvus 1 aasta

Silma soonkesta ehk uuvea melanoom

• Uuvea stroomas paiknevatest melanotsüütidest lähtuvad pahaloomulised kasvajad
• Koroidea melanoomid üle 80-90 %
• Iirise ja tsiliaarkeha melanoomid - harvemad
• Hematogeenne metastaseerumine maksa (üle 90%) ja teistesse vistseraalorganitesse
(kopsud)
• Harvad on lümfisõlmede metastaasid – teke pärast ekstraokulaarset levikut

Silma melanoomid erinevad naha melanoomist

Naha melanoom: ca 50% BRAF V600 mutatsioonidega – raviks BRAF + MEK inhibiitorite
kombinatsioon
Uuvea melanoom: BRAF mutatsioonid pole sagedased; Aktiveerivad mutatsioonid GNAQ või
GNA11 geenides üle 80% juhtudel

Prognoosi mõjutavad kliinilised ja patoloogilised faktorid

• Tuumori suurus
• Tsiliaarkeha haaratus
• Ekstraskleraalne levik
• Tuumori pigmentatsioon
• Iirise värvus
• Sümptomite olemasolu
• Mitootiline aktiivsus
• Lümfotsüütide infiltratsioon

Diagnostika
● Tuumori kliiniline hindamine
 ● Oftalmoloogilised uuringud
Süsteemsed metastaasid 1-4% patsientidest intraokulaarse tuumori diagnoosi ajal

Metastaaside uuringud:
• Biokeemia: bilirubiin, ALAT, ASAT, alkaalne fosfataas, LDH
• Maksa uuring: UH või KT
• Rö-thorax või KT-thorax

Lokaalse haiguse ravi

• Oluline on saavutada lokaalse kasvaja kontroll
• Halb prognoos kui lokaalset haiguse kontrolli esmase raviga ei saavutata

10-aasta suremuses kahekordne erinevus:

• Lokaalne retsidiiv: 27%
• Ilma retsidiivita: 53 %
• Kõrgenenud suremus metastaasidest kui silma enukleatsioon sekundaarselt tuumori retsidiivi
tõttu

Kiiritusravi
1. Brahhüteraapia: radioaktiivne implantaat Ruteenium-106, Iood-125, Koobalt-60 jt.
2. Väliskiiritusravi: • Prootonkiirgusravi • Footonravi

Kirurgiline ravi
● Enukleatsioon - Vastuoluline, sest elulemusnäitajad sarnased kiiritusraviga
● Lokaalne resektsioon

Adjuvantravi lokaalse ravi järgselt

• Ei ole adekvaatseid uuringuid
• Interferoon-alfa2A võrdluses ajalooliste kontrollidega ei näidanud elulemuse paranemist

Metastaatilise silmamelanoomi ravi

• Prognoos on väga halb: keskmine elulemus 2-12 kuud, 1 aasta elulemus 10-15 %.
• Head toimivat ravi ei ole
• Keemiaravi väga väheefektiivne
• Immuunravid vähefektiivsed:
Ipilimumab:
• 47%-l haiguse stabilisatsioon
• 1 ravivastus 53-st patsiendist II faasi uuringus
• Elulemusmediaan 6,8 kuud

PD-1 inhibiitorid uuvea melanoomi korral ei toimi.

Retrospektiivne seeria:
• 3,6 % osaline ravivastus
• Elulemusmediaan 7,6 kuud
Uuvea melanoomi metastaaside ravi
• Metastaaside kirurgiline resektsioon võimalusel
• Radioablatsioon
• Kliinilised uuringud
• Parim toetav ravi
VÄHIHAIGETE ONKOPSÜHHOLOOGILINE NÕUSTAMINE

Patsiendid kardavad:
• Valu
• Välimuse muutust
• Iiveldust ja oksendamist
• Pereliikmete kannatusi
• Liigset tähelepanu ja haletsemist
• Majanduslikke raskusi
• Töökoha kaotust
• Uuesti haigestumist, haiguse progressiooni
• Väärikuse kaotamist enne surma
• Surma

● Iga aasta diagnoositakse Eestis ca 8500 uut pahaloomulise kasvaja esmasjuhtu

● Iga aasta suureneb Eesti inimeste vähki haigestumus ca 1-2%
● Vähielulemus Eestis suureneb. Üle poole patsientidest elab ravi algusest vähemalt viis
aastat, mida vähiravis tinglikult loetakse tervenemise kriteeriumiks

Patsientide psühholoogilised väljakutsed

• toimetulek ebakindluse ja ettearvamatusega
• kontrolli puudumine
• hirm sõltumatuse kaotamise ees
• funktsionaalse võimekuse järkjärguline vähenemine
• elueesmärkide alalhoidmine, leidmine
• hirm kannatuste ja surma ees
• tulevikuväljavaadete ja lootuste realistlikena hoidmine
• emotsioonide juhtimine
• puuduliku informatsiooniga toime tulek

Leina faasid
• Eitamine ja tuimus, mis vaheldub intensiivse stressi ja ärevushoogudega.
• Viha ja kauplemine
• Depressiivsus
• Leppimine ja kohanemine

Depressiooni psüühilised sümptomid

Põhisümptomid:
• Meeleolu alanemine
• Huvide ja elurõõmu kadumine
• Energia vähenemine

Lisasümptomid:
• Tähelepanu ja keskendumisvõime alanemine
• Alanenud enesehinnang ja eneseusaldus
• Süü- ja väärtusetusetunne
• Lootusetus tuleviku suhtes
• Enesekahjustus- ja suitsiidmõtted või –teod
• Häiritud uni
• Isu alanemine

Depressiooni somaatilised sümptomid

• huvi ja rahuldustunde kadumine tegevusest, mis normaalselt oli meeldiv;
• emotsionaalse reaktsiooni puudumine tavaliselt meeldivatele olukordadele ja sündmustele
• liigvarajane ärkamine hommikul
• depressioon hommikul sügavam;
• psühhomotoorne pidurdus või rahutus
• ilmne isu alanemine (vahel harva söögiisu kõrgenemine);
• kehakaalu langus
• libiido langus

Ärevushood e. paanikahood
• Paanikahoog on lühiaegne ootamatu ja prognoosimatu kasvava füsioloogilise erutuse seisund
(stressireaktsioon) olukorras, kus ei ole reaalset ohtu
• Ärevuse sümptomid võivad varieeruda, tavalised on ootamatu algusega
• südamekloppimine • valu rindkeres • lämbumistunne
• nõrkus- ja ebareaalsustunne
• peaaegu alati esineb surmahirm, hirm kaotada kontroll enese üle või hulluks minna
• Paanikahoo ajal tugevnevad hirm ja vegetatiivsed sümptomid sedavõrd, et inimene enamasti
katkestab käimasoleva tegevuse ja põgeneb situatsioonist
• Kui hoog tekib mingis spetsiifilises situatsioonis, nagu rahvahulgad, võib patsient hiljem hakata
seda situatsiooni vältima
• Sagedased ja ettearvamatu paanikahood põhjustavad hirmu üksinda jäämise või avalikesse
kohtadesse mineku ees
• Sageli lisandub püsiv hirm paanikahoogude kordumise ees

Paanikaga toimetulek
• Tunnista endale oma sümptomeid, selle asemel, et nende eest põgeneda
• Lepi sellega, mida Su keha teeb, ära võitle selle vastu
• Lase paanikahoo „lainel“ ennast kanda, selle asemel, et seda mööduma sundida
• Lase ajal mööduda
• Juhi tähelepanu mujale (suhtlemine, lihtsad korduvad tegevused, füüsilised tegevused, värske
õhu käes jalutamine, keskendumine lähiümbrusele jne)
• Eemaldu ajutiselt olukorrast, et ennast koguda
• Väljenda viha, suunates see mingile esemele
• Koge midagi vahetult meeldivat (veeprotseduurid, kallistamine jne)
• Kujuta ette lohutust pakkuvat inimest või kohta
• Peata negatiivsed mõtted
• Hinga kõhu kaudu ja lõdvesta lihased • Ütle endale, et suudad olukorraga toime tulla, saad
sellega hakkama

Millised raskused meie patsientidel veel võivad olla?

Suhted
• suhtlemine pere ja sõpradega haiguse ja surma teemadel • sotsiaalne isolatsioon, sotsiaalse ja
materiaalse toe puudumine
• lähedaste pärast muretsemine
• adekvaatne suhtlemine meditsiinipersonaliga
Spirituaalsed ja eksistentsiaalsed väljakutsed
• vähidiagnoosi aktsepteerimine ja mõtestamine enda spirituaalsete uskumuste kontekstis
• tähenduse leidmine elule ja surmale

Praktilised elumured
• kuidas, millal ja kust vajadusel abi saada, milliseid teenuseid on võimalik kasutada
• majanduslike ja õiguslike asjade haldamine

Peamised psühhosotsiaalsed probleemid vähist tervenenud täiskasvanud patsientidel

• Ärevus
• Hirm haiguse kordumise ees
• Vähiga seotud stress
• Seksuaalne düsfunktsioon
• Infertiilsus
• Sotsiaalsed probleemid
• Muud probleemid (töövõimelisus; hooldajate, pereliikmete vaimne ja füüsiline tervis;
lapsevanema haiguse mõju lastele; süütunne ja lein; probleemid seksuaalsusega)

! Ole teadlik patsiendi psüühilistest protsessidest erinevates ravi etappides!

! Pea meeles, et patsient ei ole oma psüühilistes reaktsioonides süüdi, ega suuda neid alati
koheselt juhtida!
! Näe enda vastas alati inimest!

Kokkuvõtteks
• Kuula patsienti. Ära eelda, et Sa tead, mis temaga toimub.
• Tunnista endale, et kuitahes õigesti ja viimistletult sa patsiendiga ei räägiks, vähi diagnoos
mõjub šokeerivalt igal juhul.
• Patsiendid vajavad Sinu sõbralikku ja põhjalikku tähelepanu isegi siis, kui see kestab vaid paar
minutit.
• Jaga oma mõtteid, muresid, kahtlusi usaldusväärse kolleegiga.
• Suuna patsient vajadusel psühholoogi konsultatsioonile. Kasuta ka ise seda võimalust.
• Hoia oma stressitase optimaalsena.
• Pööra tähelepanu oma isikliku elu kvaliteedile.
ONKOLOOGILISTE PATSIENTIDE MEDIKAMENTOOSNE RAVI

Onkoteraapia (ingl. k. medical oncology) on kliiniline arstlik eriala, mis tegeleb kasvajaliste
haiguste diagnostikaga ja medikamentoosse raviga, vähihaigete taastus- ja toetusraviga,
kliiniliste teadusuuringutega ning koolitusega antud ainevaldkonnas

Vähivastane ravi
– Multimodaalne:
• Kirurgiline ravi
• Kiiritusravi
• Medikamentoosne ravi
Kõiki ravimeetodeid kasutatakse nii iseseisvalt kui ka kombineerituna

Kuratiivsel ehk tervistaval eesmärgil

• Neoadjuvantne ravi: enne peamist ravimeetodit
• Adjuvantne ravi: peale peamist ravimeetodit
– Palliatiivsel eesmärgil: elupikendaval ning sümptomeid leevendaval eesmärgil
– Parim toetav ravi ehk sümptomaatiline ravi

Medikamentoosne ravi.
• Medikamentoosne ravi on vähivastane ravi, milles kasutatakse 1 või mitut antineoplastilist
ravimit standardiseeritud raviskeemi osana.
• Manustatakse intravenoosselt, suukaudselt, intraarteriaalselt (nt. jäseme perfusioon
melanoomi korral), õõnesiseselt (intraperitoneaalselt, intrapleuraalselt), intratekaalselt ja
lokaalselt (maksametastaasid).

Kombineeritud medikamentoosne ravi. Ravimite valiku põhimõtted

• Kombineeritavad ravimid peavad ka eraldi võttes olema antud kasvaja korral efektiivsed
• Ravimite doosi limiteeriv toksilisus peaks erinema kas kvalitatiivselt või ilmnemise aja poolest
• Kombinatsiooni efektiivsus peaks olema biokeemiliselt või farmakoloogiliselt tõestatud
• Ravimeid kasutatakse optimaalsete dooside ja sagedusega – ravikuuride vaheline periood
peab olema võimalikult lühike, kuid tagama kõige tundlikuma normaalse koe taastumise

Traditsioonilised keemiaravimid:
– Alküleerivad ained ( Sinepigaasi analoogid; Nitrosouurea analoogid; Alküülsulfonaadid;
Triasiinid; Etüleenamiinid)
– Antimetaboliidid (Pürimidiiniühendid; Puriiniühendid; Folaadi antagonistid)
– Vinka Alkaloidid
– Topoisomeraasi inhibiitorid
– Antratsükliinid

Alkükeerivad ained - põhjustavad DNAs ahelate-vaheliste või – siseste sidemete teket,

tekitavad alküleerimist läbi vaheainete formatsiooni. Ei ole faasispetsiifilised ravimid
Antimetaboliidid - Takistavad DNA sünteesi. On struktuurianaloogid või inhibeerivad mitmeid
ensüüme. Sfaasi spetsiifilised.

Tuumorivastased antibiootikumid - Erinevad toimemehhanismid. Pärinevad mikroorganismidest.

Rakutsüklispetsiifilised ravimid.

Mitootilise spindli toksiinid - seonduvad mikrotubulaarsete proteiinidega, sel moel inhibeerides

mikrotuubulite ühinemist põhjustades nii mitootiliste struuride lagunemise. M-faasi spetsiifilised
ravimid.

Topoisomeraasi inhibiitorid - DNA topoisomeraas I ja II on vajalikud ensüümid transkriptsioonil,

replikatsioonil ja mitoosil. Allolevad ained on võimelised inhibeerima neid ensüüme

Hormoonravi
• LHRH agonistid ( prostata ja rinnanäärme kartsinoomi ravi), nn medikamentoosne kastratsioon
• Somatostatiini analoogid -neuroendokriintuumorid
• Kortikosteroidid
• Östrogeenid (dietüülsilbestrool)
• Antiöstrogeenid (tamoksifeen, fulvestrant)
• Aromataasi inhibiitorid (letrosool, anastrosool, eksemestaan)- rinnavähk
• Progestiinid – emakavähk
• Antiandrogeenid (bikalutamiid, ensalutamiid) - eesnäärmevähk

Medikamentoosne ravi:
Sihtmärkravi
Immuunravi (PD-L1, CTLA4)

Keemiaravi kõrvaltoimed
• Febriilne neutropeenia
– Kehatemperatuur üle 38,5° C või 2 järjestikust üle 38° C mõõtmist 2 tunni kestel
– Absoluutne neutrofiilide arv <0,5x10´9 /l või arvatav langus <0,5x10´9 / l
Käsitlus
– Tegutsemine peab olema kiire, et mitte edasi lükata empiirilist ravi
– Anamnees
• Eelnevad infeksioonid, nahalööve, köha, kõhuvalu, -lahtisus – Läbivaatus
• Nahakahjustused, veeniteed, püsikateetrid, limaskestad (orofaarünks), kõht, perineum

- Trombotsütopeenia
- Trombomassi ülekanne, kui trombotsüüte alla 10x109 /l
- Kui ei ole vajadust invasiivseks protseduuriks või operatsiooniks, siis teha päevas 1 annuse
ülekanne (lagunevad järgmiseks päevaks)

Iivelduse ja oksendamise kontrolli printsiibid onkoloogilisel patsiendil

Eesmärk on iivelduse ja oksendamise vältimine
Kõrge emetogeesusega keemiaravi saavatel patsientidel kestab iivelduse ja oksendamise risk 3
päeva ja keskmise emetogeensusega keemiaravi saavatel patsiendtidel 2 päeva peale viimast
keemiaravi manustamist.
Suukaudsed ja intravenoossed antiemeetilised preparaadid on võrdselt efektiivsed.

Vähihaigetel võib olla ka muid iivelduse ja oksendamise põhjuseid nagu:

– Osaline või täielik sooleobstruktsioon
– Vestibulaarne düsfunktsioon
– Ajumetastaasid
– Elektrolüütide düsbalants – hüperkaltseemia, hüperglükeemia, hüponatreemia
– Ureemia
– Gastroparees
– Muudest ravimitest põhjustatud (näit. opiaadid)
– Psühofüsioloogilised – ärevus, ennetav iiveldus ja oksendamine

Patsiendiga seotud riskifaktorid

• Naine
• Vanus alla 50a
• Anamneesis vähene alkoholitarbimine
• Rasedusaegne iiveldus
• Varasem CINV

Mukosiit: Lokaalselt
– Jääkuubik, astelpajuõli, daktariin (mukosiidi korral) jne
– Valuvaigistid
– Vajadusel AB-ravi

Kõhulahtisus
• Kõht käib läbi üle 4 – 5 korra päevas
• Loperamiid • Süstitav morfiin suukaudselt
• Somatostatiini analoogid
KIIRITUSRAVI PLANEERIMINE

Vähiravi meetodid
• Kirurgiline ravi
• Keemiaravi, süsteemne ravi
• Kiiritusravi

Kiiritusravi
• Kasvajate ravis kasutatakse ioniseerivat kiirgust;
• Eesmärk: maksimaalne kiirgusdoos suunata kasvajale, samal ajal hoida võimalikult vähene
kiirguskoormus kavajat ümbritsevatele kudedele ja elunditele
• Ioniseeriv kiirgus: elektromagnetiline kiirgus ja osakeste kiirgus;
A. Suure läbitungimisvõimega footonid
B. Väiksema läbitungimisvõimega elektronid
• Väliskiiritusravi (VKR): ioniseeritud kiirgus suunatakse kasvajasse kehaväliselt lineaarkiirendi
abil eelneva raviplaani alusel
• Lähikiiritusravi ehk brahhüteraapia: radioaktiivne kiirgus viiakse aplikaatori abil kasvaja sisse
või lähedusse

Ravieelne periood
• Kasvaja diagnoosimine
– Paige (RHK )
– Histoloogia (algkolle, metsataas)
– Levik (TNM, uuringud)
• Raviotsus konsiiliumis
– Eesmärk (teristav, palliatiivne)
– Vähiravi liigi valik (sõltuvalt haigusstaadiumist)

Ravi planeerimise järjestus

1. Ravimeetodi valik (väliskiiritusravi, brahhüteraapia)
2. Patsiendi immobiliseerimismeetodi valik
3. Kompuutertomograafia ravi planeerimiseks (vajadusel lisauuringud)
4. Kiiritusravi sihtmahtude määramine
5. Kiiritusdoosi valik (kogudoos, fraktsioonidoos)
6. Raviplaani tegemine (meditsiinifüüsik)
7. Kiiritusmahu lokaliseerimine

Väliskiiritusravi meetodid
– Konventsionaalne kahemõõtmeline väliskiiritusravi (2D RT)
– Kujupõhine ehk konformne kolmemõõtmeline väliskiiritusravi (3D RT)
– Intensiivsusmoduleeritud väliskiiritusravi (IMRT)
– Mahtmoduleeritud väliskiiritusravi (VMAT)
– Stereotaktiline ehk täppis väliskiiritusravi (SBRT)
Patsiendi fikseerimine
• Ühtlane ja ettenähtud kiirgusdoos kogu kiiritust vajavas piirkonnas;
• Raviasend sama igas etapis, iga päev
• Mugav asend, reprodutseeritav;
• Fikseerimisvahend valitakse kiiritatava piirkonna ja raviasendi järgi;
• Oleneb kaasuvatest haigustest, kehaaehitusest, vanusest;
• Universaalsed, individuaalsed;

Kompuutertomograafia ravi planeerimiseks

• KT uuring – Sile kordinaatsüsteemiga patsiendilaud – Natiivuuring – Koos immobiliseerimis
seadmega raviasendis
• Lisavõimalused
– PET-KT
– Kontrast KT
– MRT
– Rö-kontrastse materjaliga märgistamine

• 3D kujutised kiiritusravi planeerimise tööjaamas (Focal);

• Kiiritusravi planeerimiseks on vaja teada kasvaja, sihtmahu ja ohustatud elundite ruumilisi
mõõtmeid.

• 1 grei = 1 džauli neeldunud energiaga kilogrammi kohta

Fraktsioneerimine
• Konventsionaalne – Ühekordne doos 1,8-2,0 Gy, 1 fraktsioon igal tööpäeval – Optimaalne
kasu ja kahju tasakaal
• Hüperfraktsioneeritud – Fraktsioone rohkem ja ühekordne doos väiksem, <1,8 Gy
• Hüpofraktsioneeritud – Fraktsioone vähem ja ühekordne doos suurem, >2,0 Gy
• Aktselereeritud kiiritusravi – Lühem ravi aegs