Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo łódzkie A02 Powiat skierniewicki

A03 Gmina Słupia - gmina wiejska A04 Miejscowość Krosnowa

A05 Ulica A06 Numer budynku 41

A07 Kod pocztowy 96-128

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

Należy wypełnić pkt. A09 jeżeli w budynku znajduje się więcej niż jeden lokal mieszkalny

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z 1 1
podajnikiem

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
Klasa kotła / kotłów Liczba
Węgiel i paliwa węglopochodne
Klasa 5 1

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

Katarzyna Marat
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie) 693692248

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) katarzynamarat@wp.pl

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

D06 Kraj Polska D07 Województwo łódzkie

D08 Powiat skierniewicki D09 Gmina Godzianów - gmina wiejska

D10 Miejscowość Godzianów D11 Ulica ul. Modrzewiowa

D12 Numer budynku 40 D13 Numer lokalu

D14 Kod pocztowy 96-126

Data wypełnienia formularza: 28-01-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:

d0ee26e218546daecaf465e212ddd9bdf4bafbfa19c71d1d7857a725a8bbcf40