Surat Izin Orangtua

You might also like

Download as pdf
Download as pdf
You are on page 1of 1
‘Lampiran X Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA SURAT ‘Yang bertanda tangan di bawah ini AL 8 BL 2 3 4 s 6 7. 8 Nama lengkap dan alias, Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan ‘Agama Pekerjaan Alamat ‘Nama lengkap dan alias Binti [Nomor Induk Kependuduken ‘Tempat dan tanggal lair Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat MODELNS RANG TUA PONIMAN MANKARTA, : 1401102602620001 KEBUMEN, 26 FEBRUARI 1962 : INDONESIA : ISLAM : PETANI/PEKEBUN : RT, 002 RW. 003 PANCURAN GADING SUMIYAH : KARSO PAWIRO. : 1401104806660001 KUBARIO, 08 JUNI 1966 : WNT : ISLAM . : MENGURUS RUMAH TANGGA : RT. 002 RW. 003 PANCURAN GADING ‘Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari 1 2 3 4, s 6. 1, 8 ‘Nama lengkap dan alias BinBinti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal Ii Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat : JEFRI DWI ARNANDO : PONIMAN 1401102112980004 ‘TANJUNG, 21 DESEMBER 1998 INDONESIA : ISLAM : KARYAWAN SWASTA : RT. 002 RW. 003 PANCURAN GADING ‘Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan 1 2. 3 4, 5 6 A 8 ‘Nama lengkap dan alias BinBinti ‘Nomor Induk Kependuduken ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan, Alamat : EKA ROHYANE : SLAMET + 6207045203030002 PURWOREJO, 12 MARET 2002 : WNT : ISLAM : MENGURUS RUMAH TANGGA : RT. 001 RW. 001 KERTOJAYAN JAWA TENGAH Demikian surat iin ini dibuat dengan kesadaren tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk

You might also like