OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

INSUFICIENTIA RENUM ACUTA

ONN – jest to nagłe ustanie, lub ↓ czynności wydalniczej nerek (potencjalnie

odwracalny ↓ przesączania kłębuszkowego)

PRZEDNERKOWA ONN

spowodowana jest hipoperfuzją nerek, czyli zespół chorobowy spowodowany

pogorszeniem ukrwienia nerek z następowym spadkiem GFR.

• hipowolemia :
• znaczne ↓ RR
• skurcz naczyń nerkowych
• niewydolność lewej komory serca

NERKOWA ONN

• zmiany zapalne nerek

• zmiany niezapalne nerek
• zaburzenia ukrwienia nerek

POZANERKOWA ONN (zaporowa)

• niedroŜność, lub przerwanie ciągłości moczowodów

• utrudnienie odpływu moczu z pęcherza moczowego

OBRAZ KLINICZNY:

• zaleŜy od :

przyczyny

czasu trwania niewydolności

• objawy wspólne wszystkim postaciom etiologicznym :

retencja ciał azotowych

fosfatemii, ↓ calcemii

kwasica metaboliczna

hiperkaliemia

↓ diurezy (rzadziej normalna diureza, lub poliuria)

• objawy upośledzenia poszczególnych narządów zaleŜą od :

czasu trwania mocznicy

etiologii
1
 współwystępowania czynników pogarszających hiperkatabolizm ustrojowy

PRZEDNERKOWA ONN :

rozwija się podstępnie

jedynym objawem moŜe być narastająca oliguria

w obrazie klinicznym mogą dominować :
- hipotonia
- odwodnienie
- biegunki
- wymioty
- obfite poty
z chwilą usunięcia przyczyny ustępuje bez śladu, a u nie leczonych chorych przechodzi
w ostrą nerkową niewydolność nerek

OSTRA NIEZAPALNA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

w przebiegu wyróŜnić moŜna 4 okresy:

OKRES WSTĘPNY :

- od chwili zadziałania czynnika uszkadzającego nerki, do chwili wystąpienia

oligurii i hiperazotemii
- trwa zazwyczaj klika – kilkanaście godzin (zwykle 24 – 48 h)
- jedynie w niektórych przypadkach (zatrucie grzybami) moŜe trwać kilkadziesiąt
godzin, a nawet parę dni

OKRES WŁAŚCIWY (SKĄPOMOCZU) lub BEZMOCZU:

- nie występuje w postaci poliurycznej (np. podczas leczenia lekami

nefrotoksycznymi)
- trwa zazwyczaj od kilku dni do kilku tygodni (przeciętnie 2 tygodnie)
- dobowa diureza ↓ poniŜej 500 ml (często < 300 ml), moŜe teŜ dochodzić do
całkowitej anurii (<100 ml/dz)
- występuje izostenuria (cięŜar właściwy moczu ok. 1010), hiperwolemia,
hipernatremia, hiperkaliemia, hipercalcemia dochodzi do zatrzymywania produktów
przemiany białkowej,
- do choroby podstawowej dołączają się objawy mocznicy
- chorzy stają się apatyczni, senni, lub rozdraŜnieni i pobudzeni
- moŜe wystąpić psychoza reaktywna
- w razie przewodnienia moŜe dojść do obrzęku mózgu
- moŜe teŜ dojść do poprzedzonej drŜeniem grubofalistym śpiączki mocznicowej i
zgonu chorego

OKRES POLIURII :
- diureza wyraźnie się (moŜe się nawet podwoić w ciągu doby)
- mocz jest nadal słabo zagęszczony (wskaźniki biochemiczne niewydolności
nerek mogą się nadal pogarszać)
- straty wody i elektrolitów mogą prowadzić do odwodnienia i hipopotasemii

2
OKRES ZDROWIENIA :

- po kilkudniowej poliurii stan chorego i czynność jego nerek ulegają wybitnej

poprawie

POZANERKOWA ONN : w przypadkach przebiegających bez infekcji objawy narastają bardzo

powoli i stan chorego przez długi czas jest względnie dobry.

- wczesne odblokowanie odpływu moczu prowadzi do całkowitego powrotu

czynności nerek
- długotrwały zastój moczu uszkadza głównie cewki doprowadzając do zaburzeń
ich czynności, co po odblokowaniu przejawia się poliurią z duŜą utratą sodu
- występuje bezmocz stały, lub przerywany

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK W

POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH

Postępowanie dąŜy do opanowania pierwotnej przyczyny oraz zwalczania zaburzeń gospodarki

wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i białkowo-azotowej.

Rozpoznanie:
spadek objętości moczu oliguria < 500 ml/24h = 20ml/godz,
anuria <100 ml/24h
- wzrost stęŜenia kreatyniny/mocznika we krwi

W zaleŜności od okresu, ale nie zaleŜnie od fazy pielęgniarka powinna:

kontrolować stan ogólny chorego;

kontrolować stan świadomości;

kontrolować tętno, RR, oddech, temp. ciała;

kontrolować diurezę godzinowa/ dobową;

prowadzić bilans gospodarki wodno-elektrolitowej;

kontrolować obrzęki

obserwować w kierunku:
- w I okresie – hiperwolemii;
- w II okresie – hipowolemii;

3

obserwować w kierunku moŜliwości wystąpienia powikłań z związku z zaburzeniami
elektrolitowymi;

ochraniać pacjenta przed zakaŜeniami;

kontrolować dietę pacjenta

OKRES - SKĄPOMOCZ
 niemoŜność wydalania produktów przemiany materii;
 niemoŜność utrzymania równowagi elektrolitowej
- hipernatremia (wzrost pragnienia, zaczerwienienie twarzy, wzrost RR,
przyspieszenie tętna, wysuszone błony śluzowe, pobudzenie, drgawki mięśniowe.
- Hiperkaliemia (nudności, drętwienie okolic twarzy, języka, dłoni, draŜliwość
mięśniowa, zaburzenia rytmu serca.)( aby zmniejszyć stęŜenia potasu stosuje się
we wlewce doodbytniczo Ŝywice jonowymienne wiąŜące potas wymieniają one w
przewodzie pokarmowym K na Na i Ca np. Resonium, doŜylnie wlewy z glukozy
20%+insulina)
 niemoŜność wydalenia nadmiaru płynów (hiperwolemia);
objawy to: obrzęki, wzrost OCś, pogrubione rysy twarzy, widoczne rozdęcie Ŝył
szyjnych, tachykardia, przyśpieszony oddech, kaszel, wilgotne rzęŜenia w cięŜkiej
fazie obrzęk płuc.
Postępowanie piel. 1. Obserwacja pod kątem przewodnienia,
2. kontrola przyjmowanych płynów, ograniczenie przyjmowanych
płynów.
 zatrzymywanie produktów przemiany białkowej:
- wzrost poziomu mocznika w surowicy krwi;( narastanie kwasicy, oddech
Kussmaula, woń amoniaku, skóra blada, sucha, wybroczyny, krwawienia i tzw.
„szron mocznicowy”, świąd skóry)
- wzrost poziomu kreatyniny w surowicy krwi (na skutek wzrostu poziomu azotu :
senność, splątanie, dezorientacja, okresy otępienia i pobudzenia, zaburzenia
psychiczne, nudności , wymioty
Pomimo przewodnienia występuje objaw „fałszywego pragnienia”
 wzrost podatności na urazy;
spadek odporności (ryzyko zakaŜeń bakteryjnych, zapalenia ślinianek, stany zapalne
jamy ustnej, infekcje dróg oddechowych, stany zapalne przewodu pokarmowego)
 ból
 dieta ubogopotasowa i ubogosodowa przy zwiekszonym poziomie elektrolitów.

4
 OKRES – WIELOMOCZ
Mocz wodojasny, hypoosmotyczny( nie zawiera końcowych produktów przemiany białkowej)
Pielęgnacja ma na celu wykrywanie utraty płynów oraz zaburzeń elektrolitowych.
Obserwacja dotyczy

zmian dotyczących stanu psychicznego i aktywności fizycznej p-ta;

obserwacja w kierunku hipokaliemii (łagodna hipokaliemia: osłabienie, zmęczenie,
skurcze mięśni. Pogłębiona hipokaliemia:zaburzenia rytmu nadkomorowego i
komorowego, dolegliwości związane z tachyarytmiami, bolesne skurcze mięśni,
podwyŜszony poziom zasad we krwi, zatrzymanie krąŜenia)

diurezy

nasilenia pragnienia;

wilgotności bł. śluzowych;

napięcia skóry;

parametrów Ŝyciowych;

bilansu płynów;

wagi chorego;

OKRES – NORMALIZACJA CZYNNOŚCI NEREK

- stopniowe zmniejszanie ilości moczu, mocz zagęszczony

5
Przewleka niewydolność nerek (PNN)
jest złoŜonym zespołem chorobowym, rozwijającym się w następstwie postępującego uszkodzenia
miąŜszu nerkowego przez toczące się w nim przewlekłe procesy patologiczne, powodujące progresywne
zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (GFR) i stopniowe narastanie zaburzeń funkcji homeostatycznej (w
zakresie regulacji wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo- zasadowa),wewnątrzwydzielniczej
(synteza erytropoetyny, aktywnych metabolitów vit D3, hormonów o działaniu naczyniokurczącym i
naczyniorozszerzjącym) i wydalniczej nerek (upośledzenie w róŜnym stopniu wydalania krańcowych
produktów przemiany materii głównie białkowej / kreatynina mocznik/ purynowej / kwas moczowy/)

Miarą stopnia niewydolności nerek jest wielkość filtracji kłębuszkowej (GFR: 125 ml/min)

GFR Norma wynosi powyŜej 90 ml/min/1,73m2

Znaczenie GFR
–ocena progresji niewydolności nerek
–dawkowanie leków w zaleŜności od wielkości klirensu kreatyniny

Miarą wielkości GRF jest klirens endogennej kreatyniny

Wg nowych wytycznych wprowadzono pojęcie "przewlekłej choroby nerek (PChN)"którą

rozpoznajemy, gdy:

istnieje uszkodzenie nerek, utrzymujące się ponad 3 miesiące (strukturalne lub czynnościowe
nieprawidłowości w badaniach diagnostycznych: obrazowych, krwi lub moczu), bez względu na
wartość GFR
lub
2

GFR wynosi <60 ml/min/1,73m pow. ciała przez okres powyŜej 3 miesięcy, bez względu na
obecność lub brak uszkodzenia nerek potwierdzonego badaniami diagnostycznymi

Wyodrębniono 5 stadiów przewlekłej choroby nerek (PChN):

Stadium 1:

uszkodzenie nerek z obecnością lub bez nadciśnienia tętniczego (NT), lub nadciśnienie tętnicze bez
uszkodzenia nerek, przy GFR >90 ml/min/1,73m2pow. Ciała. Objawy podstawowe: obrzęki,
albuminuria, zmiany w osadzie moczu)

Stadium 2:

uszkodzenie nerek z niewielkim obniŜeniem GFR (89-60ml/min/1,73m2pow. ciała), podobnie jak w
stadium 1 z wyodrębnieniem grupy z i bez NT. Objawy: zmniejszenie rezerwy czynnościowej,
izostenuria, objawy kliniczne choroby podstawowej bez objawów niewydolności nerek. Często
albuminuria, białkomocz, krwinkomocz.

Stadium 3

umiarkowane zmniejszenie GFR (59- 30 ml/min/1,73m2pow. ciała). niewielkie objawy kliniczne
PNN: zaburzenie zagęszczania moczu (poliuria +nycturia), kurcze mięśniowe (zaburzenia

1
 elektrolitowe), nadciśnienie tętnicze, rozpoczynająca się niedokrwistość, zaburzenia gospodarki
wapniowo -fosforanowej

Stadium 4

znaczne zmniejszenie GFR (29- 15 ml/min/1,73m2pow. ciała). Objawy kliniczne PNN:
niedokrwistość, neuropatia, osteodystrofia, zaburzenia metaboliczne (m.in.: kwasica metaboliczna),
zaburzenia regulacji objętości płynów, hiperkaliemia, objawy dyspeptyczne

Stadium 5

schykowa (terminalna) niewydolność nerek (uremia); GFR <15 ml/min/1,73m2 pow. ciała w tym
leczenie nerkozastępcze (dializoterapia, transplantacja): pełnoobjawowa, zejściowa postać
niewyrównanej PNN. Objawy j.w. + skąpomocz, osłabienie, zaniki mięśniowe, zapalenie osierdzia,
opłucnej

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK OBJAWY ze strony:

I. PNN ZABURZENIA GOSPODARKI WODNEJ

 obrzęki
 zmniejszenie ilości wydalanego moczu
 nadciśnienie tętnicze
 niewydolność krąŜenia
 obrzęk płuc

II. PNN ZABURZENIA GOSPODARKI ELEKTROLITOWEJ

 zatrzymanie sodu
 hiperpotasemia
 hipocalcemia i hiperfosfatemia
 kwasica metaboliczna

III. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

 nadciśnienie tętnicze, zapalenie osierdzia, miaŜdŜyca

IV. UKŁAD KRWIOTWÓRCZY

niedokrwistość (przyczyną upośledzenie wytwarzania erytropoetyny, utajone krwawienia (z przewodu
pokarmowego i inne, niedobór Ŝelaza, kwasu foliowego, witamin z grupy B, nadczynność przytarczyc,
przewlekła hemoliza wewnątrznaczyniowa), skazy krwotoczne (małopłytkowość)

V. UKŁAD KOSTNO STAWOWY

 osteodystrofia nerkowa, nadczynność przytarczyc
VI. UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
 skłonność do zakaŜeń

VII. UKŁAD POKARMOWY

 nudności, wymioty, brak apetytu, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej dziąseł, dolegliwości
Ŝołądkowe, biegunki, krwawienia z przewodu pokarmowego, fetor mocznicowy

VIII. UKŁAD NERWOWY

 senność, zaburzenia koncentracji, pamięci, orientacji, drŜenia mięśniowe, drgawki, uczucie
zmęczonych mięśni, czkawka, śpiączka
2
IX. OBJAWY ENDOKRYNOLOGICZNE
 wtórna nadczynność przytraczyc,
 zaburzenia gospodarki lipidowej, nietolerancja glukozy, nieprawidłowa czynność gruczołów
płciowych, ginekomastia u męŜczyzn, zmieniony metabolizm hormonów tarczycy

X. OBJAWY ZE STRONY OCZU

 Złogi wapniowe w spojówce lub rogówce, zespół czerwonych oczu

XI. OBJAWY SKÓRNE

 Zmiany zabarwienia skóry (cytrynowo-Ŝółte)
 , świąd, trudności w gojeni ran.

Objawy kliniczne osteodystrofii nerkowej

- bóle kostne na ogół rozlane, nasilające się podczas chodzenia i dotyczące głównie obręczy
barkowej, dolnej części pleców, okolicy bioder i kończyn dolnych
- deformacje kostne
- patologiczne złamania
- utrata wzrostu związana z obniŜeniem kręgów
- bóle i osłabienie siły mięśniowej przybierające postać miopatii proksymalnej z deficytem ruchów
czynnych

GŁÓWNE PROBLEMY PIELĘGNACYJNE u PACJENTA

z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK

NiemoŜność utrzymania bilansu płynów:

zaburzenia wydalania H2O i Na – hiperwolemia
Zadania pielęgniarki:
 obserwacja (nadzorowanie) dowozu sodu i wody
 obserwacja pod kątem objawów przewodnienia
 kontrola wagi ciała
 kontrola diety

NiemoŜność zachowania równowagi elektrolitowej:

zatrzymanie K i P

wykrywanie objawów hiperkaliemii

wykrywanie objawów hiperfosfatemii

NiemoŜność usuwania produktów przemiany materii:

dochodzi do azotemii i kwasicy:
Cel pielęgnacji to:

zmniejszenie wytwarzania produktów przemiany materii;

powodowanie wydalania lotnych kwasów drogą płuc;

wykrywanie narastającej kwasicy.

3
Choremu ogranicza się spoŜywanie białka oraz zapobiega rozpadowi białka w organizmie. Rozpad zasobów
białka wyzwala produkty azotowe naleŜy wystrzegać się min. Potencjalnych źródeł zakaŜenia. Nerki nie są w
stanie wydalać jonów wodorowych , ani wytwarzać dwuwęglanów dochodzi do kwasicy. Regulację gospodarki
kwasowo-zasadowej przejmują płuca w czynnościach piel. NaleŜ pomóc choremu w prawidłowej czynności
układu oddechowego. CięŜka kwasica doprowadza do depresji Oś. U.N. WaŜne – dokładna obserwacja p-ta.
NiemoŜność przenoszenia tlenu do komórek

występuje niedokrwistość (uzupełnianie Fe i kwasu foliowego)

pacjent szybko męczy się, oddechy płytki i krótkie

naleŜy zapobiegać utracie krwi (zapobieganie krwawieniom z dziąseł i błon śluzowych jamy
ustnej, obserwacja pod kątem krwawień z przewodu pokarmowego, dróg moczowych.
Uwaga doustne preparaty w leczeniu niedokrwistości mogą powodować nudności i wymioty.

Zaburzenia snu (bezsenność i chroniczne zmęczenie)
Przyczyną tego stanu są:

rozmyślanie o chorobie,

świąd skóry;

stan mocznicowy
zmniejszenie poziomu azotu, mocznika i kreatyniny poprawia lub usuwa bezsenność
Zadaniem pielęgniarki będzie stworzenie odpowiednich warunków do odpoczynku, ciepła kapiel,
likwidacja świądu, funkcja edukacyjna

Trudności w zapewnieniu właściwego odŜywiania
(występują nudności i wymioty, brak apetytu, jadłowstręt, zaburzenia gospodarki H2O –
elektrolitowej, zaburzenia hormonalne, zmniejszone wydzielanie śliny, zapach amoniaku z ust – to
upośledza łaknienie)
Przyczyną jest:
- zmniejszone spoŜycie białka kalorii i skrycie postępująca utrata tłuszczu ustrojowego oraz
zasobów białek budulcowych
- zmniejszone stęŜenia białka całkowitego w surowicy
- upośledzenie ogólnej sprawności

Wzrost podatności na urazy:

Do urazów dołączają się zakaŜenia, wypadki z powodu zaburzeń świadomości, pogorszenia
ostrości wzroku.
(nadzorowanie chorego, ocena stanu świadomości, drgawki stanowią następstwo zaburzeń
elektrolitowych – ochrona przed samookaleczenie, higiena skóry i paznokci, stres nasila świąd)
Konieczność zmiany trybu Ŝycia

Pielęgnacja ma na celu pomóc choremu właściwie traktować poszczególne problemy;

4
Przewlekła niewydolność nerek – dieta

Cel leczenia dietetycznego

- Osiągnięcie i utrzymanie moŜliwie dobrego stanu zdrowia
- Ograniczenie podaŜy składników pokarmowych obciąŜających pracę nerek i prowadzących do
powstawania toksycznych produktów
- Opóźnienie postępu choroby i rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego
- Poprawa jakości Ŝycia

Okres utajony (I okres PCHN)

Na tym etapie nie są wymagane Ŝadne ograniczenia dietetyczne.

II okres
− ograniczeniu ulega białko i fosfor
− jeśli nie ma nadciśnienia tętniczego nie naleŜy drastycznie ograniczać soli kuchennej

III okres PCHN

dieta niskobiałkowa

ograniczenie spoŜycia fosforu do 800-1000 mg/dobę

ograniczenie spoŜycia soli

niskopotasowa

energia pochodzi głównie z tłuszczów i węglowodanów chroni to przed rozpadem białka ustrojowego i
narastaniem mocznika w surowicy krwi.

Okres niewyrównany

ograniczenie podaŜy białka aby ograniczyć tworzenie mocznika

ograniczenie sodu, potasu, fosforu, płynów

monitorowanie stanu odŜywienia

Produkty bogate w fosfor

− podroby,
− konserwy rybne, ryby,
− koncentraty zup,
− Ŝółtko jaja
− sery Ŝółte, kozie ,topione;
− wędliny,
− napoje typu cola
− nasiona roślin strączkowych,
− kakao, czekolada migdały
− grzyby