1.

Silmakoopa ehitus
Silmakoopa moodustavad 7 erinevat luud:
• ülemine sein – Frontaalluu
• lateraalne sein – zygomaticus
• alumine sein – maxilla
1. mediaalne sein – lakrimaalluu (selle kaudu lähevad pisarad pisarakotist ninna), ethmoidaallu
(orbita kitsaim osa e. lamina payracea, läbi mille võivad infektsioonid sinusest tungida silmakoopasse ja
põhjustada ohtliku orbitaaltselluliidi)
• tagasein – Os sphenoidale suurem tiib (väiksem tiib ümbritseb optikuse kanalit.) ja natuke ka os
palatina.
Kuigi kõige õhem orbita sein on mediaalne sein, on see hästi kaitstud ümbritsevate struktuuride poolt ning
tömbi trauma tagajärjel murdub enamasti orbita alumine sein (maxilla).
Närvide ja veresoonte sisenemiskoht silmakoopasse on orbita apex. Fissura orbitalis superior paikneb Os
sphenoidale tiibade vahel orbita tagaseinas. Fissura orbitalis superioril paikneb ka Zinna rõngas, mis on
lihastele silmakoopasse sisenemise punktiks. Kõik neli M. rectust kinnituvad Zinni rõngale ja nende vahelt
läheb läbi N opticus.

2. Silma laugude ehitus

Silmalaugude funktsiooniks on kaitsta silmi vigastuse ja ereda valguse eest ning tagada silmade ühlane
niisutus. Silmalaugude nahk on iseenest väga õhuke, ega sisalda subkutaanset rasvkudet. Silmalaugude
anatoomilised struktuurid on:
Nahk: Hõlmab Zeisi rasunäärmeid, Molli higinäärmeid ja on ripsmetele kinnituskohaks. Subkutaanne
kude: Rasvavaba:).Tarsus: Fibroosne kiht, mis toetab silmalaugu. Annab sellele kuju, tugevuse ja ka
kinnitsukoha lihastele. Ülalaul on teda 10 mm ja alalaul 5 mm. Tarsaalplaadis ja selle all asuvad ka Meibomi
näärmed, mis sekreteerivad pisaratesse õli, et need nii kiiresti ei evaporeeruks. Sinna kinnitub ka M. levator
palpebrae. M. Orbicularis, Laugude konjuktiiv: Mukoosne membraan, mis katab silmamuna eesmist osa.
Algab ta korne äärest (seda kohta nimetatakse limbuseks), läheb silmamuna taha ja pöördub siis tagasi
moodustades silmalaugude sisepinna. Selle struktuuri ühtsus on oluline, sest see takistab näiteks silma
sattunud ripsmete või kontaktläätsede liikumis silmamuna taha, kaitseb vigastuste ja põletiku eest,

1
sekreteerib mutsiini ja osaleb normaalse pisarakihi tekkes, pisarate äravoolus ning võimaldab silma – ja
laugude liikumist ilma kornead vigastamata.
Silmalau liikumise eest vastutavad kaks lihast: M. orbicularis oculi – Silma sulgemine. Eraldi laustruktuur.
Seda innerveerib N. Facialis (VII) Kui on näiteks Belli paralüüs, siis tuleb vahest silm kinni õmmelda, et
kornead kaitsta. M. levator palpebrae – Silmade avamine. Kinnitub Tarsusele, innervatsiooni saab ta N.
oculomotoriuselt (III) – Selle paralüüs põhjustab ptoosi.

3. Pisarorgani ehitus ja talitus

Pisaraaparaat jaotub pisaraid produtseerivaks ja pisaraid ärajuhtivaks süsteemiks. Enamus pisaratest
toodetakse lisapisaranäärmetes (glandulae lacrimales accessoriae), mis
paiknevad konjuktiivi võlvides ja konjuktiivil. Pisaranääre ise (glandula
lacrimalis) paikneb lateraalsest silmanurgast ülalpool, orbita ülemise
lateraalse seina juures fossa glandulae lacrimalises ja on vastutav ainul
reflektiivse pisardamise eest. Pisarad voolavad mööda silma eespinda
alla ja nad dreneeritakse välja väikeste poorikeste kaudu, (punctum
lacrimale`d) mis asuvad laugude mediaalsetes osades (silmanurkades nii
üleval kui all). Pisaratäppidest saavad alguse pisarakanalikesed (canaliculi lacrimales, mille laienenud
algusosa nimetatakse ampullaks), mis suubuvad pisarakotti (saccus lacrimalis). Pisarakoti alumine osa läheb
üle nina-pisarajuhaks (ductus nasolacrimalis) ja siis Hasneri klapi kaudu alumisse karbikusse.
Pisarad koosnevad enamasti veest (97,8%) ja mineraalsooladest (1,8%). Sisaldab ka vähesel määral
orgaanilisi aineid (valgud, lipiidid, glükoos, mukopolüsahhariidid). Pisarqavedeliko n vajalik sarbkesta
pidevaks niisutamiseks, tema optiliste omaduste tõstmiseks ja mehhaaniliseks kaitseks. Pisaravedelikus
sisalduv valguline ensüüm – lüsosüüm on tugeva bakteritsiidse toimega. Laugude pilgutamine tagab
pisaravedeliku jaotamise ühtlaseks kihiks. Normaalsetes tingimustes toodavad pisaraid ainult
lisapisaranäärmed (0,4-1ml ööpäevas). Pisaranääre ise astub tegevusse ainult eritingimustes: võõrkeha,
ärritus, tugev valgs või tuul, nutmine. Verevarustuse saab pisaranääre silmaarteri harult a. lacrimaliselt

4. Silmamuna ehitus ja silma lihased

Silmamuna paikneb silmakoopas ja on 24 mm diameetriga. Klaaskeha ümbritsevad 3 kesta, milleks on
väljast sissepoole kiudkest, soonkest e. uvea ja võrkkest e. reetina.
• Kiudkest: kornea, skleera ja limbus. Skleera moodustab silma tagapinnal n. optikust ümbritseva
kesta.
• Soonkest e. uvea: koroidea, iiris, tsiliaarkeha.
• Võrkkest e. reetina

2
Silmamuna jagatakse kaheks segmendiks: eesmine ja tagumine (loengu järgi. Muudes allikates räägitakse
kolmest kambrist. Esimene segment on loengu järgi vist I ja II kamber kokku) või siis kolmeks kambriks:
anterior – kornea ja iirise vahel; posterior – iirise ja läätse vahel, klaaskeha – läätsest reetinani.
Silmas on ka kahte erinevat vedelikku. Klaaskeha vedelik ja vesivedelik. Klaaskeha vedelik on geel-
suspensioon. Anterioorset ja posterioorset kambrit täidab vesivedelik, mida produtseeritakse tsiliaarskehas
(80% aktiivne metaboolne protsess Na+/K+ - ATPaasi vahendusel, 20% ultrafiltratsioon+diffusioon).
Vesivedeliku äravool toimub kahte teed pidi: trabekulaarne tee (uveaalne võrgustik – korneoskleraalne
võrgustik - Schwalbe joon - Schlemmi kanal – kollektorkanal - episkleraalne veen) ja uveaoskleraalne tee.
Täiskasvanul on vesivedeliku hulk 0.5 ml ning tema funktsioonideks on vastutamine läätse ja kornea
tagumise osa metabolismi eest, valguse juhtimine läbi eeskambri, ja intraokulaarse rõhu säilitamine. Silma
siserõhk määratakse vesivedeliku prduktsiooni ja äravoolu suhte poolt. Normaalne silma siserõhk on 10-21
mmHg, hommikuti kuni 4mmHg kõrgem kui õhtul. Okulaarne hüpertensioon tekib, kui IOP ületab 21
mmHg. Okulaarne hüpertensioon ei võrdu glaukoomiga, kuid on riskifaktor selle tekkeks.
Silma lihased: Neli sirglihast, mis kõik liigutavad silma selles suunas kuhu nad kinnituvad. M rectus med.,
sup., ja inf., saavad oma innervatsiooni n. oculomotoriuselt, lat. Lihast innerveerib aga n. abducens (VI).
Lisaks on veel kaks põikilihast M. obliqus sup. (innerveerib n. trochlearis) ja inf. (n. oculomotorius). Need
lihased vastutavad silma intorsiooni ja extorsiooni eest ning osalevad ka jõllitamisprotsessis, mis on nende
ainus roll sima vertikaalsel liigutamisel.

5. Kõvakesta e. skleera ja sarvkesta e. kornea ehitus

Kõvakest e. skleera on tihke, sidekoeline, läbipaistmatu kest, mis moodustab kogu silma väliskestast 5/6.
Kuigi kornea ja skleera struktuursed elemendid on ühesuguse geneesiga, sisaldab skleera rohkem
kollageenseid kiude, vähem elastseid kiude ja veelgi vähem rakke.. Vaatamata kõõlusjale ehitusele on
skleera, eriti tagaosas, siiski küllaltki elastne ja veniv kollageenkimpude lainelisuse ja võretaolise paigutuse
tõttu. Skleera on intensiivset valget värvus, mistõttu teda nimetatakse ka valgekestaks. Skleera põhimassi
moodustab pärisskleera (substantia propria), mida pealt katab kohevam episkleraalkiht (lamina episcleralis),
seestpool aga kergelt pruunikas tume kiht (lamina fusca). Skleera paksus kõigub erinevates piirkondades
ulatudes 0,3-1,1 mm. Tagumises bulbuse osas on skleera paksem, õhenedes ettesuunas. Nägemisnärvi
väljumiskohal moodustavad skleera sisemised kihid nn. sõellestme (lamina cribosa), mille kaudu väljuvad
silmast nägemisnärvi kiud. Skleera on veresoonte vaene; ainult pindmine kohevam kiht – episkleera sisaldab
pindmist ja sügavamat veresoonte võrgustikku.
Sarvkest e. kornea on silmamuna väliskesta eesmine osa (1/6), mis võtab osa valguskiirte läbilaskmisest ja
murdumisest, olles silma optilise aparaadi oluliseks komponendiks. Sarvkest on läbipaistev, sileda peegljalt
läikiva pinnaga. Sarvkesta läbipaistvus sõltub sarvkesta omadustest, eelkõige selle struktuursete elementide
hästi korrapärasest asetusest ja ühesugusest murdumisnäitajast. Sarvkest sisaldab valku,

3
mukopolüsahhariide, lipiide, vitamiine (C, B2). Oluline läbipaistvuses on ka sarvkesta veesisaldusel, mis
normaalselt on 75% piires. Selle tõus üle 85% viitab sarvkesta hägustumisele. Veresooned korneas
puuduvad, kasvades temasse vaid põeltike ja vigastuste korral. Kuna lümfi- ja veresooned puuduvad toimub
ainevahetus osmoosi ja difusiooni teel. Mikroskoopiliselt eristatakse korneas 5 kihti: korneaalepiteel,
eesmine piirimembraan (Bowmani kapsel e. membraan), sarvkesta päriskiht (moodustab korne
kogupaksusest 90% ja sisaldab mukoidi, mis tingib sarvkesta läbipaistvuse), tagumine piirimembraan
(Descemeti membraan) ja endateel. Sarvkesta epiteel on konjuktiivi epiteeli jätkuks, olles põhiliselt
mitmekihiline lameepiteel. Sarvkest sisaldab palju tundenärvilõpmeid, mille tõttu on korne väga tundlik ja
moodustab olulise refleksogeense tsooni, mille ärrituse korral laud sulguvad (korneaalrefleks).

6. Soonkesta e. uvea ehitus

Silmamuna kest e. soonkest on väga veresoonterikas (seepärast ka nimetus soonkest). Temale kuulub
seetõttu ka domineeriv koht silmasisestes ainevahetusprotsessides, lisaks on igal tema osa ka spetsiifiline
funktsioon. Soonkestal eristatakse kolme osa: vikerkest e. iiris, ripskeha ja pärissoonkeste koroidea. Kogu
soonkest on pigmendirikas, mistõttu pääseb valgus silma ainult pupilli kaudu. Albiinodel ka vikerkesta
kaudu, mistõttu on nende nägemisfunktsioon nõrk.
Vikerkest e. iiris on soonkesta eesmine osa. Olles tsiliaarkeha vahetu jätk, algab iiris lim,buse juurest ja
asetub sarvekesta taha, nii et tema ja sarvkesta vahele jääb ruum – silma eeskamber. Vikerkest on nagu sein,
mis eraldab silma ees- ja tagakambrit. Vikerkesta keskel asetseb pupill. Paralleeslselt pupilli servaga paikneb
selles u. 1,5 mm kaugemal krookeline ääris e. Krause ring, mis on koht, kus vikerkest on kõige paksem.
Ripskeha e. tsiliaarkeha on vahelüliks vikerkesta ja pärissoonkesta vahel. Ripskeha kujutab endast suletud
ringi. Ripskeha eesmist paksenenud osa, mis koosneb tema sisepinnal paiknevast 70-st ripsjätkest
nimetatakse ripspärjaks. Ripsjätked on tundenärvi – ja veresoonterikkad ning produtseerivad vesivedelikku.
Ripskehas eristatakse nagu vikerkestaski kahte osa: mesodermaalset e. vaskuloososa, mis on soonkesta
jätkuks ja neuroektodermaalset e. retinaalosa, mis on võrkkesta jätkuks.
Pärissoonkest e. koroidea võtab enda all tunica media tagumise suurema osa. Ainult n. opticuse ümber on
tihedalt ümber skleera. Muus osas on nende seos nõrk ning skleera ja koroidea vahele jääb pilukijuline
perikorioidaalruum, mille tõttu koroidea on skleerast kergesti eralduv. Perikorioidaalruumis kulgevad pikad
tagumised tsiliaararterid ja närvid.

7. Võrkkesta e. reetina anatoomia ja füsioloogia

Võrkkest on nägemisanalüsaatori perifeerne lüli. Reetinas on kaks osa, mis erinevad nii ehituselt kui ka
struktuurilt. Tagumine osa, 2/3 reetinast algab koroidea saagäärise juurest ja kulgeb kuni n. opticuse
väljumiskohani. Viimane on kettakujuline nägemisnärvi disk. Mõlemas kinnituskohas on reetina tihedalt
ühinenud tema all oleva choroidea koega. Reetina optiline osa on moodustunud kõrgelt diferentseerunud

4
läbipaistvast, pehmest, kuid väheelastsest närvikoest ja koosneb kümnest kihist. Reetina on väga õhuke ning
tema kõige tähtsam ja kõige õhem osa on kollatähn (macula), mille tsentrumis asuvad ainult kolvikesed,
kaugemal kolvikeste arv väheneb ja kepikeste arv suureneb. Reetina perifeerias on ainult kepikesed.
Kolvikeste abil toimub tsentraalne nägemine ja värvitajau, kepikeste abil perifeerne nägemine ja nägemine
hämaras. N. opticuse diskil kepikesed ja kolvikesed puuduvad ja see koht on reetina optilises osas pime –
pimetähn e. Mariotte´i laik. Kepikeste ja kolvikeste peenemas, välises segmendis, mis täidab optiliste
rakkude võtmefunktsiooni, toimub fotokeemiliste protsesside tagajärjel nägemispigmendi lammutumine ja
taastamine. Kepikestes on nägemispigment ühesuguses vormis (rodopsiin), kolvikestes aga kolmes erinevas
vormis (jodopsiin).
Reetina kihid: Väline e. pigmentepiteel (melaniinisõmerad); fotosensoorne kiht (kepikesed ja kolvikesed);
väline gliia piirikiht e. piirimembraan; väline tuumade e. sõmerkiht; väline põimik e. retikulaarkiht;
seesmine tuumade e. sõmerkiht; seesmine põimik e. reikulaarkiht; ganglionaarkiht; närvikiudude kiht;
seesmine gliia piitikiht e. piirimembraan. Neli välimist kihti moodustavad reetina neuroepiteeli ja 6 sisemist
reetina ajukihi.

8. Silmaläätse ehitus ja talitus

Silmalääts e. lens paikneb vikerkesta e. iirise taga klaaskehaaugus. Ta on kaksikkumera kujuga läbipaistev
keha, mis murrab tugevalt valguskiiri (jõuga, mis on 1/3 kogu silma valgustmurdvast jõust. Optilises
süsteemis murrab valgust tugevamini ainultsarvkest.) Läätsel eristatakse eesmis ja tagumist pinda. Eespinna
keskkoht on eespoolus ja tagapinna keskkoht vastavalt tagapoolus. Ees-ja tagapooluse ühenduskoht on läätse
telg. Läätse läbimõõt täiskasvanul on 10 mm. Läätse hoiavad oma asendis ekvaatori kohal läätse kihnule
põimuvad ripsvöötmekese kiud, mis teise otsaga kinnituvad ripskeha seesmisele pinnale. Histoloogiliselt
eristatakse läätsel kapslit, kapslialust endoteeli ja läätse põhiainet e. ollus. Lääts ei sisalda närve ega
versooni, mistõttu on ta tundetu, toitub osmoosi teel vesivedelikust ja temas ei teki kunagi põletikulisi
protsesse. Põhiline läätse patoloogia on läätse hägustumine – läätsekae e. katarkt. Läätse funktsiooniks on
valguse murdmine ja osalemine akommodatsiooniprotsessis.

Refraktsioon:
Normaalne, hea nägemine oleneb silma murdvate keskkondade läbipaistvusest ja nägemisaparaadi
normaalsest funktsioneerimisest. Need on tingimused, mis tagavad vaadeldava eseme täpse kujutise
kollatähni piirkonnas. See on võimalik ainult sel juhul, kui valguskiirte fookus on võrkkesta tasapinnas, mis
aga omakorda sõltub silma optilise aparaadi murdejõust ja telje pikkusest. Silma optilise aparaadi murdejõu
ja telje pikkuse suhe määrab silma kliinilise refraktsiooni. Kui vaadeldav objekt asetseb silmast kaugel
(lõpmatuses), siis oleneb objekti kujutise fookuskaugus kliinilise refraktsiooni seisundist. Sellelt objektilt
koonduvad paralleelsed valguskiired (olenevalt optilise süsteemi erinevatest omadustest - murdejõud ja

5
silma telje pikkus) võrkkestal asetsevas fookuses, selle ees või taga. Paralleelsete valguskiirte fookuse asetus
määrab silma refraktsiooni: emmetroopia ehk parasrefraktsioon - paralleelsed kiired koonduvad pärast
murdumist võrkkestal; hüpermetroopia (hypermetropia) ehk kaugnägelik refraktsioon - fookus asetseb
võrkkesta taga; lühinägevus e. müoopia (myopia) - fookus asetseb võrkkesta ees.

Akommodatsioon:
Kui refraktsioon ei saaks muutuda, näeks emmetroop üksnes kaugeid esemeid, kuid lugemine oleks võimatu;
lühinägelik näeks ainult selles kauguses, mis vastab tema refraktsioonile, näiteks lühinägelikkuse korral
5,0D - 20 cm kaugusele, lühinägelikkuse korral 10,0D - 10 cm kaugusele. Kaugnägelik ei näeks ei kaugele
ega lähedale. Inimesed aga näevad tavaliselt hästi esemeid, mis asetsevad silmast erisugustel kaugustel. See
on võimalik tänu akommodatsioonile, s.o. silma võimele tugevdada ja nõrgendada refraktsiooni. Selline
kohanemine toimub meie teadvusest olenemata lakkamatult ja automaatselt ning on tingitud reflektoorseks
aktiks.
Akommodatsioonimehhanism seisneb järgmises: silmas tekivad närviimpulsid olenevalt vaadeldava objekti
kaugusest, nende mõjul toimuvad ripslihase kokkutõmbed ja läätse kapslile kinnitunud Zinni sidemete
lõtvumine. Selle tagajärjel läätse kapsel lõdveneb ja lääts muutub oma elastsuse tõttu kumeraks. Sealjuures
suureneb läätse, järjelikult ka kogu silma murdejõud. Mida lähemal on vaadeldav ese, seda rohkem peab
silm akommodeeruma. Kui inimene, sulgenud ühe silma, hakkab teise silmaga lugema oma
nägemisteravusele vastavat peent rifti, tuues seda pidavalt silmale lähemale, saabub moment, mil tähed
valguvad laiali ja edasisel lähemale toomisel ei ole lugeda enam võimalik. Väikseimat kaugust, kust on peent
rifti maksimaalse pingutuse korral ühe silmaga veel võimalik lugeda, nimetatakse lähimaks terava
nägemise punktiks (PP - Punctum proximum). Mida kaugemal on silmast ese, seda vähem on vaja
akommodatsiooni. Teataval kaugusel olenevalt refraktsiooni tüübist akommodatsiooni üldse ei teki.
Suurimat kaugust, mida silm näeb, nimetatakse kaugeimaks terava nägemise punktiks (PR - Punctum
remotum). Selle asukoht oleneb silma refraktsioonist. Emmetroopia korral asetseb see punkt lõpmatuses,
kuna emmetroopne silm fokuseerib võrkkestal paralleelsed valguskiired, mis tulevad lõpmatusest (arvestades
pupilli väikest suurust võib lugeda paralleelseks valguskiiri, mis tulevad silma 5 m kauguselt). Lühinägevuse
korral asetseb kaugeim terava nägemise punkt silmast kindlas kauguses, mis sõltub lühinägevuse astmest.
Kaugnägevuse korral asetseb see punkt kujutletavas negatiivses ruumis (silma taga), sest kaugnägevas (ja
mitte-akommodeerivas) silmas saavad silmapõhja koonduda vaid koonduvad valguskiired, mida looduses ei
esine.

9. Silma hüdrodünaamika
vt. küs. 4

6
10. Silmamuna verevarustus
Arteriaalne verevarustus: Silmuna ja teda ümbritsevate kudede verevarustuse kindlustab peamiselt a. carotis
interna haru- silmaarter a. opthalmica, mis kulgeb orbitasse koos nägemisnärviga canalis n. optici kaudu.
Annab oma teel 20 haru. Olulisemad A. lacrimae (pisaranäärmete verevarustus), a. centralis retinae, aa.
Ciliares posteriores breves – moodustavad choroidea veresoonte võrgustiku, aa. Ciliares posteriores longae –
kumbki jaguneb kaheks haruks ning anastomoseerudes aa. Ciliares anteriorestega moodustavad suure ja
väikese vikerkesta anastomoosringi. Aa. Musculares – silmamuna lihaste toitmiseks.
Silmamuna venoosne süsteem lõppeb peamiselt kahe suure veeniga: v. ophthalmica sup. ja inf., kuhu
suubuvad silma kudedest väiksemad veenid. V. ophthalmica superiori suubuvad kaks ülemist choroidea
veeni, osa eesmisi tsiliaarveene ja v. lacrimalis. V. ophtalmica sup. anastomoseerub v. facialis anterioriga.
A.ophthalmica inferiori suubuvad kaks alumist choroidea veeni ja osa vv.ciliares anteriorestest. Kuna orbita
veenidel ei ole klappe võib venoosne veri voolata mitmes suunas: koljõõnde (sinus cavernosus), fossa
pterygopalatina veenidesse, näo pindmistesse veenidesse. Sellega tekib võimalus infektsioonide levikuks
näonahalt ja nina kõrvalõõntest orbita veenide kaudu ajju.

11. Silma hüpereemia tüübid

Punetuse tüübi on hemorraagiline, konjuktivaalne hüpereemia ka tsiliaarne hüpereemia. Võimalikeks
põhjusteks on: konjuktiviit, keratiit, episkleriit, skleriit, laugude haigused, pisaranäärme,-teede haigused,
eesmine uveiit (iriit iridotsükliit), kinnise nurgaga glaukoom (äge glaukoomihoog), subkonjuktivaalne
hemorraagia, trauma. Patsient kaebab nägemise langust, valguskartlikust, valu, laugude turset,
pisaratevoolust,“rähmast“ silma ja sügelust.

12. Silmamuna innervatsioon

vt. küs 4

13. Tsentraalne nägemine

Tsentraalse e. nägemise eest vastutab macula oma kolvikestega. Eriti kolvikesterohke on kollatähn e. fovea.
Silma tsentraalne nägemine teha kindlaks nägemsiteravust (visus) hinnates. Nägemisteravus on silma võime
eristada kahte teineteisest minimaalsel kaugusel astsevat punkti ja väikseim objekti mõõde, mida inimene on
võimeline antud kauguselt objekti).

14. Perifeerne nägemine, perimeetria

Perifeerse nägemise eest vastutavad kepikesed, mille hulk suureneb maculast perifeersemale. Normaalselt on
inimese vaateväli temporaalsele >90º, nasaalsele ja üles 60º, alla 70º. Vaatevälja uurimiseks kasutatakse
perimeetriat (kineetiline või staatiline). Staatilise perimeetria korral kasutatava stiimuli tugevus ei muutu,

7
kineetilise puhul muutub. Vastavalt haigusele ja patsiendile valitaksegi vastav meetod. Nägemisvälja
defektid e. skvotoomid on: absoluutne – kui inimene ei taju ka valgust, relatiivne – reetina veeniharu
sulgusest, positiivne – inimene ise tajud defekti, negatiivne – inimene ise ei taju ( defekt asetseb maculist
eemal) või füsioloogiline (Blind spot).

15. Värvusmeel
Trikromaatse e. kolme tüüpi kolvikeste teooria kohaselt paikneb silmas kolme tüüpi kolvikesi. I tüüp
reageerib kõige paremini pika lainepikkusega lainetele (punane valgus), II tüüp keskmise lainepikkusega
lainetele (roheline) ja III tüüp lühikese lainepikkusega lainetele (sinine). Ükskõik missuguse lainepikkusega
valgus ärritab kõiki kolme komponenti, kuid erineval määtal. Värvinägemise häired võivad olla
kaasaspndinud (mõlemas silmas ühesugune) või omandatud (võivad olla erinevates silmades erinevad).
Kaasasündinud värvinägemise häire korral kujuneb anomaalne trikromaasia, mille puhul asendab normaalse
fotopigmendi anomaalne. Enamasti on värvitaju häiritud teatud spektris (punane – roheline; sinine-kollane).
Täielik värvipimedus on akromatopsia. Omandatud värvinägemise häire taga võib olla läätse muutumine
kollaseks (neelab siis rohkem sinist valgust), Diabetes Mellitus, N. opticuse patoloogia või muu haigus. Ka
mitmed ravimid, nagu klorokiin, kontratseptiivid, etambutool ja digitalis võivad põhjustada värvitaju häireid.
Värvusmeelt uuritakse skrrininguna pseudoisokromaatiliste tabelitega, häire tüüp tehakse kindlaks
Farnsworthi testiga (Farnsworth-Munnsell), häire raskuse uurimiseks on olemas anomaloskoop ja Nageli
puna-rohelise test.

16. Binokulaarne nägemine, diploopia

Normaalne e. binokulaarne nägemine saavutakse kui mõlemad silmad on suunatud fiksatsiooniobjektile nii,
et kujutid projetseerub mõlema silma maakulasse. Võimet saada samasugused stiimulid mõlema silmaga ja
tajuda neid ühtsena nimetatakse fusiooniks. Kui Fusioonivõime on piiratud kujuneb diplopia. Sellisel juhul
saadakse stiimulid küll mõlema silmaga, kuid kujutis ei ühti.

17. Hüperoopia
Hüpermetroopia (hypermetropia) ehk kaugnägelik refraktsioon - fookus asetseb võrkkesta taga e. valgus
koondub foveast tagapool, kuna kornea on kas liiga lame või silm liiga lühike. Hüperoopilises ehk
kaugnägevas silmas ei asetse paralleelsete ja hajutatud valguskiirte fookus võrkkestal, vaid asetseb võrkkesta
taga. Silm on võimeline vastu võtma üksnes koondunud valguskiiri, neid aga looduses ei ole. Seepärast võib
kaugnägevuse korral hästi näha nii kaugele kui lähedale ainult akommodatsiooni pingutusega või optilise
korrektsiooni abil, vastasel korral on nii kaugel kui lähedal asetsevad kujutised hägused. Enamik inimesi on
sündides hüperoobid, silmamuna kasvades muutub silm emmetroopseks ja osadel müoopseks. Nooruses võib

8
kerge hüperoopia olla varjatud hea akommodatsiooni poolt. Hüperoopiat saab korrigeerida pluss-klaaside,
kontaktläätsede või ka sarvkesta kumeruse suurendamise teel kirurgiliselt

18. Müoopia
Lühinägevus e. müoopia (myopia) - fookus asetseb võrkkesta ees. Müoopilises ehk lühinägevas silmas
paikneb paralleelsete valguskiirte fookus võrkkesta ees, ei ole võimalik selgelt kaugele näha. Samal ajal aga
on hästi näha lähedal asetsevad objektid, sest neilt tulevad hajutatud kiired koonduvad lühinägeliku silma
võrkkestal. Ehkki müoopial on oma pärilik foon ei ole lihtne müoopia kaasasündinud häire, vaid pigem
normi variant. Tavaliselt areneb ta noorukieas seoses silmamuna kasvuga. Ainukeseks sümptomiks on
halvenenud nägemine. Tavaliselt peale 20 eluaastat silma kasv peatub ja vajalike prillide tugevus jääb
muutumatuks. Mõnikord aga silma pikenemine ei peatu ja siis võib kujuneda pahaloomuline müoopia.
Viimasel juhul tekib võrkkesta hõrenemine, kuna võrkkest ei kasva koos sidekoega ja justkui venitatakse
välja. Venitus võib viia võrkkesta rebenemisele ja võrkkesta irdumisele (ablatio retinae). Müoopiat saab
korrigeerida vähendades refraktsioonijõudu miinus-klaaside või kontaktläätsede abil ja ka kirurgilisel teel.

19. Astigmatism
On ka selliseid silmi, milliste optilise süsteemi erinevates meridiaanides murduvad valguskiired erinevalt.
Sellist refraktsiooni nimetatakse astigmatismiks (astigmatismus). See on põhjustatud ühes silmas erinevat
tüüpi refraktsioonide või ühe ja sama anomaalia erinevate astmete kombinatsioonist. Irregulaarne
astigmatismi puhul on ebaühtlane murdmisjõud meridiaani ulatuses, näiteks armistunud sarvkesta puhul.
Regulaarne astigmatism põhineb tavaliselt sarvkesta toorilisel kujul, ehk teisisõnu, optiline tugevus
meridiaani lõikes ei muutu. Eristatakse reeglipärast astigmatismi, kus vertikaalne meridiaan on kumeram
(rohkem pluss, vajab korrektsiooniks silindrilist pluss klaasi, mille telg vertikaalne) kui horisontaalne
(rohkem miinus, vajab korrektsiooniks silindrilist miinus klaasi, mille telg horisontaalne), ja mitte-
reeglipärast astigmatismi, kus olukord vastupidine.
Regulaarse astigmatismiga silmades fokuseerivad valguskiired võrkkestal mitte ühe punktina, vaid joonena,
mistõttu esemeid ei ole ilma korrigeerivate klaasideta võimalik selgelt ega hästi näha. Astigmatismi saab
teatud piirini korrigeerida prillide, kõvade kontaktläätsede ja kirurgilise operatsiooni teel. Irregulaarse
astigmatismi korral ei ole see joon sirge vaid jõnksuline ja allub seetõttu korrektsioonile prillidega halvasti.
Parem korrektsioon saadakse kontaktläätsedega.
Astigmatismi võib jagada veel 3 tüübiks: lihtne, kui ühes sarvkesta meridiaanis on emmetroopia, teises aga
müoopia või hüpermetroopia, keerukas kui mõlemates meridiaanides on erisuguse tugevusega
hüpermetroopia või müoopia, ja segavorm, kui esineb müoopia ning hüpermetroopia kombinatsioon.

20. Akommodatsioon, presbüoopia

9
Akommodatsioon on silma võime tugevdada/nõrgendada refraktsiooni. Rahuolekus on läätse
murdumisvõime 18-20 D. M ciliarise kontraktsioonil muutub läätse kuju ümaramaks, mis võimaldab näha
lähedale (refraktsioonivõime↑).
Presbüoopia on akommodatsioonivõime ealine langus. Mida vanemaks inimene saab, seda väiksemaks
muutub võime läätse kuju muuta. Lääts ei suuda piisavalt ümarduda, et fokusseerida lähedalasetsevaid
kujutisi ning inimesel läheb vaja lugemisprille. Lähim terav nägemispunkt eemaldub silmast.

21. Refraktsioonianomaaliate korrektsioon

Müoobile minimaalne miinusklaas. Alakorrektsiooni kasutatakse, et vältida läätse enda korrektsiooni liiga
tugeva miinuse korral.
Hüperoobile maksimaalne plussklaas.
Mõlemil juhul ka refraktsioonikirurgia.
Astigmatismi korrektsiooniks silinderklaas ehk tooriline klaas, mille ühe telje kumerusraadius on lõpmatu.

Refraktsioonikirurgia:
Radiaalne keratotoomia=odav, tõhus, max 4 D, kornea terviklikkus väheneb.
Astigmaatiline keratotoomia=kuni 3 D, sageli alakorrektsioon.
Konduktiivne keratoplastika=mõõduka hüperoopia ja presbüoopia korral, CK termoplastika kasutab
raadiolainete soojusE mõju sarvkesta kuju muutmiseks.
Müoopia ablatsioon= kornea eespinna tasandamine
Hüperoopia ablatsioon= kornea eespinna kumerdamine
Astigmatismi ablatsioon= kornea pinda muudetakse ovoidselt.
Presbüoopia korrektsioon=monovisioon, üks silm korrigeeritakse kaugele vaatamiseks, teine lähedale
vaatamiseks.

Eksimeer-laserkirurgia:
PRK=fotolaserkeratektoomia ehk fotorefraktiivne
...väike kuni mõõdukas müoopia ravi. Miinusteks tulemuste regressioon, kornea hägusus, ebamugavus, pikk
ravi, aeglane nägemise taastumine.
LASEK=laser epiteliaalne keratomileusis
LASIK=laser assisted in situ keratomileusis (kornea strooma lapp tekitatakse mikrokeratoomiga)
EPI-LASIK= epiteliaalne (epiteliaalne lapp tekitatakse epikeratoomiga)
Femto-LASIK=femtosecond laser
PTK= fototerapeutiline keratektoomia

10
Intraokulaarne lääts= eristatakse sfäärilist ja asfäärilist. Asfääriline lääts on negatiivse sfäärilise
aberratsiooniga, mis tasakaalustab kornea positiivse aberratsiooni. Pm antakse vanale silmale noore silma
funktsioon tagasi. Sfääriline lääts lisab veelgi positiivset aberratsiooni.

Wavefront skänner=u 8000 valguskiirt lastakse silma, skänner registreerib selle, kuidas valgus kornea
pinnalt tagasi peegeldub. See info võrreldakse normaalseks visuseks vajaliku kornea struktuuriga. Selle
põhjal koostatakse kaart, mis näitab graafiliselt, kus on ebatasasused ja mis osa korneast tuleks eemaldada, et
saavutada parim nägemine. See kaart on aluseks nt LASIK operatsioonil, mis tänu sellele saavutab
individuaalse parima täpsuse.

22. Optilised klaasid

Koondavad ehk konvekssed ehk plussklaasid:
On bikonveks, planokonveks, konveksmenisk läätsi. Plussklaasi eesmine pind on kumeram kui tagumine,
miinusklaasil vastupidi.
Eristatakse sfäärilisi, toorilisi ja silinderklaase.
Sfäärilistel klaasidel on kõikides meridiaanides ühesugune kumerus, läätse läbivad kiired fokusseeruvad
punktina.
Tooriliste klaaside eripäraks on nende erinevates meridiaanides olev erinev kumerus.
Silindriline klaas on toorilise klaasi erivorm, kus ühe telje kumerusraadius on lõpmatu, läätse läbivad kiired
fokusseeruvad joonena. Silindrilise klaasi telje suund antakse kraadides, mis algavad horisontaalist ja
suurenevad vastupäeva. Kui kaks ühesugust silindrit paigutada üksteise suhtes risti, on tulemuseks sfääriline
efekt. Kui panna + ja – silinder üksteise suhtes risti, annab see ristsilindri:).
Lisaks on veel prismaprille, bi- tri-multifokaalseid prille, progresseeruvaid prille.

23. Laugude asendi patoloogia (entroopium, ektroopium, lagoftalm, ptoos) OMANDATUD

Entroopion:
...lau sissepööre
Põhjused: involutsiooniline (eaga kaasnev), kongenitaalne( paraneb eaga), armistuv (keemilise trauma,
kroon konjuktiviidi tagajärjel tagumise lamelli lühenemine), äge spastiline(ellimineerida vallandav tegur, nt
äge silmakuivus)
Eaga kaasneb m. Orbicularis oculi nihkumine üles, alalau retraktorite lõdvenemine, tarsus’e kooldumine, lau
horisontaalne lõtvumine. Lamellid nihkuvad üksteise suhtes.
Ravi: lau siseküljele tehakse kolmnurgakujuline sälk, mis õmmeldakse.

Ektroopium:

11
-lau väljapööre.
Põhjused:
Involutsiooniline (m orbicularis oculi nõrkus, mistõttu lihas vajub tarsuse suhtes alla), mehhaaniline (nt
tuumor), armistuv (arm eesmisel lamellil ehk m orbicularisel või nahal), paralüütiline (n.facialise paralüüs),
kongenitaalne.
Ealiselt tekib m. Orbicularis oculi nihkumine alla, alalau väljapööre, alalau ligamentide pikenemine,tarsuse
kooldumine,konjuktiivi hüpertroofia, keratinisatsioon.
Ravi: silma välisnurka tehakse sälk ja õmmeldakse kinni. (teemantlõige, kiilresektsioon, kantoplastika)

Ptoos:
Silmapilu on normaalselt 10..12 mm, m. levator plapebrae toimel max 14-15 mm. ptoos on lau allavaje.
Põhjused:
• Omandatud
o involutsiooniline (m levator palpebrae aponeuroosi degeneratsioon)
o mehhaaniline (tuumor, liigne kaal, turse)
o müogeenne
o neurogeenne ( n. oculomotoriuse parees, Horneri sündroom ehk sümpaatilise innervatsiooni
kadu Mülleri lihasele)
o pseudoptoos( bulbus liiga väike või paikneb liiga taga, halvasti proteesitud bulbus, orbita
tuumor, liigne nahk ülalaul)
• kongenitaalne
o lihtne (m levator palpebrae funktsiooni häire)
o komplitseeritud(+oftalmopleegia(n oculomotorius)/muu lau anomaalia(nt
blefarofimoos)/sünkineetiline ptoos(Marcus Gunni)
Uuringud: anamnees, varasemad fotod dünaamika hindamiseks, kulmude liikuvus, pea asend, näo
sümmeetria, silmade liikuvus ja ruumitaju, sarvkesta tundlikkus, anisokooria (erineva laiusega lapergused
pupillid), visus, refraktsioon, korrektsioon, pisaravedeliku hulk ja kvaliteet.
Ravi: fox pentagon frontaalsuspensioon, aponeuroosi plikeerimine

Lagoftalm: (polnud loengus ega raamatus, otsisin netist)

http://www.aao.org/publications/eyenet/200804/pearls.cfm
-võimetus silmi täielikult sulgeda, ülalaug ei liigu piisavalt
Põhjused: n facialise paralüüs (trauma, tserebrovaskulaarne põhjus, äge viirusinfektsioon, tuumor nt
akustiline neurinoom, Lyme’i tõbi), ihtüoos jm naha rasked haigused v’i naha põletused, söövitused,
proptoos, tänapäeval levinuim ilukirurgia tagajärjel, kui ülemise blefaroplastikaga on liiga hoogu mindud.

12
Tagajärjed: laug ei kata silma täielikult, mistõttu pisaravedelik ei kata silmapinda täielikult- võivad tekkida
kornea haavandid, marrastused, infektsioosne keratiit, silm on kuiv ja ärritunud.
Ravi: kunstpisarad, kullaimplantaadid, et muuta ülalaugu raskemaks,

24. Blefariit (etioloogia, sümptomid, diagnostika, ravi)

Silmalaugude ja lauäärte põletik. Laug on vastuvõtlikum infektsioonidele, sest seal nahk õhem ja õrnem.
vastupanuvõimet↓ meibomi näärmete eritis, naha pinnalt pärit surnud epiteel, pisarad võivad akumuleeruda
lauäärel, matsereerida seda.

Ketendav ehk seborroiline

...krooniline, haarab ka muud nahka,
Etioloogia:
Tõenäoliselt kaasasündinud lipiidide prod häire, Pityrosporum ovale/orbiculare. Korrigeerimata
refraktsioonihäire, allergia, tuuline ilm, külm, kemikaaliaurud, töökoha iseärasused nt tolm, AV häire.
Sümptomid:
Obj: laugude turse, hüpereemia,kuivad hallikad raskestieemaldatavad ketud, mille eemaldamisel ei jää
haavandit, õlised kollased kämbud ripsmejuurte juures, lau tagumise ääre ebaregulaarsus, madaroos.
Subjektiivselt mõõdukas ärritus, sügelus, põletustunne silmanurkades peale ärkamist, raskustunne
silmalaugudes. Klassikaline tetraad: valu, fotofoobia, pisaravoolus, lauspasm. (tagasihoidlikud!!!)
Kaasneda võib meibomiit- turses, paksenenud laud, õline eritis.
DGN:
-konjuktiivi, lauääre kaabe (patog organisme pole)
-pityrosporum ovale/orbiculare
Ravi
-2..3 x päevas puhastada lauservi vatipulgaga veega/lahjendatud pisaratevaba shampooniga.
-peanaha hooldus kõõmavastase shampooniga
-tetratsükliin, doksütsükliin p.o. 2 näd
-kosmeetika vastunäidustatud

Haavanduv blefariit
äge
Ei parane ise, sageli ↓IS, kaasnevalt kroon blefarokonjuktiviit, kornea haavand, retsidiveeruv epiteliaalne
keratiit.
Etioloogia: stafülokokid, streptokokid

13
Sümptomid: valu, valguskartus, pisaravool,lauspasm, punetus, visuse↓, mis pilgutamisel möödub, rohke
eritis.
Lauäärte hüpereemia, ripsmetevahelised koorikud, mille eemaldamisel haavandid,kollakad fibriinikämbud,
follikuliit, hordeolum,lok polioos, murdunud ja valestisuunatud ripsmed. Verrukoos, retsidiveeruvad
halaasionid, tüloos (lauääre hüpertroofia, paksenemine, deformatsioon)
Erivormid: angulaarne blefariit (valulik lateraalne nurk, kipitav valu silma avamisel), kontagioosne
impetiigo(nakkav mädavilliline põletik väikelastel, pärit kuulme/ninakäigust).
DGN: lauääre kaabe+ masseerida meibomi näärmeid→Staph aureus,St. epidermidis.
Ravi: laugude hügieen, lok AB(tobramütsiinsalv)/süst AB(tetratsükliin, doksütsükliin)

Segavorm
Harva.

25. Orbita haigused

26. Pisarteede haigused (etioloogia, sümptomid, ravi)

27. Konjunktiviit (etioloogia, sümptomid, diagnostika, ravi)

Etioloogia: viirused (adeno-)
Sümptomid: pisaravoolus, sügelus, fotofoobia, vahelduv visuse↓
DGN: difuusne konjuktivaalne hüpereemia, vesine-limajas eritis, konjuktiivi ödeem, follikulaarsus,
preaurikulaarselt LS↑.
Ravi: iselimiteeruv, külm, kunstpisarad, antihistamiinikumid, toopilised vasokonstriktorid.

Etioloogia: bakterid (S.aureus, Haemophilus, S.pneumoniae, Moraxella, N.meningitidis,N.gonorrhoeae)

Sümptomid: ärritus, profuusne eritis, fotofoobia, vahelduv visuse↓
DGN: dif. konjuktivaalne hüpereemia, mukopurulentne eritis, hüpereemia, tugev laugude turse, külv
mikrobio!
Ravi: toopiline AB (fluorokinoloonid nt tsiprofloksatsiin, aminoglükosiidid nt tobramütsiin,
klooramfenikool)

Etioloogia: allergiline
Sümptomid: tugev pisaravoolus, laugude turse, sügelus
DGN: pehme lau ödeem (kiire kulg!), konjuktiviidi kahvatu turse, limajas eritis, follikulaarsus, LS.

14
Ravi: süsteemselt antihistamiinikumid, toopiliselt GKS, NSAID, vasokonstriktorid, antihistamiinikumid,
nuumraku stabilisaatorid

Keratokonjuctivitis sicca
...pisaraproduktsioon↓
-iseloomulik sek sjögreni sndr. (RA,sarkoidoos, M.Crohn)
Sümptomid: äge/alaäge algus, krooniline ärritus, võõrkeha-tunne
DGN: rose bengali “kolmnurgad”, värvingul nähtavad mukoossed niidid&kornea filamendid.
Schrimeri test: filterpaber märgub <5mm 5 min jooksul.
Ravi: toop GKS

****Skleriit
Etioloogia: H.zoster
Seotud ka süsteemsete haigustega (RA ( nekrotiseeruv vorm, skleromalaatsia), wegeneri granulomatoos)

28. Keratiit (etioloogia, sümptomid, diagnostika, ravi)

Etioloogia: trauma, kontaktläätsed, bakterid (Staph, Strep, Pseudomonas), algloomad ( Acanthamoeba),
võib kaasuda süsteemsetele haigustele (RA, wegener, m.crohn, süüfilis)
Sümptomid: pisaravoolus, fotofoobia, valulikkus, visus↓
DGN: ödeem (läbipaistvuse↓), infiltraat, kornea haavand, segatüüpi hüpereemia, mukopurulentne eritis,
võimalik hüpopüon, rigiidne pupill, IOP↑, mikrobio külv, laserskänniva mikroskoobiga konfokaalne
mikroskoopia.
Ravi: AB vajadusel, müdriaatikumid, vajadusel rõhku langetav ravi, ulatusliku epiteelidefekti korral
kontaktlääts, progresseeruva haavandi korral amnioni siirdamine, perf ohu korral konjuktiivi
siirdamine/skleera siirdamine/kornea siirdamine.
Kui epiteel terve, siis GKS.
Etioloogia. HSV-1
Sümptomid: sama?
DGN: - epiteeli haaratusega dendriitne ehk oksakujuline haavand
(viirus replitseerub sarvkesta epiteelis→punktikujulised defektid→oksakuju, kaasnevalt mõõdukas strooma
turse, subepi infiltraadid, sarvkesta tundlikkuse ↓)
-IF AG määramiseks
-ELISA
-AK määramine
-PCR

15
Ravi: 50% iseneslik paranemine
Atsüklovir ( lok 5 x p, süst 200 mg x 5)

29. Hordeoolum, halaasion (sümptomid, ravi)

Hordeolum:
http://emedicine.medscape.com/article/1213080-overview
äge stafülokokiline infektsioon, mis haarab Zeisi või Meibomi näärmeid. Tavaliselt eelneb meibomiit,
mistõttu näärmeeritis on paksenenud ja peetunud. Sellesse tekib sekundaarne infektsioon. = äge fokaalne
infektsioon
Sümptomid: väike punetav turses munake lau äärel, hüpereemia silmas
Ravi: paraneb ise, raamat ütleb et kuum kompress ja lok AB ravi vajadusel

Halasion ehk rahetera

Meibomi näärme ummistus, võib kaduda/taastekkida tänu fistlile, fistli servale võib kasvada papilloom.
Fokaalne krooniline lipogranulomatoosne põletik, kus peetunud näärmete sisu paiskub tarsusesse ja
ümbritsevatesse kudedesse (fistel). Mitteinfektsioosne põletik tekib. = krooniline mitteinfektsioosne
granulomatoosne reaktsioon.
Sümptomid: lau keskel tarsuse prk punetav munake, ei tohiks olla valus raamatu sõnul
Ravi: avatakse kirurgiliselt?

30. Iridotsükliit e eesmine uveiit (etioloogia, sümptomid, diagnostika, ravi)

ÄGE
Etioloogia:
- idiopaatiline
- AI
- Traumaatiline
- Infektsioosne
- postOP
Seoses süsteemsete haigustega ( Reiteri sndr, anküloseeriv sponduliit, psoriaas, sarkoidoos, m. crohn, haav
koliit)
Sümptomid:
Valu, fotofoobia, visuse↓, pisaravool, punetus (tsiliaarne violetne), pupill väike, hüpopüüon ehk valkjas
vedelik eeskambri põhjas.
DGN:
-tsiliaarne hüpereemia

16
-kornea tagapinnal pretsipitaadid
-eeskambri hägusus
-IOP↑
-iirise noodulid, veresoonte laienemine
-tagumised liited
- võimalik kaasnev süsteemne haigus
Ravi:
GKS
Müdriaatikum

KROONILINE
Kestvus kuid, aastaid. Võib olla seotud TBC, sarkoidoosi, juv artriidi, süüfilise m Whippelii’ga.
Sümptomid: hooti visuse↓, bilateraalne, mõõdukas punetus, pupilli asümmeetria.
Ravi: sama, kuid vastus halvem
Prognoos halvem: katarakt, glaukoom, vöökujuline keratopaatia

****tagumine uveiit:
Seos ka aidsi, TBC, sarkoidoosi, süüfilise, crohni tõve, whipple’i tõvega.
1. retiniit
2.korioretiniit
3.koroidiit

Sümptomid: rakud ja hägusused klaaskehas, korioretiniidi puhul „valged pilved” silmapõhjas, mitteaktiivne
korioretiniit, vaskuliit veenides.

31. Iriidi ja glaukoomi diferentsiaaldiagnostika

-iriidi korral on hüpereemia tsiliaarne, glaukoomi puhul segatüüpi.
-glaukoomi puhul: tugevam visuse langus ja turse enam väljendunud.

32. Oftalmoskoopia
(raamatu järgi)
Tehnika: uurides pts paremat silma, hoia otsest oftalmoskoopi paremas käes ja kasuta oma paremat silma
vaatluseks. Eemaldada patsiendi prillid, kontaktläätsed ei pidavat segama.

17
-järgnevalt pupilli dilatatsioon medikamentoosselt. Ei soovitata ette võtta kui anatoomiliselt eeskamber või
nurk kitsas. (oht suletud nurga glaukoomi tekkeks), kui pts vaja kontrollida pupilli reaktiivsust.
-instrueerida patsient vaatama teatud punkti seinal ja püüda mitte silma liigutada.
-teatud kauguselt (1 jalg) vaadates võimalik hinnata punast refleksi.
Punane Refleks:
-kui pts lasta silma valgust peegeldub see silmapõhjast tagasi punase peegeldusena (vaadates läbi
oftalmoskoobi ühe jala kauguselt). Normaalselt on peegeldus ühtlaselt punane ja varjudeta.

-fokusseerides reetinat on võimalik hinnata optilist diski, reetina veresooni, üldist väljanägemist,
temporaalsemal asuvat maculat.
-normaalne N.Opticuse disk on ovaalne, roosakas, keskel paikneb ekskavatsioon ehk füsioloogiline nõgusus.
Igasuguste reetina lesioonide ja muutuste mõõtmete hindamiseks kasutatakse mõistet diski diameeter ehk
siis mitu diski diameetrit pikk ja lai. ( 1 diski diameeter on u 1,5mm)

33. Silmapõhja muutused hüpertooniatõve korral

- arterioolide kitsenemine (vasokonstriktsioon/ateroskleroos)
...vasktraat ja hõbetraat fenomen
..a/v ristumissüptom ( reetina veeni/arteriharu sulgus)

-obstruktsioon prekapillaarsetes arterioolides→reetina isheemia→pehmed eksudaadid (CWS) ehk vatjad

laigud.
-↑läbilaskvus→leegikujulised verevalumid, reetina ödeem, kõvad eksudaadid, diski ödeem.

Arterioskleroos: staadiumid
I mõõdukas üldine arterioolide konstr.
II üldine/fok arteriolokonstriktsioon. Saluse sümptom: veenide paindumine arteritega kohtumiskohtades.
III leegikujulised hemorraagiad, vatjad laigud, kõvad eksudaadid, vasktraadifenomen, Bonneti sümptom:
veenide dilatatsioon ristumiskohast distaalsemal, Gunni sümptom: veenid mõlemalpool ristumiskohta
koonjalt kitsenenud.
IV diski turse, hõbetraadi fenomen.
***leegikujulised verevalumid esinevad peale HT ka veel reetina veenioklusiooni ja papillödeemi korral. Ka
nt isheemilise optikopaatia korral, mis on põhjustatud wegeneri granulomatoosist, temporaalarteriidist vms.
Iseloomulik on kiire visuse↓, leegikuj hemorraagiatele lisaks kahvatu disk.

18
34. Silmapõhja muutused diabeedi korral
I tüüpi:
5a peale dgn- 20% pts muutused silmapõhjas
II tüüpi:
20..30% diagnoosi panekul muutused.
Diabeet põhjustab verevarustuse häiret silmapõhjas- sellest tekib reetina kahjustus.
Patofüsioloogia:
glc↑→reetina prekapillaarsed arterioolid, veenulid, kapillaarid kahjustuvad→sulgus→hüpoksia,
neovaskularisatsioon (NVD,NVE) ja reetinasisesed šundid (IRMA) →ödeem
staadiumid:
• mitteproliferatiivne
....silmapõhjas mikroaneurüsmid, mis asuvad sisemises tuumade kihis. Väikesed punased täpid, mis
paiknevad reeglina foveast temporaalsemal. (verevalumitest eristavav FAGil?)
...kõvad eksudaadid- välises pleksiformses kihis, kollakad-vahajad, asetsevad kobaratena, selgelt piirdunud.
Tihti kobarate/ringide keskel mikroaneurüsmid. On tekkinud tänu kroonilisele veresoonelekkele lipiididest,
lipoproteiinidest.
***kõvad eksudaadid lisaks veel preproliferatiivse DR korral, HT, papillödeemi korral.
...verevalumid
- intraretinaalsed pärinevad venoossete kapillaaride lõpuosast, näevad välja nagu punased täpid/laigud.
- närvikuidude kihi vv pärinevad prekap arterioolidest, näevad välja nagu leegid
- preretinaalsed

...ödeem välise pleksiformse kihi ja sisemiste tuumade kihi vahele, hiljem laieneb
...pehmed eksudaadid e mikroinfarktid e CWS reetina närvikuidude kihis prekapillaarsete arterioolide
sulgus, aksoplasmaatilise transpordi katkemine isheemia tõttu.

• Preproliferatiivne
IRMA=itraretinaalne mikrovaskulaarne muutus

• Proliferatiivne
Neovaskularisatsioon nii diskil kui mujal reetinas, preretinaalsed verevalumid, veresoonte seinamuutused,
fibroos.
Kaugelearnenenud: klaaskeha verevalumid, reetina ablatsioon traktsiooni teel, iirise rubeoos.
NB! Kõikides staadiumites võib esineda makulopaatia

19
(kahjustub veresoonesein, ERY kleepuvad kokku, suureneb veresoonte läbilaskvus, see kõik põhjustab
reetina turset, tekib neovaskularisatsioon, mis samuti lekib. Tekivad sidekoelised vohandid klaaskeha suunas
ja klaaskeha verevalumid.)
Ravi: lekkivate veresoonte piiramiseks fokaalne laser, võrkjalt laserdades vähendatakse turset, panretinaalne
laser lülitab välja prk kus veresooned on sulgunud.

35. Reetina venoossed ja arteriaalsed tsirkulatsiooni häired, oklusioonid

Veenitromboos:
risk↑ arteriaalne HüperT, IOP↑,diabeet, verehaigused, antibeebipillid.
Sümptomid: visuse kiire↓, hägune vaateväli, valutu!
Silmapõhi: laienenud veeniharu, mille ümber hulgaliselt verevalumeid. Vatjad laigud. . Isheemia tõttu võib
tekkida neovaskulasrne glaukoom.
***vatjad laigud on seotud isheemiaga, lisaks veenisulgusele kaasnevad veel preprolif. Diabeetilise
retinopaatiaga, HT, vere hüperviskoossuse, aidsi, papillödeemiga.

Tsentraalarteri sulgus:
Põhjuseks a. Carotis’te ateroskleroos, ka trombid, embolid. IOP↑
Sümptomid: valutu kiire visuse↓,
Silmapõhi: reetina turse, kirsilaik foveas, niitjad arterid.

Sulgus peale silmaarteri hargnemist → reetina sisekihtide kahjustus.

Sulgus enne a. ophthalmica hargnemist→ sise ja väliskihtide kahjustus, silma eesmise segmendi isheemia.
Ravi: kuni 48 h: pikaliasend, silma massaaž vahelduvalt 15 min (IOP↓, verevool↑, embol perifeersemale),
atsetazolamiidi 500mg iv et alandada IOP, paratsüntees, VÄLISTADA hiidrakuline arteriit (biopsia, SR)
Amaurosis fugax:
Ajuisheemiast tingitud, embol, vasospasm.
Sümptomid:
-kiire valutu visuse kadu, nn kardin langeb silme ette
-mööduv
-monokulaarne

Migreen:
Mööduvad vasospasmid aju ja silma tsirkulatsioonis, fokaalne kortikaalne/okulaarne isheemia. (15...45 min)

20
Sümptomid: sähvatused silme ees, amaurosis fugax, ebasümmeetrilised skotoomid, mööduv homonüümne
vaatevälja kadu, +/- peavalu

Temporaalarteriit
Haarab pindmist temporaalarterit, a. ophthalmicat, tagumisi tsiliaarartereid. Kaasnevad süsteemsed nähud
nagu amaurosis fugax, peavalu, skalbi hellus, nekroos, palavik, öine higistamine, depressioon,
klaudikatsioon mälumisel, SR↑↑↑
Eesmine n opticuse neuropaatia tsiliaararterite oklusiooni tõttu.
Sümptomid: tav unilateraalne kiire visuse↓, valgussähvatused, periorbitaalne valu, ravi puudumisel jääb pts
pimedaks, relatiivne af pupilaardefekt, disk turses, kahvatu, kiilukujulised hemorraagiad peripapillaarselt,
paari kuuga turse kaob, jääb kahvatu disk.
Ravi: GKS- iv 250 mg prednisoloni, p.o. 80 mg.

AIDSI komplikatsioonid
- Kaposi sarkoom (konjuktiiv ja laud)
-herpes zoster
-CMV retiniit

36. Silmapõhja degeneratiivsed haigused (prog. müoopia, ealine maakula degen., pigmentretiniit)
Progresseeruv müoopia
- Muutused reetinas ja soonkestas tekivad, kui lühinägevus on >6,0 D või silma pikkus >26 mm.
Sümptomid:
visuse↓

Silmapõhi:
...tagumised stafüloomid diski ümber, maakulas, RPE muutused.
...↑ risk ruptuuriga reetina ablatsiooniks

Ealine maakula degeneratsioon

>60 a
atroofiline e kuiv vorm
Sümptomid: aeglaselt progresseeruv visuse↓, metamorfopsia,
Silmapõhi: kõvad ja pehmed druusid, atroofia, pigmendimuutused
Ravi: vit C+E,luteiin+zeaksantiin, Zn,Se.

21
Eksudatiivne e neovaskulaarne vorm
Sümptomid: kuudega mõõdetav visuse↓
Silmapõhi: eksudatsioon, +/- verevalumid, neovaskularisatsioon macula ümber?
Ravi: fotodünaamiline teraapia, antiVEGF prep

Degenreeruv pigmentretiniit
http://emedicine.medscape.com/article/1227488-overview
ma ei tea, kas see on õige, otsisin retinitis pigmentosa’t.
Grupp pärilikke haigusi, mis võivad viia tsentraalse pimeduseni (algab perifeeriast). Põhjuseks reetina ja
selle pigmentepiteeli düstroofiad, peamiselt kepikesed suunatakse apoptoosi. Haaratud on rohkem
keskperifeeria
sümptomid: progresseeruv visuse↓ perifeerias (inimesed põrkavad asjadele otsa, muutuvad kohmakaks, ei
pruugi ise tähele panna), pimedas nägemise raskused, kolmandikul kaasneb kurtus, valguse sähvatused,
silmapõhi: keskperifeeria hüperpigmentatsioon, n opticuse vahajas kahvatus, reetina pigmentepitreeli
atroofia.
Ravi: vitamiin A, atsetazolamiid, katarakti kirurgia, üldiselt kõike alles katsetatakse ja head ravi pole.

37. Silmapõhja muutused põletikuliste haiguste korral (sarkoidoos, toksoplasmoos jne)

Sarkoidoos
-sagedased eesmised uveiidid, pisaraaparaadi haaratus, konjuktiviit.
Silmapõhi: lumepalli või küünlavaha taolised eksudaadid veenide ümber, venoosne oklusioon, granuloom,
preretinaalsed noodulid, fokaalne periflebiit.
DGN: kopsuRö, ACE, biopsia

TBC
Spetsiifilised muutused puuduvad,
Silmapõhi: multifokaalsed kollakasvalkjad sõlmed

Süüfilis
Skleriit, keratiit, madaroos, eesmine uveiit, korioidiit, neuroretiniit, väikesed irregulaarsed pupillid,
vaateväljadefektid.
Silmapõhi: sool ja pipar muutused

Toksoplasmoos
Nakatumine nii kongenitaalselt kui koduloomade vahendusel, kulg ägenemistega.

22
Silmapõhi: hüperpigmenteerunud servadega atroofilised kolded (korioretinaalne haaratus)

Sümptomid: maakula/diski haaratuse korral tuntav visuse↓, kui kulgev mujal võib jääda märkamatuks ja
leitakse juhuslikult.
CMV retiniit
IS↓
Sümptomid: visuse↓ reetina verevalumite, nekroosi,klaaskeha hägususe,diski turse tõttu.
Äge nekroos põhjustab äkilise nägemisekao. Reetinas vaskuliit, skleriit, opticuse neuriit.

38. Reetina irdumine ja ravivõimalused

Põhjused:
-süsteemsed haigused nt diabeet (reetinast lähtuvad sidekoelised veritsevad vohandid/tõmbavad
mehhaaniliselt reetina lahti)
-trauma
-silmasisene võõrkeha
-regmatoorne (trauma/spontaanne), veeldunud klaaskeha liigub ruptuuri kaudu subretinaalsesse ruumi ja
tõmbab reetina lahti
...patogeneetilised faktorid:
* vitreoretinaalne traktsioon
* perif reetina düstroofia (60%)
a) healoomuline düstroofia e. See, mis tavaliselt ei vii reetina irdumisele nt meekärje, munakivi,
lumehelveste, mikrotsüstoidne düstroofia, druusid, ortaalne pigmentatsioon.
b) pahaloomuline düstroofia ehk need mis on otseselt seotud reetina irdumisega
lattice ehk võrestik-degeneratsioon= sageli 20-30ndates müoobid, algab tav ülemisest temporaalsest
kvadrandist ja on sageli bilateraalne, näha on valkjate võrkjate joontega prk, õhenenud reetina sisekoihid,
klaaskeha sünerees, võivad tekkida ümaraugud ja ruptuurid.
teojälje düstroofia= lattice’i eelaste,valkjad jooned puuduvad, ümarauke vähem, jaotus olenevalt sellest, kas
skleera depressioonil on näha a) valge koos survega b) valge ilma surveta., võib tekkida gigantruptuur.
* müoopia (klaaskeha kaotab geelja str ja ei toeta enam reetinat), sageli kaasneb lattice ja teojälje düstroofia,
dif korioretinaalne düstroofia ja ümaraugud, klaaskeha sünhüüs&sünerees.
*afaakia ehk läätse puudumine- risk ↑kapsulotoomia korral, tihti kaasneb prolif vitreoretinopaatia, väikesed
Ukujulised ruptuurid perifeerias.
*trauma- nüri trauma (AP mõõtme äkiline kompressioon)→surve↑ekvaatori prk→klaaskeha basis’e
traktsioon→reetina dialüüs nasaalsel
Perforatiivse trauma tõttu regmatoosne, traktsiooni AR.

23
-mitteregmatoorne ehk sekundaarne ehk traktsiooni (vitreoretinaalse membraani kontraktsiooni tõttu, tänu nt
proliferatiivse retinopaatia või bulbust läbistava vigastusele, tõstetakse neuroreetina lahti.
-eksudatiivne: vesivedelik penetreerub läbi subretinaalsesse ruumi, põhjuseks vigastatud reetina
pigmentepiteel. Vigastuse tekitab põletik, koroidea tuumor, rasedustoksikoos.
Eelsümptomid reetina irdumisele:
* valgussähvakud= irdunud klaaskeha tõmbab reetinat, seda trakteerib aju sähvakutena.
*kärbsed= liikuvad klaaskeha hägusused
Weissi rõngas- klaaskeha irdub n opticuse kohalt
Ämblikuvõrgud- kollabeerunud klaaskeha cortexis kollageenkuidude kondenseerumisest.
Väiksed hägusad täpid väikestest klaaskeha hemorraagiatest.

Reetina irdumise sümptomid:

- järsk visuse↓
- Vaatevälja defekt
- Silmapõhjas on roosa refleks (peegeldus?) asendunud halliga.
DGN:
-oftalmoskoopia= hallikas, mobiilne konveksne elevatsioon, tumedad veresooned. (värske)
Kauakestnud AR: reetina õhuke, subretinaalsed demarkatsiooni jooned (3 kuud),
intraretinaalsed tsüstid (1 a), subretinaalne fibroos, valkjad väädid reetina pinnal.

Opid:
Vitrektoomia= vajalik, kui vana reetina irdumine ja klaaskeha ei lase reetinat lahti, silmasiseste võõrkehade
eemaldamine

Skleraalne plombeerimine= silikoonplomm õmmeldakse surve all skleera külge nii, et see suruks reetinale
lähemale ja vähendaks klaaskeha tõmmet, silikoonpael õmmeldakse ümber silmamuna, et plommi
efektiivsust suurendada. Skleera kaudu eemaldatakse reetina all olev vedelik. Vahel viiakse klaaskehasse
gaasi/õhku.

Laserravi= kui irdunud ala väike, vaid auk.

....laser= valguse võimendamine stimuleeritud radiatsiooni poolt.
...omab lainepikkust, mis pole kiirguse mõttes kahjulik
...laser ei haju, kiir on valitud ühes kindlas lainepikkuses.
Jaotus mehhanismi järgi:

24
*fotokoagulatsioon=valgusenergia→soojusenergia kui neeldub silmakudedes. Rakuvalgud kalgenduvad
selle toimel ja tekib arm.(argoon, diood, krüptoon)
Kasutatakse diabeetiliste silmapõhjamuutuste korral, reetina tsentraalveeni sulgus, reetina aukude
piiritlemine, macula degeneratsioonid, glaukoom.
*fotodisruptsioon= kõrge E kiired väikesed plahvatused tekitavad väikesed avaused läätse tagumises kapslis,
iirises jen (yag)

39. Katarakti klassifikatsioon

Morfoloogiline:
• Kortikaalne
• Nukleaarne
• subkapsulaarne

Staadiumi järgi:
• algav
• mitteküps
• küps
• üliküps

Etioloogia:
• arenguline
• ealine
• diabeetiline
• irridatsioon (elekter, ioniseeriv kiirgus)
• komplitseeritud
• ravimitest tingitud
• traumaatiline

Erivorm on pediaatriline katarrakt: raviga ei tohi viivitada, sest kasvava silma refraktsiooniline jõud muutub,
amblüoopia oht, tagumise kapsli kiire hägustumine, tugev põletikureaktsioon. Etioloogia tavaliselt pärilik,
võib kaasneda kaasasündinud punetistele, juveniilsele artriidile.

40. Katarakti ravimeetodid

Näidustused operatsiooniks: kui segab elu, kahepoolne täielik katarakt, stereoskoopilise nägemise kadu,
häirunud perifeerne valgus, eeskambrisse lukseerunud lääts, fakogeenne glaukoom/uveiit.
25
OP:
- läätse reklinatsioon
-intrakapsulaarne ekstraktsioon
-ekstrakapsulaarne ekstraktsioon
-fakoemulsifikatsioon

Läätse asemele pannakse IOL, millega peab tavaliselt lisaks kasutama lugemisprille. Eriline ReSTOR lääts
on kokkuvolditav. See kasutab nii apodisatsiooni, refraktsiooni kui difraktsiooni. Võimaldab fokusseerida
objekte nii lähedalt kui kaugelt, kuid selleks
Pole vaja läätse kuju mehhaaniliselt muuta. Lisaks on lääts konstrueeritud nii, et tsentraalselt paiknevad
suuremad sfääride sammud, perifeerias väiksemad- see annab valgusenergia jagunemise nii, et lähedale
juhitakse vähem valgust ??

41. Kataraktikirurgia tüsistused

Intraoperatiivsed:
-veritsus subretinaalselt, põhjustades intraokulaarse sisaldise surumise läbi lõikehaava(soonkesta
hemorraagia); klaaskeha prolaps läbi lõikehaava; katarakti fragmentide dislokatsioon klaaskehasse;
lõikepõletus; sarvkesta endoteeli ja selle basaalmebraani( Descemet’i membraan) eraldumine
Esimese nädala jooksul:

- endoftalmiit ja glaukoom
Esimese kuu jooksul:

- tsüstoidne makulaarne ödeem (silma võrkkesta turse)

Kuid hiljem:
- bulloosne keratopaatia, reetina eraldumine, tagumine kaspulaarne läbipaistmatus ( esineb üsna
sageli, raviks laser).

http://www.merck.com/mmpe/print/sec09/ch104/ch104a.html

42. Glaukoomi klassifikatsioon

Glaukoom on n. opticus’e neuropaatia, väljendub närvikiudude ja ganglionide hävimises. Esineb:

- Silmasisese rõhu tõus( mitte alati)

- Vaatevälja progresseeruv ahenemine

Klassifikatsioon:
1. Primaarne
-avatud nurgaga
26
-suletud nurgaga
-kongenitaalne
2. Sekundaarne
-avatud nurgaga
-suletud nurgaga

43. Glaukoomi sümptoomid ja diagnostika

Kõikide glaukoomi vormide kõige tähtsam sümptom on nägemisvälja vähenemine. Alguses on augud üsna
väiksed ning mitte reetina keskel, nii et need jäävad märkamatuks. Sellised defektid muutuvad järk-järgult
suuremaks ning liiguvad üksteisele lähemale, nagu kardin või sein langeks ette. Nägemisväli muutub
piiratuks, kuni lõpuks meenutab tunnelisse vaatamist. Viimases etapis haaratakse ka nägemisvälja keskosa.
Kuni selleni pole veel jõutud, halveneb nägemistäpsus ning silm hakkab pimedaks jääma.
Survetunne silmas või silmaümbruses võib esineda siis, kui avatud nurga glaukoom ja silmesisene rõhk on
väga kõrge, sellisel juhul esineb valu, hägune nägemine ja valgusoreool valgusallikate ümber.
Suletud nurga glaukoomi korral võivad samuti esineda glaukoomi atakid. Kõige sagedasemad tundemärgid
on hägune nägemine ja valgusoreool valgusallikate ümber (need võivad tekkida ka enne atakki), äge silma-
ja peavalu, iiveldus ja oksendamine ning punased silmad.
Kaasasündinud glaukoomi korral on lastel ebatavaliselt suured või erinevas suuruses silmad. Sümptomid on
veel silmalaugude jäik sulgemine, valgustundlikkus ja suurenenud pisaravool.
Teiste glaukoomi tüüpide korral on domineerivad silmasümptomid või üldised nähud.
Diagnostika:

- IOP mõõtmine ehk tonomeetria

- Sarvkesta paksuse mõõtmine ehk pahhümeetria

- Eeskambri nurga vaatlus ehk gonioskoopia

- Diski ning reetina närvikiudude kihi vaatlus ehk oftalmoskoopia

- Vaatevälja uuring ehk perimeetria

- Verevoolu uurimine
Diagnostilised kriteeriumid

- funktsiooni( vaatevälja)kahjustus

- struktuuri( diski ja närvikiudude) kahjustus

- kõrgenenud IOP üksi ei ole diagnoosiks piisav

27
44. Lahtise nurga glaukoom
Kõige sagedamini esinev glaukoomi tüüp. Siin on tegemist ealiste muutustega silmas – vedeliku
trabekulaarne äravool häirub järk-järgult ning silma siserõhk suureneb. Miks kanalid sulguvad, pole veel
teada, küll aga on mitmeid erinevaid mehaanilisi, biokeemilis ja vaskulaarseid teooriaid.
Suurenenud rõhk silmas kahjustab närvirakke, kuni need lõpuks hukkuvad. Kõrge rõhk surub ka väikestele
reetinas kulgevatele veresoontele ja vähendab nendes verevoolu. Nende veresoonte ülesandeks on toita
nägemisnärvi ning verevoolu vähenemise tulemusena jääb nägemisnärv toitaineteta ja taandareneb. Kuna
võrkkesta närvirakud ja nägemisnärv viivad informatsiooni silmast ajju, siis nende töö häirudes kaob tasapisi
ka nägemine.
Enamusel juhtudest pole tekkepõhjus teada, siis on tegemist primaarse lahtise nurga glaukoomiga.
Järk-järgult nägemine kaob või hägustub. Enamasti algab glaukoom üsna märkamatult – selle areng on järk-
järguline ja valutu. Esimesteks sümptomideks on nägemisväljade ahenemine - nähtav pilt on normaalsest
kitsam, justkui vaataks läbi binokli. Nägemine hakkab ähmastuma alles siis, kui glaukoom on juba kaugele
arenenud.
Diagnoosimine:

- silmapõhja uuring nägemisnärvi uurimiseks

- tonomeetriga silma siserõhu mõõtmine

- nägemisväljade ulatuse mõõtmine (liikuva objekti jälgimine ühte punkti suunatud pilguga)
Ravi:
Ravi kestab kogu elu ja selle põhimõtteks on alandada silma siserõhku ning hoida seda alla 20 mmHg.
Silmatilgad avardavad vedeliku äravoolukanaleid, kiirendavad vedeliku eemaldamist silmast ning seega
vähendavad silma siserõhku. Tabletid kas vähendavad vedeliku tootmist silmas või kiirendavad selle
äravoolu. Kirurgiline ravi seisneb selles, et iirise serva (limbusesse) tehakse pisikesed avad, mille kaudu
vedeliku äravool suureneb. Kuna traditsiooniline operatsioon on ohtlikum, kasutatakse 90% juhtudest
lasertehnikat.

45. Kinnise nurga glaukoom

Mõnedel inimestel on iiris pärilikult ebanormaalse kujuga ( nt asiaadid) ning iiris võib äkitselt kõik
äravoolukanalid ära blokeerida, liikudes kanalite ette, ning silma siserõhk tõuseb väga kiiresti. Vahel võib
blokeerijaks olla ka silmasisene kunstlääts. Iridolentikulaarse kontakti suurenedes halveneb transpupillaarne
vool, mistõttu kujuneb pupilliblokaad.. Ühesõnaga vedelik ei pääse pea üldse välja, rõhk tagakambris tõuseb
kiirelt ning iiris surutakse ettepoole; reetina kahjustub venitusest ja vähenenud verevoolust. Tegemist on
erakorralise olukorraga, kus nägemine võib kaduda paari tunni jooksul.
Riskifaktorid:

- hüperoobid (lühike silm)

28
- madal eeskamber

- läätse eesmine asetsus

- paksem lääts
Kliinik

- Kõrge silmasiserõhk (IOP)Þ bulbuse isheemia

- Valusündroom

- Konjuktivaalne ja tsiliaarne hüpereemia

- Poollai pupill (sfinkteri isheemia)

- Kornea ödeem (visuse langus)

- Hirm ja väsimusÞ iiveldus ja oksendamine

- Tsentraalveeni oklusioon
Ravi:

- toopiline b-blokaator

- Karboanhüdraasi inhibiitor i/v.

- IOP< 40 mmHg Pilocarpine 2% 30 min järel 2-3 korda

- IOP> 40 mmHg miootikumid enam ei toimi (iirise sfinkteri isheemia)

- Indentatsioon-gonoskoopia (15 sek 5 min intervallidega)

- Eeskambri paratsenteees

- Iridotoomia (hiljem ka profülaktiline)

46. Sekundaarsed glaukoomi vormid

Saan asjast aru nii, et põhimõtteliselt on siin jutt sama, mis primaarsetelgi variantidel, selle vahega, et
sekundaarsetel vormidel on ka konkreetne põhjus olemas/teada.
Võimalikud põhjused:

- neurofibromatoos

- pigmendi hajumine ja neovaskulaarne glaukoom

- süsteemsed haigused ja ravimid( glükokortikosteroidid)

- põletik (uveiit)

- trauma

- silmakirurgia

29
47. Glaukoomi ravi
Ravi eesmärk on peatada nägemisnärvi kahjustuse süvenemine. Kahjuks ei ole võimalik taastada kaotatud
nägemisvälja. Mõnikord võib nägemisnärvi kahjustus süveneda ravist hoolimata, kuid siiski aeglasemalt kui
ravimata juhtudel. Operatsiooniga õnnestub umbes 80% juhtudest silmarõhku pikemaks ajaks alandada.
Kuid mingi aja möödudes võib silma siserõhk uuesti suureneda ning siis tuleb taas ravimeid tarvitada.
Võimalik on ka korduv operatsioon. Glaukoomi puhul peab meeles pidama, et õnnestunud operatsioon ei
taasta nägemisteravust, vaid on eelkõige suunatud haiguse peatamisele.
Medikamentoosne ravi:

- adrenergilised antagonistid( b-blokaatorid)

- prostaglandiini analoogid

- karboanhüdraasi inhibiitorid

- parasümpatomimeetikumid

- kombinatsioonravimid.
Lasertrabekuloplastika- näidustuseks algav glaukoom, mis ei allu medik. ravile.
Filtreeriv kirurgia:

- trabekulektoomia (näidustuseks senine ebaeffektiivne medikamentoosne ja laserravi; kaugelearenenud

haigus; alla 40.a. patsient)

- implantaadid( shundid) (näidustuseks ebaõnnestunud varasem filtreeriv kirurgia; komplitseeritud

glaukoom; ulatusliku armistumisega silmad)

48.Nägemisnärvi neuriit (etioloogia, sümptomid, objektiivne leid, diagnostika)

NN on üldtermin,mis väljendab nägemisnärvi neuropaatiat. Tegemist on n. opticuse põletikulise või
demüeliniseeriva kahjustusega; võimalikke põhjuseid on palju: multiipelne skleroos, entsefaliit, sinusiit,
meningiit, tuberkuloos, süüfilis, HIV, metastaasid nägemisnärvis, kemikaalid ja ravimid( metanool, AB-d,
kiniin jne). Sümptomid:

- nägemisteravuse langus (päevadega, varieerudes väikesest skotoomist tsentraalselt või paratsentraalselt

kuni täieliku nägemise kaotuseni)

- silma valulikkus (võib süveneda silma pööramisel)

- värvitaju häiritud
Objektiivne leid: enamasti unilateraalne!

- visus: langenud nii lähedale kui kaugele vaatamisel

- värvitaju: punane/roheline (sinine/kollane) defekt.

- Kontrastitaju: langenud, varajane marker. Pelli-Robsoni tabel

30
- Relatiivne aferentne pupillaardefekt: esineb 44-76%-l. Kaasneb enamasti siis kui on tegemist ühepoolse
neuriidiga. Kaasuv refleks on normis.

- Vaateväli

- Fundus

- Uhthoffi sümptom
Diagnostika: põhineb eelkõige kliinilisel pildil. Lisaks veel MRT.

49. Nägemisnärvi toksiline kahjustus (sümptomid, objektiivne leid, diagnostika)

N. opticus’e toksilise kahjustuse esinemissagedus suht madal.
Sümptomid:

- progresseeruv, valutu nägemisteravuse langus (aeglane/ kiire)

- bilateraalne protsess

- düskromatopsia- varajane tunnus

- vaatevälja tsentraalne/paratsentraalne skotoom

- fundus: algstaadiumis n. opticus’e disk sageli muutusteta, hilisstaadiumis diski atroofia

- ei esine metamorfopsiat

50. Nägemisnärvi diski turse ja atroofia (põhjused, objektiivne leid)

Papillödeem on nägemisnärvi diski turse( enamasti bilateraalne), tekib suurenenud intrakraniaalse rõhu tõttu.
Tekkepõhjused:

- ajutuumor või –abstsess

- tserebraalne trauma või hemorraagia

- meningiit

- arahnoidaalsed adhesioonid

- kavernoossete või duura siinuste tromboos

- entsefaliit

- idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon

Kliinik:
Üldiselt algselt pole nägemine häiritud, küll aga võib esineda sekundeid kestvat nägemise hägusust,
sähvatusi või topeltnägemist. Pt-l võib esineda ka üldisi sümptomeid tulenevalt suurenenud intrakraniaalsest
rõhust nagu iiveldus, peavalu, oksendamine. Oftalmoskoobiga uurimisel on pilt järgmine: reetina veenid on
mõnusalt täitunud ja käänulised, nägemisnärvi disk on hüpereemiline ja turses, diski ümbruses võib näha

31
hemorraagiaid. Esimestes staadiumites on nägemisteravus ja pupilli vastus valgusele normipärased,
ebanormaalsused selles vallas ilmnevad hiliemates staadiumites. Nägemisvälja uurimisel võib ilmned
suurenenud “blind spot”.

Nüüd nägemisnärvi diski atroofiast. Põhjuseks reetina närvikiudude, n. opticus’e, chiasma opticus’e või
nägemistrakti kahjustus. Jätkuv aksonite hävimine ja muutused gliiarakkudes viivad asja selleni, et
nägemisnärvi disk kahvatub. Kui kahjustus on ikka väga korralik, siis muutub disk valgeks.
Tegelikult diski normaalne värvus võib ka olla seinast seina. Nii et diagnoosi puhtalt värvuse järgi panna ei
saa, selleks peab ikka olema nägemisteravuse langus või vaatevälja ahenemine koos kahvatu diskiga. Kui
tegemist on unilateraalse protsessiga, siis on diagnoosimise aluseks relatiivne aferentne pupillidefekt.
Põhilised tekepõhjused diski atroofiaks:

- varasemalt esinenud nägemisnärvi neuriit või kaua kestnud papillödeem

- n. opticus’e kompressioon, nt meningioomi või hüpofüüsi adenoom

- vaskuliidi tõttu tekkinud n. opticuse isheemiline kahjustus

- glaukoom
Sümptomid:

- hägunenud nägemine

- ebanormaalne nägemine külgedele (side vision)

- ebanorm. värvide nägemine

- kehvenenud pupilli ahenemine valgusele

Dgn: oftalmoskoop; ja siis neid sümptomeid tuleks ka uurida.

51. N. abducens: anatoomia, kahjustus (põhjused, objektiivne leid)

NA suubub orbitasse fissura orbitalis superiori kaudu.
N. abducens innerveerib silma väljaspoole liigutavat lihast( m. rectus laterale) ja närvi parees takistab silma
liikumist väljapoole. Sel juhul on silm pöördunud sissepoole ja kaksikpildid ilmuvad eriti haigele poolele
vaatamisel. Abducens- pareesi poolt põhjustatud kaksikpildid on kõrvuti. Pareesi võib põhjustada
multiipelne mononeuropaatia( diabeet!!), Wernicke entsefalopaatia, vereringehäired, TIA, infarkt,trauma,
infektsioon, suurenenud intrakraniaalne rõhk, aneurüsmid, vaskuliidid jnejne.

52. N. oculomotorius: anatoomia, kahjustus (põhjused, objektiivne leid)

Suubub orbitasse fissura orbitalis superiori kaudu. NO jaguneb orbitas ülemiseks ja alumiseks haruks.
Ramus superior innerveerib m. levator palpebrae’t ja m. rectus superior’i. Ramus inferior inn-b m. rectus

32
inferior’i, m. rectus medialist ja m. obliquus inferior’i. Alumisest harust hargneb ka väike juur, milles
kulgevad parasümpaatilised kiud ganglion ciliarele.
NO paralüüsi on kerge diagnoosida, kuna täielik NO halvatus näeb üsna dramaatiline välja. Enamust
ekstraokulaarsetest lihastest innerveerib NO, nii, et kui ta on rivist väljas, siis silm kaldub “väljapoole ja
alla”, sest samal ajal n. abducens ja m.obliquus superior veel funkavad. Lisaks tekib ka korralik ptoos, sest
lau retraktor m. levator palpebrae saab oma innervatsiooni samuti NO-lt. Kuna parasümpaatilised pupilli-
ahendavad närvikiud reisivad NO-ga koos, siis kahjustuse korral võib tekkida veel laienenud pupill.
Enamasti on NO paralüüsi taga isheemia, põhjustajaks näiteks hüpertensioon või diabeet. Kindlasti tuleks
selgeks teha, ega ei ole tegemist aneurüsmiga, mis närvi peale surub, sest antud olukord on enamasti
erakorralise iseloomuga. Ühesõnaga kui näed, et inimesel on lisaks muudele jamadele ka pupill kaunilt
laienenud, tee lisaks MRT või angiograafia, et välistada ohtlik aneurüsm või tuumor.

53. N. trochlearis: anatoomia, kahjustus (põhjused, objektiivne leid)

NT suubub orbitasse fissura orbitalis superiori kaudu ja läheb orbitas üle tõsturlihase, innerveerib m.
obliquus superior’it. NT paralüüsi diagnoosimine tekitab enamasti raskusi. Selle häire korral on raske
allapoole vaadata, nii et kaksikpilt tekb eriti siis kui pt läheb trepist alla. Trochlearis- pareesi põhjustatud
kaksikpildid on osaliselt ülekuti.
TN kahjustust tekitab kas trauma, isheemia episood, tuumor, samas võib see olla ka juba kongenitaalselt
olemas ja hilisemalt dekompenseerumise käigus avalduda.

54. Pupill, pupilli reaktsioon (refleksikaar), pupilli reaktsioonide uurimine

Pupill on ümar ava iirise keskel, mis kohandab silma tuleva valgushulga. Sümpaatikus dilateerib pupilli,
parasümpaatikus ahendab. Normaalselt on pupillid ühesuurused ja ümmargused. Ühe silma valgustamisel
aheneb mitte ainult valgustatava silma pupill (otsene reaktsioon valgusele), vaid ka valgustamata silma
pupill (konsensuaalne reaktsioon valgusele). Pupilli suurus oleneb ka parajasti fikseeritava eseme kaugusest:
kui katseisik vaatab esmalt kauget ja seejärel lähedal asuvat eset, siis pupillid ahenevad. Et samal ajal ka
silma nägemisteljed konvergeeruvad, nimetatakse pupillide sellist ahenemist konvergentsireaktsiooniks e
lähiseadistumisreaktsiooniks. Pupilli ahenemisel lähieseme vaatlemiseks suureneb teravussügavus.
Reguleeritavaks parameetriks on silmaava suurus, sensor asub reetinas, aferentne tee kulgeb n. opticuses,
keskus paikneb keskajus. Eferentne tee: nucl. occulomotorius accessoriusÞ ganglion ciliareÞ m. sphincter
pupillae.

55. Patoloogilised pupilli reaktsioonid

Pupilli suurus on reguleeritud parasümpaatilise ja sümpaatilise närvisüsteemi vastastikuse toimega.
Parasümpaatilisel on pupilli ahendav toime. Kui kahjustada sümpaatilist, saame pupilli ahenemise, kuid

33
valgusele võib ta reageerida, kuna valgusele regeerib n. opticus. Paralüüsil iirist ahendavates kiududes saame
pupilli laienemise, mis reageerib lähemale vaadates kitsenemisega. Pupillide uurimisel tuleks teha selgeks,
kas pupillid on võrdse suurusega, asuvad keskel, kas reageerivad valgusele ühtlaselt või hilinemisega.
Pupillid on väiksemad lastel ja vanuritel. Sümpaatikotoonilistel inimestel ongi laiad pupillid. Enne kui
igasugust diagnoosi panemist alustada, tuleks teha selgeks, kas patsient pole mitte eelnevalt mingeid
süsteemseid või lokaalseid ravimeid kasutanud, mis pupilli võiks mõjutada.

- Dilateerunud pupill. Pupilli laienemine, eriti kui ta ka valgusele ei reageeri, näitab enamasti seda, et viga
on pupillaarse refleksi eferentses tees. Kui pt-l näiteks kaasub laienenud pupill peatraumale, siis võib
tegemist olla n. occulomotoriuse kompressiooniga temporaalsagara poolt. Eluohtlikuks võib osutuda see kui
dilateerunud pupilli tekkepõhjuseks on aneurüsm, pt-l esineb siis rippuv laug ja topeltnägemine. Samas
laienenud fikseeritud pupill ilma muude sümptomiteta tervel pt-il on tavaliselt siiski healoomuline olukord(
näiteks võis pt. kasutada silmatilku, mis pupilli laiendab).

- Tooniline pupill ehk Adie pupill. Põhjus teadmata. Refleksid puuduvad. Esineb rohkem noorematel
naistel. Tegemist on enamasti unilateraalse protsessiga. Tavalise valguse foonil tooniline pupill on enamasti
laiem kui sõber tema kõrval; reaktsioon valgusele on kas langenud või pole üldse olemas. Olles ainuke
sümptom on tooniline pupill healoomuline ja ravi pole.

- Unilateraalne väike pupill. Kui üks pupill on teisest väiksem, kuid reageerib siiski edukalt valgusele ja
asendistiimulitele, siis on tegemist füsioloogilise olukorraga ja neuroloogilist tähtsust sellel pole. Kui aga
peaks väikesele pupillile kaasuma ka ülemise lau ptoos, võib olla tegemist Horneri sündroomiga. Viimane
on põhjustatud sümpaatilise piiriväädi kahjustusest. Horneri puhul: ptoos, mioos, anhidroos. Argyll
Robertsoni pupill on ka väike, valgusele ahenemine kehv, kuid konvergeerumine on normis. Tavaliselt on
mõlemad pupillid haaratud., kuigi algselt võib haaratus olla unilateraalne või asümmeetriline. Argyll
Robertsoni pupill on iseloomulik tunnus neurosüüfilisele.

- Relatiivne aferentne pupilli defekt ehk Marcus Gunn: aferentsed kiud on defektsed, n. opticuse juhtivus
häiritud. Et seda diagnoosida tuleks valgusallikat kahe silma vahel edasi ja tagasi liigutada. Normis mõlemad
pupillid ahenevad kui valgus vähemalt ühele neist suunatud ja laienevad veidi kui valguallikas parajasti üle
nina liikumas on. Marcus Gunni puhul näeb aga asi välja nii: kui valgus suunata kahjustatud silmale, siis see
aheneb vähem kui normis peaks ja pärast laieneb rohkem kui normaalselt peaks.

56. Läbistavad silmatraumad

Silmamuna läbistavate vigastustega haiged vajavad kiiret kirurgilist abi vältimaks võimalikku
nägemisteravuse langust. Paljude näotraumadega võib kaasneda ka silmamuna läbistav vigastus.
Silmavigastus võib jääda näo- ja muude vigastuste varju ja avastatakse liiga hilja. Silmamuna perforatsiooni
absoluutseks tunnuseks on haavakanal või silmasisene võõrkeha (metallitükk, ripse, õhumull jms);
suhtelisteks tunnusteks põletik, silma siserõhu muutus, madal või sügav eeskamber, pupilli kuju muutus.
34
Haava võivad prolabeeruda uuvea, klaaskeha, lääts. Pärast silmamuna läbistava vigastuse diagnoosimist
tuleb manustada üldvaluvaigisteid, ka rahusteid, asetada mõlemale silmale side, et vähendada vigastatud
silma liikumist ja patsiendi poolset puutumist. Mitte tilgutada tilku ega panna silmasalvi!!!. Alustada
teetanus profülaktikaga. Mitte lubada haigel süüa ega juua enne oftalmoloogi konsultatsiooni, kuna võib
järgneda op. üldnarkoosis. Alustada AB-de manustamisega (gentamütsiini lihasesse iga 8 tunni tagant).
Suunata kohe spetsialiseeritud raviasutusse.

- Väike adapteerunud kornea haav ei vaja õmblust.

- Keskmine kornea haav: õmmelda, eriti kui eeskamber madalam või puudub.

- Inkartsereerunud iirisega kornea haav: iiris reponeerida, haav õmmelda

- Läätse vigastusega kornea haav: ühemomentselt ka läätse eemaldamine ja IOL’i implantatsioon

- Eesmine skleera haav: kontrollida klaaskeha prolapsi suhtes, õmmelda.

57. Mitteläbistavad silmatraumad

Kergemateks silmavigastusteks on subkonjuktivaalsed hemorraagiad, pindmised (side- ja sarvkesta)
võõkehad ja sarvkesta erosioonid. Esmaabina tehaks silmaloputust ja lokaalanesteesias (0,5% või 1,0%
alkaiini) eemaldatakse konjuktiivi ja sarvkesta pindmised võõrkehad. Sidekesta võõrkehad eemaldatakse
vatitampooniga; kui võõrkeha on sisenenud koesse, siis nõelaga. Sageli asuvad võõrkehad ülalauvoldis,
nende eemaldamiseks tuleb laug välja pöörata. Sarvkesta võõrkehad eemaldatakse kas spetsiaalsete või
ühekordsete süstlanõeltega, pärast eemaldamist kasutatakse sulfatsüülanesteetilist või gentamütsiinsalvi.
Ööseks asetatakse silmaside. Sarvkesta sügavamad võõrkehad tuleb eemaldada opilaual mikroskobi kontrolli
all. Kui subkonjuktivaalsed verevalumid (hüposfagmad) ei põhjusta nägemisteravuse langust, ei vaja nad
ravi. Kui on silma eeskambri verevalum (hüfeem) või silma klaaskeha verevalum (hemoftalm), tuleb
kannatanu suunata spetsialiseeritus raviasutusse. Hoolikalt tuleb uurida lau ja silmamuna kontusiooniga
haigeid. Kui on vaid nahaalused ja limaskestaalused verevalumid ilma nägemisteravuse languseta, ei vaja
kannatanu eriravi. Kui valu tuntakse pilgutamisel ülalau all, võima tavaliselt leida sarvkesta erosiooni, mis ei
ole raske vigastus, kuid sageli väga valulik. Erosiooni aitab diagnoosida fluorestsiini tilgutamine silma,
värvaine koguneb erodeeritud pinnale. Sarvkesta erosiooni raviks kasutatakse anesteetilist või mingit
antibiootilist salvi või tilku, lühiajaliselt asetatakse silmaside, mille eemaldab silmaarst. Ka ravivajaduse
kortikosteroididega määrab silmaarst.

58. Laste silmatraumad

Silmatrauma on laste ühepoolse pimeduse põhjustest esikohal.
Põhjused:

- Vägivald lapse suhtes: 5%-l silmavigastus; raputatud lapse sündroom

35
- Õnnetusjuhtum (kukkumised, sporditraumad, mänguasjade-traumad, liiklustraumad, põletuse,
söövitused, enesevigastus)

- Sünnitrauma.
Lõpliku nägemisteravuse halvad prognostilised markerid silmatraumaga lastel:

- traumajärgne esialgne madal visus

- tagumise segmendi haav

- amblüogeennne vanus

- põrutus-trauma

- laskevigastus

- klaaskeha verevalum

- võrkkesta irdumine

- korduvad opid

- suurem haav

- RAPD (relatiiven aferentne pupilli defekt) +

- Hüfeem

Laste võrkkesta traumaatiline irdumine: lõpptulemuse mõjur on irdumise asukoht. Lastel tihti
vitreoproliferatiivsed tüsistused, ka amblüoopia.

Funktsionaalselt ühesilmne inimene/laps:

- trauma võimalusse suhtuda eriti tõsiselt, valida võimalikult väheriskantne hobisport; kasutada korralikke
kaitsevahendeid

- kontaktlääts ei kaitse silma!

Raputatud beebi sündroom:

- korduv äge imiku/väikelapse raputamine tekitab väliste traumatunnusteta massiivseid silma ja –

ajusiseseid verevalandusi

- põhjus: aju mass on keha massiga võrreldes suht suur+ kaelalihaste stabiliseeriv toime on nõrk +
raputusjõud on väga tugev
Millal kahtlustada:

- ajukahjustuse tunnused: aju verevalum, -turse, -isheemia, hiljem –atroofia; st krambid, oksendamine,
letargia, hingamisraskused.
36
- Võrkkesta verevalumid

- Võib lisanduda iseloomulik skeletikahjustus: luudemurrud.

1/3 sureb; halb prognostiline marker kui:

- areaktiivne pupill, aju keskjoone nihe

- kunstliku ventilatsiooni vajadus

- võrkkesta verevalumite kahepoolsus

NB! Elulemus ei sõltu east, rassist, enneaegsusest!
Silma tulevik:

- >50% näeb hiljem hästi; paremini näiteks need, kes olid krampideta

- prognostiliselt ei ole olulised: vanus, rass, enneaegsus, silma või pea pindmine muljustus; koljuluude
murdude olemasolu; reetina verevalumite olemasolu (tihke verevalum siiski halvendab prognoosi)

- prognostiliselt on halva tähendusega kahepoolse kiasmi-ülise ajukahjustuse olemasolu (tsentraalse

geneesiga pimeduse teke).

59. Laste põletikulised silmahaigused

60. Laste mittepõletikulised haigused

61. Amblüoopia
Amblüoopiat iseloomustab ühe silma häiritud nägemisvõime, mida ei saa parandada ei
prillide ega muude korrektsioonivahenditega. Mingil põhjusel ei suuda aju amblüoopiline
silm sinna saadetud signaale adekvaatselt tõlgendada. Arvatakse, et amblüoopiat esineb mingis vormis
kolmel protsendil alla kuueaastastest lastest. Esmajoones võib amblüoopiat põhjustada püsiv kõõrdsilmsus.
Kui strabismi esineb vaid aeg-ajalt, amblüoopiat tavaliselt ei teki. Amblüoopia teket võivad põhjustada kõik
tingimused, mille tõttu on aju kriitilises vanuses (sünnist kuue aastani) pikemat aega sunnitud eelistama üht
silma teisele – näiteks
kõõrdsilmsus, lühinägelikkus või kaugnägelikkus, anisometroopia (erinev nägemine mõlemas
silmas), astigmatism, lapseea katarakt ning traumad. Kuna üks silm näeb uduselt ja teine
selgelt, treenitakse teravamat seetõttu rohkem ning selles silmas areneb välja normaalne
nägemine. Et vältida konflikti kahest silmast ajju saadetud erinevate kujutiste vahel, hakkab
aju nõrgemat silma ignoreerima ning selle tulemusena ei arene nõrgema silma
nägemissüsteem korralikult. Viienda ja kümnenda eluaasta vahel aju kasvamine peatub ning
selline olukord muutub püsivaks. Amblüoopia diagnoosimiseks kasutatakse spetsiaalselt
nägemistesti. Kõige levinum amblüoopia ravimeetod on normaalselt arenenud silma
37
kinnikatmine, mis sunnib last kasutama nõrgemat, amblüoopilist silma. Mõnikord kasutatakse
paremini arenenud silmas nägemise udustamiseks silmatilku või -salve, et kinnikatmist
peetakse tavaliselt tõhusamaks meetmeks. Kasutatakse ka erinevaid silmaharjutusi. Mida
nooremal lapsel amblüoopia ravi alustatakse, seda paremad on tulemused, sest
nägemissüsteem ei ole neil jõudnud nii põhjalikult välja areneda. Tavaliselt alustatakse
amblüoopia raviga enne viiendat eluaastat ning sel puhul on suur tõenäosus, et saavutatakse
normaalne nägemine mõlemas silmas. Pärast kümnendat eluaastat alustatud ravi ei ole enam
nii edukas ning nägemishäiret saab vaid parandada, mitte täielikult kaotada. Seetõttu peaks
iga laps vanuses kolm kuni viis aastat vähemalt korra silmaarsti juures käima, et laisksilmsus
õigel ajal avastataks.

62. Pareetiline strabism

Kõõrdsilmsus e. strabism on binokulaarse nägemise häire, mille puhul ühe silma nägemistelg
suundub vaadeldavale objektile, kuid teise silma nägemistelg kaldub sellest kõrvale.
Strabism on silmade selline asetus, kus mõlemaid silmi ei saa samaaegselt suunata vaadatava
objekti suunas.
Paralüütiliseks strabismiks nimetatakse kõõrdsilmsust kui kõõrdi vaatava silma telje nurk
võrreldes normaalse teljega varieerub sõltuvalt vaadatava objekti silma suhtes. Põhjuseks on
ühe või mitme ekstraokulaarse lihase või närvi düsfunktsioon või mehaaniline takistus.
Paralüütilise strabismi teke võib seega viidata tõsisele neuroloogilisele patoloogiale nagu III
kraniaalnärvi paralüüs, orbita patoloogia või –trauma (nt. struuma korral esinev oftalmopaatia,
bolow-out fraktuur).

63. Mittepareetiline strabism

Konkominantseks ehk mitteparalüütiliseks strabismiks nimetatakse seisundit, kui kõõrdi
vaatava silma nägemistelg on ebanormaalses suunas konstantse suurusega (nurgaga)
olenemata vaatamissuunast. Silmavälised lihased funktsioneerivad normaalselt, samas kui
silmad ei ole suunatud objektile sama telje all. Reeglina algab mittepareetiline strabism juba
lapseeas, mis ravimata jäämise korral mittepareetiline strabism juba lapseeas, mis ravimata
jäämise korral võib viia amblüoopia tekkeni. Alla 6 aastastel on mittepareetilise strabismi
põhjuseks harva mõni tõsine neuroloogiline põhjus. Seevastu võib täiseas tekkival strabismil
olla ka tõsine neuroloogiline alus. Konkominantne strabism võib tekkida täiskasvanutel haiges
silmas peale nägemiskaotust või viisuse tugevat langemist. Sellisel juhul pöördub silma telg
väljapoole, võrreldes lastel tekkinud strabismiga, kui telg pöördub sissepoole.

38
64. Enneaegsete retinopaatia (ROP)
Enneaegsete retinopaatia (ROP, eelnevalt teatud kui retrolentaalne fibroplaasia e RLF)
kujutab endast silma võrkkesta irdumist, mida arvatakse põhjustavat reetina veresoonte
ebakorrapärane kasv lapse arengus. Põhjustab reetina armistumist ja irdumist. Silma
verevarustus hakkab arenema 16.rasedusnädalal ja lõpeb 40.nädalaks. Enneaegne sünnitus
(järsk keskkonna muutus) võib põhjustada silma veresoonte normaalse arengu häirumist ning
ebanormaalse arengu jätkumist põhjustades armkoe teket ning reetina irdumist. Haiguse
kulgu mõjutavad mitmed faktorid nagu üldseisund, sünnikaal, KKV aeg, EPO kasutamine
jne. Diagnoosimiseks vajalik teostada enneaegsel lapsel silmapõhja uuring ning hinnata
veresoonte arengut kui ka reetina olukorda. ROP hindamiseks kasutatakse rahvusvahelist
klassifikatsiooni IRCOP (The International Classification of Retinopathy of Prematurity), kus
reetina kahjustust hinnatakse läbi mitme parameetri jagades kahjustuse lokalisatsiooni alusel
3. tsooni / ulatust 12 tsooni (ala kellaosuti) ning 5te staadiumi. Prognoos sõltub staadiumist ja
lokalisatsioonist. Raviks kasutatakse reeglina laserit (fotokoagulatsioon), väiksema tähtsusega
krüoteraapia või silmaoperatsioon.

65. Laugude, konjunktiivi ja orbita kasvajad

Laugude kasvajad:
Healoomulised:
LAMERAKULINE PAPILLOOM: Sagedaseim healoomuline lau piirkonna kasvaja.
Lokalisatsioon lau serval. Koosneb fibrovaskulaarsest koest, piiritletud hüperkeratootilise või
akantootilise epidermisega.
KAPILLAARNE HEMANGIOOM: Sagedaseim lapsea healoomuline vaskulaarne kasvaja.
Sisult Väikeste, õhukeseseinaliste kapillaaride kogum. Palpatsioonil muutuvad kahvatumaks.
75% taandareneb 7.a.
KAVERNOOSNE HEMANGIOOM: Sagedaseim vaskulaarne kasvaja täiskasvanutel.
NEUROFIBROOM: Närvisüsteemist pärinev kasvaja. Seos neurofibromatoosiga. Sisaldab
prolifereerunud aksonite ja fibroplastide ühendusi, ümbritsetud perineuraalse tupega.
Pahaloomulised:
BASAALRAKULINE KARTSINOOM: 50%-60% alalaul. Jaguneb nelja tüüpi: Nodulaarne,
Haavanduv, Pigmenteeritud, Skleroseeriv e.morfeaformne.
LAMERAKULINE VÄHK: Epidermise soomuskihi pahaloomuline kasvaja, metastaseerub.
Sagedamini alalaul. Morfoloogiliselt polüglonaalsed rakud eosinofiilse tsütoplasmaga,
düskeratoos. Jaguneb: naastjas, nodulaarne, haavanduv.
RASUNÄÄRME VÄHK: Kõrge maliigsuse ja agressivse kasvuga, metastaseerumine. Sageli

39
korduv. 2/3 juhtudest lokaliseerub ülalaul.
MALIIGNE MELANOOM
Konjuktiivi kasvajad:
KONJUNKTIIVI PAPILLOOM: Konjunktiivi soomuskihi healoomuline kasvaja. Ühe- või
mõlemapoolne. Papilloomi viirus tüüp 6, 11, 16, 18, 23. Morfoloogiliselt 3 tüüpi:
leukoplaakiline lesioon; papillomatoosne lesioon; gelatinoosne lesioon. Lokalisatsioon:
lau konjunktiiv; karunkula; limbusel (sageli levib sarvkestale).
KONJUNKTIIVI INTRAEPITELIAALNE KASVAJA: Düsplastilise soomuskihi
proliferatsioon. Mitteinvasiivne, ühepoolne. 95% lokaliseerub limbuse piirkonnas. Peen
vaskulaarne joonis. Histoloogiliselt anaplastilised epiteeli rakud, düskeratoos, intaktne
basaalmembraan.
KONJUNKTIIVI LAMERAKULINE VÄHK: Madala maliigsusega. Primaarne konjunktiivi
intaepiteliaalne kasvaja. Histoloogiliselt madalalt differentseerunud epiteeli rakud. Ravi:
kirurgiline, krüoteraapia, lokaalne kemoteraapia.
MELANOTSÜÜTIDEST PÄRINEVAD TUUMORID:
- Kongenitaalne melanotsütoos : Silma melanotsütoos, Naha melanotsütoos, Okulodermaalne
melanotsütoos
- Konjunktiivi neevus
- Omandatud primaarne melanoos
VASKULAARSED KASVAJAD:
- Kapillaarne hemangioom
- Kavernoossne hemangioom
- Hemangioperitsütoom
_ Healoomuline
_ Pahaloomuline
- Kaposi sarkoom
LIPODERMOID:
LIMBAALNE DERMOID:
Orbita kasvajad:
ORBITA NEURINOOM
NEUROFIBROOM
NEUROFIBROSARKOOM
PISARNÄÄRME ADENOKARTSINOOM
66. Silmasisesed kasvajad
Ühesõnaga on netis tasuta üleval selline raamat nagu „Intraocular Tumors” Atlas&Textbook

40
http://books.google.ee/books?id=SXYXDY2DPtAC&printsec=frontcover&hl=en&source=gb
s_v2_summary_r&cad=0#v=onepage&q=&f=false

Merlä, Elenn ja Johanchik

41