‫‪ 

‬وزارة الداخلــيـة‪ ‬‬
‫‪ ‬عمالة اقليم ‪........‬‬
‫‪ ‬جماعة‪.....................‬‬

‫شهادة إدارية تتعلق بالخاطب‬

‫‪........................................................................................................................................‬‬ ‫يشهد الموقع أسفله ‪:‬‬
‫(‪)1‬‬

‫بناء على البحث الذي اجري بدائرة جماعة‪............................................................................................... :‬‬

‫أن السيد ‪...................................................................................................................................................... :‬‬
‫(‪)2‬‬

‫المولود في‪ .......................................... :‬ب‪..................................................................................................... :‬‬

‫من والــده‪........................................................................................................................................................ :‬‬
‫ووالدتـــه‪:‬ـ ‪..........................................................................................................................................................‬‬
‫والساكـن ب‪...................................................................................................................................................... :‬‬
‫مهنتــه ‪ .......................................................................................................................................................... :‬‬
‫(‪)3‬‬

‫رسم والدته عدد‪........................................... :‬المؤرخ ب‪............................................................................ :‬‬

‫المسجل بمكتب الحالة المدنية‪........................................................................................................................ :‬‬
‫بجماعة‪ ....................................................... :‬إقليم‪........................................................................................... :‬‬
‫(‪)4‬‬
‫‪ ‬عازب‪.‬‬
‫‪ ‬مطلق‪.‬‬
‫‪ ‬أرمل‪.‬‬

‫وقد سلمت له هذه الشهادة قصد ابرام عقد الزواج‪.‬‬

‫‪                                        ‬وحرر ب‪................................‬في‪  ..........................................‬‬
‫إمضــاء‪:‬‬
‫اسم الرئيس والصفة‬

‫االسم الكامل لرئيس المجلس الجماعي وصفته‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫االسم الشخصي والعائلي للمخطوب‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تحديدـ المهنة بالتدقيق وعدم االكتفاء بعبارة "موظف" مثال‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫يشطب على ما ال فائدة فيه‪.‬‬ ‫‪.4‬‬