TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

PGS.TS. Nguyễn Thành Hải

Bộ môn Dược lâm sàng
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được cách lựa chọn phác đồ điều trị

dùng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do
H.pylori (cập nhật WGO 2021).
2. Trình bày được cách lựa chọn phác đồ điều trị
dùng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do
NSAID.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

2. William D.C., (2017) "ACG Clinical Guideline: Treatment of

Helicobacter pylori Infection" Am J Gastroenterol.

3. Nasir Saleem và cs. (2020): Update on the Management

of Helicobacter pylori Infection.

4. Lanza, F. L., et al. (2009). "Guidelines for prevention of NSAID-

related ulcer complications." Am J Gastroenterol

5. Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, 2009, “Khuyến cáo xử trí xuất
huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”

6. Uptodate.com (2021) Overview of the treatment of bleeding peptic

ulcers.

7. WGO-2021-H.Pylori
1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1.Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

 1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
 Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:
- Nguyên nhân gây loét DD-TT (H.pylori hoặc NSAIDs)
- Tình trạng loét (mới có hoặc tái phát)
- Xuất hiện các biến chứng do loét
 Mục tiêu điều trị chung:
- Giảm đau do loét
- Làm lành vết loét
- Ngăn chặn tái loét: do HP hoặc NSAID
- Hạn chế biến chứng do loét: Xuất huyết, K...
Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease
ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI

Những thay đổi và thách thức trong điều trị

2021: Cập nhật từ ACG đến WGO
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
Gần đây, các hướng dẫn mới về điều trị H. pylori được công bố:

Báo cáo đồng thuận Đồng thuận Toronto về điều Hướng dẫn LS của ACG:
Maastricht V/ Florence 2016 trị nhiễm H. pylori ở người lớn Điều trị nhiễm H. pylori
Malfertheiner P, et al. Carlo A. Fallone, et al. William D. Chey ,et al.
Gut 10/2016 Gastroenterology 7/2016 Am J Gastroenterol 2/2017
ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI

Thời gian điều trị diệt trừ H.p?

Điều trị 14 ngày là hiệu quả nhất

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI

Ở bệnh nhân nhiễm H. pylori,

khuyến cáo lựa chọn phác đồ
điều trị đầu tay nên xem xét
đến kiểu đề kháng kháng sinh
và tỉ lệ diệt trừ thành công tại
địa phương?
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày

 Phác đồ chuẩn 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:
PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI +
Metronidazole + Clarithromycin)

 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth: PAMC (PPI + Amoxicillin

+ Metronidazole + Clarithromycin)

 Phác đồ 4 thuốc có bismuth: PBMT (PPI + Bismuth +

Metronidazole + Tetracyclin)

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ chuẩn 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:
PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI +
Metronidazol/tinidazol+ Clarithromycin)
PAC
• PPI: omeprazol 40 mg BID hoặc một PPI
thay thế ở liều tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID PMC
• Clarithromycin 500 mg BID • PPI: omeprazol 40 mg BID hoặc một PPI
thay thế ở liều tương đương
• Clarithromycin 500 mg BID
• Metronidazol/tinidazol 500 mg TID
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ chuẩn 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:
PAC (PPI + Amoxicillin + Clarithromycin) hoặc PMC (PPI +
Metronidazol/tinidazol+ Clarithromycin)
Lưu ý: Ở bệnh nhân đã từng thất bại với phác đồ tiệt
trừ H. pylori có chứa clarithromycin, khuyến cáo không
sử dụng các phác đồ chứa clarithromycin trong lựa
chọn điều trị tiếp theo.
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ chuẩn 3 thuốc có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%:

Trần Văn Sỹ. Y học TP HCM 2019; 23 (3)

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

Kháng CLA>15% và MTZ/TDZ kháng cao

4 thuốc có Điều trị

Bismuth đồng thời

Trong 10-14 ngày

Đồng thuận Toronto về điều trị nhiễm H. pylori ở người lớn Carlo A. Fallone, et al. Gastroenterology 7/2016
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
Các phác đồ có thể lựa chọn đầu tay: 10-14 ngày
 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth “điều trị đồng thời”:
PAMC (PPI + Amoxicillin + Metronidazol + Clarithromycin)

• PPI: omeprazol 40 mg BID hoặc một PPI thay thế

ở liều tương đương.
• Amoxicillin: 1000 mg BID
• Clarithromycin: 500 mg BID
• Metronidazol/tinidazol: 500 mg BID

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2018
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

Fallone et al. Gastroenterology 53–157:44;2019

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?

Haim Shirin, Khoa Tiêu hóa, Trung tâm Y khoa Shamir, Israel, Báo cáo trong Hội tiêu hoá VN 12/2019
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.1. Phác đồ đầu tay nào nên được sử dụng?
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.2. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?

1. Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin: PAL trong 10-14 ngày:

• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều tương
đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
• Levofloxacin 500 mg QD

2. Phác đồ 4 thuốc có bismuth: PBMT trong 10-14 ngày

(xem lại phác đồ chi tiết ở trên)

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.2. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?
• Phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác đồ có levofloxacin là
các lựa chọn ưu tiên nếu bệnh nhân đã được điều trị đầu tay với
phác đồ có clarithromycin.

Tran T K Tuong et al. Med Sci 2020; 24(104).

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.2. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?
3. Phác đồ nối tiếp có levofloxacin: PA (5-7) – PALM (5-7)
• PPI: omeprazol 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương
đương trong 5-7 ngày
• Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
Nối tiếp trong 5-7 ngày bằng:
• PPI: omeprazol 20 mg to 40 mg BID hoặc 1 PPI thay thế ở liều
tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
• Levofloxacin 500 mg QD
• Metronidazol 500 mg BID

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.2. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?

4. Phác đồ LOAD (Levofloxacin + Omeprazol + Alinia [nitazoxanid] +

Doxycyclin) trong 7-10 ngày:
• Levofloxacin 250 mg QD
• PPI: omeprazol 40 mg QD hoặc 1 PPI thay thế ở liều tương
đương
• Nitazoxanid 500 mg BID
• Doxycyclin 100 mg QD

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.2. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?

Fallone et al. Gastroenterology 53–157:44;2019

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.3. Phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại?
Điều trị thất bại có thể do đề kháng kháng sinh và/hoặc thiếu
sự tuân thủ của bệnh nhân.
Xem xét các phác đồ dưới đây sau khi điều trị thất bại với phác
đồ đầu tay (hoặc phác đồ thay thế):
• Đề kháng clarithromycin, các fluoroquinolon và rifabutin có liên
quan đến bệnh nhân đã dùng các thuốc này trước đó.
• Đề kháng amoxicillin và tetracyclin là hiếm, ngay cả khi đã dùng
trước đó.
• Tránh tái điều trị bằng phác đồ chứa clarithromycin sau khi thất
bại với clarithromycin.
• Xem xét dị ứng ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin
Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.3. Phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại?
Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị trong 14 ngày
với phác đồ 4 thuốc có bismuth (PBMT) hoặc phác đồ 3 thuốc
có levofloxacin (PAL): Có thể cân nhắc để cải thiện tỷ lệ diệt trừ
H. pylori bằng cách:
oThêm bismuth vào phác đồ PAL
oTăng liều metronidazol và/hoặc PPI, nếu tái điều trị bằng phác
đồ PBMT
oTránh dùng phác đồ PAL nếu điều trị thất bại trước đó có liên
quan PAL hoặc bệnh nhân đã dùng quinolon trước đó.

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.3. Phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại?
Đối với bệnh nhân không thích hợp dùng phác đồ PBMT hoặc
PAL, có thể xem xét các phác đồ sau:
oCác phác đồ 4 thuốc trong 10-14 ngày (ở trên) hoặc
oPhác đồ 2 thuốc liều cao trong 14 ngày:
• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
• Amoxicillin 1000 mg TID hoặc 750 mg QID

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.3. Phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị thất bại?

 Phác đồ 3 thuốc có rifabutin PAR (PPI + Amoxicillin +

Rifabutin) trong 10 ngày
• Dành cho bệnh nhân điều trị thất bại nhiều lần (>3 lần)
• PPI: omeprazol 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
• Amoxicillin 1000 mg BID
• Rifabutin 150 mg BID

Hướng dẫn điều trị Helicobater Pylori của hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ AGC 2017 và cập nhật 2020
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO H.PYLORI
1. Các phác đồ điều trị loét DDTT do H.pylori
1.2. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế?
ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs

Làm lành vết loét và tránh thái phát

Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

Lanza, F. L., et al. (2009). "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol
Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs
1. Phác đồ nào được sử dụng trên BN loét do NSAIDs?

 Dừng NSAIDs: PPI hoặc kháng H2 hoặc sucralfat

 Không thể dừng NSAIDs: Cân nhắc giảm liều/chuyển sang
paracetamol hoặc (-) COX2 + PPI
 Trường hợp xác định H.pylori (+): Sử dụng phác đồ diệt H.pylori
 Thời gian điều trị lành loét:
- PPI: trong 4 tuần
- Kháng H2, sucralfat: trong 6-8 tuần
- Chế độ liều + thời gian điều trị: Có thể tăng tùy theo đáp ứng trên lâm
sàng, đặc biệt trong loét dạ dày
- Antacid: không được khuyến cáo sử dụng đơn độc

Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs
1. Phác đồ nào được sử dụng trên BN loét do NSAIDs?

 Chế độ liều PPI

Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs
1. Phác đồ nào được sử dụng trên BN loét do NSAIDs?

 Chế độ liều thuốc kháng H2 và sucralfat

Hoạt chất Chế độ liều Khoảng Độc tính Đối tượng đặc biệt
liều /PNCT

Cimetidin 300mg, 4x/ngày; 400 mg, 800-1600 B Hiệu chỉnh liều/suy thận
2x/ngày; hoặc 800 mg/đi ngủ mg/ngày hoặc suy gan nặng

Famotidin 20 mg, 2x/ngày hoặc 20-40 B Hiệu chỉnh liều/suy thận

40mg/đi ngủ mg/ngày

Ranitidin 150 mg, 2x/ngầy hoặc 150-300 B Hiệu chỉnh liều/suy thận
300mg/đi ngủ mg/ngày

Sucralfat 2-4g/ngày, chia 2-4 lần - -

Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs
2. Phác đồ nào cho dự phòng loét do NSAIDs?
Nguy cơ gặp phải TDKMM đường tiêu hóa của NSAIDs

Nguy cơ cao
1. Tiền sử có bện lý loét có biến chứng (đặc biệt/gần đây)
2. Nhiều (>2) yếu tố nguy cơ
Nguy cơ trung bình (1-2) yếu tố nguy cơ
1.Tuổi >65
2. NSAIDs liều cao
3. Tiền sử có tình trạng loét không biến chứng
4. Các thuốc dùng kèm: aspirin (liều thấp), corticoid hoặc các thuốc chống đông
Nguy cơ thấp
1. Không có các yếu tố nguy cơ trên

Lanza, F. L., et al. (2009). "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs
2. Phác đồ nào cho dự phòng loét do NSAIDs?
Một số khuyến cáo cho dự phòng loét do NSAIDs

Nguy cơ tim Nguy cơ TDKMM trên đường tiêu hóa

mạch
Cao Trung bình Thấp
Thấp Thay thế: (-) COX2 NSAID+PPI/misopros NSAID đơn độc (NSAID
+ PPI/misoprostol tol ít gây loét nhất ở liều
thấp nhất có hiệu quả)
Cao Tránh sử dụng Naproxen + Naproxen +
NSAID hoặc (-) PPI/misoprostol PPI/misoprostol
COX-2. Sử dụng
liệu pháp thay thế
khác

Lanza, F. L., et al. (2009). "Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications." Am J Gastroenterol
 ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NSAIDs
2. Phác đồ nào cho dự phòng loét do NSAIDs?
 PPI: ít hiệu quả hơn misoprostol (200 µg, 4x/ngày), nhưng dung
nạp tốt hơn
 Kháng H2: Liều thông thường có hiệu quả/ ngăn chặn loét tá
tràng; tuy nhiên cần tăng liều gấp đôi/ ngăn chặn loét dạ dày
 Thay bằng (-) COX2: Cân nhắc tác động trên tim mạch
 Misoprostol:
Liều 200 µg, 4x/ngày Thuốc đầu tiên được FDA phê duyệt/ ngăn chặn loét do NSAIDs
Tuy nhiên khả năng dung nạp kém/Tác dụng phụ trên đường
tiêu hóa
Liều thấp hơn (200µg, Dung nạp tốt hơn
2x/ngày…) Tuy nhiên chưa được FDA phê duyệt

Pharmacotherapy 10th: Peptic Ulcer Disease

 KẾT LUẬN
• H. pylori đề kháng Kháng sinh và không tuân thủ của người bệnh:
2 yếu tố chính quyết định hiệu quả tiệt trừ H. pylori.
• Việt Nam: quốc gia có đề kháng nguyên phát cao với Clari, Metro,
đề kháng với kháng sinh khác cũng gia tăng Amox, Levo …
• Chọn lựa phác đồ điều trị dựa trên chứng cứ tại khu vực, ngoại suy
từ nguồn dữ liệu cập nhật từ nơi khác & ý kiến chuyên gia.
• PPI+AC: kém hiệu quả nhưng vẫn còn dùng nhiều: tuân thủ
guidelines kém là thách thức lớn tăng nguy cơ đề kháng KS.
• Điều trị loét DD-TT do NSAIDs: cần tránh các nguyên nhân, điều trị
duy trì đến 12 tuần, tư vấn tránh không tuân thủ.
• Nhấn mạnh việc hỗ trợ tuân thủ người bệnh bằng cách tư vấn, giải
thích.
 KẾT LUẬN
• Chọn lựa đầu tay tốt nhất:
 Phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth kinh điển
 PPI+A+L (+B) có thể là chọn lựa thay thế
 Phác đồ nối tiếp, 4 thuốc không Bimuth: ít chứng cứ hơn
• Chọn lựa thứ 2 hoặc sau đó:
 Phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth kinh điển (nếu chưa dùng)
 PPI+A+L (+B) có thể chọn lựa thay thế
 Phác đồ nối tiếp có levofloxacin: PA (5-7) – PALM (5-7)
 Phác đồ LOAD (Levofloxacin + Omeprazol + Alinia
[nitazoxanid] + Doxycyclin), 10-14 ngày
• Chọn lựa thứ 2 hoặc sau đó:
 Phác đồ PAR (PPI + Amoxicillin + Rifabutin) trong 10 ngày
THANK YOU VERY MUCH