‫‪ ‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬وزارة اﻟﺻﻧﺎﻋﺔ واﻟﺗﺟﺎرة‬

‫اﺳﺗﻣﺎرة طﻠب ﺗﺳﺟﯾل ﻋﻼﻣﺔ ﺗﺟﺎرﯾﺔ‬ ‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﺣﻣﺎﯾﺔ‬
‫اﻟﻣﻠﻛﯾﺔ اﻟﻔﻛرﯾﺔ‬

‫ﺑﯾﺎﻧﺎت ﻋن طﺎﻟب اﻟﺗﺳﺟﯾل ووﺻف اﻟﻌﻼﻣﺔ‬

‫اﺳم طﺎﻟب اﻟﺗﺳﺟﯾل ‪ :‬ﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻧﺟل اﻟﺣﺎج اﻟﺗﺟﺎرﯾﺔ‬
‫‪............................................ :Applicant's Name‬‬
‫ﺟﻧﺳﯾﺔ طﺎﻟب اﻟﺗﺳﺟﯾل‪ :‬ﯾﻣﻧﻲ‬
‫ﻋﻧوان طﺎﻟب اﻟﺗﺳﺟﯾل‪ :‬ﺗﻌز – ﺣﻲ ‪:‬اﻟﻣظﻔر ‪ ،‬ﺷﺎرع‪:‬ﻋﺻﯾﻔرة‬
‫اﻟﮭﺎﺗف‪ ٠٤/٢٧٤٧١٥ :‬اﻟﻔﺎﻛس ‪٠٤/٢٧٠٣٢٤‬‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‪neglallhaj@yahoo.com :‬‬
‫)ﻋرﺑ ﻲ واﻧﺟﻠﯾ زي ( ﺑ ﺎﻟﻠون اﻷﺳ ود وﻋﻠ ﻰ ﯾﺳ ﺎر‬ ‫‪Ticostrene‬‬ ‫وﺻ ف اﻟﻌﻼﻣ ﺔ ‪ :‬ﻛﻠﻣ ﺔ ﺗﯾﻛوﺳ ﺗرﯾن‬
‫اﻟﻛﻣﻠﺔ اﻟﻌرﺑﻲ زھرة وﯾﻣﯾن اﻟﻛﻠﻣﺔ اﻹﻧﺟﻠﯾزي زھرة وﺧﻠﻔﯾﺔ ﺑﯾﺿﺎء وأﻋﻠﻰ اﻟﻛﻠﻣﺗﯾن ﺧطﯾن أﺣدھﻣﺎ ﺑﺎﻟﻠون‬
‫اﻷﺧﺿر اﻟﻐﺎﻣﻖ ﻋرﯾض واﻷﺧر أﻋﻠﻰ ﻣﻧﮫ ﻧﺣﯾف وﺑﺎﻟﻠون اﻷﺧﺿر اﻟﻔﺎﺗﺢ ﻣﺗﻼﺻﻘﺎن‪.‬‬
‫ﺑﯾﺎن اﻟﻣﻧﺗﺟﺎت ‪ /‬اﻟﺧدﻣﺎت ﺑﺎﻟﻔﺋﺔ)‪(١‬‬
‫أﺳﻣدة زراﻋﯾﺔ‪..‬‬
‫ﺣﻖ أﺳﺑﻘﯾﺔ طﻠب ﺗﺳﺟﯾل اﻟﻌﻼﻣﺔ ) إن وﺟد(‪:‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻘدﯾم اﻟطﻠب ‪ ...................:‬رﻗﻣﮫ‪ .............................. .:‬اﻟﺑﻠد اﻟذي ﻗدم ﻓﯾﮫ‪ :‬اﻟﯾﻣن‬

‫اﺳم وﻋﻧوان وﻛﯾل اﻟﺗﺳﺟﯾل ﻓﻲ اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﯾﻣﻧﯾﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻧﺟل اﻟﺣﺎج اﻟﺗﺟﺎرﯾﺔ – ﺗﻌز‪ -‬ﺣﻲ ‪:‬اﻟﻣظﻔر‪ ،‬ﺷﺎرع ‪ :‬ﻋﺻﯾﻔره اﻟﮭﺎﺗف ‪ ٠٤/٢٧٤٧١٥‬اﻟﻔﺎﻛس‪٤/٢٧٠٣٢٤:‬‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‪neglallhaj@yahoo.com :‬‬

‫أطﻠ ب ﺗﺳ ﺟﯾل اﻟﻌﻼﻣ ﺔ اﻟﻣوﺿ ﺣﺔ أﻋ ﻼه وأﻗ ر ﺑﺄﻧﮭ ﺎ ﻣ ن اﺑﺗﻛ ﺎري وﻟﯾﺳ ت ﺗﻘﻠﯾ دا ً أو ﻣﻧﻘوﻟ ﺔ ﻋ ن أي ﻋﻼﻣ ﺎت أﺧ رى‬
‫ﻣﻣﻠوﻛﺔ ﻟﻠﻐﯾر وﻓﻲ ﺣﺎل ﺛﺑوت ﻋﻛس ذﻟك ﻻ ﯾﺣﻖ ﻟﻺدارة ﺷطﺑﮭﺎ ‪.‬‬
‫ﻣﻘدم اﻟطﻠب ‪ :‬ﻓﮭﻣﻲ ﻋﻠﻲ ﷴ اﻟﺣﺎج ‪.‬‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ واﻟﺧﺗم ‪ .........................................................:‬اﻟﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬

‫‪ ‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رﻗم اﻟﺳﻧد‪......:‬ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫رﻗم اﻹﯾداع‪ ..........................:‬ﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬
‫اﻟﻣوظف اﻟﻣﺧﺗص‪....................................:‬‬