NO NO. KARTU NAMA NO TELP.

DIAGNOSA

1 88829098 MATMUNARI 082132141820 DM

2 1230179387 HARIYONO
3 109930678 RESMIATUN 081312115861 HT
4 109960784 SUKADILAH 081335653963 DM
5 1425823086 HJ. SITI NOOR HALIMAH DM
6 1833199233 PAERAH DM
7 108273903 SITI ZUNAIRIYAH 085336975710 DM
8 1085772587 IBNU NASIKIN 082331576289 DM
9 1451195921 TRI WAHYUNINGSIH DM
10 109895422 TITIK EKOWATI 081615094662 DM
11 102230627 HARIYONO 081330631779
12 108093126 MUSLIKAH 081335526751
13 108098651 SUMARIYAH 081335500125
14 108101463 KOIRUL FATIMAH 082142278950
15 108380125 TUMIATI 082216646343
16 174150099 YB DIDIET SETYOBUDIE 081349665203 
17 108666494 NANIK SUGIASTUTI 081349665203 
18 108702797 HADICAHYONO 089653241315
19 108978974 SRI SAADAH
20 108980853 RUSMINI 085655710477
21 SAMIRUN
22 SRI MUHARTINI
23 109774091 KLIWON ARIJANTO 081334339532 
24 1328467026 FILIPUS SUGENG RAHARDJO
25 109774989 SUMINAH 082337360974
26 109957836 DJUMIRAN
27 109790943 SUPARNI 085655760901
28 109860759 DRS. DWI PRIYONO, MM 082234000697 
29 109882945 LUKI SATOTO 08174130688
30 109925796 GUNTORO DJOKO SUROSO 081556541427
31 109899516 SUMARTINI 082142481523
32 109957847 MARILAH 085235223356
33 109994872 DRS. AGUS SUBIAKTO, MA. 08125990067
34 HANIK NURULJANNAH 085646032700
35 108357355 LESMIONO
36 170035244 SULIYEM
37 170043445 KHUSUSIYAH 0354690422
38 109774563 SUPRIASIH 082243403353
39 204222543 IR.TRI HANDOKO WILIS 08121694218
40 1422997187 SITI ROISAH 081232578673
41 1439755075 SUHARTIWI 081555821124
42 1480333904 SRI SUGIHASTUTI 081556712034
43 1535530757 SULISTIN 081615116522
44 1805194629 MU'AD 081232798794
45 1878849595 MARKINI 085646629110
46 2278096244 PIYATIN 085706587195
47 2328502678 SUNARSIH 089536714591
48 2452709496 SUHARTI 085745475671
49 109830227 SUGITO. B
50 100729372 SURYO WIDODO 081335180064
51 102365651 TRISNING SRI RAHAYU 0817394573
52 108134109 MUJIANA 081335680982
53 108181697 YAYUK SEKTI RAHAYU 085648619162
54 109977366 SUBAWATI 082143644791
55 108312219 SUMARNI 081259269200
56 109924097 CHADIDJAH
57 109898436 SLAMET RIADI
58 109763627 ANDRIAN DEWANTARA 081234000107
59 109340019 CHATARINA ISMARYANI 081259010616
60 109977377 SUPRI AGUS SULIMIN 082143644791
61 109800819 JULIANI 081335209334
62 109910373 SJARIFUDDIN SIMATUPANG 08123174217
63 1079173664 SUPARLAN 085257979380
64 1130314893 SLAMET 085733186932
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS 2021
KLINIK PRATAMA dr. CHRESLINA SUBAGYO

NO NAMA NO. KARTU DIAGNOSA TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
DAFTAR PESERTA PRB 2021
KLINIK PRATAMA DR. CHRESLINA SUBAGYO

PIYATIN 2278096244
JAWAWI 1864402874
LILIK SRININGSIH 109957779
MARKINI 1878849595
KARMINI 108130746
PESERTA PRB AKTIF DAN PASIF KLINIK dr. CHRESLINA SUBAGYO 2021
Lampiran surat No.1716/VII-
04/0921 STATUS
NAMA PESERTA PRB DIAGNOSA PRB
SUJADI PASIF Hypertensi
LATIANI AKTIF Diabetes Mellitus
SUKARMI AKTIF Stroke
JUWANA AKTIF Diabetes Mellitus
SLAMET PASIF Hypertensi
SURYO WIDODO AKTIF Hypertensi
HARIYONO
TRISNING SRI AKTIF Diabetes Mellitus
RAHAYU AKTIF Hypertensi
SUNARNI AKTIF Diabetes Mellitus
YAYUK SUHARTIK PASIF Diabetes Mellitus
SADJULI PASIF Diabetes Mellitus
MUSLIKAH AKTIF Diabetes Mellitus
SUMARIYAH AKTIF Diabetes Mellitus
SUMARTINI AKTIF Diabetes Mellitus
KARMINI AKTIF Diabetes Mellitus
SUDARMININGSIH AKTIF Hypertensi
HERDI SUBEKTI AKTIF Penyakit Jantung
SURATIN PASIF Diabetes Mellitus
IR. SUPARMAN PASIF Hypertensi
SUMARNI AKTIF Hypertensi
ISMONO AKTIF Diabetes Mellitus
SRI PARIYEM PASIF Hypertensi
SUGIYONO AKTIF Hypertensi
SUPIJATI AKTIF Hypertensi
SITI HINDUN PASIF Diabetes Mellitus
SITI MUROMI PASIF Hypertensi
NANIK SUGIASTUTI AKTIF Diabetes Mellitus
HADICAHYONO AKTIF Diabetes Mellitus
SUCI UTAMI PASIF Penyakit Jantung
SUTIPAH AKTIF Penyakit Jantung
SUTINI
CHATARINA AKTIF Diabetes Mellitus
ISMARYANI
ANDRIAN PASIF Hypertensi
DEWANTARA AKTIF Hypertensi
BADI AKTIF Diabetes Mellitus
MARKAMAH AKTIF Diabetes Mellitus
SAMIDJAH AKTIF Diabetes Mellitus
SUPRIASIH AKTIF Diabetes Mellitus
SUMINAH AKTIF Diabetes Mellitus
SUPARNI AKTIF Diabetes Mellitus
JULIANI
KANTI AKTIF Hypertensi
RAHAYUNINGSIH AKTIF Diabetes Mellitus
HERMIN PASIF Hypertensi
SUGITO. B AKTIF Diabetes Mellitus
MULJADI AKTIF Hypertensi
LUKI SATOTO AKTIF Diabetes Mellitus
SLAMET RIADI AKTIF Diabetes Mellitus
SUMARTINI
SJARIFUDDIN AKTIF Diabetes Mellitus
SIMATUPANG AKTIF Diabetes Mellitus
CHADIDJAH AKTIF Hypertensi
DAMIYEM
RESTUSARI AKTIF Diabetes Mellitus
WAHYUNINGTYAS AKTIF Diabetes Mellitus
SUHARTI AKTIF Hypertensi
LILIK SRININGSIH AKTIF Hypertensi
DJUMIRAN PASIF Hypertensi
SUKADILAH PASIF Diabetes Mellitus
KRUNI SUBIJATIN AKTIF Diabetes Mellitus
SUBAWATI AKTIF Hypertensi
SUPRIAGUS
DRS. AGUS SULIMIN AKTIF Diabetes Mellitus
SUBIAKTO, MA. AKTIF Diabetes Mellitus
RUDIN
BAMBANGHARTONO
TRI AKTIF Diabetes Mellitus
WIDYONO AKTIF Diabetes Mellitus
SITI SALAMAH PASIF Diabetes Mellitus
MARFUAH
YB DIDIET PASIF Hypertensi
SETYOBUDIE
IR.TRI HANDOKO AKTIF Diabetes Mellitus
WILIS AKTIF Diabetes Mellitus
SUPARLAN
YENI TRIANA SARI PASIF Hypertensi
S.PD AKTIF Diabetes Mellitus
SLAMET AKTIF Hypertensi
HARIYONO AKTIF Hypertensi
SUMARSIH AKTIF Diabetes Mellitus
SUTRISNO PASIF Hypertensi
IRWAN SUHARTO AKTIF Hypertensi
M JAINUDIN AKTIF Penyakit Jantung
FX. HADI PRASTOWO PASIF Penyakit Jantung
MUBASIR PASIF Hypertensi
SITI ROISAH
HJ. SITI NOOR PASIF Diabetes Mellitus
HALIMAH AKTIF Hypertensi
SUHARTIWI AKTIF Diabetes Mellitus
TRI WAHYUNINGSIH AKTIF Hypertensi
SULISTIN AKTIF Diabetes Mellitus
HARTI PASIF Diabetes Mellitus
AGUS SUPRAPTONO AKTIF Diabetes Mellitus
GATUT SULISTIYO PASIF Penyakit Jantung
MU'AD AKTIF Diabetes Mellitus
EDY SUSANTO PASIF Diabetes Mellitus
PAERAH AKTIF Diabetes Mellitus
SAMSUL HADI PASIF Hypertensi
MARKINI AKTIF Diabetes Mellitus
MOH. IMADUDIN PASIF Stroke
PIYATIN PASIF Diabetes Mellitus
SUNARSIH AKTIF Diabetes Mellitus
SUNARWAN AKTIF Stroke
SUHARTI PASIF Diabetes Mellitus
LILIK YULIATI PASIF Hypertensi
SLINA SUBAGYO 2021

ALAMAT NO TELP
KEL.MOJOROTO VI/11 A 354776070
JL.SUPIT URANG SELATAN 14 0
mojoroto gang ii no.18A 354771869
JL SUDANCO SUPRIADI 0
kediri 81359391711
GRIYA INTAN PERMAI GE NO.01 KEDIRI 81335180064
JL PRINGGODANI
JL.GATOT SUBROTO 41 MRICAN
GG.II NO.9KEDIRI
MOJOROTO KOD 0
KEDIRI
jl sersan harun 1/14, 003/003 mrican, mojoroto, kota 0
kediri 82264134600
DS.BAKALAN 0
sonorejo GONDANGLEGI
DSN/DS grogol KEC PRAMBON KAB 123456789
NGANJUK 0
KEDIRI 0
JABON 850000000
DS. MOJOROTO 0
mojoroto
JL. PENANGGUNGAN GG TERATAI I/5 RT41 RW 0
07, BANDAR LOR 81335038998
DS.JABON SELATAN 85759385908
jl bawean blok K 7 6/5 putih, gampengrejo, kab kediri 81234450142
DS.TIRON
MOJOROTO GG VII/20 KEL/KEC MOJOROTO KOD 0
KDR
MOJOROTO GG VII/20 KEL/KEC MOJOROTO KOD 354776881
KDR 354776881
Mojoroto kediri 0
MOJOROTO 0
BUJEL RT 02 RW 04 MOJOROTO 81332781464
bandar 0
DSN JAJAR 813496652013
PERUM GRIYATAMA A/02 85731237003
maron 81335664189
BANYAKAN
Jl. Gunung Agung 166, 6/2, Dermo, Mojoroto, Kota 810000000000
Kediri 0
JL MERBABU III/24 0
PERUM RISMA ASRI BLOK ANO.6 8123456789
GAYAM MOJOROTO KEDIRI 0
gayam-mojjoroto-kediri 82140831064
DK.NGLABAN DS.MARON 0
Gayam, 001/002 Gayam, Mojoroto, kota Kediri 0
Dsn. Nglaban, 003/003 Maron, Banyakan, Kab Kediri 0
GAYAM MOJOROTO
KEL.GAYAM, KEDIRIKOTA KEDIRI,
JAWA TIMUR, 0
MOJOROTO, GAYAM 354775987
MOJOROTO 81000000000000
kediri
Jl Kenanga No 45 Ngampel, 013/002 Ngampel, 8573100000
Mojoroto, Kota Kediri 0
jl.sersan bahrun gang iv no.i kediri
jl sersan bahrun 175, 003/002, mrican, mojoroto, kota 85257603940
kediri 8174130688
JL KH ABD KARUM III/05 LIRBOYO 354774831
JL.KH.ABDUL KARIM II/1A lirboyo mojoroto kediri 0
JL.GATOT
jl kh. Abdul SUBROTO
karim gg III G.SLUIS NI.11Lirboyo,
no 5, 004/001 KEDIRI 354683007
mojoroto, kota kediri 0
MRICAN-MOJOROTO-KEDIRI 81213377390
perum
DS griya intan
GONDANGLEGI KEC PRAMBON KAB 85645878969
NGANJUK 88803400966
JL.MERBABU 190 DERMO 354773817
DSN. JABON SELATAN DS. JABON 354775450
PRINGGODANI 70B KEDIRI 0
jl. mayor bismo vi/12 semapir,kota kediri 0
JABON RT03 RW03 0
mrican 0
JL ANGGRAINI II/23 SUKOREME 354778269
KOTA KEDIRI 0
KEL MRICAN 81259558063
- 85732314938
0 0
Dsn. Jajar 001/001, Ngablak, Banyakan, Kab Kediri 0
Griya Indah Permai 57 8121694218
NGAMPEL-MOJOROTO 0
jlGAYAM 001/002
bunga gg 4 baru,MOJOROTO KEDIRImojoroto, kota
013/002 ngampel, 82335078650
kediri 0
jl merbabu II/2, 003/001, Dermo, Mojoroto, kota kediri 85708721597
kediri 85646878646
prambon
JL SERSAN BAHRUN 20 MRICAN MOJOROTO 81357820151
KEDIRI 0
DSN
GRIYA MANYAREJO,
INTAN PERMAI JAWART TIMUR,
002 RW 003, DERMO, 81335994911
MOJOROTO,
DSN GEDONG, KEDIRI
JAWA TIMUR, NGANJUK, 81359151582
PRAMBON, TANJUNGTANI 82334938324
dsn tiron, kel tiron, kec banyakan, kediri 0
GONDANGLEGI RT 001 RW 004 PRAMBON 81249254608
ds. Geneng 003/005 maron, banyakan, kab kediri 81
DERMO MOJOROTO 8100000000000
BANYAKAN 81000000000000
MARON BANYAKAN RT 003 RW 010 85607749158
KEDIRI
JL. DR. SAHARJO DS. POJOK RT 02 rw 01, 0
MOJOROTO 81233111955
Mojoroto, Kediri 81
KEDUNGSARI TAROKAN
Jl. KH Ahmad Dahlan KEDIRI
Mojoroto gg I/1C 031/010, 8113319176
Mojoroto, Kota kediri 0
gampeng Rejo kab kediri 85732166039
Ds/Kel. Mojoroto Gg 8 No 19 Barat
DSN GROMPOL RT 001 RW 001 NGEBRAK 85648073685
GAMPENGREJO
Singkalanyar 009/004 KABSingkalanyar,
KEDIRI Prambon, Kab 8125970137
Nganjuk 0
KEDIRI 80000000000000
mojoroto gg 2 no 370 kediri 81000000000000
dsn Nglaban, 003/003 Mrican, banyakan, kab kediri 0
PURWOKERTO 8100000
 VALIDASI PESERTA PRB FKTP KLINIK dr. CHRESLINA SUBAGYO

NO NAMA NO KARTU DIAGNOSA PRB

1 SUJADI 0000001466717 Hypertensi
2 SLAMET Hypertensi
3 YAYUK SUHARTIK 0000108082833 Diabetes Mellitus
4 SADJULI 0000108092586 Diabetes Mellitus
5 SURATIN 0000108273486 Diabetes Mellitus
6 IR. SUPARMAN 0000108296908 Hypertensi
7 SRI PARIYEM 0000108382544 Hypertensi
8 SITI HINDUN 0000108630821 Diabetes Mellitus
9 SITI MUROMI 0000108631877 Hypertensi
10 SUCI UTAMI 0000108797837 Penyakit Jantung
11 CHATARINA ISMARYANI 0000109340019 Hypertensi
12 HERMIN Hypertensi
13 DJUMIRAN 0000109957836 Hypertensi
14 SUKADILAH 0000109960784 Diabetes Mellitus
15 SITI SALAMAH 0000170037808 Diabetes Mellitus
16 MARFUAH 0000170040767 Hypertensi
17 SUPARLAN 0001079173664 Hypertensi
18 SUTRISNO Hypertensi
19 FX. HADI PRASTOWO 0001381684871 Penyakit Jantung
20 MUBASIR 0001422575482 Hypertensi
21 SITI ROISAH 0001422997187 Diabetes Mellitus
22 HARTI 0001535535167 Diabetes Mellitus
23 GATUT SULISTIYO 0001701917739 Penyakit Jantung
24 EDY SUSANTO 0001808576695 Diabetes Mellitus
25 SAMSUL HADI 0001862803956 Hypertensi
26 MOH. IMADUDIN 0002214438581 Stroke
27 PIYATIN 0002278096244 Diabetes Mellitus
28 SUHARTI 0002452709496 Diabetes Mellitus
29 LILIK YULIATI 0002476574717 Hypertensi
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
ESLINA SUBAGYO

KETERANGAN NO RM 1. PESERTA MENINGGAL

1555 2. KONDISI TIDAK STABIL/ MASIH BERKUNJUNG KE RS
3. TIDAK SESUAI KRITERIA PRB 3B ( BENAR DIAGNOSA, BENAR
1024 4. TIDAK BERKUNJUNG DALAM WAKTU 1 TAHUN TERAKHIR
1734
1617
1805
1125
1611
670
1155
1350

1743
1428
756
1068 L
1171

1282
93C L
2099
880
1318
1365
1008 L
378
138
4 278
1781 L
 H BERKUNJUNG KE RS
3B ( BENAR DIAGNOSA, BENAR KONDISI STABIL DAN BENAR OBAT )
WAKTU 1 TAHUN TERAKHIR
 DAFTAR HADIR PESERTA PROLANIS
KLINIK PRATAMA dr. CHRESLINA SUBAGYO

Nov-21
NO NAMA NO. KARTU DIAGNOSA TANDA TANGAN
1 MATMUNARI 88829098 DM 1
2 LATIANI 88827952 DM 2
3 SUPRI AGUS SULIMIN 109977377 DM 3
4 SUBOWATI 109977366 HT 4
5 YB DIDIET SETYOBUDI 174150099 DM 5
6 NANIK SUGIASTUTI 108666494 DM 6
7 SAMIRUN 109898122 HT 7
8 SRI MUHARTINI 109898133 HT 8
9 MARILAH 109957847 DM 9
10 DJUMIRAN 109957836 HT 10
11 SUKADILAH 109960784 DM 11
12 NANIK RUKMAWATI 108680837 DM 12
13 SITI ZUNAIRIYAH 108273903 DM 13
14 TITIK EKOWATI 109895422 DM 14
15 HARIYONO 102230627 DM 15
16 KHOIRUL FATIMAH 108101463 DM 16
17 TUMIATI 108380125 DM 17
18 HADICAHYONO 108702797 DM 18
19 RUSMINI 108980853 DM 19
20 KLIWON ARIJANTO 109774091 DM 20
21 SUPARNI 109790943 DM 21
22 DWI PRIYONO 109860759 DM 22
23 SUMARTINI 109899516 DM 23
24 AGUS SUBIAKTO 109994872 DM 24
25 HANIK NURULJANAH 123334817 DM 25
26 IR TRI HANDOKO 204222543 DM 26
27 SITI ROISAH 1422997187 DM 27
28 SRI SUGIHASTUTI 1480333904 DM 28
29 TRISNING SRI RAHAYU 102365651 HT 29
30 MUJIANA 108134109 DM 30
31 CHATARINA ISMARYANI 109340019 HT 31
32 JULIANI 109800819 HT 32
33 SUPARLAN 1079173664 HT 33
34 DAMIYEM 109924266 DM 34
35 PONIMIN 108236452 DM 35
36 SULANDRIONO 1262685159 DM 36
37 KHUSUSIYAH 170043445 37
38 38
39 39
40 40