Pradock Pisos Industriales S.A.C.

HISTORIA MÉDICO OCUPACIONAL
PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C.
EXAMEN PREOCUPACIONAL
MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA
DNI: 73126087
Fecha de Atención: 16-07-2022

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
CODIGO 73126087
CERTIFICA que el Sr. (a)

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Nombre y Apellidos: MARISOL JOANA MARTINEZ FLORES
Documento de Identidad: 73126087 Edad: 26 años Género: FEMENINO

Puesto al que postula: PREVENCIONISTA DE RIESGO
Ocupación Actual o última Ocupación: -
Empresa: PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C.
Historia clínica: 73126087
Grupo Sanguíneo y Factor RH: A POSITIVO
Apto
X
(para el puesto en el que trabaja o postula) Comentarios sobre la Aptitud
Apto con Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)

No Apto
Con Observaciones

Pendiente
Conclusiones:
1- SOBREPESO (IMC: 29.33)
2- EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN
3- NORMAL
4- EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
5- EXAMEN MÉDICO GENERAL
6- Se Establece Que El Paciente Presenta Autonomía Y Proactividad Para La Labor Que Va Desempeñar.
Recomendaciones:
SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA

CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.
SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL
Fecha de evaluación:16-07-2022
Fecha de caducidad:15-07-2023
Firma y Sello del médico

INFORME EXAMEN MÉDICO
Apellidos y Nombres MARTINEZ FLORES, MARISOL JOANA Fecha 16-07-2022
Tipo de Documento DNI 73126087 Edad 26 años Sexo FEMENINO
Empresa PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL
Puesto PREVENCIONISTA DE RIESGO Teléfono 940357987
Se presenta el informe del examen médico de ingreso del postulante en referencia

REGISTROS BASALES
Presión Arterial: 110 / 70 mmhg Peso: 66 Kg IMC: 29.33 Kg/m²
Frec. Cardiaca 62 lpm Talla: 1.50 m
EXÁMENES AUXILIARES

• Examen Clínico

• Músculo Esquelético: EXAMEN MÉDICO GENERAL

• Test de Altura APTO / APTO PARA LABORAR AL PUESTO QUE POSTULA

• Audiometría: NORMOACUSIA

• Evaluación Oftalmologíca: EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN

SIN CORRECIÓN CON CORRECIÓN

VISIÓN
Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Derecho Ojo izquierdo
LEJOS 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
CERCA 20/ 20 20/ 20 20/ 20/

TEST DE ISHIHARA (VISIÓN DE COLORES)
OJO DERECHO:NO REALIZADO
OJO IZQUIERDO:NO REALIZADO
VISIÓN NOCTURNA:No Realizado

TEST DE ESTEREOPSIS
NORMAL

• Rx Tórax: EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

• Electrocardiograma:

• Evaluación Psicológica: APTO

EXÁMENES DE LABORATORIO

• Grupo y Factor: A POSITIVO

•Hemoglobina: 14.5 g /dl Mujeres 12.00 - 14.00

Varones 13.00 - 17.00
• Hematocrito: 42.1 % NORMAL 34% - 49%
• Hemograma: NORMAL
• Glucosa: 85.1 mg/dl NORMAL: 70-100
INTOLERANCIA: 101 - 125

HIPERGLICEMIA >=125 - < 200
• Triglicéridos 145.9 mg/dl Nivel Deseable < de 150
Nivel Elevado 200-499
Nivel muy Elevado >500

Examen Completo de Orina NORMAL

DIAGNÓSTICO DE EXAMEN MÉDICO
CIE 10 DIAGNÓSTICO
SOBREPESO (IMC: 29.33)
Z01.0 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN
Z01.1 NORMAL
Z01.6 EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
Z00.0 EXAMEN MÉDICO GENERAL
Se establece que el paciente presenta Autonomía y Proactividad para la labor que va desempeñar.

RESULTADO DE APTITUD LABORAL: APTO

RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA

SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL
Se recomienda que las indicaciones sean precisas y claras, también se sugiere hacer preguntas en el caso que no hayan quedado claro
las indicaciones.

Apellidos y Nombres: MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA

Doc. Identidad 73126087

Huella del Paciente MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA

73126087

FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social Empresa: PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C. Tipo de EMO: 312
OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS
Actividad Económica:
PERSONALES N.C.P.
AV. SANTA ROSA NRO. 2236 URB. LA HUAYRONA
Dirección donde labora:
LIMA - LIMA - SAN JUAN DE LURIGANCHO
Ubicación: Lima - Lima - San Juan de Lurigancho Fecha de Ingreso: 16-07-2022
PREVENCIONISTA DE
Puesto de trabajo: PREVENCIONISTA DE RIESGO Área:
RIESGO
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR(A)
Apellidos y Nombres: MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA
Documento de Identidad: 73126087 Fec. Nac.:
07-07-1996 Edad:
26 años Sexo:
FEMENINO
Dirección actual: mz g lt 6 5ta juan pablo segundo - los maravillas - -
Distrito:
SAN JUAN DE
Departamento:
LIMA Provincia:
LIMA
LURIGANCHO
Correo: Teléfono: 940357987
Estado Civil: SOLTERO Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO
N° de Hijos vivos: 0 N° de dependientes: 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Fecha Tiempo
Empresa Área Ocupación Inicio Fin Meses Exposición Ocup. EPP

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Alergia NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asma NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifoidea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA Quemadura NIEGA
Ampliación Antecedentes patológicos
NIEGA
Cirugías
Intoxicaciones
Otros especificar
GxPx G:0 P: 0 FUR 15 JUNIO 2022 MAC 0
Hábitos nocivos
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol
Tabaco
Drogas
Medicamentos

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre: Otros: VIVE Madre: Otros: VIVE Hermanos: Otros: 2 HERMANOS
Esposo(a): Niega N° de Hijos vivos: 0 N° de Hijos fallecidos: 0
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no) Asociado al trabajo

Días
Enfermedad o Accidentes Si No Año
Descanso
X
X
X
X
VI. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis:
Medicación Actual:
Talla (m) 1.50 m Peso (Kg) 66 kg IMC 29.33 Cintura -

Examen clínico: Frec. Resp. 16 Frec. Card. 62 PA 110 / 70 Cadera -
Perimetro
SAT O2 99 % Temperat. 36.2 - ICC 0
abdominal
Ectoscopía: Normal
Estado Mental: LOTEP, ESCALA GLASGOW 15/15
EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgos
Piel X
Cabello X
Agudeza Visual de OD OI OD OI

Cerca 20/ 20 20/ 20 Con correctores 20/ 20/
Agudeza Visual de

Ojos y Anexos X Lejos 20/ 20 20/ 20 Con correctores 20/ 20/
Fondo de Ojo Visión de Colores NO NO
NORMAL
REALIZADO REALIZADO
Visión de Profundidad NORMAL
Oídos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Ap. Respiratorio/Tórax X
Ap. Cardiovascular X
Ap. Digestivo/Abdomen X
Ap. Genitourinario X
Ap. Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
RADIOGRÁFICO DE TORAX: RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES
X. CONCLUSIÓN AUDIOMÉTRICA
NORMOACUSIA
XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

XII. OTROS
1- EXAMEN VISUAL: EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN
2- MUSCULOESQUELÉTICO: EXAMEN MÉDICO GENERAL
3- ALTURA ESTRUCTURAL: APTO
4- IMC: 29.33 Kg/m2
5- PRESIÓN ARTERIAL: 110 / 70 mmHg
XIII. DIAGNÓSTICO CLÍNICO P D R CIE 10
SOBREPESO (IMC: 29.33) X
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01.0
NORMAL X Z01.1
EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE X Z01.6
EXAMEN MÉDICO GENERAL X Z00.0
SE ESTABLECE QUE EL PACIENTE PRESENTA AUTONOMÍA Y PROACTIVIDAD PARA LA LABOR
X
QUE VA DESEMPEÑAR.

XIV. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE 10

X APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO
Recomendaciones
- SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA
- CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.
- SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL
- SE RECOMIENDA QUE LAS INDICACIONES SEAN PRECISAS Y CLARAS, TAMBIÉN SE SUGIERE HACER PREGUNTAS
EN EL CASO QUE NO HAYAN QUEDADO CLARO LAS INDICACIONES.

Firma del Trabajador Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

DECLARACIÓN JURADA DE

DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tiempo de Trabajo -
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos X Horas/días, Expuesto
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara:
Fecha: ¿Recibió tratamiento? no Días de descanso
Fecha: ¿Recibió tratamiento? no Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
Fecha: ¿Dejó incapacidad? no Días de descanso
Fecha: ¿Dejó incapacidad? no Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatías - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - FECHA QUE TUVO TBC
Fobias - Vértigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - ¿COMPLETÓ TRATAMIENTO? Si No

OBSERVACIONES:
4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol - - - Medicamentos:
Tabaco - - -
Drogas - - -
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Otro:VIVE Hnos Otro:2 HERMANOS
Madre Otro:VIVE Hijos NO REFIERE
Cónyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO
APTITUD DE ESPALDA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones:
Flexibilidad
Fuerza /
1
Abdomen
Cadera 1
Muslo 1
Abdomen
1
lateral
TOTAL 4
Dolor contra resistencia **

RANGOS ARTICULARES Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos
SI NO
Abducación de hombro
1
(Normal 0º - 180º)
Abducación de hombro
1
(Normal 0º - 60º)
Rotación externa
1
(Normal 0º - 60º)
Rotación externa interna 1
TOTAL 4
*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y
presencia de dolor.
DIAGNÓSTICOS:
- EXAMEN MÉDICO GENERAL Z00.0
RECOMENDACIONES:

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

TRIAJE
RESULTADOS:

Peso: 66
Kg.

Talla: 1.50
m.

Índice de Masa Corporal.: 29.33

°C

Temperatura: 36.2

Saturación de oxígeno
(Sat 02): 99
%

Frecuencia Cardiaca. 62
Latidos/min.

Frecuencia Respiratoria. 16
Respiración/min.

Presión Arterial:

Sistólica: 110
mmHg

Diastólica: 70
mmHg

Firma y Sello de Linceciada en Enfermeria

INFORME DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Hombres: 38.0 - 54.0
Hematocrito 42.1 % Mujeres: 36.0 - 47.0
Niños < 3 años: 32 - 42

Hombres: 13.0 - 18.0
Hemoglobina 14.5 g/dl

Mujeres: 12.0 - 16.0
Hombres: 4.2 - 6.3
Eritrocitos 4.39 millones/mm^3

Mujeres: 3.9 - 5.8
Leucocitos 6.6 10^3/mm^3 4,5 - 10
Plaquetas 286 10^3/mm^3 150 - 450
FORMULA LEUCOCITARIA
Neutrofilos Segmentados 48 % 45 - 65
Neutrofilos Abastonados 00 % 0-3
Basofilos 00 % 0-1
Eosinofilos 01 % 0-4
Monocitos 08 % 0-8
Linfocitos 43 % 25 - 35
Promielocitos 00 % 0
Metamielocitos 00 % 0
GRUPO SANGUINEO A
FACTOR RH POSITIVO
Resultado: NORMAL
OBSERVACION SIN OBSERVACIONES.

Firma, Sello del profesional


PERFIL LIPIDICO
(V.N.:Deseable: < a 150
Moderadamente elevado: 150 -199
TRIGLICERIDOS 145.9 mg/dl

Elevado: 200 - 499
Muy elevado: >= a 500)

(V.N.: Deseable: < a 200
Moderadamente elevado: 200 -

COLESTEROL TOTAL 197.3 mg/dl
239
Elevado: >= a 240)



BIOQUIMICA
GLUCOSA 85.1 mg/dl (V.N.: 70 - 110)
OBSERVACIONES SIN OBSERVACIONES.



EXAMEN COMPLETO DE ORINA

EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.020
PH 7
EXAMEN BIOQUIMICO
PROTEINAS NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO
AC.ASCORBICO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCOPICO
LEUCOCITOS 02 - 03 XC
LEUCOCITOS AGLUTINADOS 00 XC
HEMATIES 01 - 02 XC
CELULAS EPITELIALES 03 - 04 XC
FLORA BACTERIANA ESCASOS
CRISTALES ESCASOS
CILINDROS ESCASOS
FILAMENTOS MUCOIDES ESCASOS
OTROS ESCASOS
OBSERVACIONES SIN OBSERVACIONES.
RESULTADO NORMAL

AUDIOMETRÍA
Uso de protectores auditivos Apreciación del ruido Audiómetro:

Ruido muy intenso Marca: ENTOMED
Ruido moderado
Modelo: SA204TM
Tapones: X Orejeras: X X
Calibración: 01-06-2022
Ruido no molesto Serie: EG-120086
OTOSCOPÍA:
OÍDO DERECHO: NORMAL OÍDO IZQUIERDO: NORMAL
Antecedentes relacionados SI NO Síntomas actuales SI NO
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Servicio Militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición al ruido: tiro, discotecas X Zumbidos X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Infección de oído: OMA, Otitis crónica X Infección de oído X
Uso de ototóxicos X Exposición reciente en oídos en las últimas X
Traumatismo encéfalo craneano, Meningitis X Otros X
Trauma acústico X ¿Si su respuesta es SI desde cuándo?
Otro: Otro:
AUDIOGRAMA
Audiometría Oído Derecho: Aérea - o Ósea - < Oído Izquierdo: Aérea - x Ósea - >
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea: 25 25 25 20 20 20 20 15 15 Aérea: 25 25 25 20 20 20 20 15 15
Ósea: Ósea:
Enmasc. A.: Enmasc. A.:
Enmasc. O.: Enmasc. O.:
INTERPRETACIÓN KLOCKHOFF:
NORMAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES:
___________________________________________
Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

INFORME RADIOGRÁFICO DE TORAX

Vértices: Hilios:
Campos Pulmonares: Senos:
Silueta Cardíaca: Mediastino:
CONCLUSIONES:
El examen radiograíco de tórax realizado en proyección frontal P-A muestra,

- PARTES BLANDAS DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
- DENSIDAD MINERAL ÓSEA NORMAL.
- SILUETA CARDIOVASCULAR DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
- ÁNGULOS CARDIOFRÉNICOS Y COSTO DIAFRAGMÁTICOS LIBRES.
- NO SE EVIDENCIA PROBLEMA PULMONAR.
DIAGNÓSTICO:
- EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
RECOMENDACIONES:
- SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL
Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

ADJUNTO

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
ANTECEDENTES :
SI NO SI NO SI NO
HTA: X Glaucoma: X Sustancias Químicas: X
Diabetes: X Traumatismo: X Radiaciones X
Hipertensión Ocular: X Soldadura: X Otros: X
SIN CORRECCIÓN CON CORRECIÓN

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
VISIÓN DE CERCA 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
VISIÓN DE LEJOS 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
OTROS
ANEXOS :
OD OI OD OI
Ptosis: Pterigium:
Blefaritis: Chalazion:
Dermatocalasia: Estrabismo:
Conjuntivitis: Otros:
CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN

:
OJO DERECHO NORMAL OJO IZQUIERDO NORMAL
TONOMETRÍA OJO DERECHO: NORMAL mmHg. OJO IZQUIERDO: NORMAL mmHg.
VISIÓN DE PROFUNDIDAD: NORMAL
FONDO DE OJO: NORMAL
ESTEREOPSIS: NORMAL
VISIÓN DE COLORES:
OJO DERECHO: NO REALIZADO
OJO IZQUIERDO: NO REALIZADO
VISIÓN NOCTURNA: No Realizado
REFRACCIÓN:
ESFERA CILÍNDRICO EJE DISTAN.PUP.
OJO DERECHO: No Realizado - - -
LEJOS OJO IZQUIERDO: - - - -
OJO DERECHO: - - - -
CERCA OJO IZQUIERDO: - - - -
DIAGNÓSTICO:
- EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN
RECOMENDACIONES:
- SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

OCUPACIONAL
N° HC 73126087 Fecha de evaluación: 16 07 2022

Dia Mes Año
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA
Edad : 26
Fecha de Nacimiento : 07-07-1996
Lugar de Nacimiento : LIMA - LIMA - SAN JUAN DE LURIGANCHO
Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO COMPLETO

MZ G LT 6 5TA JUAN PABLO SEGUNDO URBANIZACIÓN: LOS MARAVILLAS - N°
Lugar de Residencia : DEPARTAMENTO/ INTERIOR: -
Evaluación: Ingreso Anual

Retiro
II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRE-OCUPACIONAL
III. DATOS OCUPACIONALES
3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabajo o trabajó)
Nombre de la Empresa PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C.
Actividad de la Empresa OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

PREVENCIONISTA DE
Area de trabajo RIESGO Superficie ( X ) Subsuelo ( ) Tiempo total laborando
Puesto PREVENCIONISTA DE RIESGO

Principales Riesgos:
CORTES ,CAIDAS.
Medidas de Seguridad:
EPPS
3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)
TIEMPO CAUSA DEL
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO
SUP SUB RETIRO

IV. HISTORIA FAMILIAR:

ADECUADO

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES : ( durante el tiempo de trabajo)

Niega accidentes y/o enfermedades
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
Niega hábitos
VII.- OTRAS OBSERVACIONES
VIII.- EXAMEN MENTAL

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )

Inventario Millón de estilos de
1
Personalidad - MIPS
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)

Escala de Motivaciones
2
Psicosociales - MPS
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto (X)
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)

Luria - DNA Diagnóstico
3
neuropsicológico de Adultos
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )

Escala de Apreciación del
4 Estrés +- EAE
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
5 Inventario de Burnout de Maslach
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
6 Clima Laboral
• Lúcido, atento: LUCIDO 7 Bateria de Conductores
• Pensamiento: FUNCIONAL 9 WAIS
• Percepción: NORMAL 10 Test BENTON
• Memoria: Corto Plazo

Mediano Plazo
X Largo Plazo
11 Test de Bender
35 Inventario de la ansiedad ZUNG

• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( X ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RN Leve ( ) 12 Inventario de la depresión ZUNG
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
13 Escala de Memoria de Wechsler
• Apetito: ADECUADO 14
• Sueño: SIN DIFICULTAD 15

RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN
• Personalidad: 16
ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL
• Afectividad: EXPRESIVO 17
• Conducta Sexual: NORMAL 18
IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva: MANIETE LUCIDES Y COHERENTE
Área Emocional: NO PRESENTA ALTERACIONES EMOCINAL

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA

Edad: : 26
Grado de Instrucción : Universitario Completo
Puesto de Trabajo : PREVENCIONISTA DE RIESGO
Empresa donde labora : PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C.
Lugar de Nacimiento : LIMA - LIMA - SAN JUAN DE LURIGANCHO
Fecha de Evaluación : 16-07-2022
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRE-OCUPACIONAL
III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA

- Presentación: (X) Adecuado ( ) Inadecuado
- Postura: (X) Erguida ( ) Encorvada
- Discurso: Ritmo: ( ) Lento (X) Rapido ( ) Fluido
Tono: ( ) Bajo ( ) Moderado (X) Alto
Articulación: ( ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad
- Orientación: Tiempo: (X) Orientado ( ) Desorientado
Espacio: (X) Orientado ( ) Desorientado
Persona: (X) Orientado ( ) Desorientado

IV. RESULTADOS DE EVALUACIÓN
(Ver resultados de la evaluación en la siguiente hoja)
V. CONCLUSIONES
VI. RECOMENDACIONES
Se recomienda que las indicaciones sean precisas y claras, también se sugiere hacer preguntas en el caso que no hayan quedado claro las
indicaciones.

Nivel Intelectual:
CI PROMEDIO
Riesgo Psicosocial:
NINGUNO
Coordinación Visomotor:
ADECUADO
Indice de Somnolencia:
SIN INSOMNIO
Personalidad:
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL
Nivel de Stres:
SIN TENSION
Nivel de Memoria:
MEDIANO PLAZO
Fobias:
NINGUNO
Afectividad:
EXPRESIVO
APTITUD: APTO

TEST DE STRESS

INTROODUZCA UN NUMERO A CONTINUACIÓN SEGÚN ESCALA MOVIL QUE LO DESCRIBE MEJOR A USTED

Muy en desacuerdo=1 Algo de acuerdo=2 Muy de acuerdo=3

1. Honestamente no pudo decir lo que realmente pienso o esperar mis opiniones en el trabajo 1
2. Mi trabajo tiene una gran responsabilidad, pero no tengo mucha autoridad 1
3. Por lo general podría hacer un trabajo mucho mejor si tuviese más tiempo 2
4. Yo rara vez recibo suficiente reconocimiento o agradecimiento cuando mi trabajo es muy bueno 1
5. En general, no estoy particularmente orgulloso o satisfecho con mi trabajo. 1
6. Tengo la impresión de que en repetidas ocasiones se burlan de mí o me discriminan en el trabajo 1
7. Mi trabajo a menudo interfiere con mi familia y las obligaciones sociales o necesidades personales 1
8. Tiendo a tener frecuentes discusiones con los superiores, compañeros o clientes 1
9. La mayoria de las veces siento que tengo muy poco control sobre min vida en el trabajo 1
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR

EXAMEN DE SUFICIENCIA PARA

REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA FÍSICA

(TRABAJOS VERTICALES)
1. DATOS PERSONALES - FILIACIÓN:
2. ANTECEDENTES (Del Registro Médico): SI NO SI NO

Tiene fobia o miedo a las alturas. Insuficiencia cardiaca ,enfermedad coronaria,arritmias,porta
X X
marcapaso, prótesis valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona
X Crisis Asmática. X
pérdida de conciencia.
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteración de la agudeza visual(lejos). X
Declarado INAPTO para labor de altura en el último examen
Migraña. X X
ocupacional.
Comentarios/Detalle: X IMC > 32 kg/m2. X
3. ANTECEDENTES (Entrevista con el Paciente):

Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro Consumió licor en las últimas 24 horas.
X X
respiratorio.
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X Frecuencia de cefaleas. X
Medicamentos que está tomando: .
4. EXAMEN FÍSICO (actual):
P.A.: 110 / 70 F.C.: 62 F.R.: 16 PESO: 66 TALLA: 1.50 IMC: 29.33 Sat O2: 99
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades. X Alteración de la coordinación presente. X
Alteración del equilibrio. X Presencia de nistagmus. X
Anormalidad en la marcha. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la fuerza de miembros. X Pupila No CIRLA. X
Lenguaje anormal. X Asimetría facial. X
Visión Estereoscópica alterada. X
Detalle Información:
5. CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:
X APTO NO APTO OBSERVADO
OBSERVACIONES:
RECOMENDACIONES:
DATOS DEL MÉDICO

APELLIDOS Y NOMBRES: LLACUACHAQUI SANCHEZ WALTER JOSE
DIRECCIÓN: AV. PROC. DE LA INDEPENDENCIA NRO. 2160 (A MEDIA CDRA. DEL PARD. LOS POSTES) LIMA - LIMA - SAN JUAN
DE LURIGANCHO
CMP FECHA FIRMA Y SELLO
80895 16-07-2022

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HISTORIA MÉDICO OCUPACIONAL

PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C.

MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA

Fecha de Atención: 16-07-2022

CERTIFICA que el Sr. (a)

Nombre y Apellidos: MARISOL JOANA MARTINEZ FLORES

Documento de Identidad: 73126087 Edad: 26 años Género: FEMENINO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

(para el puesto en el que trabaja o postula)

1- SOBREPESO (IMC: 29.33)

2- EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN

4- EXAMEN RADIOLÓGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

5- EXAMEN MÉDICO GENERAL

SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA

SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL

Firma y Sello del médico

INFORME EXAMEN MÉDICO

Apellidos y Nombres MARTINEZ FLORES, MARISOL JOANA Fecha 16-07-2022

Tipo de Documento DNI 73126087 Edad 26 años Sexo FEMENINO

Empresa PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto PREVENCIONISTA DE RIESGO Teléfono 940357987

Se presenta el informe del examen médico de ingreso del postulante en referencia

SIN CORRECIÓN CON CORRECIÓN

OJO IZQUIERDO:NO REALIZADO

VISIÓN NOCTURNA:No Realizado

• Glucosa: 85.1 mg/dl NORMAL: 70-100

INTOLERANCIA: 101 - 125

Nivel Elevado 200-499

Nivel muy Elevado >500

CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.

Apellidos y Nombres: MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA

Doc. Identidad 73126087

Huella del Paciente MARTINEZ FLORES MARISOL JOANA

FICHA MÉDICO OCUPACIONAL

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no) Asociado al trabajo

Talla (m) 1.50 m Peso (Kg) 66 kg IMC 29.33 Cintura -

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Firma del Trabajador Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

Tipo de Documento DNI 73126087 Edad 26 años Sexo FEMENINO

Empresa PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto PREVENCIONISTA DE RIESGO Teléfono 940357987

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre Otro:VIVE Hijos NO REFIERE

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL

EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO

Apellidos y Nombres MARTINEZ FLORES, MARISOL JOANA Fecha 16-07-2022

Tipo de Documento DNI 73126087 Edad 26 años Sexo FEMENINO

Empresa PRADOCK PISOS INDUSTRIALES S.A.C. Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Puesto PREVENCIONISTA DE RIESGO Teléfono 940357987

Dolor contra resistencia **

Rotación externa interna 1

*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

Apellidos y Nombres MARTINEZ FLORES, MARISOL JOANA Fecha 16-07-2022

Tipo de Documento DNI 73126087 Edad 26 años Sexo FEMENINO