SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Nama Pasien :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya setuju dengan
ketentuan dibawah ini :
1. Pasien akan di assessment ulang di RSAM, termasuk skrining covid ulang.
2. KHUSUS NON-Covid, Pasien boleh ditemani oleh 1 org anggota keluarga Yang sudah
vaksin. jika penunggu belum vaksin, penunggu wajib rapid antigen mandiri dan tidak bergantian
selama di ruang rawatan.
3. Pasien bersedia dilakukan terapi sesuai anjuran DPJP/Tindakan Bedah sesuai diagnosis
KHUSUS RUJUKAN COVID.
1. Lampirkan fotocopy KTP /KK pasien.
2. Kasus terkonfirmasi : wajib melampirkan hasil swab yang ada Kop surat dan tanggal surat
3. Pasien hanya 1 PENUNGGU dan tidak bergantian
4. jika rapid antigen positif ATAU negatif tetapi dari klinis / rontgen terindikasi ke arah Covid ,
maka pasien akan dirawat di isolasi Covid.
5. Jika dalam rawatan Isolasi covid pasien mengalami perburukan, kemungkinan terburuk
meninggal, pasien aka diselenggarakan secara protokol covid
Lubuk basung, 23 Maret 2023

Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan

(………..…………..) (………………………) (…..….…………….)