PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

Jln. Raya Ulakan Kec. Manggis Kode Pos ; 80871

Telp (363) 41625Alamat Email ; puskesmasmanggis1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

NOMOR : 800/016/Mgs.I/2023
2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dapat terlaksana jika
terdapat kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan bertanggung
jawab dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya peningkatan keselamatan
pasien dapat berjalan dengan optimal, maka di pandang perlu untuk
membentuk tim keselamatan pasien ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b , perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPT
UPTD Puskesmas Manggis I;

Mengingat : 1. Undang-undang
ndang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 5063);
3. Undang-undang
undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 20219 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu : Pembentukan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana tersebut dalam lampiran

surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir dalam diktum

kesatu bertigas untuk :

a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien untuk

ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan.
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi fasilitas pelayanan pasien.
e. Melakukan pencatatan, pelaporan, insiden analisis, insiden termasuk
melakukan RCA dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien.
g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
h. Mengirim laporan insiden secara kontinue melalui E-reporting sesuai dengan
pedoman pelaporan insiden.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ulakan
Pada tanggal : 15 Februari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I,

NI WAYAN PUTU SUATI

Keputusan ini disampaikan kepada Yth ;

1. Kepala Dinas Kesehatan
esehatan Kabupaten Karangasm.
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
3. A r s i p.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MANGGIS I
NOMOR : 800/
800/016/Mgs.I/2023
TANGGAL : 15 FEBRRUARI 2023
TENTANG : PENETAPAN TIM
KESELAMATAN PASIEN

SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN PADA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I

NO. NAMA JABATAN DALAM TIM

1. dr.. Ni Wayan Putu Suati Penanggung jawab
2. Luh Putu Kusmilaningsih, A.Md.Keb Ketua Keselamatan Pasien
3. Luh Gd Sri Mayuni,S.Kep,Ns Sekretaris Keselamatan Pasien
4. dr. Ni Nyoman Sri Okawati Anggota
5. drg. I Made Mertha Windhi Anggota
6. Ni Luh Resmiati Anggota
7. Erlina Dwihandayani,
Dwihan A.Md.Farm Anggota
8. I Made Wartama,
Wartama SM Anggota

Ditetapkan di : Ulakan
Pada tanggal : 15 Februari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGGIS I,

NI WAYAN PUTU SUATI