TERHAD

KEMBARAN B KEPADA
MK MEDAN/G3/PKBM/1/3625
BERTARIKH NOV 20

(Sekolah perlu majukan tiga salinan kepada Kementerian Pertahanan - MK Pemerintahan

Medan Barat TD melalui MK Briged / Unit Gabungan)

PKBM DARAT

PERMOHONAN MENJADI KADET

BAHAGIAN 1
(Dipenuhkan oleh pemohon dalam HURUF BESAR)

Kepada: Pegawai Pemerintah

Pasukan Kadet Bersatu Malaysia Darat

Sekolah: SMK DATUK MANSOR, 72100 BAHAU N.SEMBILAN

HENDRA WINAMO DODI B. ISKANDAR

1. Saya, (nama penuh) ..............................................................................................
970725-05-5795 NO. 57, JLN PERMAI UTAMA
No. Kad Pengenalan.................................. dari (alamat) .................................................
TAMAN PADU PERMAI, BAHAU, NEGERI SEMBILAN
...........................................................................................................................................

mohon menyertai PKBM Darat sebagai Kadet.

25 JUL 1997
2. Saya, dilahirkan pada (haribulan) ..........................................................................
HOSPITAL TENGKU AMPUAN RAHIMAH, KLANG, SELANGOR
di (tempat) ..........................................................................................................................
SMK DATUK MANSOR, BAHAU N. SEMBILAN
3. Saya sedang menuntut di .......................................................................................
TIGA
dalam tingkatan ..................................................................................................................
BOLA SEPAK / BERSUKAN
4. Kecenderungan dan kesukaan saya ialah ..............................................................
MALAYSIA
5. Saya boleh bertutur dalam bahasa ..........................................................................
MALAYSIA
6. Saya adalah warganegara .......................................................................................

7. Saya tidak menjadi ahli pertubuhan yang boleh menyebabkan saya cuai
menjalankan tugas dan taat sebagai ahli PKBM Darat.

8. Saya mengaku segala butir yang dinyatakan adalah betul.

Tarikh: ......................................... Tandatangan: .........................................

(Pemohon)

B-1

TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 2
(Untuk ditandatangani oleh pemohon)

1. Jika saya diterima sebagai ahli PKBM Darat, saya sesungguhnya mengaku akan:

a. Patuh kepada semua peraturan, perintah dan keperluan PKBM Darat atau
Unit Gabungan yang berkenaan.

b. Memberi sebab dan notis bertulis untuk berhenti daripada menjadi ahli
PKBM Darat.

c. Memulangkan dalam keadaan baik, apabila saya berhenti daripada menjadi

ahli, semua lencana, pakaian, alatan dan semua barang yang dipinjamkan oleh
PKBM Darat atau Unit Gabungan yang berkenaan.

d. Bersetuju yang saya tidak berhak menerima ganti rugi atau sagu hati dari
Angkatan Tentera Malaysia (ATM), Tentera Darat (TD) dan Kementerian
Pendidikan Malaysia (KPM) jika tercedera atau apa-apa jua masalah semasa
menjalani tugas selaku anggota PKBM Darat.

Tarikh: ......................................... Tandatangan: ...............................................

(Pemohon)

*Potong yang mana tidak berkenaan

B-2

TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 3
(Dipenuhkan oleh ibu / Bapa / penjaga pemohon)

ISKANDAR FAIZAL BIN SHAMSUDDIN

1. Saya, (nama dengan HURUF BESAR) ...................................................................
HENDRA WINAMO DODI B. ISKANDAR
Bapa/
penjaga..........................................................................................................................pemo
hon di atas sesungguhnya membenarkan * anak / tanggungan saya memasuki PKBM
Darat.

Tarikh: .................................. Tandatangan: ....................................................

(Ibu / Bapa / Penjaga)
681231-10-6555
No. Kad Pengenalan: ........................................

Tarikh: .................................. Tandatangan:.....................................................

(Saksi)
KHAIRUL HADI BIN MOHD SAIBAR
Nama Saksi: ......................................................
840201-10-5629
No. Kad Pengenalan: ........................................

*Potong yang mana tidak berkenaan

B-3

TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 4
(Dipenuhkan oleh Pengetua Sekolah)

Kepada: Pegawai Memerintah / Pemerintah Unit Gabungan

HENDRA WINAMO DODI B. ISKANDAR

1. Permohonan.........................................................................................untuk menjadi
ahli Pasukan Kadet Bersatu Malaysia adalah * DISOKONG / TIDAK DISOKONG.

Catatan: ..............................................................................................................................

............................................................................................................................................

BAHAU
Tempat: ......................... Tandatangan: ..........................................................
. SUZANA BINTI ABDUL WAHID
Tarikh: ........................... Nama Pengetua: ......................................................

Cop Pengetua:

*Potong yang mana tidak berkenaan

B-4

TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 5
(Diisi oleh Pegawai Perubatan)

HENDRA WINAMO
1. Saya sahkan yang saya telah memeriksa (nama) .....................................................
DODI B. ISKANDAR
......................................................... dan didapati pemohon * LAYAK / TIDAK LAYAK
untuk berkhidmat dalam PKBM Darat.

BAHAU
Tempat: ............................................. Tandatangan: .......................................................
(Pegawai Perubatan)

Tarikh: ............................................. Nama: ....................................................................

Cop Pegawai Perubatan:

*Potong yang mana tidak berkenaan

B-5

TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 6
(Dipenuhkan oleh pegawai bertauliah dari Unit Gabungan)

Kepada: Markas Pemerintahan Medan Barat Tentera Darat (MK PMBTD)

3002257 LT KOL NOOR DIN BIN MANSOR

1. Saya, No ................ Pangkat ................. Nama ...................................................

...........................................................................................................................................
HENDRA WINAMO
dengan sesungguhnya menyokong (nama pemohon).......................................................
DODI B. ISKANDAR
................................................................... untuk menjadi Kadet di dalam Pasukan

Kadet Bersatu Malaysia Darat mulai dari ..........................................................................

BAHAU
Tempat: ......................................... Tandatangan: ..............................................
(Peg Memerintah / Pemerintah / Latih)

Pangkat: ......................................................

Tarikh: ........................................... Nama: ..........................................................

B-6

TERHAD
 TERHAD

BAHAGIAN 7
(Dipenuhkan oleh Kementerian Pertahanan - MK PMBTD)

Kepada: Pegawai Memerintah / Pemerintah Unit Gabungan

1. Kemasukan menjadi ahli disahkan mulai ................................................................

2. Nombor perkhidmatannya ialah ..............................................................................

SUNGAI BESI
Tempat: ........................................
Tarikh: ..........................................
Tandatangan: ...............................................
(Pegawai Rekod / Latih PKBM)
Pangkat: ........................................................

Cop MK PMBTD: Nama: ...........................................................

B-7

TERHAD
 TERHAD

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN DATUK MANSOR

72100 BAHAU, NEGERI SEMBILAN

PASUKAN KADET BERSATU MALAYSIA DARAT

14 RAMD, KEM SYED SIRAJUDDIN, GEMAS, NEGERI SEMBILAN

Pengetua : Puan Hajah Norlida binti Jantan

Guru Pemimpin : En. Samsor Kamal Bidin
: En. Mohd Fahmi Aminuddin

SENARAI NAMA KESELURUHAN KADET LELAKI BARU UNTUK PEMBUATAN NAME TAG –
PLATUN 1

Kump
Bil Nama Ting No. K/P Agama Catatan
Darah
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
1. Hendra 3 970725055795 A Islam
2. Rau Meng 3 971112056261 O Buddha
3. Amirul 3 970329145359 B Islam
4. Badrul 2 980704055217 O Islam
5. Affendy 2 980710016011 A Islam
6. Azwan 2 980716055687 AB Islam
7. Kesaraj 2 980103055705 O Hindu
8. Azmer 2 980315055045 A Islam
9. Alif 2 981001106251 A Islam
10. Farhin 2 981297955747 B Islam
11. Hadi 2 981226055689 AB Islam
12. Shafiq 2 980623106991 B Islam
13. Zulfadli 2 981218055531 O Islam
14. Hakim 2 981022055055 AB Islam
15. Permid 1 990611065185 A Islam
16. Ezzat 1 990904055327 O Islam
17. Aikmal 1 991106055263 A Islam
18. Safuan 1 991031055129 A Islam
19. Aiman 1 991024055139 O Islam
20. Aminur 1 990507045141 A Islam
21. Azhan 1 990314595199 B Islam
22. Fahmy 1 990116595067 AB Islam
23. Haziq 1 990101055163 O Islam
24. Aiman 1 990731055089 A Islam
25. Akasyah 1 990219055311 A Islam
26. Amindin 1 990804595087 AB Islam
27. Hafiz 1 991104595101 B Islam
28. Hafiz 1 991029055219 A Islam
29. Hanis 1 991020055415 A Islam
30. Amirul 1 991015146291 AB Islam
31. Aliuladzim 1 990217055377 O Islam

B-8

TERHAD
 TERHAD

SENARAI NAMA KESELURUHAN KADET WANITA BARU UNTUK PEMBUATAN NAME TAG –
PLATUN 2

Kump
Bil Nama Ting No. K/P Agama Catatan
Darah
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g)
1. Maisara 1 970725055795 A Islam
2. Aminah 1 971112056261 O Islam
3. Li Quan 1 970329145359 B Kristian
4. Nor Asikin 1 970704055217 O Islam
5. Nursuhaidah 1 970710016011 A Islam
6. Sanisah 1 970716055687 AB Islam
7. Anis 1 970103055705 O Islam
8. Syamimi 1 970315055045 A Islam
9. Najwa 1 971001106251 A Islam
10. Alissa 1 971297955747 B Islam
11. Norain 1 971226055689 AB Islam
12. Hamidah 1 970623106991 B Islam
13. Hamidah 1 971218055531 O Islam
14. Syasya 1 971022055055 AB Islam
15. Nurhidayah 1 970611065185 A Islam
16. Athirah 1 970904055327 O Islam
17. Nurazira 1 971106055263 A Islam
18. Hazlina 2 961031055129 A Islam
19. Nur Diana 2 961024055139 O Islam
20. Amira 2 960507045141 A Islam
21. Imanina 2 960314595199 B Islam
22. Sazlina 2 960116595067 AB Islam
23. Nurul aini 2 960101055163 O Islam
24. Zulaikha 2 960731055089 A Islam
25. Suraya 2 960219055311 A Islam
26. Azmina 2 960804595087 AB Islam
27. Atiqah 2 961104595101 B Islam
28. Batrisya 2 961029055219 A Islam
29. Syahirah 2 961020055415 A Islam
30. Sanirah 2 961015146291 AB Islam
31. Nur Aida 2 960217055377 O Islam

B-9

TERHAD