‘Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
AL
8
BL
2
3
4
s
6
7.
8
Nama lengkap dan alias,
Bin
Nomor Induk Kependudukan
‘Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
‘Agama
Pekerjaan
Alamat
‘Nama lengkap dan alias
Binti
[Nomor Induk Kependuduken
‘Tempat dan tanggal lair
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
MODELNS
RANG TUA
PONIMAN
MANKARTA,
: 1401102602620001
KEBUMEN, 26 FEBRUARI 1962
: INDONESIA
: ISLAM
: PETANI/PEKEBUN
: RT, 002 RW. 003 PANCURAN GADING
SUMIYAH
: KARSO PAWIRO.
: 1401104806660001
KUBARIO, 08 JUNI 1966
: WNT
: ISLAM .
: MENGURUS RUMAH TANGGA
: RT. 002 RW. 003 PANCURAN GADING
‘Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari
1
2
3
4,
s
6.
1,
8
‘Nama lengkap dan alias
BinBinti
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal Ii
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
: JEFRI DWI ARNANDO
: PONIMAN
1401102112980004
‘TANJUNG, 21 DESEMBER 1998
INDONESIA
: ISLAM
: KARYAWAN SWASTA
: RT. 002 RW. 003 PANCURAN GADING
‘Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan
1
2.
3
4,
5
6
A
8
‘Nama lengkap dan alias
BinBinti
‘Nomor Induk Kependuduken
‘Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan,
Alamat
: EKA ROHYANE
: SLAMET
+ 6207045203030002
PURWOREJO, 12 MARET 2002
: WNT
: ISLAM
: MENGURUS RUMAH TANGGA
: RT. 001 RW. 001 KERTOJAYAN JAWA TENGAH
Demikian surat iin ini dibuat dengan kesadaren tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk