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प्रपत्र 5
Form - 5
झारखण्ड सरकार
सत्यमेव जयते
झारखण्ड सरकार
GOVERNMENT OF JHARKHAND योजना एवं विकास विभाग
( अर्थ एवं सांख्यिकी निदे शालय)
DEPARTMENT OF PLANNING AND DEVELOPMENT (DIRECTORATE OF ECONOMICS & STATISTICS)
जन्म प्रमाण पत्र
BIRTH CERTIFICATE

S
No. 1066286
(जन्म-मत्ृ यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 12/17 तथा झारखण्ड जन्म मत्ृ यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2009 के नियम 8/13 के
अंतर्गत जारी किया गया।)
(Issued Under Section 12/17 of Registration of Births and Deaths Act, 1969 and Rule 8/13 of the JHARKHAND
Registration of Births and Deaths Rule 2009.)
यह प्रमाणित किया जाता है कि निम्नांकित सच
ू ना जन्म के मल
ू अभिलेख से ली गई है जो कि (स्थानीय क्षेत्र) धनबाद नगर निगम, अचल
सिन्दरी
धनबाद
जिला
तहसील / प्रखण्ड
राज्य
झारखण्ड
के रजिस्टर में उल्लिखित है ।

This is to certify that the following information has been taken from the original record of
birth which is the register for (local area/local body) Dhanbad Municipal Corporation,
Circle Sind............ of
tahsill block..

Union territory. Jharkhand

नाम / Name धीरज कुमार
of District . Dhanbad··
लिंग / Sex
परु
ु ष
of State/
जन्म की तिथि / Date of Birth 28/02/1995 जन्म स्थान / Place of BirtM-917-18 सिन्दरी.
माता का नाम / Name of Mother

आशा दे वी
पिता का नाम / Name of Father भोला प्रसाद स्नेही
बच्चे के जन्म के समय माता पिता का पता/
Address of Parents at the time of birth of the child: IM-917-18
सिन्दरी,
माता पिता का स्थायी पता /
धनबाद, झारखण्ड
797
पंजीकरण संख्या / Registration No..
टिप्पणी / Remarks (if any)
जारी करने की तिथि / Date of issue..
धनबाद.
*
नगर-
सिंगम
सत्यमेव जयते
Permanent address of parents:
IM-917-18..

.सिन्दरी,
धनबाद, झारखण्ड··
पंजीकरण दिनांक / Date of Registration.12/12/2013...
प्राधिकारी के हस्ताक्षर

• निबंधकture of the issuing authority प्राधिकारी का पता // Address the issuing

authority
अंचल - सिन्दरी
धनबाद नगर निगम,

अवल-सिन्दर मोहर / Seal

मोहर / Sealपनि
धनबाद
।
“प्रत्येक जन्म एवं मत्ृ यु का पंजीकरण सनि
ु श्चित करें |/ Ensure registration of every birth and death”