ANAMNESIS (adaptación Universidad Católica del Valparaíso)

1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento: Edad:…………………………………………………………………………………………………………….

Dirección:………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Establecimiento: Curso:………………………………………………………………………………………………………………….

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre

Ocupación: Edad:……………………………………………………………………………………………………………………………..

Escolaridad: Trabajo:………………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes de la madre:

Ocupación: Edad:……………………………………………………………………………………………………………………………..

Escolaridad: Trabajo:………………………………………………………………………………………………………………………..

N° de hijos: Lugar que ocupa el niño/a:……………………………………………………………………………………………

Personas con quienes vive:………………………………………………………………………………………………………………

Persona responsable:………

……………………………………………………………………………………………………………….

3. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia mental, neurosis, alcoholismo, drogas,

problemas de comprensión del lenguaje, problemas de articulación, pobreza de vocabulario, problemas
auditivos, problemas de expresión, otros.

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4. ANTECEDENTES ESCOLARES (historia, repitencias, rendimiento, relaciones escolares).

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Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:………………………………………………………………………………………………..

Cambios de colegio ¿Por qué razón ?……………………………………………………………………………………………….

Repitencias: año, edad, curso:…………………………………………………………………………………………………………

5. ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:……………………………………………………………………………………………………………..

Medicamentos (cuáles):…………………………………………………………………………………………………………………..

Ingesta de alguna sustancia durante el embarazo: drogas, alcohol, cigarrillo, otras…………………………

Caídas: Síntomas de aborto (mes):…………………………………………………………………………………………………..

Estado Nutricional:…………………………………………………………………………………………………………………………..

Estado Emocional:……………………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes Perinatales (parto)…………………………………………………………………………………………………….

Parto: Peso…. Talla…., Apgar:…………………………………………………………………………………………………………..

Problemas durante el parto (cuáles):………………………………………………………………………………………………

6.ANTECEDENTES POSTNATALES:

Tratamientos posteriores al parto:

Enfermedades importantes: Encefalitis __ Meningitis __ Poliomielitis __ Tuberculosis Hepatitis_____

Operaciones – hospitalizaciones (tiempo):

Problemas de visión
_____ ¿Cuál?___________________ Usa anteojos: ____________

Problemas de Audición _____ ¿cuál?.................................................................................................

7. DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿A qué edad?

Controló la cabeza ……………………………………………………………………………………………………………………..

Se sentó……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Se paró y caminó:……………………………………………………………………………………………………………………….

Controló esfínter:……………………………………………………………………………………………………………………….

8.DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿A qué edad?

Dijo las primeras palabras:………………………………………………………………………………………………………….

Dijo Frases de dos palabras: …………………………………………………de tres palabras………………………….

Dijo Oraciones: Habló espontáneamente……………………………………………………………………………………

Comprendió instrucciones:…………………………………………………………………………………………………………

Ha necesitado evaluación: psicológica……………………………………………….. Cuándo………………………..

Neurológica …………….. Cuándo ………………………………………………………………………………………………….

Psiquiátrica …………….. .Cuándo…………………………………………………………………………………………………..

psicopedagógica ……… Cuándo ……………………………………………………………………………………………………

fonoaudiológica………..Cuándo………………………………………………………………………………………………………

9. HABITOS

¿Cuántas horas duerme?............... ¿Tiene problemas para dormir? ……………………………………………………………….

¿Cuántas horas al día ve TV?................................................................................................................................

¿Cuántas horas estudia al día?.............................................................................................................................

¿En qué se entretiene?................ ¿cuántas horas del día dedica al juego? ……………………………………………………

¿Con quién pasa el día el niño ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?
normalmente?

¿Cuáles son sus actividades normales? ¿Cómo se porta el niño en la casa? ¿Cómo es la relación en la familia?
¿Cómo se porta en la escuela-jardín? ¿Qué comentan sus profesores? ¿Quién le ayuda en sus tareas?

¿Qué hacen cuando se porta mal? ¿Qué hacen cuando se porta bien?

¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?

10.RELACIONES FAMILIARES:

Como es la relación con su:

Madre: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Padre: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Hermanos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Otros Familiares:…………………………………………………………………………………………………………………………….............

OBSERVACIONES