KEMENTERIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Nomor 00030A Tanggal 10-Mar-2023 Halaman 1

Kuasa Bendahara Umum KPPN Surakarta (028)

Agar melakukan pembayaran tagihan sejumlah Rp 164.116.388,00

SERATUS ENAM PULUH EMPAT JUTA SERATUS ENAM BELAS RIBU TIGA RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RUPIAH "”"

Tahun Anggaran 2023 Dasar Pembayaran

DIPA No. : DIPA-024.12.2.632259/2023

Tanggal : 30-Nov-2022
UU NOMOR 28 TAHUN 2022 TENTANG APBN
TAHUN ANGGARAN 2023

PENGELUARAN

632259.028.522111.02412WA.6798EBA.A000000001.00000.2.0356.2.000000.000000
Jumlah Pengeluaran
POTONGAN

Jumlah Potongan
TOTAL PEMBAYARAN

Kepada:
Nomor ; 11479
Bank / Pos : BANK TABUNGAN NEGARA ma Supplier PT. PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Rekening
WP1 010016293051000
Nama Pemilik PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
NPWP2 ; 001824440526000
Alamat : JL. Menteri Supeno No.16 B Manahan NOP
Uraian Pembayaran Belanja Barang Sesuai Surat Tagihan No.003/AGA.01.02/030.301/2023 Tanggal 06 Maret 2023
 Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan Pejabat Pembuat Komitmen telah SURAKARTA, 10 Maret 2023 diuji dan dinyatakan memen
dilakukan pembayaran atas
beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan
ditatausahakan oleh Pejaba
Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam SPM ini menjadi tanggung *. “ z jawab Pejabat Penandatangan SPM.
INTAH MEMBAYAR

dari 1

DELAPAN PULUH DELAPAN RUPIAH "”"

Jenis Tagihan NON GAJI

Jatuh Tempo 2 Hari
Cara Bayar SP2D

JUMLAH UANG

164,116,388.00
164,116,388.00
JUMLAH UANG

0.00
0.00
164,116,388.00

er PT. PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT

Rekening 9999805205001800

NOP
2023 Tanggal 06 Maret 2023
AKARTA, 10 Maret 2023 diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk
dilakukan pembayaran atas a.n guna Anggaran
kti pengeluaran dimaksud disimpan dan " "”" n SPM
ditatausahakan oleh Pejabat Penandatangan SPM
Pejabat Penandatangan SPM.
' ’/
TYO WIBOWO
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
LAMPiw suwT ERINTAH MEMBAYAR

Nomor SPM 00030A Halaman : 1 dari 1

Tanggal 10-Maret-2023 SURAKARTA, 10 Maret 2023
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pena
HENDRAWA LISTIYO WIBOWO
NIP 198604092010121005

No Detail Coa

Ro.Komp.Subkomp.ltem - Uraian

632259.028.522111.02412WA.6798EBA.A000000001.00000.2.0356.2.000000.000000

1 994.002.0A.000923-Belanja Langganan Listrik

Jumlah

Jumlah
 [Kode : PEM003)

ari 1
, 10 Maret 2023
gguna Anggaran Pejabat Penandatangan SPM
A LISTIYO WIBOWO
2010121005

Nilai

164,116,388.00

164,116,388.00

164,116,388.00
KEMENTERIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
Nomor 00030T Tanggal 08-Mar-2023 Halaman 1 dari 1

Kuasa Bendahara Umum KPPN Surakarta (028)

Agar melakukan pembayaran tagihan sejumlah Rp 164.116.388,00

SERATUS ENAM PULUH EMPAT JUTA SERATUS ENAM BELAS RIBU TIGA RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RUPIAH

Tahun Anggaran 2023 Dasar Pembayaran

DIPA No. : DIPA-024.12.2.632259/2023
Tanggal : 30-Nov-2022
UU NOMOR 28 TAHUN 2022 TENTANG APBN
TAHUN ANGGARAN 2023

PENGELUARAN

632259.028.522111.02412WA.6798EBA.A000000001.00000.2.0356.2.000000.000000
Jumlah Pengeluaran
POTONGAN

Jumlah Potongan
TOTAL PEMBAYARAN
Kepada:
Nomor - 11479
Bank / Pos : BANK TABUNGAN NEGARA Nama Supplier PT. PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
Rekening
9999805205001800
NPWP1 - 010016293051000
Nama Pemilik : PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
NPWP2 - 001824440526000
Alamat : JL. Menteri Supeno No.16 B Manahan NOP
Uraian Pembayaran Belanja Barang Sesuai Surat Tagihan No.003lAGA.01.02/030.301/2023 Tanggal 06 Maret 2023

Semua bukti-bukti pengeluaran yang disahkan Pejabat Pembuat Komitmen telah ret 2023
diuji dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas
a.n Kuasa g na Anggaran beban APBN, selanjutnya bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan
Pej
ditatausahakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen *
Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam SPP ini menjadi tanggung
jawab Pejabat Pembuat Komitmen
RINI RI HA TUTI
NIP 197412131998032001
RMINTAAN PEMBAYARAN
ri 1

US DELAPAN PULUH DELAPAN RUPIAH ””

Jenis Tagihan NON GAJI Jatuh Tempo 5 Hari

Cara Bayar . SP2D

JUMLAH UANG

164,116,388.00
164,116,388.00
JUMLAH UANG
0.00
0.00
164,116,388.00
pplier PT. PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
Rekening

SAT
n NOP
01/2023 Tanggal 06 Maret 2023

ret 2023
bukti-bukti pengeluaran dimaksud disimpan dan
Pej t ” omitmen
*
 KEMENTERIAN KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Nomor SPP 00030T

Tanggal 08-Maret-2023

No Detail Coa

Ro.Komp.Subkomp. ltem - Uraian

632259.028.522111.02412WA.6798EBA.A 000000001.00000.2.0356.2.000000.000000

1 994.002.0A.000923-BeIanja Langganan Listrik

Jumlah

Jumlah
AN POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA [Kode . PEM00 1j
AT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Halaman : 1 dari 1
Sgr. karta, 8 Maret 2023
,: +’*'* ”lisa Pengguna Anggaran y Peja “ mbuat Komitmen
TRI HASTUTI
NIP 197412131998032001

Detail Coa Nilai

000.2.0356.2.000000.000000

trik 164,116,388.00

164,116,388.00

164,116,388.00
 P
UID JAWA TENGAH DAN D. t. YOG
UP3 SURAKARTA ULP M

Nomor 003/AGA.01.02./030.301/2023 SURAKARTA, 06 MARET 2023

Lampiran Sifat 3 lb Penting KEPADA :
Perihal Pemberitahuan Pembayaran Rekening YTH DIREKTUR
Listrik Bulan Maret 2023 › POLITEKNIK KESEHATAN SXA JL.
SUTOYO
DI SURAKARTA

Bersama ini kami beritahukan jumlah tagihan rekening listrik untuk :

POLITEKNIK KESEHATAN SKA
Tagihan 31 rekening Rp. 163,976,388
Meterai , Rp.                     
Jumlah Rp. 164,116,388
( Seratos e/iam puluh empat juta se/afus eriam belas ribu tiga ratus delapan puluh delapan rupiah )
Seperti daftar terlampir agar dapat saudara selesaikan pembayarannya ke :

Nomor rekening Virtual : 9999805205001800

Nama Virtual Account PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
Nama Bank : BANK TABUNGAN NEGARA
NPWP PLN Pusat 01,00.1,629,3-051,00

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
JI. Mentri Supeno No. 16 B, Manahan T (kode area) 123 W www.pln.co.id
Paraf

ISWO

PT.PLN (PERSERO)
ULP Manahan
BIAYA PEMAKAIAN LISTRIK
Diterima dari POLITEKNIK KESEHATAN SURA RTA
Alamat JI.Letjen.Sutoyo Mojosongo Surakarta Uang Sejumlah Rp. 164.116.388
Terbilang : ( Seratus onam puluh empatjufa seratus enam be/as rlhu tipa ratus delapan puluh delapa
rupiah)

Untuk pembayaran Belanja Langganan Daya dan Jasa rekening listrik bulan Maret 2023
Atas dasar
Peraturan Bir.Jen.Perbendaharaan No.02/PB/2005 tgI.9-5-2005
tentang Mekanisme pelaksanaan pembayaran atas beban APBN, dibuat kuitansi tagihan ( bukan kuitansi baku yang dik

SURAKARTA, 06 MARE
MANAJER

SWOYO
 PLN
TENGAH DAN D. t. YOGYAKARTA
UP3 SURAKARTA ULP MANAHAN

RTA, 06 MARET 2023

:
EKTUR
NIK KESEHATAN SXA JL.LET JEND

KARTA

163,976,388
140,000
164,116,388
puluh delapan rupiah )

ima kasih.
Paraf
4.116.388
tus delapan puluh delapan

ukan kuitansi baku yang dikenal ).

SURAKARTA, 06 MARET 2023

MANAJER
 PT PLN (Â’ERSERO)
ULP MANAHAN
DAFTAR TAGIHAN REKENING LISTRIK
BULAN : MARET 2023
NOMOR NPWP : 00.182.444.0.526.000

No. NAMA ALAMAT ID PEL TARIP DAYA KWH

1 JURUSAN KEPERAWATAN POL GENENGAN RT2 MOJOS 520520388420 S2 53000 4,730
2 JURUSAN AKUPUNTUR POLTE GENENGAN RT2 MOJOS 520520388438 S2 23000 1,546
3 MASJID SPK DEPKESSKA LET JEN SUTOYO MO 520520388446 S2 450 @
4 SPK MOJOSONGO 520520388495 S2 22000 880

5 SEK PERAWAT KESEHAN LET JEND SUTOYO M 520520388509 S2 66000 5,706

6 POLITEKKES SURAKARTA LETJEN SUTOYO 520520838473 P1 105000 15,272
7 GD POLTEKES SURAKARTA LETJEN SUTOYO MJG 520520920258 S2 53000 7,513
8 POLTEKES TERAPI WICARA LETJENO SUTOYO 520520562657 S2 66000 6,521
g GED LAB TERPADU POLTEKES LETJEND SUTOYO 520520990833 S2 105000 12,012
10 POLTEKKES KEMENKES SKA LETJEN SUTOYO SURAKAR7 520521132564 S2 53000 6,102
11 PERPUS POLTEKES SKA JL.LETJEN SUTOYO MOJOSC 520521211079 P1 06000 § @92
J2 PERPUS POLTEKES SKA LETJEN SUTOYO 520521223151 P1 13200 1,287
13 POLTEKES SKA J.TER WICARA LETJEND SUTOYO 520521269604 S2 16500 1,117
14 GO KEGIATAN MAI-IASISWA KP LETJEND SUTOYO 520521380010 B2 53000 2,326
j5 GO KULIAH KAMPUS 1 POLITK LETJEND SUTOYO 520521380028 S2 53000 3,989
16 AKFIS SURAKARTA TOHUDAN 520550019430 S2 105000 12,271
J7 AKFIS SURAKARTA KAPT ADISUMARMO T 520550569250 S2 41500 4,646
18 POLTEK KESEHATAN SKA ADI SUMARMO 5205505606 7 S2 2,642

19 POLTEKKES OKUPASI TERAPI ADISUMARMO COLOMAD 520550731548 S2 53000 2,120

20 KAMPUS ll POLTEKKES SKA AOI SUMARMO 520551030217 S2 105000 12,710
21 POLTEKKES SURAKARTA KAPT.ADI SUMARNO 520551083738 S2 23000 1,687
22 PERPUS POL SURAKARTA K.2 KAPTEN ADISUMARMO 520551143061 P1 53000 3,870
23 POLTEKKES DANGURAN KSATRIAN 524041690566 S2 53000 j8
24 POLTEKKES SURAKARTA KSATRIAN 524041734822 S2 13200 1,197
25 POLTEKES SURAKARTA J JAM KESATRIAN DANGURAN 524041800752 S2 23000 920
26 POLTEKKES JUR KEBIDANAN DANGURAN 524041815617 S2 105000 6,715
27 PERPUS POLTEKES J.KEB KSATRIAN 524041942241 P1 66000 3,202
28 PERPUS POLTEKESJ.JAMU KSATRIAN 524041942258 P1 23000 2,338
29 GEDUNG POLTEKES ANAFARk' KSATRIYAN DANGURAN 524042050811 R3 53000 3343
30 POLKESTA KAMPUS II1 KSATRIAN NO.2 524042124406 B2 66000 7673
31 SPK TEGALYOSO KLT NGURAN KEBONARUM KLT 524040958966 S2 41500 2,126
JUMLAH

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN 
1 Untuk diselesaikan/dibayar dengan beban tetap KPPN 2 Rekening lislrik dinyatakan lunas apabila PT PLN
(Persero) AREA SURAKARTA telah menerima Nota Kredit dari Bank
3 Paling lambat tanggal 20 bulan berjalan
4 ATAS NAMA PT PAN (PERSERO) KANTOR PUSAT
NAMA BANK BAND TABUHGAN NEGARA
NO «EfiENING ( VA ) 9999805205o0 80o

* SURAKARTA, 06 MAR
 IHAN REKENING LISTRIK
AN : MARET 2023
WP : 00.182.444.0.526.000

PAL PJU MATERAI PPN TAGIHAN TOTAL

4,256,820 0 0 4,256,820 4,256,820
1,391,400 0 0 0 1,391,400 1,391,400
4,500 0 0 4,500 4,500
792,000 0 0 792,000 792,000

5,135,040 10,000 0 5,135,040 5,145,040

25,955,222 10,000 0 25,955,222 25,965,222
6,761,880 J0.000 0 6,761,880 6,771,880
5,868,720 10,000 0 5,868,720 5,878,720
10,811,160 10,000 0 10,811,160 10,821,160
5,491,620 0 10,000 0 5,491,620 5,501,620
8,483,714 “ 10.000 0 8,483,714 8,495,714
2,187,295 0 Q 0 2,187,295 2,187,295
1,005,300 0 0 1,005,300 1,005,300
3,360,372 0 Q 0 3,360,372 3,380,372
3,590,460 0 0 3,590,460 3,590,460
11,043,720 10,000 0 11,043,720 11,053,720
4,181,643 0 0 4,181,643 4,181,643
2,377,800 0 0 0 2,377,800 2,377,800
1,908,000 0 0 1,908,000 1,908,000
1t.439.000 0 10,000 0 11,439,000 11,449,000
1.518.30Q 0 0 0 1,518,300 1,518,300
6,577,521 10,000 0 6.577.s21 6,587,521
3,166,020 0 0 3,166,020 3.166.02Q
1,077,300 0 Q 0 1,077,300 1,077,300
828,000 0 0 0 828,000 828,000
6,043,320 10,000 0 6,043,320 6,053,320
 5,441,895 0 10,000 0 5.4Ã1.895 5,451,895
3,973,501 0 0 3,973,501 3,973,501
5,681,189 0 624,930 6,306,119 6,316,119
11,085,472 0 10,000 0 11,085,472 11.ogs.472
1,913,274 0 0 0 1,913,274 1,913,274
163,351,458 0 140,000 624,930 163,976,388 164,116,388

164,116,388

SURAKARTA, 06 MARET 2023

YANG