DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES

À (Nome da Empresa)

Declaro, para fins de retenção do Imposto de Renda na Fonte, nos termos do artigo 708 do
Regulamento do Imposto de Renda (Decreto 9.580/2018), que mantenho sob minha
dependência exclusiva as seguintes pessoas:

Vínculo de
Nome Data de Nascimento
Dependência

Comprometo-me, outrossim, a informar qualquer alteração ou baixa dos referidos vínculos,

no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas.

Data da Declaração _____/_______/_______

Por ser verdade, firmo a presente.

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Nome do Empregado: