PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK)

Nomor : 440/081/412.202/2022
Nomor : 440/241.B/412.202.29/2022

UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN BANTUAN PEMERINTAH

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BERBASIS PANGAN LOKAL
BAGI IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIS (KEK) DAN BALITA GIZI
KURANG, BALITA TIDAK NAIK (T) DAN BALITA BERAT BADAN KURANG
TAHUN 2022

Antara

KETUA PELAKSANA KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN

(PMT) BERBASIS PANGAN LOKAL BAGI IBU HAMIL KURANG ENERGI
KRONIS (KEK) DAN BALITA GIZI KURANG BALITA TIDAK NAIK (T) DAN
BALITA BERAT BADAN KURANG DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2022

Dengan

KOORDINATOR PELAKSANA KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN

TAMBAHAN (PMT) BERBASIS PANGAN LOKAL BAGI IBU HAMIL
KURANG ENERGI KRONIS (KEK) DAN BALITA GIZI KURANG BALITA
TIDAK NAIK (T) DAN BALITA BERAT BADAN KURANG
PUSKESMAS NGAMBON KECAMATAN NGAMBON
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2022

Pada hari ini Rabu tanggal Lima bulan Oktober tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr LUCKY IMROAH

NIP : 19780829 200501 2 011
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) Berbasis Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) Dan Balita Gizi Kurang Balita Tidak Naik (T)
Dan Balita Berat Badan Kurang Kabupaten Bojonegoro
Alamat : Jl. Panglima Sudirman No 30 Bojonegoro

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Bojonegoro Nomor : 440/081A/412.202/2022 tanggal 3 Oktober Tahun

1. …. 2. …..
2022 tentang Daftar Petugas Tim Pelaksana Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan Berbasis Pangan Lokal Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Tahun 2022 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
yang selanjutnya dalam kontrak ini disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : dr.Cahyanu Mardika

NIP : 19860710 201406 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngasem Kecamatan Ngasem
Alamat : Jl.Kadarusman No.306 Ngasem Kec.Ngasem Kab.Bojonegoro
NIP : 19860710 201406 1 001
Jabatan : Koordinator Pelaksana Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) Berbasis Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK) Dan Balita Gizi Kurang, Balita
Tidak Naik (T) dan Balita Berat Badan Kurang Puskesmas
Ngasem Tahun 2022
Alamat : Jl.Kadarusman No.306 Ngasem Kec.Ngasem Kab.Bojonegoro

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Bojonegoro Nomor : 440/081A/412.202/2022 tanggal 3 Oktober Tahun
2022 tentang Daftar Petugas Tim Pelaksana Kegiatan Pemberian Makanan
Tambahan Berbasis Pangan Lokal Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Tahun 2022 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
Ngambon yang selanjutnya dalam kontrak ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sebelumnya menerangkan sebagai berikut:

1. PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam
pelaksanaan kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi ibu hamil KEK,
balita gizi kurang, balita tidak naik (T) dan balita berat badan kurang
tahun 2022.
2. PIHAK KESATU adalah Koordinator Pelaksana Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) Berbasis Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T)
dan Balita Berat Badan Kurang Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Tahun 2022

1. …. 2. …..
3. PIHAK KEDUA adalah Koordinator Pelaksana Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) Berbasis Pangan Lokal Bagi Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T)
dan Balita Berat Badan Kurang Puskesmas Ngambon Kecamatan
Ngambon Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Tahun 2022.
4. PIHAK KESATU telah mengidentifikasi kebutuhan kerjasama dalam
pelaksanaan kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi Bagi Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang Balita Tidak Naik (T)
dan Balita Berat Badan Kurang Tahun 2022.
5. PIHAK KEDUA telah memiliki kualifikasi dan pengalaman dalam
melaksanakan kegiatan penyelenggaraan makanan lokal bagi Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T)
dan Balita Berat Badan Kurang.
6. PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam
kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi Bagi Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita Berat
Badan Kurang tahun 2022

Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk membuat PERJANJIAN

KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK) yang mengikat kedua belah
pihak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini:

PASAL 1
PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi Ibu Hamil
KEK, Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik Berat (T) dan Balita Berat Badan
Kurang tahun 2022 adalah kegiatan penyediaan makanan tambahan
berbasis pangan lokal yang berbentuk makanan siap santap bagi Ibu Hamil
KEK, Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik Berat (T) dan Balita Berat Badan
Kurang sesuai standar termasuk kegiatan edukasi gizi dan demo masak
yang telah ditetapkan yang disepakati oleh PARA PIHAK.

1. …. 2. …..
 PASAL 2
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini yaitu melakukan pemberian makanan tambahan

berbasis pangan lokal dan edukasi gizi serta demo masak kepada sasaran
dalam rangka meningkatkan status gizi ibu hamil dan balita.

PASAL 3
NILAI KONTRAK

PARA PIHAK mengikatkan dirinya dalam Perjanjian Kerjasama Operasional

(Kontrak) ini dengan nilai kontrak sebesar untuk PMT Ibu Hamil KEK
sebesar Rp 106.425.000 (Seratus Enam Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima
Ribu Rupiah) dan PMT Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita
Berat Badan Kurang sebesar Rp 164.835.000( Seratus Enam Puluh Empat
Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah) sudah termasuk pajak-
pajak dan biaya lain sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

PASAL 4
JENIS DAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK KESATU bekerjasama untuk melaksanakan kegiatan PMT berbasis

pangan lokal bagi Bagi Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi
Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita Berat Badan Kurang tahun 2022,
dengan tahapan kegiatan:
(1) Persiapan, meliputi :
a. Melakukan penyusunan rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan,
rencana anggaran biaya (RAB) dan rencana penarikan dana (RPD)
pelaksanaan kegiatan.
b. Melakukan penandatangan kontrak.
(2) Pelaksanaan kegiatan, meliputi :
a. Penetapan jumlah sasaran kegiatan (Bagi Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan
Balita Berat Badan Kurang) di setiap desa di wilayah Puskesmas
Ngambon Kecamatan Ngambon Kabupaten Bojonegoro.

1. …. 2. …..
 b. Koordinasi dari PIHAK KEDUA dengan Tim Penggerak PKK
Kecamatan dan Desa di wilayah Puskesmas setempat.
c. Pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal yang siap
konsumsi dilakukan selama 85 (Delapan Puluh Lima) hari selama
kurun waktu 7 Oktober sampai dengan 30 Desember 2022, sesuai
pelaksanaan kegiatan yang telah ditentukan.
d. Penyelenggaraan edukasi gizi dan demonstrasi masak di tingkat
desa/kelurahan secara berkala.
(3) Pemantauan dan Pelaporan, meliputi :
a. Melaksanakan supervisi, pemantauan, evaluasi kegiatan di
wilayah Puskesmas setempat
b. Menyusun laporan kegiatan dan mengirimkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro secara berkala.

PASAL 5
PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan lebih lanjut dari ruang lingkup kerja sama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 Perjanjian ini akan dituangkan dalam
Rencana Kerja/Rencana Penggunaan Dana (RPD) sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian ini. PARA PIHAK berkewajiban untuk melaksanakan
dan menyerahkan kepada PIHAK KESATU pekerjaan sebagaimana
tersebut dengan jangka waktu 87 (Delapan puluh Tujuh) hari kalender,
dari tanggal 3 Oktober, mulai Perjanjian Kerja Sama Operasional
(Kontrak) ditandatangani, sampai dengan 30 Desember 2022.
(2) PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mengalihkan sebagian
maupun seluruh hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian Kerja
Sama Operasional (Kontrak) ini kepada PIHAK lain, tanpa
sepengetahuan dan persetujuan tertulis sebelumnya dari PIHAK
lainnya.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku sebagaimana Pasal 5 terhitung sejak tanggal

ditandatanganinya perjanjian ini oleh PARA PIHAK sebagaimana

1. …. 2. …..
 tercantum pada bagian awal perjanjian ini sampai dengan 30
Desember 2022.
(2) Masing-masing PIHAK dapat mengakhiri perjanjian ini lebih awal dari
jangka waktu yang ditentukan pada ayat (1) pasal ini, dengan
melakukan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran
yang dikehendaki.
(3) Pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud pada pasal ini tidak
menghapuskan tanggung jawab masing-masing PIHAK untuk
menyelesaikan kewajiban yang masih ada berdasarkan Perjanjian ini
ataupun mempengaruhi pelaksanaan ruang lingkup kerja sama yang
sudah disepakati berdasarkan perjanjian ini.
(4) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, PARA PIHAK dengan
ini setuju untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal
1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata sepanjang mengenai
diperlukannya putusan pengadilan untuk pengakhiran Perjanjian ini.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU:

a. PIHAK KESATU berhak untuk:
1) Mendapatkan Rencana Kerja termasuk Jadwal Kegiatan dan
Rencana Penggunaan Dana (RPD) dari PIHAK KEDUA;
2) Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan yang disampaikan
dari PIHAK KEDUA secara berkala;
3) Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap perkembangan
pelaksanaan kegiatan;
4) Mendapatkan laporan akhir kegiatan yang disampaikan dari
PIHAK KEDUA berdasarkan output yang disepakati PARA
PIHAK;
5) Mendapatkan Bukti Penggunaan Dana pelaksanaan
kegiatan; dan
6) Menolak Bukti Penggunaan Dana pelaksanaan
kegiatan apabila tidak sesuai ketentuan dan di luar jenis dan
ruang lingkup yang disepakati bersama.

1. …. 2. …..
 b. PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
1) Menginformasikan tentang prosedur dan tata pelaksanaan
kegiatan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal
bagi Bagi Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi
Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita Berat Badan Kurang
tahun 2022;
2) Mencairkan dana kegiatan sesuai yang disepakati dalam
Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini;
3) Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap perkembangan
pelaksanaan kegiatan.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA berhak untuk:
1) Mendapatkan informasi tentang prosedur dan tata laksana
pelaksanaan kegiatan pemberian makanan tambahan berbasis
pangan lokal bagi Bagi Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK),
Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita Berat Badan
Kurang tahun 2022;
2) Mendapatkan biaya pelaksanaan kegiatan pemberian makanan
tambahan berbasis pangan lokal bagi Bagi Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK), Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T)
dan Balita Berat Badan Kurang tahun 2022 sesuai aturan yang
berlaku, jenis dan ruang lingkup yang disepakati PARA PIHAK;
dan
3) Mendapatkan pencairan biaya kegiatan sesuai yang disepakati
dalam Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini.

b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

1) Membuat Rencana Kerja termasuk Jadwal Kegiatan dan
Rencana Penggunaan Dana (RPD);
2) Melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan Petunjuk Teknis
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Berbasis Pangan Lokal
bagi Bagi Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi
Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita Berat Badan Kurang;
3) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan disampaikan kepada
PIHAK KESATU secara berkala;

1. …. 2. …..
 4) Membuat Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan, Surat
Pertanggungjawaban serta laporan kegiatan mengacu pada
KAK/RAB yang disusun oleh PIHAK KEDUA yang disampaikan
ke PIHAK KESATU berdasarkan output yang disepakati PARA
PIHAK; dan
5) Membayar pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

PASAL 8
PEMBIAYAAN DAN MEKANISME PEMBAYARAN

Cara pembayaran sebagaimana tersebut pada pasal 3 dilaksanakan oleh

PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dan akan dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. Biaya kegiatan pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal

bagi ibu hamil KEK tahun 2022 ditetapkan oleh PIHAK KESATU dapat
dibayarkan sebesar Rp 106.425.000 (Seratus Enam Juta Empat Ratus
Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) dan PMT Balita Gizi Kurang, Balita Tidak
Naik (T) dan Balita Berat Badan Kurang sebesar Rp 164.835.000
( Seratus Enam Puluh Empat Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu
Rupiah)
2. Mekanisme Pembayaran dilakukan secara bertahap meliputi:
a. Pembayaran Tahap I (satu) sebesar nilai Rencana Penggunaan Dana
10 (sepuluh) hari pertama yang diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA;
b. Pembayaran Tahap II (dua) dan selanjutnya sampai dengan Tahap
VIII (Delapan) sebesar nilai Rencana Penggunaan Dana 10 (sepuluh)
hari Tahap selanjutnya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA dapat dibayarkan pada saat penggunaan dana
Tahap sebelumnya telah selesai dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA,
yang dibuktikan dengan laporan hasil kegiatan Tahap sebelumnya
dan bukti pembayaran yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU;
3. PIHAK KESATU tidak dapat melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA apabila tidak memenuhi persyaratan seperti pada ayat (2) dan
atau melebihi batas waktu Anggaran Tahun 2022.

1. …. 2. …..
 PASAL 9
PEMBATALAN PERJANJIAN

(1) Pembatalan Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dapat

dilakukan atas perintah salah satu PIHAK berdasarkan persetujuan
PARA PIHAK.
(2) Surat permintaan pembatalan sesuai ayat (1) di atas harus dibuat
secara tertulis oleh PIHAK lainnya dan diterima paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum tanggal pembatalan perjanjian.
(3) PIHAK KESATU mempunyai hak untuk membatalkan/memutuskan
Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA cidera janji dan/tidak
memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana diatur
dalam kontrak ini.
(4) PIHAK KEDUA telah menyerahkan atau melimpahkan seluruhnya
tugas pekerjaan tersebut kepada PIHAK LAIN tanpa persetujuan PIHAK
KESATU.
(5) Dengan membatalkan/memutuskan Perjanjian Kerja sama
Operasional (Kontrak) ini, maka semua pekerjaan yang telah selesai
yang berada di lokasi pekerjaan menjadi milik PIHAK KESATU.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

(1) Masing-masing PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas

keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang
tercantum dalam perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh
kejadian di luar kekuasaan masing-masing PIHAK yang digolongkan
force majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure antara lain adanya
bencana alam (gempa bumi, taufan, banjir dan lain-lain), wabah
penyakit, perang, peledakan, revolusi, huru-hara, perubahan
kebijakan yang menyangkut anggaran dan kekacauan
ekonomi/moneter, politik dan sosial yang berpengaruh pada perjanjian
ini.

1. …. 2. …..
(3) Apabila terjadi force majeure maka PIHAK yang lebih dahulu
mengetahui wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force majeure.
(4) Bila dalam waktu melaksanakan pekerjaan terjadinya suatu yang
dapat dianggap sebagai force majeure sehingga dapat menimbulkan
kerugian bagi PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA harus segera
melaporkan secara tertulis kepada PIHAK KESATU selambat-
lambatnya 1 (satu) hari setelah terjadinya force majeure.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan kerja sama ini terdapat perselisihan atau
ketidaksesuaian pendapat diantara PARA PIHAK, akan diselesaikan
dengan cara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila ketentuan pada ayat (1) di atas tidak tercapai, PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan perselisihan yang timbul pada Badan
Arbitrase Nasional Indonesia untuk menyelesaikan menurut peraturan
perundangundangan yang berlaku.
(3) Segala biaya yang dikeluarkan akibat terjadinya perselisihan
sebagaimana ayat (1) di atas, dibebankan kepada para pihak.

PASAL 12
ADDENDUM

Hal-hal yang ada hubungannya dengan Perjanjian ini dan belum cukup
diatur dalam pasal-pasal Perjanjian ini akan ditentukan lebih lanjut oleh
kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat dalam Perjanjian
Tambahan/Addendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini tunduk pada

Hukum Negara Republik Indonesia.

10

1. …. 2. …..
 (2) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dinyatakan sah dan
mengikat kedua belah pihak, serta mulai berlaku sejak tanggal
ditandatangani Surat Perjanjian Kerjasama Operasional (Kontrak).
(3) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dua asli, diantaranya dibubuhi materai Rp. 10.000,-
(Sepuluh ribu rupiah) untuk masing-masing pihak dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dan mengikat PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro,
Ketua Pelaksana Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) Berbasis
Pangan Lokal Bagi Bagi Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK), Balita Gizi
Kurang, Balita Tidak Naik (T) dan Balita
Berat Badan Kurang Tahun 2022
Puskesmas Ngambon Kecamatan
Ngambon, Koordinator Pelaksana
Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
(PMT) Berbasis Pangan Lokal Bagi Bagi
Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK),
Balita Gizi Kurang, Balita Tidak Naik (T)
dan Balita Berat Badan Kurang Tahun
2022

( dr Lucky Imroah) ( dr. Cahyanu Mardika )

NIP. 19780829 200501 2 011 NIP. 19860710 201406 1 001

11

1. …. 2. …..