SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :
Nomor Telp :

Selaku penanggung jawab tempat praktik pada :

Nama Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan
seluruh pengelolaan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Jika dikemudian hari terjadi hal – hal yang melanggar hukum, saya tidak akan melibatkan Dinas
Kesehatan Kota Pekanbaru dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

Demikian surat penyataan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pekanbaru,

Yang menyatakan,

Materai 10000