0

Daftar Isi

1. EKG ........................................................................................................................... 3
2. Penil block ................................................................................................................ 4
3. Fibrilasi atrium ......................................................................................................... 6
4. Kel.kongenital jantung ............................................................................................. 7
5. Efusi pericardial dan tamponade jantung ................................................................. 9
6. Ventilasi mekanik ..................................................................................................... 10
7. Lidocain .................................................................................................................... 11
8. Trauma inhalasi ........................................................................................................ 12
9. Laparascopy ............................................................................................................. 12
10. PDT ........................................................................................................................... 13
11. Kontusio paru ........................................................................................................... 14
12. Geriatri ..................................................................................................................... 14
13. Pediatri..................................................................................................................... 16
14. Obstetri fisiologis ..................................................................................................... 17
15. Poli nyeri .................................................................................................................. 18
16. Antikoagulan ............................................................................................................ 21
17. Kriteria Ekstubasi ..................................................................................................... 22
18. Panduan pengisian lembar inform consent Anestesi................................................ 23
19. Persiapan perubahan posisi lumbotomi ................................................................... 24
20. Obat-obat yang sering digunakan ............................................................................ 24
21. Snakebite ................................................................................................................. 25
22. Spinal pediatri .......................................................................................................... 26
23. Ppcm ........................................................................................................................ 26
24. Ketamin .................................................................................................................... 27
25. PEB ........................................................................................................................... 28
26. Asam basa pendekatan stepwise ............................................................................. 30
27. Antisipasi difficult airway ......................................................................................... 31
28. Tes hipertermi maligna ............................................................................................ 32
29. GA RSI ...................................................................................................................... 32
30. TURP Syndrom ......................................................................................................... 34
31. CVP ........................................................................................................................... 35
32. PDA .......................................................................................................................... 37
33. Tabel mannitol ......................................................................................................... 38
34. Skala nyeri ................................................................................................................ 39
35. PCA ........................................................................................................................... 40
36. SET score .................................................................................................................. 42
37. TRACH score ............................................................................................................. 43
38. MBO ......................................................................................................................... 44
39. Hipotensi kendali ..................................................................................................... 44
40. Neuroanestesi .......................................................................................................... 45
41. VAP bundle............................................................................................................... 51
42. Plan Blok Atas .......................................................................................................... 52
43. Bronkodilator ........................................................................................................... 53
44. Catatan dosis ............................................................................................................ 53
45. Membaca R.thorax ................................................................................................... 57

1
46. Neuroanestesi .......................................................................................................... 59
47. TOF ........................................................................................................................... 65
48. HAP .......................................................................................................................... 67
49. Epidural .................................................................................................................... 68
50. Predicted body weight /PBW/IBW ........................................................................... 69
51. Asetazolamid pada alkalosis metabolic .................................................................... 69
52. Catatan OK 2 ............................................................................................................ 70
53. Obat antiaritmia ....................................................................................................... 72
54. Vasopresor ............................................................................................................... 74
55. Tranfusi pada anak ................................................................................................... 74
56. Antibiotik ................................................................................................................. 75
57. TACO(tranfusion assosiated circulatory overload) ................................................... 76
58. Weaning ventilator .................................................................................................. 77
59. Transfenoid .............................................................................................................. 78
60. Kurva disosiasi HbO2 ................................................................................................ 78
61. Dosis blok epidural ................................................................................................... 80
62. Nutrisi ...................................................................................................................... 80
63. Sindrom implant semen tulang ................................................................................ 82
64. Plan blok bawah ....................................................................................................... 83
65. Kontusio paru ........................................................................................................... 87
66. CRRT ......................................................................................................................... 87

2
EKG
1. Pastikan
✓ Identitas
✓ kecepatan ekg 25 mm/dtk
✓ kotak kecil= 1 mm = 0,04 dtk
Besar = 5 mm
✓ Amplitudo/tinggi = 1 mV

2. Gel .P
✓ depolarisasi atrium
✓ panjang/durasi : < 0,12 dtk
✓ tinggi/amplitudo : <0,3 mV
✓ (+) : lead II ,(-): lead aVR
✓ Patologi
P pulmonal(> 3 mV)
Mitral (0,12 dtk)

3. Interval PR
✓ durasi konduksi AV
✓ N : 0,12-0,20 dtk
✓ Patologi
>0,20 dtk+P diikuti QRS: blok AV derajat 1
blok AV derajat 2 dan 3

4. Kompleks QRS
✓ depolarisasi ventrikel
✓ N : 0,06-0,12 dtk
✓ Patologi
RBBB: rSR di lead V1-V2
LBBB: RSr di lead V5-V6

5. Gel.T
✓ durasi N: 0,10-0,25 dtk
✓ (+) Lead l,ll
✓ Bifasik/negatif :lead lll
✓ T tall:hiperkalemia

6. Gel.Q patologis
✓ infark miokard lama
✓ durasi > 0,04 dtk, dalamnya >1/3 gel.R pd kompleks QRS
✓ min. 2 lead berhubungan

3
 7. Gel.U
✓ repolarisasi lambat ventrikel
✓ hipokalemia

8. Interval PP :durasi siklus atrium

9. Interval RR : durasi siklus ventrikel

10. Gel.T : (+) lead l,ll,V3-V6

✓ (-) lead aVR

Pnemonic : IRAHI

1. Irama sinus:
✓ P sll diikuti QRS, dan reguler (jarak R-R sll sama).
✓ P (+) lead ll
✓ (-) lead aVR
AF : gel.P hilang,iregular
VT : kompleks QRS >0,12 dtk
Frek. 100-250 x/mnt
VF : gel.P ,T, kompleks QRS (-)
Ireguler
SVT :frek. 140-280 x/mnt,gel.P(-)
Kompleks QRS < 0,12 dtk

a. hub P ke QRS
P di dpn QRS ➡N
P tersembunyi/di dpn QRS ➡SVT,blok jantung lengkap
b. Interval PR (N:0,12-0,20 dtk)
>0,20 ➡blok av derajat 1 atau 2
<0,12➡sindrom wpw
c. Durasi QRS ( N: <0,10 dtk)
Melebar ➡blok berkas cabang
d. Interval R-R dan interval P-P
N: R-R=P-P
P-P<R-R ➡peruraian AV

2. Rate
Reguler
-1500/jml. ¤ kecil R-R
- 300/jml.¤ besar R-R atau P-P
Ireguler
- jumlah kompleks QRS (dlm 6 dtk) x 10

3. Axis lihat QRS di

lead I, AVF & II, bila:
+ + + = Normal axis

4
 + - - = LAD
- + + = RAD; + artinya tinggi R > (Q+S)

4. Hipertropi
-/ RVH = tinggi R dibagi S di V1 > 1
V1 : R>S
V1-V3 gel ST⬇,inversi gel T
-/ LVH = tinggi S di V1 + R di V5/V6 > 5 mm atau
R pada aVL>11 mm
-/ RAH =tinggi P > 0,3 mv (3ktk)
Setiap lead panjang gel P 》2,5 mm
-/ LAH = setiap lead lebar P > 0,12 dt (3ktk)

5. Iskemi
Ada ST depresi, atau
T inverted selain di AVR.

ST depresi
Lead daerah iskemik

II,III,AVF dinding inferior

I, AVL dinding lateral tinggi
V1,V2 dinding septal
V3,V4 dinding anterior
V5,V6 dinding lateral
V1- V3 dinding anteroseptal
V3-V6,I,AVL dinding anterolateral
V5,V6,II,III,AVF dinding inferolateral
Semua lead difus/masif

Sumber
- Rampengan SH.2014. Buku praktis kardiologi .balai penerbit fkui
- Buku manual keterampilan klinis interpretasi EKG. FK UNS 2019

Penil block
- Indikasi: sirkumsisi, op.hipospadia distal
- cab. N. Pudendus (S2-S4)
- dosis: 0,1 ml/kg, max. 5 ml

pendekatan
1. pendekatan subpubik
- penis ditarik ke bawah
-insersi di bawah simpisis pubis hingga menembus fascia scarpa(sensasi menembus kertas),
Kedalaman 1/2-3 cm
- aspirasi,masukan obat ke arah kedua sisi penis
2. Pendekatan blok subkutan ring
- lebih praktis tapi insiden inadekuat analgesia post op tinggi

5
Sumber
Hadzic textbook of regional anesthesia and acute pain management ed.2 thn 2017 Hal 844

Fibrilasi atrium
Ciri FA di ekg
- interval RR ireguler
- gel P (-)

Klasifikasi
(awitan,durasi)
1. FA pertama x terdiagnosa
2. FA paroksismal(hilang dlm 48 jam atau hingga 7 hr)
3. FA persisten (> 7 hr atau perlu kardioversi)
4. FA persisten lama (> 1 thn)
5. FA permanen (di ttpkan oleh dokter dan pasien,kendali irama(-).

(Ciri2 pasien)
1. FA sorangan ( peny kardiovaskular(-),usia < 60 thn,ggn anatomi jantung(-).
2. FA non valvular ( peny.rematik(-),kel.katup(-)
3. FA sekunder(peny.katup(+)

(Respon ventrikel)
1. Respon ventrikel cepat(> 100x/mnt)
2. Respon ventrikel normal (60-100 x/mnt.
3. Respon ventrikel lambat(< 60 x/mnt)

Skor EHRA
1. Tanpa gejala
2. Gejala ringan,aktivitas harian normal
3. Gejala berat,aktivitas harian terganggu
4. Gejala melumpuhkan,aktivitas harian terhenti

Hitung FA
Jumlah gel.QRS dlm 6 dtk(30 ktk besar) x 10

Tatalaksana FA akut
1. kendali laju
Hemodinamik stabil
- beta bloker : bisoprolol 5 mg,propanolol 20-40 mg
- antagonis kalsium non dehidropiridin : diltizem 30 mg(0,25 mg/kg iv dlm 10 mnt lalu 0,35
mg/kg),verapamil 80 mg(0,075-0,15 mg/kg dlm 2 mnt)

Hemodinamik tdk stabil(hipotensi,ggl jantung)

- amiodaron : 5 mg/kg 1 jam l

6
 1 mg/mnt 6 jam
0,5 mg/mnt 18 jam
Es: bradikardi

- digoksin: 0,25 mg iv (10 mnt)/2 jam (4 jam) max 1,5 mg

Es: hipotensi,toksisitaķs digitalis
Af respon lambat : th atropin 0,5 mg iv atau kardioversi/pacu jantung

2. Kendali irama
Hemodinamik tdk stabil
- kardioversi :elektrik,amiodaron ( butuh waktu bbrp jam)

3. Th pil dlm saku

- propafenon oral 450-600 mg( ritmoderm)(efektif 45% dlm 3 jam)

Sumber
Pedoman tata laksana fibrilasi atrium 2014 PERKI

Kel.kongenital jantung
1. obstruktif
Kanan kiri
Lesi TR,pulmonal stenosis aorta stenosis
Coarctatio aorta
Hemodinamik aliran pulmonal⬇ perpusi sistemik⬇
RVH,hipoksemia SV ⬇,perpusi
Disfungsi ventrikel koroner⬇hipotensi
Target cegah PVR⬆ cegah SVR,PVR⬇
cegah SVR⬇ pertahankan preload
Cegah hipoventilasi pertahankan patensi
Pertahankan preload dan ductus ductus

2. Regurgitasi
Kanan Kiri
Hemodinamik vol.ventrikel⬆ vol.ventrikel⬆
Dilatasi/disfungsi ventrikel dilatasi /disfungsi
CVP⬆ Ventrikel
perpusi sistemik⬇
Tek.atrium⬆
Hipertensi pulmonal
Target afterload⬇(hiperoksia) afterload⬇
HR ⬆ HR⬆
Kontraktilitas⬆ kontraktilitas⬆

3. Shunt/pintasan(asd,vsd,pda)
Faktor mempengaruhi PVR
- Konstriktor: hipoksia alveolar, Fio2 rendah, asidosis,hipoventilasi,hipotermia,nyeri.
- dilatator: oksigenasi alveolar, Fio2 tinggi, alkalosis,hiperventilasi,sedasi,analgesia

7
 Faktor mempengaruhi SVR
⬆: vasokontriksi,agen vasokontriktor,stimulasi adrenergik
⬇: sepsis, anafilaksis, blokade simpatis,agen vasodilator

Ka-ki ki-ka
Hemodinamik aliran pulmonal⬇ perpusi sistemik⬇
Hipoksemia CO⬇,hipotensi
Beban vent.kiri⬆ beban vent.ka⬆
Target PVR⬇,hiperoksia cegah⬆SVR
Cegah⬇SVR cegah⬇PVR
Hiperventilasi

a. SVR⬆,PVR ⬇(shunt kiri-kanan)➡aliran pulmonal⬆(Qp:Qs>1)➡hipertensi

pulmonal,edema pulmo
Aliran sistemik⬇➡hipoksia
-tatalaksana : SVR⬇,PVR tetap(jgn hipokarbia/hiperoksia

4. Mixing
- tricuspid atresia,single ventrikel,truncus arteriosus

Hemodinamik hipoksemia,Ht⬆(viskositas⬆)
Qp/Qs tgt svr/pvr
Target atur Qp/Qs optimal(bila >1 turunkan fio2)
Optimalkan hantaran O2 ke jaringan

DO2=CO x CaO2 (CO: cardiac output;

CaO2= Hb x SaO2 x 1,34 + PaO2 x 0,003

Pengaruh obat anestesi thd sistem kardiovaskuler

1.ketamin
- HR/TD/CO ⬆
- efek samping: salivasi,TIK ⬆
- dpt digunakan induksi dgn peny.jantung kongenital
- Do : 1-2 mg/kg iv ; 5-10 mg/kg im +SA 0,2 mg/kg im

2. Propofol
- sistol⬇,MAP⬇5-25%, HR/CO /MPAP normal, SVR⬇14-27%
- shunt ka-ki⬆,rasio Qp:Qs⬇,PaO2/SaO2⬇
- Do anak: 2,5-3,5 mg/kg
Dewasa: 2-2,5 mg/kg
Rumatan anak: 125-300 mcg/kg/mnt
Dewasa: 150-300 mcg/kg/mnt
Sedasi: 25-75 mcg/kg/mnt
- nyeri,putih telur(+)

8
3. Midazolam
- sedasi,amnesia,SV⬇,HR tetap/⬇,vasodilatasi ringan
- ES :depresi nafas

4.fentanyl
- ggn kardiovaskular minimal

Agen inhalasi
Agen HR MAP CO SVR PVR katekolamin
Halotan ⬇⬇ ⬇⬇ ⬇⬇ ⬇ ⬆⬆⬆
N2O - - - - ⬆ ⬆/⬇
Isofluran ⬆⬆ ⬇⬇ ⬇ ⬇⬇ ⬆
Sevofluran ⬆/⬇ ⬇⬇ ⬇ ⬇ ⬆
Desfluran ⬆ ⬇⬇ ⬇ ⬇⬇ ⬆

Sumber:
Riza c: anestesia jantung kongenital, Harkit 2014 hal 40-98

Parameter rumus satuan normal

Curah jtg CO=SVxHR L/mnt 4-8 lt
Indek CO CI=CO/luas Perm.tbh L/mnt/m2 2,5-4
PVR PVR=PAm-PAWm /COx80 dyne/det/cm 30-100
SVR SVR=MAP-CVP /COx80 dyne/det/cm 900-1400
SV SV=CO/HRx1000 =EDV-ESV ml/denyut 60-120
O2 Drh arteri Cao2=HbxSaO2x1,36 vol% 17-20
Hantaran O2 DO2=COxCaO2 x10 ml/mnt 750-1000

Sumber
Cindy EB: panduan klinis perioperatif kardiovaskuler anestesia ,Harkit, 2013 hal 48

Efusi pericardial dan tamponade jantung

1. Etiologi
- infeksi,trauma, metastase
- infark miokard,obat, radiasi mediastinum
- sistemik (lupus, RA)

N: 15-50 ml
Jenis cairan : eksudat (tb,kanker,radiasi)
Transudat

2. Tamponade jantung
Gejala
- anoreksia,dispneu,batuk,nyeri dada

9
 Tanda
-kussmaul sign: distended v.jugular saat inspirasi
- pulsus paradoksus: sistol turun 10 mmhg saat inspirasi(nadi hilang saat inspirasi)
Akut: 75% kronik : 30%
- Ro thorax:water bottle heart
- Cvp naik,hipotensi,aktivasi simpatis
- voltase ekg turun
- trias beck(distensi vena jugular,hipotensi, suara jantung menjauh)

Diagnosa :echo

3. Th
- Prinsip : CO dan TD adekuat
Hindari obat yg menurunkan svr, hr, kontraktilitas jantung
- dpt di berikan dopamin,ketamin utk induksi dan rumatan
- monitoring invansif (arteri line,cvc)

Sumber
Stoelting coexist ed.7 ; 2018 hal 226- 31

Ventilasi mekanik
Syarat ventilasi mekanik
Indikator klinis
- RR >35
Indikator agd
- PaO2 <50 mmhg udara bebas
- PaCO2 > 50 mmhg
- Rasio PaO2/FiO2 <300
Indikator mekanik
- TV <5 ml/kg

Sumber
Morgan ed.5 hal 1288

Predicted body weight /PBW

Laki-laki : = 50 + (2,3 × TB inchi - 60 )
Wanita : = 45,5 + (2,3 × TB inchi - 60)

Protokol ventilasi protektif paru

1. Pilih mode assist control dan FiO2 100%; VT diatur 8 ml/kg dgn PBW
2. RR max 35 x/mnt, PEEP 5-7 cmH2O
3. Pengurangan VT 1 ml/kg setiap 2 jam sampai 6 ml/kg
4. Mengatur FiO2 dan PEEP utk mepertahankan PaO2 > 55 mmhg atau SaO2 > 88%
5. Bila VT < 6 ml/kg,ukur plateau (ppl) dan PCO2 dan PH arteri, bila Ppl > 30 cm h2o atau PH < 7.30,
ikuti protokol ARDS

10
PROTOKOL ARDS
Tujuan
VT 6 ml/kg ; ppl < 30 cmH2O ; PH 7.30-7.45
1. Pilih mode assist control dan FiO2 100%; VT diatur 8 ml/kg dgn PBW, RR max 35 x/mnt, PEEP 5-7
cmH2O, Pengurangan VT 1 ml/kg setiap 2 jam sampai 6 ml/kg
2. Bila VT < 6 ml/kg, diukur ppl. Bila ppl > 30 cmH2O, VT di turunkan bertahap 1 ml/kg sampai ppl <
30 cmH2O atau VT turun sampai 4 ml/kg
3. Monitor AGD
Jika PH 7.15-7.30 naikan RR sampai max 35 x/mnt ; Pa CO2 < 25 mmhg
PH < 7.15 VT dinaikan bertahap 1 ml/kg sampai PH > 7.15
Jika PH > 7.45 maka turunkan RR

Sumber
1.Marino ICU book 2014 hal 498
2. Tatang bisri ;penggunaan ventilasi mekanik dgn proteksi paru, MKTI 2012

- Resistensi jalan nafas/Raw

Etio: kinking,copd,sekret,et kecil

Raw=(PAP - PP)/Flow
N: 0,6-2,4 cmh2o/l/mnt
Pap= peak airway pressure
PP= platau pressure
Flow=aliran dlm l/mnt

- setiap Pi 1cmh2o= paru mengembang 130-200 ml

- komplain paru
N:35-50 ml/cmh2o
Komplian dinamis paru=TV/(PIP - PEEP)
Menurun : edema paru,BP,fibrosis,pneumothorax
Meningkat:

Frek.nafas ideal
= (RR saat ini x pco2 hasil)/pco2 diharapkan

PEEP
- N:5-20 cmh2o
- perp >10 cmh2o : CO/ SV/CVP⬇

Flow rate L/mnt

- (TV x 60)/Tinsp
- semakin tinggi flow rate semakin singkat waktu inspirasi dan semakin lama waktu ekspirasi

Sumber
Ventilator pendekatan praktis di icu 2015 cicu bandung

Lidocain

11
- gol. IB ,mekanisme hambat fase 4 depolarisasi
- Indikasi : Prematur ventricular contraction,VT
- do.awal 2 mg/kg iv dilanjutkan inf. 1-4 mg/mnt
- kelebihan : onset cepat, efek cepat hilang bila inf. distop
Indek terapetik lebar,efek samping minimal
- kondisi darurat : 4-5 mg/kg im , onset 15 mt durasi 90 mnt
- efek samping
Konsentrasi 1-5 mcg/ml = terapetik
5-10 mcg/ml = hipotensi,depresi miokard,bradikardi,komplek qrs melebar,kejang
>10 mcg/ml = apnea,henti jantung
Sumber
Stoelting farmacology ed.5 thn 2015 hal 523

Trauma inhalasi
1. Tanda
- rambut di muka terbakar(alis,rambut,bulu hidung)
- sputum kehitaman
- luka bakar di wajah

2. Indikasi intubasi
- depresi ssp
- kardiovaskular tdk stabil
- luka bakar >60%
- gejala impending obstruksi sal.nafas.

3. Fase luka bakar inhalasi

A. Fase 1(<24 jam)
- asfiksia,toksisitas akut
B. Fase 2 (24-96 jam)
- edema pulmo, atelektasis, compliance paru turun,edema jalan nafas
- gejala : ronki/whizing,dispneu.

Sumber:
Trauma anesthesia thn 2008 hal 322- 339

Laparascopy
(+)
- nyeri post op dan perdarahan intra operatif menurun
- luka post op minimal
- waktu rawat di rs berkurang

Preop
1.px dgn ggn jantung
2. Px dgn ggn ginjal: hindari obat yg nefrotoxic
3. Px dgn ggn paru

12
 1. Airway
2. Breathing
- thoracopulmonary compliance⬇30-50%
- IAP ⬆14 mmhg dgn kepala head up/head down tdk signifikan thd ruang rugi atau shunt
pd px tanpa kelainan cva.
- Paco2 ⬆stlh 15-30 mnt stlh insuflasi co2 lalu menetap(platau).
- pasang etco2
- head down : organ intraabdomen menekan diafragma ,frc menurun(obesitas,geriatri)
atelektasis ; gunakan PEEP

3. Circulasi
- iap meningkat (max 15 mmhg)
*Kompresi vena cava,pooling darah di kaki,resistensi vena meningkat
=venous return menurun = CO (10-30%) menurun
- cukupi cairan/preload
- tilting+slight head down
* tek.intratorakal meningkat,stimulasi reseptor peritonial= neurohormonal
meningkat(katekolamin), vaskular resistensi organ intraabdomen meningkat= svr meningkat
= tek.arteri meningkat
Th/ agen vasodilator: isofluran,nitrogliserin(do: 0,5-10 mcg/kg/mnt)
(Miller ed.7 hal 2185-2196)

Nitrogliserin
- demand o2 miokard menurun, suplai o2 miokard meningkat
- HR minimal meningkat/stabil
- rebound hipertensi lebih minimal dibandingkan sodium nitroprusid
(Morgan hal 259)

PDT
Indikasi
- prolong mv ( >7 hari)
- obstruksi jalan nafas atas

Kontraindikasi
- cedera servikal
- obesitas, difficult airway,post trakeostomy
- trombositopenia (<50 rb)
- kasus emergency airway

Timing pdt
- diperhitungkan keuntungan dan kerugiannya

Utk neurocritical
- trakeostomi dini di pertimbangkan bila ada prognosa mv >7 hari

13
Keuntungan
- psien lebih nyaman,mengurangi sedasi
- meningkatkan klirens sekresi jalan nafas,oral hygine
- weaning lebih cepat, oral intake,mudah berkomunikasi
- mengurangi resiko vap

Teknik
- ciaglia blue rhino atau ciaglia blue dolphin

Komplikasi
- canula displacement, obstruksi, air trapping,perdarahan, infeksi

Sumber
Sevillo G ,2016. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients , springer, switzerland

- bronkial toilet dgn saline tdk di anjurkan krn saline tdk menurunkan viskositas mukus dan dpt
menyebabkan msknya kuman dari canul trakea ke paru
- dpt di lakukan bronkial toilet dgn NAC 20%
( 2 ml NAC: 2 ml saline)
Marino ed.4 hal 541-42.

Kontusio paru
1. Karakteristik
- perdarahan interstitial, edema
2. Tanda
- WOB meningkat,ggn difusi,kadang hemoptisis

- mulai muncul 36-72 jam post trauma

- biotrauma: disebabkan krn VT yg tinggi (12 ml/kg) pada ventilasi mekanik sehingga
terdapat sitokin di paru/sirkulasi tanpa ada kerusakan struktur (marino icu book hal.454)
3. Resolusi 3-5 hr post trauma bila tdk ada aspirasi,pneumonia,ards

Sumber
Buku oh's icu ed.7 thn 2014 hal 791

Geriatri
Assessment preop
- kognitif : mini cog test
- skrining depresi
- identifikasi f/ delirium post op
- skrining penggunaan alkohol/obat
- evaluasi f/ jantung
- identifikasi komplikasi paru post op(usia,ppok,sleep apneu,malnutrisi,op.daerah dada/perut)

14
- baseline frailty score
- status nutrisi
- riwayat pengobatan
- tujuan dan ekspektasi terapi

Perubahan fisiologis

Airway
- gigi ompong

Breathing
- kekuatan/masa otot nafas ⬇➡r/ batuk⬇
- compliance paru ⬇
- elastisitas paru ⬇ ➡overdistensi/kolaps alveoli➡vol.residu ⬆➡mismatch ventilasi
- rigiditas dinding dada⬆

Circulation
- elastisitas arteri⬇➡sistol⬆,afterload⬆,Lvh
- aktivitas adrenergik⬇➡HR maximal/istirahat ⬇,reflek baroreseptor ⬇
- HR ⬇1 bpm/mnt/thn mulai usia 50 thn
Hr normal =118 - (0,57×usia)

Metabolik endokrin
- resistensi insulin⬆➡hiperglikemia
- respon agen b adrenergik⬇
- produksi panas⬇,kehilangan panas ⬆
- neuropati diabetik

Ginjal
- aliran darah ginjal⬇➡GFR ⬇
- masa ginjal⬇
- fungsi ginjal⬇➡ekskresi obat⬇

Sistem saraf
- masa otak⬇➡cbf ⬇10-20%➡MAC⬇
-sintesis neurotransmiter⬇

Gas inhalasi
- MAC⬇4%/dekade mulai usia 40 thn

Agen intravena
- propofol,opioid(fentanyl)benzodiazepin(midazolam) ➡50% do.dewasa muda
- pelumpuh otot ➡do.tetap
- pemberian ketamin 0,5 mg/kg bisa mengurangi resiko delirium post op

15
Sumber
Morgan ed.5 hal 907-915

Rasab
- lcs turun, ruang epidural menyempit , dosis di kurangi

Pediatri
Neonatus : 0-1 bln
Infant : 1-12 bln
Toddlers : 12-24 bln
Young children : 2-12 thn

Airway
- Proporsi Kepala dan lidah relatif besar
- Epiglotis relatif panjang
- Leher,trachea pendek
- Laring cephalad dan anterior
- Jalan nafas hidung sempit (obligat nasal breather 《5 bln)
- jalan nafas tersempit di krikoid (<5 thn)

Breathing
- Oksigen konsumsi 6-8 ml/kg/mnt
- Otot nafas/diafragma lebih lemah
- Alveoli sedikit dan kecil, RR ⬆,
- FRC⬇, komplians paru ⬇

Circulation
- Heart dependent,CO fix
- Ventrikel kiri noncomplians
- Jantung sensitif thd gas inhalasi dan opioid ➡depresi,bradikardi
- Sistem simpatis blm matang➡respon hipovolemia ⬇(hipotensi tanpa takikardi)
- Cadangan glikogen rendah➡hipoglikemia
- penutupan foramen ovale : 3 bln- 1thn
- penutupan duktus arteriosus :
fungsional 10-15 jam stlh lahir
Anatoms 4-6 minggu stlh lahir

Suhu
Mudah hipotermia krn:
- Rasio Luas permukaan tubuh lebih luas thd berat badan ⬆
- lemak subkutis sedikit
- produksi panas yg blm optimal(metabolisme lemak coklat)
- pelepasan panas yg cepat
Problem potensial
- durasi obat memanjang➡lama bangun

16
- penyembuhan luka lama ➡ mudah infeksi➡waktu inap di rs memanjang
- balans nitrogen negatif

Pencegahan
- matikan ac OK
- selimuti
- warmer/panghangat
- gunakan cairan infus sesuai suhu tubuh

Sistem saraf
- mielinisasi dan sinaps saraf sempurna usia 3 - 4 thn
- conus medularis medspin saat lahir L3 , usia 3 thn L1-L2 (dewasa)
- neuromuskular junction matang usia 2 bln

Ginjal
- matang usia 6 bln,bisa delay hingga 2 thn
- clearance rate matang usia 5-6 bln

Farmakologis
- Agen inhalasi : koefisien darah/gas
⬇,aliran darah ⬆➡induksi cepat ,resiko overdose
- MAC gas inhalasi meningkat hingga usia 3 bln lalu menurun kecuali sevofluran
- Agen intravena
Opoid : potensi ⬆pd neonatus

- Pelumpuh otot
Dosis yg lebih kecil
Onset 50% lebih cepat

Sumber:
- Stoelting co exesisting disease ed.7 thn 2018 hal 636-639
- Morgan ed.5 thn 2013 hal 878

Obstetri fisiologis
Airway
- kapiler mukosa nasal/orofaringal/laring⬆➡mudah berdarah(gunakan ET yg lebih kecil/hindari
intb.nasal)
- BB⬆➡sulit intubasi, spinal/epidural lebih sulit

Breathing
- FRC⬇,MV⬆➡MAC⬇,RR⬆➡induksi gas inhalasi ⬆(sensitif)
- TV⬆,VO2⬆
- kembali normal 6-8 mggu post partum
- FRC⬇,VO2⬆➡desaturasi⬆

17
Circulation
- vol.darah⬆(plasma 55%,sdm 30%)hemodilusi
- faktor pembekuan ⬆,trombosit⬇➡r/tromboemboli/dic⬆
- CO⬆(30-40% max. 24 mggu)
- HR⬆25%(10-15×/mnt mulai 28-32 mggu),SV⬆25%
- SVR⬇20%➡MAP⬇
- pengaturan reseptor a dan b⬇
- jantung tergeser ke kiri atas oleh uterus➡disaritmia, LAD
Gel.ST, T ,Q terbalik
- uterus⬆➡menekan aorta-cava➡venous return⬇➡supine hypotensive syndrome➡aliran
darah uterus⬇➡fetal hipoksia
- kembali normal 6-8 mggu post partum

Ginjal
- RBF⬆➡GFR⬆➡BUN/creatinin⬇40-50%
- kembali normal 6 mggu post partum

Sal.cerna
- uterus gravid➡diafragma⬆➡tek.gastrik⬆➡regurgitasi
- progesteron⬆➡spingter esofagus distal⬇➡regurgitasi
- hormon gastrin⬆➡asam lambung⬆(pencegahan antasids non partikulat)
- kembali normal 6 mggu post partum

Sistem saraf pusat

- MAC⬇25-40%
- pleksus venosus epidural⬆➡do. Epidural⬇(30%)
- sensitifitas lokal anestesi ⬆hingga 36 jam post partum➡do.spinal⬇(30%)

Sumber
- Bisri T. et al.2013. Anestesi obstetri.Perdatin

Poli nyeri
1. Anamnesa (PQRST)
- P : position = lokasi nyeri
- Q: quality = kualitas nyeri
- R: radiation = penjalaran nyeri
- T: temporal relationship = kapan timbul nyeri(hilang timbul/terus-menerus)

A. pengukuran derajat nyeri mandiri

Penilaian
1.unidimensional(mengukur intensitas nyeri,cocok utk nyeri akut,evaluasi penggunaan analgetik)
- VAS
Paling banyak digunakan, tdk cocok utk pasca bedah, >8 thn
- NRS
Sederhana,mudah di mengerti,sensitif thd dosis,jenis kelamin,etnis

18
-Wong baker faces scale
> 3thn
- VRS
bermanfaat pasca bedah

2. Multidimensional(nyeri kronis,penilaian klinis,intensitas dan afektif)

- Mcgill pain questionare,
- memorial pain assessment card,
- the brief pain invantory(nyeri kanker/kronik)
- catatan harian nyeri

B. pengukuran mandiri pd anak

NIPS (0-1 bln)
FLACC (2 bln - 3 thn)
Wong baker face pain scale (3-8 thn)
VAS (>8 thn)

C. Pengukuran perubahan tingkah laku

NFACS(neonatal facial action coding system)
CFACS(Child facial action coding system)
- utk penilaian jangka pendek/nyeri tajam,riset
CHEOPS(children hospital of eastern ontario pain scale)
- nyeri pasca bedah

Evaluasi nyeri
- efek samping(opioid)
- skor nyeri( vas,nrs)
- skor sedasi

Tatalaksana
1. Nonfarmakologis
- terapi dan modalitas fisik (pijat,akupungtur,tens,olah raga)
- strategi kognitif-perilaku (relaksasi,imagery,hipnosis,biofeedback)

2.Farmakologis
Step ladder treatment of pain WHO
Tahap 1 : analgesik non opiat: AINS
Tahap 2 : AINS+adjuvan (antidepresan)
Tahap 3 : opiat lemah+ AINS+ adjuvan
Tahap 4: opiat kuat+AINS+ adjuvan

Parasetamol
-aman,analgesik,antipiretik
- do. 500-1000 mg/4-6 jam , max 4 gr/hr

AINS

19
1. non selektif
Asetosal: do. Dewasa : 325-650 mg/3-4 jam oral
Anak >12 thn : 15-20 mg/4-6 jam oral
Asam mefenamat: analgetik,anti inflamasi,antipiretik
Ketorolac: analgesik = 30 mg=12 mg morfin= 100 mg pethidin

2. selektif
Selekosib, parekosib

Morfin
- mst oral
Mula kerja 3 jam
Durasi 12 jam
- hindari pd ggn ginjal cre >2 mg/dl(dosis akumulatif)
-gold standar pca iv , kosentrasi plasma optimal 21- 33 ng/ml
- dosis di⬆,efek analgesik ⬆
- ES : depresi nafas,konstriksi bronkus (asma),spasme spongter oddi,hipotensi ortostatik,spasme
spingter buli2
- do.oral 2 x do.iv
- nyeri sedang : 0,1-0,2 mg/kgbb/4 jam sc,im

Fentanyl
- Fentanyl patch
Mula kerja 8-12 jam
Durasi 72 jam (3 hari)
- fentanyl iv
Mula kerja 30-60 dtk
Durasi 30-45 mnt
Do. 1-3 mcg/kgbb
25-30 mcg fentanyl =1 mg morfin
Cocok utk ggn ginjal,potensi 100x morfin

Tramadol
- demand dose: 10 mg tramadol = 1 mg morfin
- potensi 1/6-1/10 morfin
- efek samping mual/muntah > morfin
- do.oral/im/iv : 50-100 mg/4-6 jam, max 400 mg/hari

Pethidin
- do. Oral/im : 50-100 mg
- onset 15 mnt oral
- ES : pusing, berkeringat,euphoria,palpitasi

Antagonis
1. Nalokson :
- do. 1-2 mcg/kgbb iv ulang tiap 3-5 mnt
- do. im = 2× iv
- 1 amp 0,4 mg diencerkan hingga 10 ml = 0,04 mcg/cc

20
5 konsep dasar terapi nyeri kanker who
1. By mouth :oral
2. By the clock :sesuai jadwal
3. By the ladder : sesuai intensitas nyeri
4. By individual : sesuai kebutuhan individual pasien
5. With attention to detail : memberikan perhatian pada detail

Burst ketamin
- indikasi : nyeri neuropatik dgn intensitas berat(nrs >7)yg tdk respon dgn opioid+adjuvan
- ES : ht,penyakit jantung iskemik,serebrovaskular,tik,psikosis,epilepsi
- max 5 hari.
- di metabolisme di hati ➡norketamin➡hidroxynorketamin
- mekanisme kerja : NMDA reseptor antagonis nonkompetitif
- hambat tnf dan interleukin 6, anti hiperalgesia opioid
- menghambat sintesa NO dan protein endotoksin➡antiinflamasi

Sumber:
- I gusti ngurah mahaalit A. 2017 .Dasar manajemen nyeri & tatalaksana multi teknik
PCA,jakarta,sagung seto
- Standar prosedur operasional poli nyeri. Dep.anestesiologi dan terapi intensif RS dr moewardi
Surakarta

Antikoagulan
1. Warfarin
Oral/iv ;
Monitoring : PT/Inr
Stop: 5 hr sblm op. Inr <1.5
Contoh: simarc
Dpt dilanjut stlh cateter epi di cabut
- kerja : hambat faktor ll,Vll,lX,X

2. Unfractionated heparin
Iv/sc
Monitoring:aptt
Stop: (iv)4-6 jam sblm op. Dpt diteruskan 1-2 jam stlh puncture
- kerja : hambat faktor lla dan xa indirect melalui kofaktor antitrombin

3. Low molecular weight heparin(LMWH)

Iv/sc
Monitoring: plasma anti-Xa activity
Stop: 12 jam sblm op,bila ada ggn ginjal lebih lama di stopnya
Contoh: enoxaparin,delteparin,tinzaparin
- kerja : hambat faktor lla dan xa indirect melalui kofaktor antitrombin

4. clopidogrel

21
 Stop: 7 hr
dpt di lanjut stlh cateter dicabut
Kerja : selektif menghambat dan mengikat reseptor P2Y12 di platelet

5. ticlopidine
Stop: 14 hr

6. Aspilet/nsid
Stop: tdk ada
Kerja :hambat enz. Acetylates cyclooxsigenase

7. fondaparinux/rifaroxaban
Kerja : hambat faktor X

Sumber
Miller basic anesthesia 2017 hal 393
Stoelting farmacology 2017 hal 649-654
Hadzic ed.2 hal 949

Asra rekomendasikan INR 1,4 atau kurang utk neuroaksial/pnb (hadzic ed.2 hal 944)

Kriteria Ekstubasi :
1)Regular Respiratory Rate > 7 x/mnt
2)Stable SpO2 >92%,paO2 > 60 mmhg,PaCo2 < 60 mmhg
3)Adequate paralysis reversal (sustained head/leg lift for 5 second)
4)Tidal volum >4 mL/Kg
5)Return of consciousness (following commands)
6)Stable end tidal CO2 at phsyiologic levels ( < 50 mmhg)

Indications for Continued Postop Intubation :

1)Epiglotitis
2)Localized upper airway edema secondary surgery or trauma
3)Surgery causing injury to recurrent layngeal nerves
4)Upper airway edema from massive intraoperative volume infusion (especially combined with
prolonged Trendelenburg or prone position)
5)Unstable hemodynamics or continued bleeding

Deep Extubation :
Indikasi :
1)Asma
2)Risiko tinggi perdarahan intrakranial
3)Delicate cosmetic sutures
4)Compromised ocular globe
Intravitreal gas

Kontraindikasi :

22
Lambung penuh
OSA
Difficult airway

Keuntungan :
Menurunkan Coughing dan Bucking
Menurunkan strain on incision sutures
Menurunkan risiko peningkatan TIO dan TIK

Kerugian :
Loss of stimulation leading to apnea
Laryngospasm
Aspirasi

Panduan pengisian lembar inform consent Anestesi

✓ Dasar Diagnosis :
Anamnesa, pemeriksaaan fisik, pemeriksaan penunjang

✓ Tindakan :
Anestesi Umum
Anestesi Regional

✓ Indikasi :
Tuliskan prosedur operasinya (TUR-P/ Herniorepair/dll)

✓ Tata Cara :
Jika dengan anestesi umum : Intubasi endotrakeal, Laringeal Mask Airway
Jika dengan anestesi regional : Spinal, epidural, blok perifer

✓ Tujuan :
Jika dengan anestesi umum : Hipnotik, relaksasi, analgetik
Jika dengan anestesi regional : Analgetik dan relaksasi

✓ Resiko :
Jika dengan anestesi umum : Aspirasi, perlukaan di jalan nafas, gigi tanggal dll
Jika dengan anestesi regional : Hipotensi, hipotermi, Anestesi regional yang
gagal,kelumpuhan/plegi

✓ Komplikasi :
Gagal jantung, gagal nafas, kematian,paraplegi

✓ Prognosis :
Dubia ad bonam, dubia, dubia ad malam

✓ Alternatif :
Jika dengan anestesi umum : LMA
Jika dengan anestesi regional : Epidural, anestesi umum

23
 ✓ Analgetik pos op :
NSAIDs, Narkotik, epidural

Persiapan perubahan posisi lumbotomi

Oxygenasi:
1. Respirasi kontrol + PEEP
2. Hati2 sirkulasi-ventilasi missmatch (paru yg bawah sirkulasi naik tapi ventilasi turun) => ventilasi
kontrol
Kepala:
1. Bantalan: donut, hanschoen isi air buat mata
2. ET kalo bisa non kinking.
3. Pack
4. Kain untuk menjaga aligment kepala-leher-tulang belakang
5. Fixasi ET ketika pergantian posisi
6. Kepala jangan lebih rendah dari jantung
Leher
1. Jaga aligment
Axilla
1. Bantalan di bawah ketiak untuk menjaga plexus brachialis agar tidak tertekan
2. Sandaran/bantal untuk pelukan tangan
Badan:
1. Fiksasi agar tidak terguling
Extremitas
1. Bantal diantara 2 kaki

pembuatan levobupivakain isobarik menjadi hiperbarik dari

dr.Sugeng SpAn..
"Untuk membuat sol hiperbarik tiap cc sol ditambah 80 mg dekstrose. Bila pakai D40% (400 mcg/ml),
jadi untuk 10 ml Vopicain butuh 2 ml D40% --> 12 ml LB 4,166% .
Dalam prakteknya, ngoplosnya hrs steril dan bisa langsung dibagi jadi 3-4 spuit masing2 berisi 3 - 4
ml."

Obat-obat yang sering digunakan

Antiemetik
Antianxietas
Antisialogok
Analgesia
Antasida
Amnesia
Additional

Premedikasi 7A:
1. Amnesia (anterogade):
Midazolam 0,05-0,07 mg/kgBB iv

24
 0,07-0,15 mg/kgBB im
Sedasi: 0,01-0,1 mg/kgBB iv
2. Anti sialogogue:
SA 0,01-0,02 mg/kgBB
Antibradikardi 2 mg iv
3. Antasida:
AlMg
Ranitidine 150 mg iv
4. Antiemetik:
Ondansetron 4 mg iv
Anak BB <40kg: 0,1mg/kgBB
Metoclopramid 0,15 mg/kgbb
5. Analgetik:
Ketorolac 60 mg im atau 30 iv setara
dengan morpin 6-12 mg iv/im
Meperidine kekuatan 1/10 Morpin
Dosis 0,5-0,1 mg/kgBB
Morpin 0,05-0,2 mg/kgBB
Fentanyl 100x kekuatan morpin
Dosis 25-50 mcg iv
6. Anxiolitik: (sama dengan amnesia)

7. Additional:
Dexametason 0,2 mg/kgBB(steroid),oksigen,nebulizer

Snakebite
Th/
1.analgetik :pct atau opiod
2.antitetanus
3.antibiotik : quinolon,cephalosporin gen.2/3
Ciprofloksasin (rekomendasi)
4. Antibisa
5. Jika perdarahan (+) : FFP atau WB

Indikasi th antibisa
1. Ggn hemostasis :
- INR > 1.2; PT > 4-5 dtk diatas nilai normal ; trombosit < 100.000, miogloblinuria
2. Ggn neurotoxic
- ptosis, paralisis, opthalmoplegia eksternal
3.Ggn kardiovaskular
- aritmia,syok,hipotensi
3. Ggn ginjal
- AKI

Th/antibisa
- lakukan tes alergi
- profilaksis adrenalin

25
Dewasa : adrenalin 0.25 ml sc
Anak : 0.005 ml/kg sc
- antihistamin
- steroid : hidrokortison
Dewasa 100 mg
Anak 2 mg/kg

(biosave /biofarma)
2 vial @ 5 ml/kgbb di encerkan NS
Kecepatan 40-80 tpm,diulang 6 jam kmdn,bila gejala msh (+) dpt dilulang tiap 24 jam do.max 80-100
ml

Sumber
1. Randi.A :Snakebite in indonesia.Acta med indonesiana vol 47 no.4 thn 2015
2. Guidelines for the management of snakebites WHO 2016

Spinal pediatri
- Conus medularis L3 kmdn berkembang sama dgn dewasa L1 pd usia 1 thn (cote hal 874)
- puncture di L4-5 atau L5 - S1
- gunakan teknik median di bandingkan paramedian krn kalsifikasi lamina vertebra blm optimal
- pd neonatus sacrum lebih sempit dan datar dibandingkan dewasa
- jarak kulit ke ruang subaraknoid 1,4 cm pd neonatus meningkat sesuai usia
- lig.flavum pd infant/children lebih tipis sehingga lebih sulit utk epidural
- % vol.lcs lebih besar dibandingkan dewasa sehingga dosis utk spinal lebih besar

Agen spinal

Neonatus/infant
-Bupivacain 0,5% isobarik
0,8 mg/kg (0,5-1 mg/kg)
Adjuvan clonidin 1 mcg/kg
Lidocain tdk direkomendasikan krn
Durasi hanya 30 mnt

Children(2 bln-12 thn)

Bupivacain 0,3-0,5 mg/kg

Sumber
Cote ed.4 thn 2009 hal 874-879

Ppcm
Peripartum cardiomiopaty
-et: tdk di ketahui
-faktor resiko: ht,obesitas,multiparitas,usia >30 thn,preeklamsi,th tokolitik jangka panjang
- terjadi pd trimester 3 s/d 5 bln postpartum
- gejala : dispneu,fatique, edema periper

26
- diagnosa :
1.Ggl jantung pd trimester 3 s/d 5 bln postpartum
2. Tdk ada r/ sakit jantung sblm hamil
3. Tdk ada penyebab yg dpt di identifikasi

Echo
EF <45%,
Fractional shortning <30%
LV end diastolic vol.》27 mm/m2
Manajemen anestesi
- sc : cse atau spinal continue krn menurunkan preload dan afterload
- monitoring invansif(cvp,arteri line)

Sumber
- chesnut ed.5 thn 2014 hal 989
- stoelting co exs ed.7 thn 2018 hal 220

Ketamin
- antagonis reseptor NMDA ( inhibisi reflek polisinaptik di medspin)
- anestesia disosiatif( mata terbuka, menelan, kontraksi otot) = menghantarkan impuls dari sistem
aktivasi retikular ke kortek cerebri
- efek halusinogen(timbul hingga 24 jam) tidak timbul bila di berikan dosis kecil midazolam 5 mnt
sblm induksi
- oral,nasal,sc,epidural,iv,im
- biotranformasi di hati ➡norketamin
Ekskresi di ginjal
- do. Induksi iv 1-2 mg/kg onset 30-60 dtk
Im 3-5 mg/kg 2-4 mnt
Sedasi iv 2,5-15 mcg/kg/mnt
Analgesia 0,2-0,5 mg/kg (dominan nyeri somatik ,
digunakan pd bedah plastik)
Waktu paruh 2- 3 jam
- do.subanestesi efektif utk mencegah dan reverse morfin induced tolerance.
A. efek
- Kardiovaskuler : efek tdk langsung : stimulasi simpatis dan hambat reuptake norepinefrin ➡ HR
⬆, TD ⬆, CO ⬆.
Efek langsung : miokard depresan(hambat ca cepat)
- respirasi : bronkodilator, jalan nafas atas intake,hipersalivasi diatasi dgn antikolinergik
- cerebral : ketamin+nafas kendali+ benzodiazepin ➡pd px nontrauma/sol ➡ TIK N.
Efek psikomimetic (mimpi buruk,delirium) jarang pd anak dan px yg di premedikasi dgn
benzodiazepin atau tiva dgn propofol
- interaksi : sinergis dgn agen inhalasi
Aditif dgn propofol,benzodiazepin
Inf. Ketamin : propofol=1:10 ➡sedasi dgn regional/lokal

Sumber
- morgan ed.5 thn 2013 hal 182-184

27
- stoelting's handbook pharmacology and physiology in anesthetic practice ed.3 thn 2015 hal.138-
141

PEB
Etiologi
1. Genetik
2. nutrisi
3. Imunologis (antigen-antibodi➡vaskulitis plasenta)
4. Imbalans tromboksan⬆,prostasiklin⬇

Patofisiologi
- Vaskulitis➡aliran darah ke uteroplasenta⬇➡
iskemik uterus➡renin
⬇
Angiotensinogen➡angiotensin 1➡
angiotensin 2➡vasokonstriksi ➡hipertensi
➡adrenal➡aldosteron➡absorpsi Na⬆
⬇
Edema
- Gangguan remodeling a.spiralis
Trofoblast hanya menginvasi desidua tanpa menginvasi ke
Miometrial a. Spiralis sehingga tdk terjadi remodeling endotel➡diameter a.spiralis ttp kecil dan
respon thd vasokontriktor

Efek organ
1. Ssp
- vasospatic iskemik injury
- sakit kepala, ggn penglihatan,
- kejang
- edema serebri

2. Kardiovaskular
- vol.darah⬇10-15%, SVR⬆,CO⬇

3. Koagulasi
- HELLP sindrom

4.respirasi
- edema sal.nafas atas dan laring

5.hepar
- iskemik hepatic nekrosis/perdarahan subkapsula hepatis
➡nyeri epigastrium

6.ginjal

28
- vasospasme ginjal
- permeabilitas glomerulus⬆

Pengelolaan
1.cegah dan atasi kejang
- MgSO4(vasodilator serebral)bekerja menghambat uptake asetilkolin di presinaps dan menurunkan
sensitifitas asetilkolin di end plate junction
Do.40-80 mg/kg➡inf. 1-2 gr/jam
- Anti dotum :Do. Kalsium gluconas : anak/bayi : 200-500 mg/kg/hari Syr.pump atau /6 jam atau 100-
200 mg/kg (5 mnt) iv (Shnider and levinson hal 253)
-ES : ibu : atonia uteri,bradikardi
Janin: hipotoni,aspiksia,hipotensi,vasodilatasi perifer
- indek terapetik : 5-9 mg/dl, reflek tendon menghilang pd kadar 12 mg/dl(utk skrining
hipermagnesia)

2. Kardiovaskular
- monitoring
- anti hipertensi (target <160/110 mmhg)

First line
1.hidralazin 5-10 mg iv➡inf.5-20 mg/jam titrasi
2. Metildopa 1-3 gr/hr
3. Nifedipin 10 mg sublingual/20 mnt max 30 mg
4. Labetalol 20 mg iv lalu 40-80 mg/10 mnt max 220 mg

Second line
1. Esmolol 50-300 mikro/kg/mnt
2. Nicardipin 5 mg/jam naikan 2,5 mg/jam tiap 5 mnt max 15 mg/jam
3. Sodium nitroprusid 0,25-5 mikrogr/kg/mnt

- ACE inhibitor dan ARB kontraindikasi krn menyebabkan fetal hipocalvaria dan renal insufisiensi.

3. Volume intravaskular
- terdapat vol.intravaskular⬇
- loading cairan hrs dilakukan sblm th dgn vasodilator
- diuretik kontraindikasi

4. Ginjal
- dopamin do.<5 ugr/kg/mnt➡rbf⬆

5. Koagulapati
- transfusi ffp,prc,trombosit

Sumber
- bisri T. et.al. 2014. anestesi obstetri

29
Asam basa pendekatan stepwise
Normal
PH : 7,36 - 7,45
PCO2 : 36 - 44
HCO3 : 22 - 26

Layak baca
H=24 × PaCO2/HCO3
=40

PH H
7.0 100
7.1 80
7.2 64
7.3 50
7.4 40
7.5 32
7.6 25

Stage 1
- jika PH dan atau PCO2 abnormal ➡ggn asam basa(+)
- jika PH dan PCO2 abnormal ➡lihat arahnya
Jika searah ➡metabolik(primer)
Jika berlawanan ➡respiratorik(primer)

Stage 2
- jika PH/PCO2 abnormal➡mixed
PH abnormal➡ggn metabolik
PCO2 abnormal➡ggn respiratorik

Gangguan kompensasi(ekspektasi)
Asidosis metabolik PaCO2=40-(1,2 ×(24-HC03)
Alkalosis metabolik PaCO2=40-(0,7 x(HCO3-24)
Asidosis respiratori akut HCO3=24+(0,1 ×(PaCO2-40)
Asidosis respiratori kronik HCO3=24+(0,4 ×(PaCO2-40)
Alkalosis respiratori akut HCO3=24-(0,2 x(40-PaCO2)
Alkalosis respiratori kronik HCO2=24-(0,4 x(40-PaCO2)

Primer sekunder
Metabolik ➡PaCO2 ⬆: asidosis respiratorik
➡PaCO2 ⬇: alkalosis respiratorik
Respiratorik ➡HCO3 N/hampir N➡akut
➡HCO3 abnormal ➡kronik

30
Lihat PH ➡>7.45 ➡alkalosis
<7.35 ➡asidosis
Asidosis resp. kronik➡HCO3 ⬆➡alkalosis metabolik/
HCO3 ⬇➡komp.sebagian
Alkalosis resp.kronik➡HCO3 ⬆➡komp.sebagian
HCO3 ⬇➡asidosis metabolik/smrna

Stage 3(mengetahui et. Asidosis metabolik)

Anion gap,(N : 3 - 11 meq/L)
= Na - (Cl + HCO3)
AGc =AG+2,5 × (4,5 - alb)

- AG tinggi : ggl ginjal lanjut, asidosis laktat,keracunan obat(salisilat/metanol dll)

- AG Normal: diare, infus saline,ggl ginjal dini (ion bikarbonat ⬇, ion klorida⬆➡ asidosis
metabolik hiperkloremik)

Sumber
- pamella J.F. 2000. A stepwise approach to acid base disorders. Post graduate vol 107
- Marino icu book ed.4 thn 2014 hal 587-593

Antisipasi difficult airway

1. Anticipate difficult Direct Laryngoscopy --> LEMON
L: look externaly
E: evaluated 3-3-2
M: mallampati
O: obstruksi
N: neck mobility

2. Anticipate difficult mask ventilation --> MOANS

M: mask seal/mallampati/male sex
O: obesitas/obstruction(osa)
A: age > 55 thn(berkurangnya masa
otot dan tonus sal.nafas)
N: no teeth
S : stiff lung(ppok,asma dll)

3. Anticipate difficult Cricothyrotomy --> SMART

S:Surgery
M: mass(Hematoma,abses)
A: access/anatomi(obesitas)
R:Radiation distortion
T:Tumor

4. Anticipate difficult Extraglottic Device --> RODS

R:Restricted mouth opening

31
O:Obstruction : upper airway
D:Disrupted or distorted airway
S:Short tyromental distance

Sumber
The walls manual of emergency airway management, ed.5 thn 2018

Tes hipertermi maligna

1.Tes kontraktur kafein-halotan
- gold standar diagnosa hipertermi maligna
- ada 30 center di dunia (1 di Kanada,4 di USA)
- biaya $ 5000
- cara :
1). jaringan otot paha(m.vastus medial/lateral) segar di ambil 2 gr (biopsi ) lalu di diseksi menjadi
lembaran sebanyak 6 strip.lalu di ekspose dgn halotan dan caffein

2). Halotan 3% >0,7 g ➡kontraktur (+) ➡MH

0,5-0,69 g➡kontraktur(+)➡MH equivocal
Caffein >0,3 g ➡kontraktur(+)➡MH

- positif palsu 10-20%

- negatif palsu (0)

2. Tes genetik
- sensitifitas 25-30%
- lebih murah dan sedikit invasif
- gen RYR1(reseptor ryanodine)

Sumber
- Malignant hypertermia workup. Medscape.
- Rosenberg H et al. 2002. Testing for malignant hypertermia. Anesthesiology, vol.96 No.1

GA RSI
plan GA RSI (7 P)
1. Preparation (10 mnt)
- Persiapan mesin
- Persiapan alat (statics)
- Persiapan obat
- Pasien di persiapkan di meja op+ di pasang alat monitor

2. Pre oxygenation (5 mnt)

- NRM 15 L/mnt selama 3-5 mnt (memberikan waktu apneu 8 mnt )
- atau tarik nafas dalam 4-8x dgn cuff

3. Pre tretment (3 mnt)

32
- LOAD
( L = lidocain 2% 1- 1,5 mg/kgbb blunting ) onset 1-3 mnt
( O = opiat , fentanyl 2- 9 mcg/kgbb )
( A = atropin : pd pediatri utk mencegah bradikardi do. 0,01-0,02 mg/kg )
( D = defasciculating agent : dosis 1/10 do.intubasi suksinilkolin 0,15 mg/kg ; rocuronium 0,1 mg/
kg )

4. Paralysis with induction (0 mnt)

Agen induksi
A. ketamin
Analgesia 0,2-0,5 mg/kg/IV
Induksi IV 1-2 mg/kg onset 30-60''
IM 3-5 mg/kg (kalau Stoelting 4-8 mg/kg)
onset 2-4'
Durasi 60-90'
(+) bronkodilator (asma/ syok anafilaktik)
(-) tek.intrakranial meningkat
B.propofol
Dosis 1-2,5 mg/kg
Onset 30''
Durasi 3-8'
Maintenance 50 - 200 mcg/kg/mnt IV
Sedation 25 - 100 mcg/kg/mnt

Agen paralisis
A. rocuronium
Intubasi 0,6-1,2 mg/kg (Morgan 0,8 mg/kg)
RSI 0,8-1,2 mg/kg
Onset 1,5'
Durasi 35' - 75'
Maintenance 0,15 mg/kg. 9-12 mcg/kg/mnt

5. Positioning ( 30 dtk )
- sniffing position
- sellick manuver {sadar (10 N=1 kg);tdk sadar 30 N=3 kg)}
- BURP manuver

6. Prove placement ( 90 dtk )

- visualisasi ET melewati plika vokalis
- auskultasi 5 ttk
- adanya uap air dlm ET

7. Post intubation management (120 dtk )

- fiksasi ET
- ventilasi mekanik
- dokumentasi

33
TURP Syndrom
Kumpulan gejala akibat masuknya cairan irigasi ke sinus venosus selama tindakan TURP
(volume overload dan hemodilusi)
1. Hiponatremia =>penurunan kesadaran
2. Hipoosmalility
3. Hipervolemia/fluid overload (akibat absorbsi lebih
- CHF > dekom kordis
- Edema paru
- Hipotensi
4. Hemolisis
Gejala awal2: sakit kepala, sianosis, dispneu, aritmia, hipotensi, kejang.
Gejala cardiovasculer dan CNS !

Penanganan:
1. Koordinasi dgn operator untuk segera menghentikan perdarahan

2. Kontrol/ kuasai ABC

- oxygenasi kp sampai intubasi untuk cegah aspirasi
- hipoksemia+hipoperfusion diatasi
3. Koreksi hiponatremi (<125 atau sudah ada gejala2 yg mengganggu):
- Na=TBW x (Na-Na aktual)
- NaCl 3%(513 meq/L=256,5 meq/500 ml=0,5 meq/ml) bila Na <110
- kec ringan : 0,5 meq/L/j
Sedang: 1 meq/L/j
Berat : 1,5 meq/L/j

Kec inf. NaCl 3%(ml/jam)

=Kec.di inginkan x TBW x 1000 / 513

Jml NaCl 3% dibutuhkan (ml)

= TBW x (Na. - Na. aktual)/0,5

Waktu (jam) dibutuhkan

= Jml NaCl 3%(ml)/Kec inf. NaCl 3%(ml/jam)
- bila koreksi terlalu cepat Es: central pontine myelinosis,osmotic demyelination syndrome
(disartria,disfagia,kejang,penurunan kesadaran,tetraparase,hipotensi)
4. Restriksi cairan
5. Inj iv Furosemid (1mg/kg) untuk atasi overload cairan
6. Bila kejang diatasi dgn Midazolam 2-4 mg atau phenitoin 10-20 mg/kg iv (tidak melebihi
50mg/menit)

Pencegahan:
1. Operasi cepat (<1jam) 100 menit
2. Tinggi irigasi <40 cm diatas meja(stoelting coex hal 411)
3. Cairan irigasi yg hangat. (Sedikit hipotonik non elektrolit, glisin, sibitol)
4. Hindari sedasi

34
5. Ukuran prostat kecil (<60 mg)

Perdarahan:
Morgan: pada dasarnya tidak bisa diukur. Panduan/perkiraan : 3-5 cc/mnt
Barash: 2-4 cc/mnt

CVP
- merkuri 13,6 x lebih padat dari air maka 13,6 x 1/10 =1,36
(1/10 konversi cm ke mm)
MmHg = tekanan cmH2O/1,36
(Marino: icu book ed.3 thn 2007 bab 10)
- tek normal cvp : 2-7 mmhg (miller ed.8 2015 hal 1367)

Indikasi
- monitor cvp
- th cairan pd hipovolemia/syok
- nutrisi total parenteral
- inf. obat yg yg iritatif/kemoterapi
- aspirasi emboli udara
- transcutaneus pacing lead
- vena akses pd px dgn vena periper sulit
- hemodialisa sementara
- sampling darah berulang
- cateter dan monitoring a. Pulmunalis

Kontra indikasi
- tumor,cloth,vegitasi pd katup tricuspid
- th antikoagulan (vena subklavia, tertusuknya a. Subclavia)
- post carotis endarterectomy (tertusuk a. Carotis)

Komplikasi
- infeksi
- emboli udara/trombus
- aritmia (tip kateter msk ke atrium kanan)
- hematoma,pneumothorax,hemothorax,hidrothorax
- perporasi/tamponade jantung
- trauma arteri/nervus.

Ggn koagulopati
- trombosit 》50.000 , aptt 《 1,3 nilai normal , INR 《 1,8 nilai normal
- nsaid, aspilet, obat antikoagulan dpt di teruskan

Teknik
1. Cateter over a needle
2. Cateter through a needle
3. Cateter over a guidewire (seldinger teknik)

35
Tempat pucture
1. V. Subclavia
(-)
- resiko pnemothorax (1,5%)
(+)
- infeksi minimal
- lebih nyaman bagi px
- px dgn cervical collar (trauma)
- px dgn diathesis dpt mudah di deteksi dan kompresi apabila terjadi perdarahan.
2. V. Jugular interna kiri ( resiko efusi pleura+ chylothorax)
3. V. Jugular interna kanan (mudah dan aman )
(+)
- px dgn empisema/pneumothorax
- transvenous cardiac pacing (krn akses langsung ke atrium kiri)
4. V. Jugular eksterna ( kegagalan tinggi)
5. V. Femoral
(+)
- op daerah leher,thorax atas,luka bakar

(-)
- resiko infeksi,tromboemboli meningkat(21,5%)
- mobilisasi post op terhambat

- tip kateter diperbatasan v.cava superior dan atrium kanan.

- ukuran cateter 7 Fr 20 cm

Kiri lebih beresiko karena :

- tmt pucture hingga ke tip kateter 3-5 cm lebih panjang dari kanan.
- cupola pleura kiri lebih tinggi dari kanan,resiko pnemothorax meningkat)
- V. Jugular interna kiri lebih kecil dari kanan, akses lebih sulit
- melewati v. Brachiocephalic kiri msk ke v. cava superior perpendicular, resiko trauma vaskular
meningkat)

Komponen gel. Cvp

Gel. Fase siklus
a distolik akhir kontraksi atrium
c sistol awal kontraksi ventrikel
x sistol tengah relaksasi atrium
v sistol akhir pengisian atrium
y diastol awal pengisian ventrikel awal
h diastol tengah diastolik platau

V.femoral
1. Landmark : lipatan inguinal ,cari a.femoralis di medial lipatan inguinal, 1 cm ke medial dari a.
femoralis(tmt pucture)
2. Arah pucture ke cephalad sudut 45° kedalaman 2-4 cm,aspirasi
3. Gunakan teknik seldinger

36
V.jugular interna
1. Landmark: puncak segitiga m.scm pars clavicula dan pars sternalis,arah jarum caudal dgn sudut
20° thd kulit,kedalaman 1,3 cm (max 3 cm)
2.gunakan teknik seldinger

V.subclavia
1. Landmark: 1 cm caudal tepi bawah 1/3 medial clavicula ,arah medial cranial (suprasternal notch)
2.gunakan teknik seldinger

Kedalaman kateter
Formula peres
Kanan kiri
V.subclavia L=(TB/10)-2
V.jugular interna L=TB/10
V.jugular eksterna L=(TB/10)+4

Formula andropolous
TB(cm) V.subclavia/jugular interna kanan
《100 L=(TB/10)-1
》100 L= (TB/10)-2

Sumber
1. Morgan ed.5 thn 2013 hal 100-104
2. Miller ed.8 thn 2015 hal 1361-1370
3.Longnecker ed.2 thn 2012 hal 409-412
4. Charles E.smith :Trauma anesthesia thn 2008 hal 70-74
5. Clinical guidelines on cvc, Acta anesthesiol scand 2014 hal.508-524

- nilai cvp pd pasien dgn ventilator lebih tinggi 3 mmhg dikarenakan tek positif ventilator ,tek
intrathorax naik,vena cava tertekan , tek cvp naik

PDA
- insidensi 1/2500-5000 , laki<wanita
- menutup 10-15 jam stlh lahir, permanen stlh 2-3 mggu
- menutup krn : aerasi paru, PO2 ⬆, prostaglandin plasenta ⬇, vasoaktif
(tromboksan,bradikinin,katekolamin)
- semakin besar diameter dan semakin pendek ➡resistensi⬇,flow
⬆➡hemodinamik⬇➡iskemik miokard
- penutupan farmakologi = penghambat siklo oksigenase(ibuprofen,indometasin)

Sumber:

Dean B.Andropoulus : anesthesia for congenital heart disease thn 2015 Hal 471-473

Manajemen anestesi

37
- pertahankan hr,kontraktilitas,preload
- cegah peningkatan/penurunan pvr:svr
- cegah bubble

Sumber
Vivian G et al: the pediatric cardiac anesthesia handbook thn 2017 hal 69-72

Tabel manitol
Dosis (gr/kgbb)/ml
BB 0,25 0,5 0,75 1

35 8,75/43,75 17,5/87,5 26,25/131,25 35/175

40 10/50 20/100 30/150 40/200
45 11,25/56,25 22,5/112,5 33.75/168,75 45/225
50 12,5/62,5 25/125 37,5/187,5 50/250
55 13,75/68,75 27,5/137,5 41,25/206,25 55/275
60 15/75 30/150 45/225 60/300
65 16,25/81,25 32,5/162,5 48,75/243,75 65/325
70 17,5/87,5 35/175 52,5/262,5 70/350
75 18,75/93,75 37,5/187,5 56,25/281,25 75/375
80 20/100 40/200 60/300 80/400
85 21,25/106,25 42,5/212,5 63,75/318,75 85/425
90 22,5/112,5 45/225 67,5/337,5 90/450
95 23,75/118,75 47,5/237,5 71,25/356,25 95/475
100 25/125 50/250 75/375 100/500

- menyebabkan vasodilatasi tgt dosis dan kec.pemberian

- diberikan 15-20 mnt (sebaiknya 》20 mnt utk mengurangi vasodilatasi ➡TIK selintas ⬆)
- tdk menembus sawar darah otak(intact) tapi bila sawar darah rusak maka manitol masuk ke dlm
otak ➡TIK ⬆
- kombinasi dgn furosemid (do.0,15-0,3 mg/kg) lebih efektif
- diberikan jika osmolalitas <320 mosm/L Dan euvolemia
- rebound efek : terjadi bila sawar darh otak rusak atau pemberian manitol > 4 hari. (Hal 144)
- onset 10-15 mnt, durasi 2 jam (hal 58)
-
dosis (gr/kg) tek.osmolaritas ⬆(mosm/L)
0,25 10
0,5 21
0,75 32
1 40

Efek samping
- efeknya berkurang pd pengulangan dosis ( menembus sawar darah otak secara lambat)
- asidosis dan gagal ginjal bila osmolaritas 350-360 mosm/l (di jaga <320 mosm/l)
- rebound tik bila di hentikan mendadak (berikan dlm do.0,25 gr/kg perlahan)
(Hal 287-289)

38
Sumber
- tatang bisri:pengelolaan perioperatif cedera otak traumatik thn 2018

Skala nyeri
0-1 bln
NIPS(neonatal infant pain scale)
Paramtr kondisi skor
-eksp.wajah rileks 0
Menangis 1
- menangis tdk menangis 0
Menangis 1
Menangis keras 2
-pola nafas rileks 0
Perub. Pola 1
- lengan tertahan 0
Rileks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
- tungkai tertahan 0
Rileks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
- keadaan tidur 0
Terangsang bangun 0
Rewel 1
0: tdk nyeri
1-2 : ringan
3-4: sedang
> 4: berat
1 bln- 3 thn

FLACC(face,legs,activity,cry,consolability) pain score

Parameter kondisi skor
1.face ekspresi (-) 0
Seringai,kerutkan dahi,muram 1
Dagu gemeter,rahang dikatup berulang 2
2.legs santai/normal 0
Gelisah,tegang 1
Penendangan/kaki ke atas 2
3. Activity rebahan tenang/gerak mudah 0
Menggeliat,tegang 1
Kaku,hentak 2
4.cry terjaga/tidur 0
Rengekan 1
Menangis 2
5. Consolability santai 0
Dipastikan dgn sentuhan 1
Pelukan, Sulit nyaman 2

39
Ket:
Skor 0 : tdk nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-10 : nyeri berat
Usia >3 thn
wong baker face
(+)
Mudah digunakan
Dpt digunakan pd dewasa yg cacat
(-)
Emosi bisa membingungkan penilaian
Bervariasi krn kultur dan budaya

NRS
(+)
Mudah digunakan
Tervalidasi utk pasien akut
Pencatatan mudah
Berlaku utk kondisi klinis yg bervariasi
(-)
Tdk bisa digunakan pd pasien tertentu(ggn kognitif,bingung)

VAS
(+)
Mengukur keadaan dan perubahan nyeri pd kondisi tertentu
Utk nyeri akut/kronik
(-)
Tdk bisa pd pasien ggn kognitif
Tdk bisa mengukur semua aspek nyeri

PCA
Dosis pca dewasa opioid naive
Obat do.loading(iv) do.demand(iv) lockout(mnt)
Morfin 2 mg 1 mg 6-10
Fentanyl 20 mcg 10-20 mcg 6-10
Hidromorfon 0,4 mg 0,2 mg 6-10
Oksikodon 2 mg 1-2 mg 6-10

Do.ekuianalgesik opioid
Obat iv oral
Morfin 10 mg 30 mg
Oksikodon 10 mg 20 mg
Hidromorfon 1,5 mg 7,5 mg
Hidrokodon - 30 mg
Fentanyl 100 mcg -

40
 Meperidine 75 mg

1. Tentukan apakah pasien opioid toleran atau opioid naive

➡opioid toleran ➡do.infus basal (+)
➡opioid naive ➡do.infus basal (-)
- opioid toleran :konsumsi morfin 60 mg/hari atau 30 mg/hari oksikodon atau 8 mg/hari
hidromorfon selama 》1 mggu
- opioid naive : pasien yg tdk memenuhi kriteria opioid toleran

A. Opioid opioid toleran {dosis basal infus (+)}

a. hitung jumlah total kebutuhan opioid/hari

Contoh
Pasien minum oksikodon 120 mg/24 j oral
b. Hitung do.ekuianalgesik
Opioid skrg(konversi do,rute)= total do.opioid skrg/24 j
Opioid bru(konversi do,rute) = x

Contoh
20 mg oksikodon oral = 120 mg oksikodon oral
10 mg morfin iv = x

= 60 mg morfin iv/24 j

c. Do.penyesuaian (toleransi silang inkomplit)

Kurangi do. 25-50%
Contoh
60 mg iv x 75% = 45 mg morfin iv

d. Do.infus basal
45 mg morfin/24 j = 1,9 mg iv = 2 mg/jam

e. Do.demand
50-100% do.infus basal
Contoh : 50% dari 2 mg = 1 mg iv

f. Tentukan lockout
6-10 mnt

g. Hitung do. loading

2 x do.infus basal
Contoh : 2 × 2 mg =4 mg iv

Kesimpulan

41
Do.loading : 4 mg iv
Do. Basal infus : 2 mg/jam iv
Do.demand : 1 mg iv
Lockout : 10 mnt

Morfin

- mst oral
Mula kerja 3 jam
Durasi 12 jam
- hindari pd ggn ginjal cre >2 mg/dl(dosis akumulatif)
-gold standar pca iv , kosentrasi plasma optimal 21- 33 ng/ml
- dosis di⬆,efek analgesik ⬆

Fentanyl

- Fentanyl patch
Mula kerja 8-12 jam
Durasi 72 jam (3 hari)

- fentanyl iv
Mula kerja 30-60 dtk
Durasi 30-45 mnt
25-30 mcg fentanyl =1 mg morfin
Cocok utk ggn ginjal,potensi 100x morfin

Tramadol
- demand dose: 10 mg tramadol = 1 mg morfin
- potensi 1/6-1/10 morfin
- efek samping mual/muntah > morfin

5 konsep dasar terapi nyeri kanker who

1. By mouth :oral
2. By the clock :sesuai jadwal
3. By the ladder : sesuai intensitas nyeri
4. By individual : sesuai kebutuhan individual pasien
5. With attention to detail : memberikan perhatian pada detail

Sumber
I gusti ngurah mahaalit A. 2017 .Dasar manajemen nyeri & tatalaksana multi teknik
PCA,jakarta,sagung seto

SET score
- sensitifitas 64% , spesifitas 86%
- utk stroke berat(hemoragik/infark)

42
 Penilaian kondisi nilai
F/neurologi Disfagia 4
Obs.aspirasi 3
GCS < 10 3
Lesi neurologi brain stem 4
SOL cerebelar 3
Infark iskemik >2/3 MCA 4
ICH > 25 ml 4
Lesi difus 3
Hidrocephalus 4
F/organ noncerebral op.bdh saraf 2
Ggn respirasi 3
PaO2/FiO2 <150 2
APS of APACHE ll>20 4
LIS skor >1 2
Sepsis 3

Nilai >8 : trakeostomi/PDT

Sumber :
Bosel J. 2017. Use and timing tracheostomy after severe stroke.
http://stroke.ahajournals.org

TRACH score
- digunakan pada ich supratentorial
- prediksi di lakukan pdt dini
- dinilai hari ke 3 stlh msk ICU

Trach score
= 3 +(1 × RScale) - (0,5 × GCS)

Keterangan:
RScale
L (location): thalamus = 2
Other = 0
H(Hidrocephalus) : ada = 1,5
Tdk ada = 0
S (septum pellucidum shift): ada= 3
Tdk ada= 0

Nilai trach score

- skor : - 4,5 s/d + 4,5
< 0,7 : extubasi
> 2 : trakeostomi/PDT

43
Sumber
- Szeder V et al.2010. The TRACH score : clinical and radiological predictors of tracheostomy in
supratentorial spontaneus intracerebral hemorrhage. Neurocritical care.13:40-46

MBO
- penentuan oleh 3 org dokter( anestesi,saraf,dpjp),dilakukan di icu
- pemeriksaan di lakukan terpisah dan mandiri
- syarat :
1. prakondisi koma/apneu oleh krn kerusakan otak yg ireversibel.
2. Tdk ada penyebab koma krn obat,intoksikasi,metabolik dan hipotermi(>36.5 c), sistol >90 mmhg
tanpa suport,PCo2 40-60 mmhg, normovolemia.

- pemeriksaan
1. R.cahaya (-),R.kornea(-),R.vestibulo ocular(-)
2. Respon motorik(-),R.muntah/batuk(-)

- henti nafas yg menetap:

a. Preoksigenasi 100% selama 10 mnt, PCo2 40-60 mmhg
b. Lepas ventilator, insuflasi dgn O2 100% 6 lpm, observasi 10 mnt➡henti nafas menetap ➡(+)
c. Ulang lagi dgn interval 25 mnt- 24 jam➡(+) mbo

- terapi bantuan hidup di stop kecuali O2,nutrisi enteral,infus kristaloid ,di lakukan stlh mendapat
persetujuan keluarga

Sumber
- Permenkes RI no.37 thn 2014

Hipotensi kendali
- max 20-30% dari baseline
Langkah2 hipotensi kendali
1.posisi head up
2. Positive airway pressure
3.analgetik adekuat
4.agent hipotensi kendali

Mikrosurgery:
- Kontrol anestesi / anestesi dalam
- Respirasi kontrol
- Hipotensi kendali untuk kontrol perdarahan:
1. Posisi : head up (15 derajat) untuk menurunkan venous return, shg CO turun lanjut Tensi turun
2. PEEP : untuk meningkatkan tekanan intra thoracal shg venous return menurun
3. Gas : Isoflurane
4. Farmakologi :
- NTG 0,5-10 mcg/kg/mnt

44
 - Propofol
- Clonidin
- Fentanyl

Neuroanestesi
Prinsip
A. Airway
- hrs bebas sepanjang waktu
- gunakan et nonkinking ukuran yg paling besar bisa masuk
- kriteria intubasi
1.GCS 《8
2.Frek.nafas < 10 atau > 40 x/mnt,ireguler
3. VT < 3,5 ml/kgbb, VC < 15 ml/kgbb
4. PaO2 < 70 mmhg,PaCO2 > 50 mmhg

B.Breathing
- ventilasi kendali, normoventilasi,normokapneu
- target PaCO2 tumor otak : 25-30 mmhg (sedikit hipokapni)
Cedera kepala : 35 mmhg
PaO2 : 100-200 mmhg, bila < 50 mmhg ➡ vasodilatasi➡CBF ⬆
- nilai etco2 selisih 4-8 mmhg lebih rendah di banding di paru(hal 70)
- teknik hipokapni : rr >20 x/mnt ,target PacO2 25-30 mmhg
➡vasokontriksi➡cbf⬇

C. Circulation
- posisi kepala head up 15-30°, netral
- hindari batuk,mengejan,peep,tekanan pd abdomen,posisi trendelenberg
- autoregulasi : MAP: 60-160 mmhg
- CBF : 50-54 ml/100 gr/mnt
- tek.perfusi otak CPP =MAP - TIK
(CPP = 80-90 mmhg)
TIK normal : 5-15 mmhg
- Ht ⬆, viskositas ⬆, aliran darah otak , dgn isovolemik terjadi ⬆, aliran darah otak tanpa ggn
hantaran oksigen
- pd px normal MAP : 90-100 mmhg
- BMR O2 otak : 3-3,8 ml/100 gr/mnt
Glukosa : 4,5 mg/100 gr/mnt
- normotensi(70<MAP<120mmhg),normovolemi(kristaloid iso osmolar bebas glukosa; hiperglikemia
➡laktat ⬆➡iskemik ⬆),
normoglikemia(144-180 mg/dl: cottrel ed 6 2017 hal 332)normoosmolar (285+5 mosm/L)

D. Drug
- KI cedera kepala: nafas spontan, ketamin, halotan, neurolep analgetik, N2O bila ada aerocele.
- Indikasi: efek proteksi otak (pentotal,lidocain,sevofluran)
Lidocain = menjaga fungsi mitokondria, menghambat pelepasan glutamat,menghambat
apoptosis(cottrel 2017 hal 78)

45
Sevofluran = CBF ⬆,CMRO2 ⬇
Thiopental = CBF ⬇,CMRO2 ⬇55-60%(aktivitas sel neuron ssp ⬇)

E.Environment
- suhu tubuh 35°, post op 36°
- suhu ⬇1°C, aliran darah otak ⬇5 %, CMO2 ⬇7 %
- optimal 34° dan 35°
- cara :surface cooling,endovascular cooling,intravena cooling ( kristaloid 20-30 ml/kg suhu 4° selama
>30 mnt), head cooling
- dilakukan sesegara mungkin pd cot selama 2-5 hari
- rewarming 0,25 C°/jam
- hasil msh kontroversial
(Hal 308-310)

TIK
- N: 5-15 mmhg
- trias cushing: hipertensi,bradikardi,bradipneu

Preoperatif
- GCS, lateralisasi pupil
- evaluasi ES cedera otak ( defisit neurologis).
- CT Scan :
a. Vol.darah ml =(jml slide x tebal x panjang)/2 (cm)
b. Midline shift 》0,5 cm TIK ⬆
- efek manitol/furosemid ➡ggn elektrolit,hipovolemia
Kortikosteroid ➡gds ⬆, supresi adrenal
- Indikasi arteri line
* r/perdarahan/ perubahan TD cepat.
* hipotensi kendali
* penyakit penyerta tertentu
- Indikasi cvc
* perdarahan banyak
* op fossa posterior
* obat vasoaktif dan menilai vol. cairan

Durante op
a. Premedikasi
- hindari narkotik ➡depresi nafas ➡PaCO2 ⬆
- midazolam 0,5-1 mg/kg IM
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IM
b. Induksi
- O2 100 % + fentanyl 1-3 mcg/kgbb pelan dlm 1 mnt
- berikan preming dose 1/10 do.pelumpuh otot
- pentotal 5 mg/kgbb atau propofol 2-2,5 mg/kgbb
- reflek bulu mata (-) ➡ventilasi + vecuronium 0,15 mg/kg,rocuronium 0,6 mg/kg, atracurium 0,5
mg/kg
- ventilasi O2 100 % atau O2+sevofluran < 1,5 mac

46
- berikan lidocain 1-1,5 mg/kg 3 mnt sblm laringoskopi
- intubasi dilakukan stlh TD ⬇20% dari nilai awal,relaksasi adekuat
- bila terjadi hipotensi saat induksi
* elevasi tungkai
* kristaloid 500 ml dgn cepat (dewasa)
* vasopresor (efedrin) bila MAP < 50 mmhg
C. Maintenence
#Cairan
- NaCl 0,9% 1-1,5 ml/kgbb/jam ,osmolaritas 300 mosl mendekati osml tubuh 290, atau RF
- darah diberikan bila Ht < 30 atau perdarahan 》20%
- sevofluran dan O2

Propofol
- CBF ⬇30 %,CMRO2 ⬇30%
- nyeri pd tmt suntikan (dpt di campur lidocain 10 mg utk mengurangi nyeri)
- Do.2-2,5 mg/kg

Thiopental
- Do.induksi: 4-6 mg/kg
- proteksi otak : 1-3 mg/kg
- vasokontriktor,mendistribusikan ke daerah yg iskemia(inverse steal)

- menembus plasenta( 3 mnt stlh induksi)

- onset 20 dtk, durasi 5-10 mnt
- ES: hipotensi,apnoe,obs jalan nafas(cegah dgn premedikasi atropin)
- (+) CMRO2⬇,tek.intraokuler⬇,antikonvulsan
(-) basa(ph 10,5)➡dgn lar.asam➡presipitasi
Nyeri, do.besar➡depresi nafas➡apnoe
- half life 12 jam➡tdk boleh inf. kontinu➡pulih sadar lama
(Prof.siti)

Agen inhalasi
1. Sevofluran
- vasodilatasi ⬆,CBF ⬆
Sevofluran <isofluran<enfluran <halotan =0,8:1:2:3
- (+)
* autoregulasi otak N, sampai MAC sampai 1,5
* CMRO2 ⬇,efek simpatis (-)
* koefisien partial ⬇sadar pulih cepat
* sensitifitas katekolamin (-)
* efek antinekrotik,anti apoptosis (+)

2. Isofluran
- steal efek = mengambil darah dari daerah iskemik yg mengalami vasomotor paralisis
- 0,5 % CBF ⬇; 0,95% CBF ⬆
- autoregulasi msh N sampai MAC 1,5%

47
Pelumpuh otot
Vecuronium
- paling sedikit meningkatkan cbf
- pelepasan histamin (-)
- do.intubasi 0,1 mg/kg
Rumatan 1-2 mcg/kg/mnt

Aliran LCS

- Produksi :pleksus choroideus(ventrikel lateral)

- aliran : ventrikel lateral ➡foramen monroi➡ventrikel 3➡aqua ductus of sylvius➡ventrikel 4
➡foramen magendie➡ruang subaraknoid➡vili araknoid➡
➡foramen luschka ➡ruang subaraknoid
➡sinus sagital superior

Trias herniasi otak

- penurunan kesadaran
- dilatasi pupil
- motor posturing

Macam herniasi
1. Herniasi uncal
Dilatasi pupil krn masa menekan N.lll
2. Herniasi sentral
Penekanan reticular activating system,pupil mula-mula miosis lalu midriasis,r.babinski bilateral
(+),dekortikasi
3.Herniasi sereblar
Apnoe(+) akibat tekanan pd sereblar tonsil melalui for.magnum

Dexmedetomidine
- a2 adrenergik,efek sedasi dan analgetik
- CMRO2 N,CBF ⬇,autoregulasi (+),TD ⬇HR ⬇TIK⬇
- do.bolus 1 mcg/kg diberikan > 10 mnt
Do.rumatan 0,2-0,7 mcg/kg/jam SP

Sumber
1. Tatang bisri : Dasar-dasar neuroanestesi 2011

Rekomendasi manajemen COB

- jika TIK normal, hindari th hiperventilasi (PaCO2 < 25 mmhg)
- steroid tdk direkomendasikan
- antikonvulsan profilaksis tdk mencegah kejang postrauma
- hindari atau segera koreksi hipotensi (sistol < 90 mmhg),
hipoksia (SaO2 <90 % ; PaO2 <60 mmhg)

48
- indikasi monitor TIk bila gcs <8 dgn ct scan abnormal ( 2 atau lebih tanda abnormal)
- target CPP 50-70 mmhg
- manitol efektif mengontrol kenaikan TIK dgn dosis 0,25-1 gr/kg

Epidural hematoma
- a. Meningea media/ sinus dural
- interval lucid terjadi krn pembuluh darah yg pecah spasme dan bekuan darah menutup PD yg
pecah (px sadar )bebrapa jam kemudian PD terbuka kembali (px tdk sadar)
- pd ct scan gambaran bikonveks
- di operasi bila vol.supratentorial > 30 ml
Infratentorial > 10 ml (trauma anestesia hal 173)

Subdural hematoma
- cedera bridging vena
- pd ct scan gambaran bulan sabit
- akut < 72 jam; subakut 3-15 hari; kronik > 15 hari
- bisa terjadi interval lucid, mortalitas tinggi

Subarachnoid hematoma
- perdarahan di antara duramater dan piamater
- krn trauma atau spontan (ruptur aneurisma)
- dpt terjadi hidrocephalus comunican
- meningismus (drh di subarakhnoid mengiritasi meningeal)
- kejang, defisit neurologis
- klasifikasi morris-marshal tSAH
Grade 0 = ct scan (-)
1 = tSAH (+) di satu lokasi
2= grade 1 + gambaran darah(+) atau (+) 2 tempat
3= grade 2 dgn gambaran darah(+) di tentorium
4= tSAH (+) 3 atau lebih
(J.korea neurotraumatol soc 2006)
Sumber
Cottrel ed 6 thn 2017 hal 327-330

ICH
Skor ich
Indikator temuan nilai
-gcs 3-4 2
5-12 1
13-15 0
-usia 》80 1
《 80 0
- lokasi infratentorial 1
Supratentorial 0
- volume 》30 ml 1
《 30 ml 0
- darah

49
 Intraventrikuler ya 1
Tidak 0

Total skor mortalitas dlm 30 hr (%)

0 0
1 13
2 26
3 72
4 97
5 100
6 100

Regulasi CBF
1.CPP
- N = 80-90 mmhg
- CPP = MAP-TIK ; MAP =60-160 mmhg

2. Autoregulasi
- CPP ⬇➡vasodilatasi serebral
-elevasi ➡ vasokontriksi serebral
- kronik hipertensi ➡ shift to the right
- mekanisme miogenik : sel otot polos pd arteriol ➡MAP berubah
- mekanisme metabolik : metabolit jaringan ➡ vasodilatasi
- cpp normal : 50-150 mmhg
- butuh 30-120 dtk utk autoregulasi

3. Mekanisme ekstrinsik
3.1 .Tekanan gas pernafasan
- PaCO2 , melewati sawar darah otak, perubahan 1 mmhg PaCO2 = 1-2 ml/100 gr/mnt (4% CBF ⬆)
- hiperventilasi PaCO2 < 20 mmhg ➡ kurva disosiasi oksi Hb bergeser ke kiri.
- 1 mmhg PaCO2 ⬆= CBF 4 %⬆(0,95-1,75 ml/100 gr/mnt)
- PaO2 < 50 mmhg(hipoksia berat) ➡ vasodilatasi ➡CBF ⬆
> 200 mmhg ➡vasokontriksi cerebral
Target PaO2 : 100-200 mmhg

3.2. Suhu
- kenaikan 1 c = CBF ⬆ 5-7 %
- hipotermia = CMR + CBF ⬇
- mekanisme = metabolisme cerebral ⬇,menghambat iskemik,neurotransmisi eksisatory
⬇,menjaga hemostasis ion
3.3. Hematokrit
- Ht ⬇ viskositas ⬇CBF ⬆
3.4. Sistem otonom

50
- simpatis ➡vasokontriksi ➡CBF ⬇
➡autoregulasi bergeser ke kanan (melindungi otak dari kenaikan td yg tiba2)

Terapi hipertensi intrakranial

1.First tier
- ventricular drainase
- manitol 0,25-1 gr/kg
- hiperventilasi ,PaCO2 30-35 mmhg

2.second tier
- hiperventilasi hingga PaCO2 < 30 mmhg
- th barbiturat do.tinggi
- th hipertensi
- hipotermia
- kraniotomi dekompresi
(Cottrel 2017 hal 331)

- Low dose barbiturat 1,3-2,6 mg/kg/jam menunjukan komplikasi yg minimal dibandingkan dosis
tinggi
(j korean neurosurg soc 47:252-257 ,2010)

Protokol koma barbiturat

- loading dose 10 mg/kg (30 mnt),lanjut 5 mg/kg/jam ( 3 jam)
Lanjut 1-3 mg/kg/jam
(j korean neurosurg soc 44:141-145 ,2008)

VAP bundle
1. Head up 30-45°
- posisi semi recumbent

2. Evaluasi Sedasi harian

- RASS (richmond agitation sedation scale)
- propofol: 3-5 ml/jam (max. 4 mg/kg/jam)
dexmedetomidine: do.awal 1mcg/kg(20 mnt)➡0,2-0,7 mcg/kg/jam

3. Profilaksis stres ulcer

- sepsis/syok sepsis dgn faktor resiko perdarahan sal.cerna(koagulapati, ventilator >48 jam)
- antagonis reseptor H2 : ranitidin(50 mg/8 jam iv)
- proton pump inhibitor : pantoprazole(40 mg/12-24 jam iv)

4. Profilaksis dvt
- mekanik (stoking) , farmakologis(heparin,enoxparin)
- identifikasi f/resiko:post op, keganasan, hamil,imobilisasi>48 jam, obesitas, cvc
- indikasi profilaksis (modifikasi padua➡>4)

51
- identifikasi f/perdarahan(improve➡ <7),trombo <50 rb,ulkus gaster aktif, r/perdarahan aktif 3 bln
- farmakologis
LMWH : enoxaparin = 40 mg sc/24 jam
UFH : heparin =5000 iu/12 jam sc
Fondaparinux =2,5 mg sc/24 jam

5. Oral hygiene harian

Sumber
- pedoman tatalaksana medis icu. Jcca.jakarta.2018

Plan blok atas

Blok plexus cervicalis superficialis

Landmark: proc mastoid , tuberkel c proc. Tranversus C6

Teknik
1. Kepala px menoleh kontralateral, sedasi (midazolam)+ analgetik(fentanyl)
2. Marking: identifikasi proc.mastoid dan proc. Tranversus C6, lalu hubungkan dgn garis
3. Midpoint grs tsb tmt puncture(batas postec rior m.scm)
4. Asepsis antisepsis, infiltrasi dgn lidocain 2% ( subkutan < 1-2 cm) lalu puncture dgn teknik kipas (
arah superior dan inferior) kedalaman 2-3 cm 10- 15 ml (3-5 ml/arah inj).onset 10-15 mnt.

Blok interscalen

Indikasi: op clavicula 2/3 lateral,humerus proximal,sendi bahu

Landmark : clavicula, batas atas cricoid, m.scm pars sternalis dan pars clavicula atau landmark vena
jugularis eksterna.

Teknik modifikasi lateral borgeat

1. Kepala px menoleh kontralateral, sedasi (midazolam)+ analgetik(fentanyl)
2.marking: identifikasi m.scm pars sternalis dan pars clavicula,clavicula
3.buat garis sejajar dgn clavicula setinggi batas atas cricoid
4.pucture 0,5 cm di bwh garis batas atas cricoid, dgn sudut 45-60°. Arah jarum posterocaudolateral
,Kedalaman 2-2,5 cm, mulai 1 ma lalu diturunkan 0,2-0,4 ma.
5.twiching : m.deltoid,m.biceps,m.triceps,m.pectoralis

Blok interscalen rendah(hadzic ed.2 thn 2012 hal 161)

-landmark: clavicula,vena jugularis eksterna,batas posterior pars clavicula m.sternocleidomastoideus

1. Pasien posisi supine dgn kepala menoleh ke arah kontralateral
2. Pasien sedikit mengangkat kepala utk melihat batas posterior pars clavicula m.scm
3.jari meraba di dpn v.jugularis eksterna dan interscalen grove yg terbuat dari m.scalenus anterior
dan media

52
4. Arah jarum ke medial sedikit ke caudal,kedalaman max 2,5 cm,turunkan voltase hingga 0,2-0,5
mA, twiching deltoid,biceps,triceps atau tangan

Bronkodilator
1. Aminofilin
- do.awal : 5-7 mg/kg(30 mnt)
Do.rumatan: 0,5-0,7 mg/kg/jam

2. Salbutamol
- do.awal: 200 mcg (1 mnt)
Do.rumatan :5-20 mcg/mnt

3. Adrenalin
- dosis: 1-20 mcg/mnt

Sumber
Tatalaksana medis icu.jcca.2018

Catatan dosis
AMINOPHILIN
Dosis awal 5-6 mg/kgBB (bolus pelan 20 mnt)
Maintenance 0,5-0,9 mg/kg/jam

AMIODARONE
Takidisritmia supra & ventrikular (kelas III). Dosis 150 mg/IV slm 10 mnt, dpt diulang 150 mg stlh 10
mnt jika VF/VT rekuren. Main: 1 mg/mnt x 6 jam (360 mg) lalu 0,5 mg/mnt x 18 jam (540 mg), bisa
dibolus ulang jika VF/VT rekuren (max 15 mg/kg/hari) (Pocket).

ATRACURIUM
Intubasi 0,5 mg/kg
Onset 2,5 - 3'
Durasi 30 - 45'
Maintenance 0,1 mg/kg/x atau 5 - 10 mcg/kg/mnt
Maintenance atracurium diberikan sama dengan dosis intubasi tetapi dibagi dalam 3 x pemberian
dlm sejam (atau tiap 20 menit)

CA GLUCONAS 15-100 mg/kgBB (IV slowly)

DEXAMETASON
dosis 0,1-0,5 mg/kgBB,
Antiemetik yg bagus, analgesi cukup kuat, anti inflamasi

DIAZEPAM
Premed 0,2-0,5 mg/kg/oral
Sedasi 0,04-0,2 mg/kg/IV (Morgan)

53
DIGOXIN
Utk CHF, takidisritmia, AF/flutter. Load 0,5-1 mg/hari IV/PO dlm dosis trbagi. Main 0,125-0,5 mg
IV/PO (Pocket)

EPHEDRINE 0,1-0,3 mg/kg

EPINEPHRINE
10 mcg/kg (Bolus IV)
100 mcg/kg (Dosis Endotracheal)
0,05 - 0,1 mcg/kg/mnt (Infus)

ETOMIDATE
Induksi 0,2-0,5 mg/kg/IV

FENTANYL
Intraoperative 2-50 mcg/kg (Morgan)
Post op 0,5-1,5mcg/kg/jam
Onset 3-7'
Durasi 25-35'
Durante 2-10 mcg/kg/jam SP (miller 2015)

FUROSEMIDE 0,2-1 mg/kg

KETAMINE
Analgesia 0,2-0,5 mg/kg/IV ; sedasi /analgesia 2,5-15 mcg/kg/mnt iv
Induksi IV 1-2 mg/kg onset 30-60''
IM 3-5 mg/kg (kalau Stoelting
4-8 mg/kg) onset 2-4'
Durasi 60-90'
Utk anak d tambah petidin 0,1 mg/kg/jam (analgetik)
Sedasi 2,5 - 15 mcg/kg/menit
Maintenance anestesi
- Tanpa N2O: 30-90 mcg/kg/mnt (Miller)
- Dengan N2O: 15-45 mcg/kg/mnt (Miller)
- Di Cote 0,1-2,5 mg/kg/jam
- Di Morgan 1,5 - 4,5 mg/kg/jam (utk pediatric)

KETOROLAC
Dosis 0,5 - 0,75 mg/kg
Dosis max dewasa 180 mg / 5 hari
Geriatri 150 mg / 5 hari

LIDOCAINE
Disritmia ventrikular (kelas Ib). Meng-hambat permeabilitas ion Na. 2 mg/kg, lanjut continyu 1-4
mg/mnt (Stoelting)
Blunting intubasi 1-1,5 mg/kg

54
Anestesi lokal 4,5 mg/kg (Pocket)

LIPID EMULSION 20%

Dosis 1,5 ml/kg, bolus > 1 mnt. Infus mulai 0,25 ml/kg/mnt; ulangi bolus 2 x 1,5 ml/kg dgn interval 5
mnt jika masih belum membaik. Stlh 15 mnt, infus dinaikkan 0,5 ml/kg/mnt bila sirkulasi msh kolaps.

MANNITOL 0,25 - 1 g/kg IV

Dosis 0,25 g/kg osmolaritas naik 10
0,5 g/kg osmolaritas naik 21
0,75 g/kg osmolaritas naik 32
1 g/kg osmolaritas naik 40

METHYLPREDNISOLON 2-4 mg/kg

MIDAZOLAM
Premed 0,07-0,15mg/kg/IM
Sedasi 0,01-0,1mg/kg
0,025-0,5 mg/kg (cote)
Induksi 0,1-0,4mg/kg
Onset 30-60'' premed, 5'-10' induksi
Durasi 15-80'
Maintenance 0,1-0,3 mg/kg/jam (Cote)
Do. Anti kejang : 0,1-0,2 mg/kg

MORFIN
0,1-1 mg/kg (Induksi 0,15-0,2 mg/kg)
Post op 10-20mcg/kg/jam
Onset lbh 30'
Epidural: dosis 50 mcg/cc.

METAMIZOLE
Dosis 10 mg/kg (efek antipiretik) - 20 mg/kg (efek analgetik)

METOCHLORPRAMIDE
Dosis 0,25 mg/kg (adult), bolus pelan 5 mnt. Dosis 0,15 mg/kg (pediatric)
Dosis 1-2 mg/kg utk preventif emesis kemoterapi
Onset IV 3-5 mnt
Dosis dikurangi pd disfungsi renal.

NALOXON
0,5 - 1 mcg/kg every 3-5 mnt
Infusan : 4 - 5 mcg / kg / jam

NEOSTIGMINE / PROSTIGMIN
Dosis 0,04 - 0,08 mg/kg
Onset 5-10 mnt. Durasi > 1 jam

NITROGLISERIN

55
0,5-5 mcg/kg/mnt, onset 1 mnt, durasi 3-5 mnt.
Reduce myocardial O2 demand & increase supply (Morgan)

NICARDIPIN
5-15 mg/jam, onset 1-5 mnt, durasi 3-4 jam (Morgan)

ONDANCETRON 0,1 mg/kg

PETIDIN
0,5-1mg/kg
Post op 0,2-0,5mg/kg/jam
Onset 5-7'
Durasi 3-5jam

PHENOBARBITAL
Antikonvulsan 5-20 mg/kg/IV

PROPOFOL (tidak dianjurkn utk anak < 10-12 thn)

Dosis 1-2,5 mg/kg
Onset 30''
Durasi 3-8'
Maintenance 50 - 200 mcg/kg/mnt IV
Sedation 25 - 100 mcg/kg/mnt

RANITIDIN 0,25-1 mg/kg/IV

ROCURONIUM
Intubasi 0,6-1,2 mg/kg (Morgan 0,8 mg/kg)
RSI 0,8-1,2 mg/kg
Onset 1,5'
Durasi 35' - 75'
Maintenance 0,15 mg/kg. 5-12 mcg/kg/mnt

SODIUM BICARBONATE 1 mEq/kg/IV

SA
Premed 0.01- 0,02 mg/kg, dewasa 0,4-0,6 mg iv/im
Reverse 0.02 mg/kg
Do.minimal 0,1 mg (bila di bwh itu dpt terjadi bradikardi paradoksikal)

SUCCINYLCHOLINE
Intubasi 1 mg/kg
Onset 30" - 60"
Duration 5-10 mnt
Maintenance 0,15 mg/kg

THIOPENTAL 5-6 mg/kg/IV Induksi

Penurunan tik 1-4 mg/kg

56
Narkosis barbiturat : do.bolus 8 mg/kg
Inf. 0,05-0,35 mg/kg/mnt
Sumber: buku saku obat anestesi sota omoigui ed.4 hal 389
Low dose coma barbiturat 1,3-2,6 mg/kg/jam
High dose 5 mg/kg/jam
Sumber: j korean neurosurg soc 47;252,thn 2010

VECURONIUM
Intubasi 0,12 mg/kg
Onset 2'-3'
Durasi 45'-90'
Maintenance 0,01 mg/kg/.
Maintenance 1-2 mcg/kg/menit

DOSIS ANALGETIK POST OPERASI:

1.ketamin 0,2mg/kb/jam
2.fentanyl 0,5-1,5mcg/kb/jam
3.petidin 0,2-0,5mg/kb/jam
3.morfin 10-20mcg/kb/jam.

DOSIS SYRINGE PUMP:

1.Dobutamin 2-20 mcg/kb/menit (kemasan 250mg/5ml)
2.Dopamin 2-20 mcg/kb/menit (kemasan 200mg/10cc).
3.morfin 10-20 mcg/kb/jam (kemasan 10mg/1ml)
4.N-Epi 0,01-0,1 mcg/kb/menit
Mulai 0,05 mcg/kb/mnt
(4mg/4cc) miller
5. Epinefrin 0,03-0,15 mcg/kg/mnt
5. Vecuronium 1-2 mcg/kb/menit (kemasan 10mg/10cc).
6.propofol 100-200mcg/kb/menit.
7.catapres(hipotensi kendali) 0,01 mcg/kgBB/menit.

Jamu anak
SA 0.01-0,02 mg/kg
Ketamin 0,5 mg/kg
Midazolam 0,07 mg/kg

Membaca R.thorax
sistem bantuan ABCDEFGHI.

A. Assessment of Quality / Airway

- identitas yang tertera di rontgen sesuai identitas dengan pasien yang diperiksa
- mnemonic PIER
1. Position: melihat posisi dalam pengambilan gambar.
AP : sinar (depan),film (blkg)

57
 PA : sinar(blkg),film(depan)
2. Inspiration: memperlihatkan iga posterior 10 dan 11 dari pasien.
3. Exposure: foto yang baik akan mempunyai densitas yang baik (vaskular,batas
jantung,aorta,diafragma)
4.Rotation : untuk menilai apakah pasien berdiri tegak lurus, dapat dilihat apakah jarak dari mid
klavikula kanan dan kiri ke vertebra sama dan sejajar.

B. Bones and Soft Tissue

- simetris, garis fraktur, lesi di tulang ataupun tanda-tanda osteoporosis. Nilai juga jaringan lunak
apakah ada benda asing, bengkak ataupun adanya subcutaneous air.

C. Cardiac

- normal harus di bawah 50% pada foto yang diambil dengan posisi PA dan di bawah 60% pada foto
yang diambil dengan posisi AP. Selain menilai ukuran, dapat juga menilai bentuk, kalsifikasi.

D. Diaphragma

- hemidiafragma kanan lebih tinggi dibandingkan hemidiafragma kiri karena adanya organ liver
- flattened diafragma(bilateral): asthma, emfisema
- flattened diafragma(unilateral):tension pneumotorax
- subdiaphragmatic free gas atau pneumoperitoneum ➡ kecurigaan adanya perforasi organ.

E. Effusion

- sudut kostofrenik (costophrenic angles) pada kedua ujung diafragma. Sudut yang normal
seharusnya tajam.

F. Fields, Fissures and Foreign Bodies

- inflitrasi (baik interstitial ataupun alveolar), massa, konsolidasi, garis pleura dan tanda-tanda
vaskularisasi paru

G. Great Vessels / Gastric Bubble

- ukuran aorta serta bentuk dari pembuluh darah pulmonary. Aortic knob harus terlihat jelas. Selain
itu, perhatikan juga adanya gastric bubble, yaitu area kehitaman (radiolucent) yang biasanya
berbentuk bulat dan terletak di bawah hemidiafragma kiri.

H. Hilla and Mediastinum

- Bentuk : gambaran vaskular seperti bercabang(normal)

Radiopacity : opasitas dari hilum semakin menipis dan hilang di bagian perifer
Ukuran : 2/3 dari densitas vaskular berada dibagian bawah hilum
Bandingkan hilum di kanan dan kiri, seharusnya simetris.

I. Impression

58
- simpulkan apa saja kelainan yang ditemukan sejak awal hingga akhir.
Neuroanestesi
Prinsip
A. Airway
- hrs bebas sepanjang waktu
- gunakan et nonkinking ukuran yg paling besar bisa masuk
- kriteria intubasi
1.GCS 《8
2.Frek.nafas < 10 atau > 40 x/mnt,ireguler
3. VT < 3,5 ml/kgbb, VC < 15 ml/kgbb
4. PaO2 < 70 mmhg,PaCO2 > 50 mmhg

B.Breathing
- ventilasi kendali, normoventilasi,normokapneu
- target PaCO2 tumor otak : 25-30 mmhg (sedikit hipokapni)
Cedera kepala : 35 mmhg
PaO2 : 100-200 mmhg, bila < 50 mmhg ➡ vasodilatasi➡CBF ⬆
- nilai etco2 selisih 4-8 mmhg lebih rendah di banding di paru(hal 70)
- teknik hipokapni : rr >20 x/mnt ,target PacO2 25-30 mmhg
➡vasokontriksi➡cbf⬇

C. Circulation
- posisi kepala head up 15-30°, netral
- hindari batuk,mengejan,peep,tekanan pd abdomen,posisi trendelenberg
- autoregulasi : MAP: 60-160 mmhg
- CBF : 50-54 ml/100 gr/mnt
- tek.perfusi otak CPP =MAP - TIK
(CPP = 80-90 mmhg)
TIK normal : 5-15 mmhg
- Ht ⬆, viskositas ⬆, aliran darah otak , dgn isovolemik terjadi ⬆, aliran darah otak tanpa ggn
hantaran oksigen
- pd px normal MAP : 90-100 mmhg
- BMR O2 otak : 3-3,8 ml/100 gr/mnt
Glukosa : 4,5 mg/100 gr/mnt
- normotensi(70<MAP<120mmhg),normovolemi(kristaloid iso osmolar bebas glukosa; hiperglikemia
➡laktat ⬆➡iskemik ⬆),
normoglikemia(144-180 mg/dl: cottrel ed 6 2017 hal 332)normoosmolar (285+5 mosm/L)

D. Drug
- KI cedera kepala: nafas spontan, ketamin, halotan, neurolep analgetik, N2O bila ada aerocele.
- Indikasi: efek proteksi otak (pentotal,lidocain,sevofluran)
Lidocain = menjaga fungsi mitokondria, menghambat pelepasan glutamat,menghambat
apoptosis(cottrel 2017 hal 78)
Sevofluran = CBF ⬆,CMRO2 ⬇
Thiopental = CBF ⬇,CMRO2 ⬇55-60%(aktivitas sel neuron ssp ⬇)

59
E.Environment
- suhu tubuh 35°, post op 36°
- suhu ⬇1°C, aliran darah otak ⬇5 %, CMO2 ⬇7 %
- optimal 34° dan 35°
- cara :surface cooling,endovascular cooling,intravena cooling ( kristaloid 20-30 ml/kg suhu 4° selama
>30 mnt), head cooling
- dilakukan sesegara mungkin pd cot selama 2-5 hari
- rewarming 0,25 C°/jam
- hasil msh kontroversial
(Hal 308-310)

TIK
- N: 5-15 mmhg
- trias cushing: hipertensi,bradikardi,bradipneu

Preoperatif
- GCS, lateralisasi pupil
- evaluasi ES cedera otak ( defisit neurologis).
- CT Scan :
a. Vol.darah ml =(jml slide x tebal x panjang)/2 (cm)
b. Midline shift 》0,5 cm TIK ⬆
- efek manitol/furosemid ➡ggn elektrolit,hipovolemia
Kortikosteroid ➡gds ⬆, supresi adrenal
- Indikasi arteri line
* r/perdarahan/ perubahan TD cepat.
* hipotensi kendali
* penyakit penyerta tertentu
- Indikasi cvc
* perdarahan banyak
* op fossa posterior
* obat vasoaktif dan menilai vol. cairan

Durante op
a. Premedikasi
- hindari narkotik ➡depresi nafas ➡PaCO2 ⬆
- midazolam 0,5-1 mg/kg IM
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IM
b. Induksi
- O2 100 % + fentanyl 1-3 mcg/kgbb pelan dlm 1 mnt
- berikan preming dose 1/10 do.pelumpuh otot
- pentotal 5 mg/kgbb atau propofol 2-2,5 mg/kgbb
- reflek bulu mata (-) ➡ventilasi + vecuronium 0,15 mg/kg,rocuronium 0,6 mg/kg, atracurium 0,5
mg/kg
- ventilasi O2 100 % atau O2+sevofluran < 1,5 mac
- berikan lidocain 1-1,5 mg/kg 3 mnt sblm laringoskopi
- intubasi dilakukan stlh TD ⬇20% dari nilai awal,relaksasi adekuat

60
- bila terjadi hipotensi saat induksi
* elevasi tungkai
* kristaloid 500 ml dgn cepat (dewasa)
* vasopresor (efedrin) bila MAP < 50 mmhg
C. Maintenence
#Cairan
- NaCl 0,9% 1-1,5 ml/kgbb/jam ,osmolaritas 300 mosl mendekati osml tubuh 290, atau RF
- darah diberikan bila Ht < 30 atau perdarahan 》20%
- sevofluran dan O2

Propofol
- CBF ⬇30 %,CMRO2 ⬇30%
- nyeri pd tmt suntikan (dpt di campur lidocain 10 mg utk mengurangi nyeri)
- Do.2-2,5 mg/kg

Thiopental
- Do.induksi: 4-6 mg/kg
- proteksi otak : 1-3 mg/kg
- vasokontriktor,mendistribusikan ke daerah yg iskemia(inverse steal)

- menembus plasenta( 3 mnt stlh induksi)

- onset 20 dtk, durasi 5-10 mnt
- ES: hipotensi,apnoe,obs jalan nafas(cegah dgn premedikasi atropin)
- (+) CMRO2⬇,tek.intraokuler⬇,antikonvulsan
(-) basa(ph 10,5)➡dgn lar.asam➡presipitasi
Nyeri, do.besar➡depresi nafas➡apnoe
- half life 12 jam➡tdk boleh inf. kontinu➡pulih sadar lama
(Prof.siti)

Agen inhalasi
1. Sevofluran
- vasodilatasi ⬆,CBF ⬆
Sevofluran <isofluran<enfluran <halotan =0,8:1:2:3
- (+)
* autoregulasi otak N, sampai MAC sampai 1,5
* CMRO2 ⬇,efek simpatis (-)
* koefisien partial ⬇sadar pulih cepat
* sensitifitas katekolamin (-)
* efek antinekrotik,anti apoptosis (+)

2. Isofluran
- steal efek = mengambil darah dari daerah iskemik yg mengalami vasomotor paralisis
- 0,5 % CBF ⬇; 0,95% CBF ⬆
- autoregulasi msh N sampai MAC 1,5%

Pelumpuh otot
Vecuronium

61
- paling sedikit meningkatkan cbf
- pelepasan histamin (-)
- do.intubasi 0,1 mg/kg
Rumatan 1-2 mcg/kg/mnt

Aliran LCS

- Produksi :pleksus choroideus(ventrikel lateral)

- aliran : ventrikel lateral ➡foramen monroi➡ventrikel 3➡aqua ductus of sylvius➡ventrikel 4
➡foramen magendie➡ruang subaraknoid➡vili araknoid➡
➡foramen luschka ➡ruang subaraknoid
➡sinus sagital superior

Trias herniasi otak

- penurunan kesadaran
- dilatasi pupil
- motor posturing

Macam herniasi
1. Herniasi uncal
Dilatasi pupil krn masa menekan N.lll
2. Herniasi sentral
Penekanan reticular activating system,pupil mula-mula miosis lalu midriasis,r.babinski bilateral
(+),dekortikasi
3.Herniasi sereblar
Apnoe(+) akibat tekanan pd sereblar tonsil melalui for.magnum

Dexmedetomidine
- a2 adrenergik,efek sedasi dan analgetik
- CMRO2 N,CBF ⬇,autoregulasi (+),TD ⬇HR ⬇TIK⬇
- do.bolus 1 mcg/kg diberikan > 10 mnt
Do.rumatan 0,2-0,7 mcg/kg/jam SP

Sumber
1. Tatang bisri : Dasar-dasar neuroanestesi 2011

Rekomendasi manajemen COB

- jika TIK normal, hindari th hiperventilasi (PaCO2 < 25 mmhg)
- steroid tdk direkomendasikan
- antikonvulsan profilaksis tdk mencegah kejang postrauma
- hindari atau segera koreksi hipotensi (sistol < 90 mmhg),
hipoksia (SaO2 <90 % ; PaO2 <60 mmhg)
- indikasi monitor TIk bila gcs <8 dgn ct scan abnormal ( 2 atau lebih tanda abnormal)
- target CPP 50-70 mmhg

62
- manitol efektif mengontrol kenaikan TIK dgn dosis 0,25-1 gr/kg

Epidural hematoma
- a. Meningea media/ sinus dural
- interval lucid terjadi krn pembuluh darah yg pecah spasme dan bekuan darah menutup PD yg
pecah (px sadar )bebrapa jam kemudian PD terbuka kembali (px tdk sadar)
- pd ct scan gambaran bikonveks
- di operasi bila vol.supratentorial > 30 ml
Infratentorial > 10 ml (trauma anestesia hal 173)

Subdural hematoma
- cedera bridging vena
- pd ct scan gambaran bulan sabit
- akut < 72 jam; subakut 3-15 hari; kronik > 15 hari
- bisa terjadi interval lucid, mortalitas tinggi

Subarachnoid hematoma
- perdarahan di antara duramater dan piamater
- krn trauma atau spontan (ruptur aneurisma)
- dpt terjadi hidrocephalus comunican
- meningismus (drh di subarakhnoid mengiritasi meningeal)
- kejang, defisit neurologis
- klasifikasi morris-marshal tSAH
Grade 0 = ct scan (-)
1 = tSAH (+) di satu lokasi
2= grade 1 + gambaran darah(+) atau (+) 2 tempat
3= grade 2 dgn gambaran darah(+) di tentorium
4= tSAH (+) 3 atau lebih
(J.korea neurotraumatol soc 2006)
Sumber
Cottrel ed 6 thn 2017 hal 327-330

ICH
Skor ich
Indikator temuan nilai
-gcs 3-4 2
5-12 1
13-15 0
-usia 》80 1
《 80 0
- lokasi infratentorial 1
Supratentorial 0
- volume 》30 ml 1
《 30 ml 0
- darah Intraventrikuler ya 1
Tidak 0

63
 Total skor mortalitas dlm 30 hr (%)
0 0
1 13
2 26
3 72
4 97
5 100
6 100

Regulasi CBF
1.CPP
- N = 80-90 mmhg
- CPP = MAP-TIK ; MAP =60-160 mmhg

2. Autoregulasi
- CPP ⬇➡vasodilatasi serebral
-elevasi ➡ vasokontriksi serebral
- kronik hipertensi ➡ shift to the right
- mekanisme miogenik : sel otot polos pd arteriol ➡MAP berubah
- mekanisme metabolik : metabolit jaringan ➡ vasodilatasi
- cpp normal : 50-150 mmhg
- butuh 30-120 dtk utk autoregulasi

3. Mekanisme ekstrinsik
3.1 .Tekanan gas pernafasan
- PaCO2 , melewati sawar darah otak, perubahan 1 mmhg PaCO2 = 1-2 ml/100 gr/mnt (4% CBF ⬆)
- hiperventilasi PaCO2 < 20 mmhg ➡ kurva disosiasi oksi Hb bergeser ke kiri.
- 1 mmhg PaCO2 ⬆= CBF 4 %⬆(0,95-1,75 ml/100 gr/mnt)
- PaO2 < 50 mmhg(hipoksia berat) ➡ vasodilatasi ➡CBF ⬆
> 200 mmhg ➡vasokontriksi cerebral
Target PaO2 : 100-200 mmhg

3.2. Suhu
- kenaikan 1 c = CBF ⬆ 5-7 %
- hipotermia = CMR + CBF ⬇
- mekanisme = metabolisme cerebral ⬇,menghambat iskemik,neurotransmisi eksisatory
⬇,menjaga hemostasis ion
3.3. Hematokrit
- Ht ⬇ viskositas ⬇CBF ⬆
3.4. Sistem otonom
- simpatis ➡vasokontriksi ➡CBF ⬇
➡autoregulasi bergeser ke kanan (melindungi otak dari kenaikan td yg tiba2)

Terapi hipertensi intrakranial

64
1.First tier
- ventricular drainase
- manitol 0,25-1 gr/kg
- hiperventilasi ,PaCO2 30-35 mmhg

2.second tier
- hiperventilasi hingga PaCO2 < 30 mmhg
- th barbiturat do.tinggi
- th hipertensi
- hipotermia
- kraniotomi dekompresi
(Cottrel 2017 hal 331)

- Low dose barbiturat 1,3-2,6 mg/kg/jam menunjukan komplikasi yg minimal dibandingkan dosis
tinggi
(j korean neurosurg soc 47:252-257 ,2010)

Protokol koma barbiturat

- loading dose 10 mg/kg (30 mnt),lanjut 5 mg/kg/jam ( 3 jam)
Lanjut 1-3 mg/kg/jam
(j korean neurosurg soc 44:141-145 ,2008)

TOF
1.obstruksi ventrikel kanan akibat stenosis pulmonal
2. Vsd
3.hipertrofi ventrikel kanan
4. Overiding aorta

- posisi jongkok meningkatkan svr dan mendorong aliran darah lebih banyak ke a.pulmonalis
- PDA, major aortapulmonary colleteral vessel(mapca)
BT shunt ➡sat.⬆
- sianosis kronis ➡eritrosit⬆, clubing finger(+)➡polisitemia➡viskositas⬆
➡trombus
- aliran darah (trombus)melalui vsd(tdk melalui paru)➡ventrikel kiri ➡sistemik➡otak ➡abses
otak
- sindrom hiperviskositas =asidosis,ggn kesadaran,trombosis
- pjb sianotik cenderung ada gangguan koagulasi(disfungsi trombosit+hipofibrinogenemia)
- indikasi phlebotomi=Ht >60%,sindrom hiperviskositas(+)
- Ht meningkat secara progresif➡sianosis⬆
- Tet spell= kondisi dimana terjadi episode hiperpneu yg paroksismal pd TOF (20-70%)yg blm di
koreksi,paling banyak usia 2-3 bln
- etio tet spell: demand O2⬆, PaO2⬇,PH⬇,PaCO2⬆(hipoksemia)➡svr ⬇➡aliran shunt
kanan➡kiri ⬆➡sianosis⬆.

Strategi
Svr : jangan turun

65
Pvr : jangan naik
Preload : cukupi
Afterload :
Kontraktilitas : Normal
Hr : Normal

Th Tet spell
- O2 100%
- posisi lutut ke dada(knee chest position)atau kompresi manual aorta abdominalis
- morfin 0,05-0,1 mg/kg iv
- cairan kristaloid 15-30 ml/kg
- sodium bicarbonat 1-2 meq/kg melalui vena sentral
- fenilefrin 5-10 mcq/kg iv bolus (2-5 mcq/kg/mnt) atau N-epinefrin
- propanolol 0,1 mg/kg po, esmolol 0,5 mg/kg dilanjut drip 50-300 mcg/kg/mnt.
- hindari penggunaan dopamin/epinefrin ➡spasme infundibulum ⬆

Knpa o2 100 % tdk boleh digunakan ?....krn bisa terjadi spasme infundibulum pulmonalis

Terapi
- total koreksi (reseksi otot infundibular,tutup vsd,pasang konduit ventrikel kanan ke a.pulmonal)
- shunt= membuat cabang a.sistemik ke a.pulmonal
a.blalock taussig shunt(a.subklavia ke a.pulmonalis)
b. Central shunt(aorta ke a.pulmonalis)
c. Waterston shunt(aorta ascenden ke a.pulmonalis kanan)
d. Potts shunt(aorta descenden ke a.pulmonalis)

Sumber
1.Riza cintyandy:anestesi jantung kongnital thn 2014 Hal 166-73
2. Cindy EB: panduan klinis perioperatif kardiovaskuler anestesia ,Harkit, 2013 hal 150-62

Pf
-jtg : auskultasi = cresendo-decresendo sistolik murmur bts atas kiri sternal

-ro thorax : gambaran boot shaped heart

- ekg : hipertrofi ventrikel kanan, Lad

- Arteriline di pasang kontralateral dari op shunt

Algoritma terapi tof

-simtomatik ➡ya ➡umur :

a) < 1 bln : shunt
b) 1-6 bln ➡berat badan ➡> 4 kg ➡repair
< 4 kg➡shunt
c) > 6 bln ➡repair

66
- asimtomatik
BB >4 kg +usia >4 bln ➡ya ➡repair
➡tdk ➡tunggu

Induksi
-ketamin+fentanyl+sevofluran do.rendah(efek ke svr minimal,mengurangi spasme infundibulum)
- svr rendah = th dgn cairan dan phenilefrin
- hindari inotropik( memperburuk spasme infundibulum)

Sumber:

Dean B.Andropoulus : anesthesia for congenital heart disease thn 2015 Hal 527- 533.

HAP
pneumonia: adanya infiltrat yg merupakan bukti sebagai sumber infeksi,demam,sputum
purulen,leukositosis, oksigenasi tdk adekuat
HAP: pneumonia yg timbul sblm intubasi dlm 48 jam atau lebih setelah masuk rs.
VAP: pneumonia yg timbul >48 jam setelah intubasi

Rekomendasi AB empirik
MRSA(-), resiko mortalitas(-)
- levofloksasin 750 mg/24j
- meropenem 1 gr/8 j
- piperacilin tazobactem 4,5 gr/6 j

MRSA(+), resiko mortalitas(-)

- levofloksasin 750 mg/24j
- meropenem 1 gr/8 j
- piperacilin tazobactem 4,5 gr/6 j
- ciprofloksasin 400 mg/8 j
+ vancomysin 15 mg/kg iv(2-3x/hari) atau linezolid 600 mg/12 j
-
MRSA(+), resiko mortalitas(+),2 antibiotik
- levofloksasin 750 mg/24j
- meropenem 1 gr/8 j
- piperacilin tazobactem 4,5 gr/6 j
- ciprofloksasin 400 mg/8 j
+ vancomysin 15 mg/kg iv(2-3x/hari) atau linezolid 600 mg/12 j
Amikasin 15-20 mg/kg/hr
Gentamisin 5-7 mg/kg/hr

Sumber
Manajemen HAP/VAP pd dewasa thn 2016. IDSA

67
Epidural
Kedalaman ruang epidural dari kulit (pediatri/hadzic)
* Depth (cm) = 1 + 0,15 x usia (thn)
* Depth (cm) = 0,8 + 0,05 x berat (kg)
* Rata" kedalaman pd neonatus = 1 cm
* Busoni (pd segmen L2-3) = 10 mm + (usia (thn) x 2) mm --> sumber Danilo

Bromage: usia 20-40 thn

* TB 150 --> 1 ml/segmen
* Tiap kenaikan 5 cm --> penambahan 0,1 ml/segmen

Hadzic
* 1-2 cc/segmen utk lumbal.
* 0,7 cc/segmen utk thoracal.
* 3 cc/segmen utk sakral/caudal.

Takasaki (Cote)caudal
* Volume (ml) = 0,05 ml/kg/jmlah dermatom

Dosis utk obese, bumil, lansia dikurangi 15-30%. (Danillo). Lansia tjd kanal stenosis jd dosis dikurangi.
(Longnckr)

Mekanisme kerja epidural:

1. Obat berdifusi melintasi duramater masuk ke ruang SAB kmdn memblokade akar serabut saraf
spinal/dorsal root ganglion.

2. Obat berdifusi dari ruang epidural msk ke foramen intervertebra & menyebabkan blokade
paravertebra kedua sisinya

3. Obat berdifusi melintasi dural cuff mengelilingi akar saraf spinal msk ke rongga subperineal kmdn
ke ruang subpial, obat ini juga berdifusi melintasi vili pia arachnoid msk ke ruang subdural lalu ke
ruang SAB & ruang subpial hingga tjd blok pd akar spinal & tractus perifer spinal cord.

Sediaan 1mg/cc = 1 : 1000 (artinya 1gr dalam 1000 =jadi 1cc = 1mg
Untuk Pehacain (lidocain 2%, epinerfin 0,0125 ) kadar epinefrinnya = 1:80000
untuk perbandingan 1:200.000 ~ 1000mg/200.000 ~ jadi 1cc = 5 mcg

Untuk test dose epidural krn sediaan pehacain 1:80000 jika mau dikonversi ke 1:200000 maka
dibutuhkan pengenceran sebanyak 2,5 kalinya. Sehingga utk test 3cc
Menjadi 3/2,5 = 1,2 cc
Utk lidocain 1,5 % dibutuhkan 2,25 pengenceran
Jadi 2,25 - 1,2 (pehacain) = 1,05
Maka pehacain 1,2 cc + lidocain 1,05 cc diencerkan sampai 3 cc. Konsentrasi yang didapat (lidocain
1,5% dan epinefrin 1:200000

Abis epidural terpasang, test dose, perhatiikan HR kenaikan tidak lebih 20%

68
Abis itunpasien di GA spt biasa
Setelah di Ga op boleh dimulai
Setelah stabil obat epidural kita masukkan icremental
15-20 menit setelah incremental terakhir agen inhalasi diturunkan sevo jd 1 vol%, nO2 ganti air bar
Analgetik fentanyl ga perlu lg durante op
Klo op lebih dari2 jam kita masukin lg top up epidural 1/2 dari volume awal dgn dosis operasi
(0.25%)

Identifikasi r.epidural pd pasien yg sdh di ga

- lor ,hanging drop ,cateter epidural

Kerugian di epidural stlh di ga

- posisi/arah jarum sulit

Predicted body weight /PBW/IBW

Laki-laki : = 50 + (2,3 × TB inchi - 60 )
Wanita : = 45,5 + (2,3 × TB inchi - 60)

Lean body weight/LBW

Laki-laki =(1.10xBB)-128(BB2/100xTB2) TB: meter
Wanita = (1.07xBB)-148(BB2/100xTB2) BB: kg

AjBW = IBW+(0.4x(aktual BW-IBW)

Anak
LBW= ibw + 0,3 x (TBW- IBW) smith hal 1208

Asetazolamid pada alkalosis metabolik

Mekanisme
Tubulus proksimal
- bikarbonat ➡co2 +h20 ➡bikarbonat
Dikatalis oleh enz.karbonic anhidrase
(Bikarbonat di pecah dan bentuk kembali di sel tubulus proksimal
- pemberian asetazolamide (carbonic anhidrase inhibitor)
Memperlambat proses ini sehingga pasien bikarbonat lwt urin
Sumber
Www.nephjc.com

- menurunkan reabsorpsi Na,Hco3,air (stoelting farmaco hal 533)

- ES : fatigue, depresi,parestesis , do.di kurangi pd ggn ginjal
- peningkatkan ekskresi Na hingga 5%

- do. 500 mg/24 jam iv (250 mg/12 j ..dr.AN) efektif utk koreksi alkalosis metabolik pd pasien critical
ill (critical care 2006 10:R14)

69
Catatan OK 2
Preoperative
1. Toleransi exercise, periksa FEV 1, stop rokok ( 4 minggu)
2. Asesment respirasi prethoracotomy
- Respirasi mekanik: FEV1(ppo >40%
- cardiopulmonary reserve: VOmax >15 ml/kg/mnt
- fungsi parenkim paru: PaO2 >60
PaCO2 <45, DLco(ppo >40%)

FEV1 <40% cek DLCO(<40% resiko kompli respirasi dan jantung meningkat), interaksi cardiopulmonar
(VO2max : bisa naik tangga 5 = >20 mlkg/mnt; 2 tangga = 12 ml/kg/mnt), V/Q
3. Pada cancer 4Ms
- mass effect
- metabolic
- metastase
-medication
4. PPOK : cek AGD, riw fisioterapi, bronkodilator
5. Resiko ggn renal : ur/cr

Posisi lateral
-ventilasi paru atas > bawah
- mismatching v/p krn perfusi paru
Bawah > atas

Open pneumothorax
- medistinal shift= inspirasi gerakan ke bawah,ekspirasi gerakan ke atas akibatnya tidal volume paru
bawah menurun
- respirasi paradoxical= saat inspirasi pneumotorax meningkat aliran udara dari paru atas ke paru
bawah melalui carina.saat ekspirasi sebaliknya(morgan 548)

Ukuran ETT
Perempuan : <160 : 35, > 160 : 37
< 152 : 32
Laki : <170 : 39 , > 170 : 41
< 160 : 37
37 : ID 9 ED 12.1
39 : ID 9.5 ED 12.8

Kedalaman dlt
=12+(tb/10) cm

Arah dlt
Dlt kiri : berlawanan jarum jam
Dlt kanan: searah jarum jam

70
7 langkah ETT dobel lumen t
1. Kembangkan tracheal cuff 5-10 cc udara
2. Periksa suara nafas bilateral
3. Kembangkan bronkial cuff 1-2 cc
4. Klem lumen tracheal
5. Periksa suara nafas unilateral kiri
- suara nafas kanan persisten menunjukkan masih dalam trachea ( tube didalamkan)
- unilateral kanan suara nafas menunjukkan kesalahan masuk ett ke bronkus kanan
- tidak ada suara nafas menunjukkan ett terlalu dalam
6. Lepaskan klem lumen trakeal dan klem lumen bronkial
7. Cek suara nafas unilateral kanan
- tidak ada bunyi menunjukkan ett kurang kedalam dan cuff bronkial menutupi distal trachea

Indikasi OLV
- Pasien: infeksi/perdarahan pd 1 paru, bulla/kista besar, brochopleural fistula
- prosedur op: repair aorta aneurisma,reseksi paru,thoracoscopy,op.esofagus,transplantasi 1 paru,
pendktn anterior thorax spine

3 teknik
1. DLT
2. single lumen tracheal+ bronkial bloker
3. ET biasa

Komplikasi DLT
-hipoksemia,trauma laringitis,ruptur tracheobronchial,terjahit saat op.

Predicted body weight /PBW

Laki-laki : = 50 + (2,3 × TB inchi - 60 )
Wanita : = 45,5 + (2,3 × TB inchi - 60)

Ventilasi 1 paru
1. TV 5-6 ml/kg(6-8 ml/kg ;morgan 560), peak airway pressure <35 cm H2O, plateu airway press<25
cm H2O
2. PEEP 5 cm H2O kecuali COPD
Lower fiO2 50-80%(morgan 560)
3. RR 12x/mnt, PaCO2 N, PaET CO2 naik 1-3 mmHg selama OLV
4. Mode volume / pressure control, pressure untuk pasien resiko injury paru ( bulae,
pneumonextomy, post lung transplantasi)

Terapi desaturasi selama OLV

1. Kembalikan ventilasi kedua paru
2. Tingkatkan FiO2 menjadi 1.0
3. Cek ET DL dgn fiber optik bronkoskopi
4. Turunkan MAC <1
5. Lakukan manuver paru yg diventilasi dgn memompa paru sampai 20 cm H2O atau lebih selama
15-20 detik ( lung recruitment)
6. Periksa PEEP 5 cmH2o

71
7. Berikan CPAP 1-2 cm H2O

Tujuan OLV
1. Memaksimalkan atelektasis pada paru yg tidak mendapatkan ventilasi
2. Saturasi >90% (paO2 >60mmHg

Indikasi DLT kanan

- ggn anatomi cabang utama bronkus kiri
- lokasi operasi melibatkan cabang utama bronkus kiri

Hipoxic pulmonary vasoconstriction (HPV)

Kemampuan fisiologi paru untuk menurunkan aliran darah ke paru non ventilated sebanyak hingga
50%, akibat tekanan oksigen alveolar PAO2, yg menstimulasi vasokonstriksi prekapiler,
meredistribusi aliran darah paru dari paru yg hipoksemik melalui jalur nitric oxide dan atau inhibisi
sintesis siklooksigenase

HPV dipengaruhi / berkurang pada :

Pemberian nitrogliserin,tek.arteri pulmonal sangat tinggi/rendah,hipocapnia, nitroprusside, agen
inhalasi, n2O,inf.pulmonal,penghambat kanal calsium,b adrenergik agonis

FEV1 post op=FEV preop x (1- % paru yg direseksi/100)

FEV < 40% : mortalitas/morbiditas meningkat
Bronkhial bloker

- Induksi

-maintenence
Opioid
Efek hemodinamik minimal,depresi reflek jalan nafas,residual analgesik post op.
Volatil agen
Halotan> enfluran>isofluran
MAC 1 atau <1 sedikit hambat HPV
N2O di hindari krn meningkatkan tek.a.pulmonal,hambat HPV,insiden atelektasis 50% post op.

Obat antiaritmia
Klasifikasi
I (hambat kanal cepat Na)
IA
Procainamid,quinidin
IB
Lidocain,tocainid
IC
Profafenon
II (menurunkan rate depolarisasi)
Esmolol,propanolol

72
III (hambat kanal kalium)
Amiodaron,sotalol

IV (hambat kanal lambat Ca)

Verapamil,diltiazem

Efesiensi
Af svt pvc vt
Lidocain + - ++ ++
Propanolol + ++ + +
Amiodaron + ++ ++ ++
Verapamil + ++ - -
Adenosin - ++ - -

Lidocain
- efektif utk pvc,vt
- tdk dianjurkan sebagai profilaksis
- do.awal 2 mg/kg,dilanjutkan 1-4 mg/mnt
- onset cepat,index terapetik besar,
Efek samping minimal

B adrenergik antagonis
propanolol
- do.oral 10-80 mg/6-8 jam
-do.emergensi : 1 mg/mnt (3-6 mg)
Onset 2-5 mnt,durasi 3-4 jam
- ES: bradikardi,hipotensi,brocospasme,
Depresi miokard

Amiodaron
- vt/vf : 300 mg iv
- preop oral : svt : 200 mg/hr
V takiaritmia: 400 mg/hr
- IV : 5 mg/kg (2-5 mnt) durasi 4 jam
150 mg (15-20 mnt) bisa diulang lanjut 1 mg/mnt (6 jam) lanjut 0,5 mg/mnt (18 jam) max 2,2
gr/hr (marino ed.4 thn 2015 hal 287)

Atau 5 mg/kg lalu lanjut 1 mg/mnt (6 jam) lanjut 0,5 mg/mnt (18 jam) max 2,2 gr/hr(tatalaksana af
perki 2014)
-ES: pneumonitis (5-15%)
Hipotensi,efek proaritmik(torsade de pointes)

Sumber
Stoelting farmacology ed.5 thn 2016 hal 516-531

73
Vasopresor
N- epinefrin
Mekanisme kerja : reseptor alfa1 dan beta1
Do. 0,01-0,1 mcg/kg/mnt (2-20 mcg/mnt)
Efek: MAP/SVR ⬆⬆⬆,aritmogenik,RBF/HR⬇
Waktu paruh : 2,5 mnt
Sediaan : 4 mg/amp

Dobutamin
Mekanisme kerja : reseptor beta1,2(Dominan a1)
Do.2-20 mcg/kg/mnt
Efek :MAP /HR/RBF⬆,CO ⬆⬆⬆,SVR⬇
penggunaan >3 hr =takifilaksis
Sediaan : 250 mg/vial

Dopamin
Mekanisme kerja: reseptor alfa 1,beta 1,dopaminergik
Do. 2-20 mcg/kg/mnt
Do.rendah 0,5-3 mcg/kg/mnt =diuresis/natriuresis
Do.sedang 3-10 mcg/kg/mnt =hr,co,sistol,kontraktilis miokard ⬆
Do.tinggi: 10-20 mcg/kg/mnt =svr⬆,rbf⬇
Efek: MAP/,HR/SVR ⬆,CO/RBF⬆⬆⬆,aritmogenik
Sediaan :200 mg/vial

Sumber
- miller ed.7 hal 73-77
- morgan ed.5 hal 244-247

Tranfusi pada anak

Komponen dosis efek

Prc 10-15 ml/kg Hb naik 2-3 gr/dl

Trombosit 5-10 ml/kg trombo naik 50-100 rb/mm
FFP 10-15 ml/kg naik 15%-20%
Cryopresipitat 1-2 unit/kg fibrinogen naik 60-100 mg/dl
Konsentrat Fibrinogen 70 mg/kg fibrinogen naik 120 mg/dl

Sumber
Cote ed.6 thn 2019 Hal 1223

74
Antibiotik
Kepala.
Abses otak :
primer : ceftriaxon 2 gr/12 j +metronidazol 15 mg/kg/12 jam
Durasi : evaluasi ct scan
Sekunder : penisilin G 3-4 jt unit/4 jam +metronidazol 15 mg/kg/12 jam
Post trauma/op:
Primer: vancomycin 15-20 mg/kg/ 8-12 jam + meropenem 2 gr/8 jam
Sekunder : linozolid 600 mg/12 jam

Abdomen
Peritonitis
Primer : berat : meropenem 1 gr/8jam
Sekunder : ciprofloksasin 400 mg/12 jam / levofloksasin 750 mg/24 jam + metronidazol 1gr/12 jam
Kolesistitis/kolangitis
Primer : piparacilin-tazobactam 3.375 gr
Sekunder : cephalosporin 3rd +metronidazol 1 gr/12 jam
Ciprofloksasin 400 mg/12 jam/ levofloksasin 750 mg/24 jam
+ metronidazol 1gr/12 jam

Paru
HAP
Resiko rendah : levofloksasin 750 mg/24 jam /
Meropenem 1 gr/8 jam
Resiko tinggi: vancomycin 15-20 mg/kg /8-12 jam +meropenem 1 gr/8 jam
CAP, icu pasien
Primer : levofloksasin 750 mg/24 jam

Luka bakar
Primer : cefepime 2 gr/8 j
Meropenem 1gr/8 j

Sumber
Sanford guide antimicrobial therapy

Cephalosporin 3rd
-cefotaxim/ceftriaxon dpt mencapai level terapetik di lcs
- metronidazol utk gram (-) anaerob bisa utk infeksi cns,tulang,sendi,sepsis abdomen/pelvis
gol.fluroquinolon (ciprofloksasin) do. Diturunkan pd px ggn ginjal,bisa utk infeksi sal.kemih dan cerna
Metabolisme di hepar
Ekskresi ginjal(farmako ui thn 2016 hal 725)

-Antagonis reseptor h2 (ranitidin dll)

Dosis di turunkan pd ggn ginjal krn ekskresinya 50-80 % di ginjal
-omeprazol di metabolisme di hepar,
(Hand book Stoelting 2015 hal 673,585)

75
Antibiotik empirik
Gram(+)
Lini 1: amoksisilin,eritromisin,ampisilin
Lini 2: levofloksasin,ampisilin sulbactam,amoksisilin asam klavulanat
Lini 3 : vankomisin

Gram(-)
Lini 1: amoksisilin asam. Klavulanat, ampisilin sulbactam,sefoperazone sulbactam
Lini 2: ciprofloksasin,levofloksasin
Lini 3: meropenem

Gol.sefalosforin lll( cefotaxim,ceftriaxon) tdk direkomendasikan utk antibiotik empirik

Antibiotik profilaksis
- diberikan dlm 1 jam sblm op. Dosis ulangan sesuai interval sampai 48 jam post op.(stoelting
farmacology ed.5 hal 780)

Antibiotik empiris
- diberikan pd kasus infeksi yg blm di ketahui jenis bakterinya
- diberikan 48-72 jam (permenkes)
- pd sepsis diberikan 7-10 hr (ssc 2016)

Antibiotik definitif
- diberikan pd kasus infeksi yg sdh di ketahui jenis bakterinya berdasarkan pem.mikrobiologi.
(Permenkes no.2406 thn 2011)

TACO(tranfusion assosiated circulatory overload)

Kriteria (min 3 dlm waktu 6 jam stlh tranfusi)
- akut respiratori distress(dispneu,batuk,orthopneu)
- BNP ⬆(brain natriuretic peptide).
- CVP ⬆
- gagal jantung kiri
- balans cairan (+)
- Ro edema pulmo

Nilai TACO TRALI

Echo EF <40%,E/e' >15 EF >40%,E/e' 《15
Pemb.drh leher distended normal
Balans cairan (+) normal
Respon diuretic signifikan inkonsisten
Tek.drh hipertensi hipotensi
WBC tdk berubah transient leukopenia

76
Sumber
Nicole P.juffermans: Tranfusion in the intensive care unit, thn 2015 Hal 175

Weaning ventilator
Kriteria kesiapan
1.Subyektif
- batuk adekuat
- agen neuromuskular (-)
- sekret trakeobronkial (-)
- agen sedasi (-)
2. Obyektif
- kardiovaskuler stabil
- TD sistol 90-160 mmhg, HR < 140 bpm,
- Hb 》8 gr/l , Suhu 36 s/d 38 c
- vasopresor minimal/(-).
3. Oksigenasi adekuat
- TV > 5 ml/kg,RR < 35 x/mnt
- PaO2 》60 ,PaCo2 《60 mmhg, PH 》7.30
- PEEP 《8 cmH2O, SpO2 》90% dgn FiO2 40%
atau PaO2/FiO2 》200
- RSBI <105 ( rr/tv)

Step 1
-T piece
- CPAP
- ventilasi invasif dgn Ps rendah (5-8 cmH2O)
- durasi 30'-120' mnt

kriteria sukses weaning

- distres nafas (-)
- RR <35, HR <140 (+20%) ,TD sistol 80-180 mmhg
- SpO2 >90% atau PaO2 》60 mmhg dgn FiO2 40%

Step 2

- bila weaning berhasil di lanjutkan extubasi ,bila gagal di cari penyebabnya dan tiap 24 jam di nilai
lagi kesiapan weaningnya

Klasifikasi hasil weaning

Simple
Sukses sbt pd percobaan pertama
Difficult
Gagal pd sbt 1 dan butuh 3 x sbt atau < 7 hr utk sukses sbt
Prolong
Butuh > 7 hr utk sukses sbt

77
Faktor resiko gagal ekstubasi
- usia > 65 thn
- PaCo2 > 45 mmhg
- batuk lemah, pneumonia,stridor
- apache skor >12 pd hr ektubasi
- gagal jantung kronik

Sumber
Hossem Z et.all : ventilator weaning and spontaneous breathing trial; an educational review,
emergency 2016;4(2):65-71.

Transfenoid
Alternatif bila tidak ada vasopressin pada operasi transphenoid makroadenoma hipofisis

digunakan oxitocin dengan dosis 20 mU/menit syringe pump

persiapan: 2.4cc oxitocin (24 Unit) di encerkan dengan D5W hingga 20cc kemudian di jalankan
1cc/jam setelah 2 jam monitor urine output

Sumber
Kwon wook joo et al.2004. Anti diuretic action of oxytosin is associated with increased urinary
excretion of aquaporin. Nephrol dial transplant (19).2480-86.

Kurva disosiasi HbO2

Bergeser ke kanan
- O2 mudah lepas ke sistemik kapiler (perifer) tapi sulit mengikat O2 di kapiler paru
- etio : asidosis, hiperkarbia,hipertermia, enz. 2.3 DPG ⬆(hasil glikolisis dan metabolisme anaerob)

Bergeser ke kiri
- O2 sulit lepas ke sistemik kapiler (periper)tapi mudah mengikat O2 di kapiler paru
- etio : alkalosis,hipotermia,hipokarbia,enz. 2.3 DPG ⬇

Oxygen content (CaO2) di arteri

- jumlah oksigen yg terikat Hb + oksigen yg terlarut
- PaO2 1 mmhg ⬆= Oksigen terlarut ⬆0,03 ml/L
- pd PaO2 90 mmhg dan SpO2 98%➡CaO2 20 ml/dl (HbO2 19,7 ml + oksigen terlarut 0,3 ml/dl

O2 terlarut = 0,003 × PaO2 (ml/dl)

HbO2 = 1.34 × Hb x SO2 (ml/dl)

CaO2= (1,34 × Hb x SO2)+( 0,003 × PaO2)

Oxygen content (CvO2) di vena

- jumlah oksigen yg terikat Hb + oksigen yg terlarut

78
- pd PaO2 90 mmhg dan SpO2 98%➡CvO2 14,8 ml/dl (HbO2 14,7 ml + oksigen terlarut 0,1 ml/dl

CaO2 - CvO2 = 5 ml/dl (50 ml/L)

Oksigen transpot ke sel

- di tentukan oleh DO2 +VO2
- DO2 (rata2 pengiriman O2 ke mikrosirkulasi)
- VO2 (rata2 pengambilan O2 oleh jaringan)
- MR (metabolik rate)
- bila VO2 =MR ➡ glukosa menghasilkan 36 atp
VO2<MR ➡glukosa menghasilkan 2 atp +laktat
(dysoxia)
- dysoxsia =kondisi dimana energi yg dihasilkan di jaringan tdk mencukupi krn VO2<MR.

Oxygen delivery =DO2

- DO2 = CO x CaO2
= (HR x SV) × ( (1,34 × Hb x SO2)+( 0,003 × PaO2))
- N : 900-1100 ml/mnt

Oxygen uptake=oxygen consumtion =VO2

- VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2)
(Hasilnya di kalikan 10 utk merubah ml/dl menjadi ml/L)
- VO2 normal di paru 5% dari total VO2 , tpi dpt meningkat apabila ada kelainan di paru
- N : 200-300 ml/mnt = 25% - 30% dari DO2

Oxygen extraction= O2ER

- O2ER = VO2/DO2
= 1 - SvO2
N : 0,25-0,30

Saturasi O2 di vena = SvO2

- SvO2= 1 - VO2/DO2
- dgn cateter PA
N: 65% - 75%

Saturasi O2 di vena cava = ScvO2

- N: 70% - 89%
- lebih tinggi 7% - 11% dari SvO2

Laktat
- hasil produk akhir glikolisis anearob
- N : 《2 mmol/L
- laktat di sepsis bukan krn inadekuat suplai O2 tapi krn akumulasi piruvat yg disebabkan di
hambatnya enz. Piruvat dehidroginase oleh endotoksin dan kerusakan mitokondria di sel oleh faktor
inflamasi.

79
(Marino icu book ed. 4 hal 171- 189)

Dosis blok epidural

1. Bromage
* TB 150 --> 1 ml/segmen
* Tiap kenaikan 5 cm --> penambahan 0,1 ml/segmen
(Danillo ed. 3 hal 321)

2. Hadzic
* 1-2 cc/segmen utk lumbal.
* 0,7 cc/segmen utk thoracal.
* 3 cc/segmen utk sakral/caudal
(Hadzic ed.2 hal 427)

3.morgan
* 1-2 ml/segmen
(Morgan. 2013 hal 962)

Nutrisi
Indikasi
1.px tdk dpt makan
2.px hrs puasa
3.px tidak mau makan
4.px tdk cukup makan

A. Enteral
(+)
- mempertahankan mukosa usus
- mengurangi resiko sepsis dan translokasi bakteri
- dpt meningkatkan status imunologi
- mempersingkat lama rawat di rs
- biaya murah

Tahapan
1. Hitung IBW(kg)
Pria =50 +2.3 ×(TB inchi - 60)
Wanita = 45.5 + 2.3 ×(TB inchi - 60)

Status nutrisi(bb aktual/bb ideal x100 %)

Mild (80-90%)
Moderacxxte(70-79%)
Severe(0-69%)

80
2. Hitung BMR (kkal/hr)
Harris-benedict
Pria = 66+(13.7× BB) +(5×TB cm)- (6.8× usia thn)
Wanita = 655+(9.6 ×BB)+(1.7×TB cm)-(4.7× usia thn )

3. Kebutuhan energi aktual (AEE)

AEE= BMR+AF+IF+TF
AF=activity factor
IF= injury factor
TF= termal factor

AF
Istirahat 1.2
Mobilisasi 1.3

IF
Tanpa komplikasi 1.0
Pasca bedah 1.1
Patah tulang 1.2
Sepsis 1.3
Peritonitis 1.4
Multi trauma 1.5
Multi trauma+sepsis 1.6
Luka bakar 30-50 % 1.7
50-70% 1.8
70-90% 2.

Kebutuhan air
20-25 cc/kg/hr(kritis)
30-50 cc/kg/hr

Kebutuhan kalori(kcl/kg/hr)
Rumatan : 25 (marino ed 4 bab 47)
Stres :25-30
Trauma/op : 30
Trauma/icu : 30-35
Luka bakar : (25 x bb) + 40 x %TBSA (Form.curreri)

Kebutuhan protein
BMI < 30 : 1.2-2 gr/kg/hr
30-40: 2 gr/kg/hr
>40 : 2.5 gr/kg/hr

-diberikan tiap 4 jam

Nutrisi parenteral

81
Protein
Konsumsi N = ureum urin/24 j × 28+4000 mg
Kebutuhan asam amino
= konsumsi N × 6,25

Skema terapi
24-48 j : air+elektrolit
24-72 j : NPE hipokalori(v.periper)
72-96 j : NPE total (v.sentral)

Monitor
Gds,f/hati,ginjal

Sumber
1. Soenarjo : pemberian nutrisi pd px ICU , SMF anestesi RS kariadi
2. ICU enteral feeding guidelines
3. Pocket ICU 2013

Sindrom implant semen tulang

Patofisiologi
- hipertensi intramedula dpt menyebabkan emboli lemak,sumsum tl,semen dan udara ke dlm vena
- absorpsi sistemik dpt menyebabkan vasodilatasi dan svr menurun
- pelepasan tromboplastin jaringan memicu agregasi trombosit,mikrotrombus di paru

Gejala
Hipoksia,hipotensi,aritmia,hipertensi pulmonal,CO menurun

Th
- A,B,C di pertahankan

Tourniket

- tourniket > 2 jam : iskemia,rhabdomiolisis,kerusakan nervus permanen

Efek : tourniket eks .bawah dpt menyebabkan kenaikan cvc dan TD, nyeri (+)

Sindrom emboli lemak

- dlm 72 jam post op, tl panjang/ pelvis
- gejala: dispneu,bingung,petechie
- D/ petechie pd eks atas(dada,aksila,konjungtiva)
- durante op : etco2 dan spo2 menurun,
Ekg iskemik segmen st
- th/ preventif dan suportif

Diagnosis gurd

82
Mayor(》1)
- ggn respirasi
- ggn cerebral
- petechie

Minor(》4)
- demam
- Takikardi
- Ikterus
- ggn retina
- ggn ginjal

Lab
- anemia
- trombositopenia
- microglobulinemia
- rata2 sedimentasi eritrosit tinggi

Index schonfeld
Tanda skor
-petechie 5
- infiltrat alveolar difus 4
- hipoksemia(pao2 <70) 3
- bingung 1
- suhu >38 c 1
- HR >120 x/mnt 1
-RR >30 x/mnt 1

(Miller ed.8 2018 hal 2388-89)

Deep venous trombosis(dvt)+ Tromboemboli

- faktor resiko: obesitas,usia >60 thn,tourniket,fr eks bawah,imobilisasi > 4 hr

Plan blok bawah

An.tanto 13 thn bb 50 kg pro orif
Do toksik lidocain 1,5-2 % 4,5 mg/kg( 300 mg ..hadzic)
7 mg/ kg ( dgn epinefrin )(500 mg..hadzic)
Bupivacain 3 mg/kg (225 mg + epi 300 mg
Do.toksik lidocain = 50×4,5 = 225 mg
+ epinefrin = 50×7= 350 mg
Do.toksik bupivacain = 50×3=150 mg

Blok schiatic 30 ml bupivacain 0,375 % = 112,5 mg

Blok femoral 20 ml lidocain+ epinefrin=300 mg

Markain 0.375 ambil Marcain 0,5% 7,5 cc diencerkan jadi 10 cc

83
Pehacain 4 cc + lidocain 2 % 3,5 cc diencerkan jadi 10 cc

Blok schiatic
Pleksus sacral L4-S3,
1. Pendekatan posterior klasik/labat
Landmark : trochanter mayor,sips,ditarik garis lurus,pd midpoint ditarik garis lurus 4 cm ke
kaudal(tmt pucture)
Teknik
- px posisi lateral decubitus, pd tmt pucture jarum perpendicular, mulai 1,5 ma 2 hz 0,1 ms
- kedalaman 5-8 cm dgn 0,2- 0,5 ma
- twiching :otot hamstring , plantarfleksi(n.peroneal),dorsofleksi(n.tibialis)

2. Pendekatan anterior
Landmark : femoral crease, a.femoralis(hadzic)
Teknik
- px posisi supine,buat garis di sepanjang femoral crease
- raba pulsasi a.femoralis,buat garis tegak lurus thd femoral crease 4-5 cm,jarum ditusukan
perpendicular kedalaman 8-12 cm ,mulai 1,5 ma hingga 0,2-0,5 ma, 20 ml anestesi lokal
- twiching : plantarfleksi(n.peroneal),dorsofleksi(n.tibialis)

Danillo
Landmark: sias, tuberkel pubis,trochanter mayor
Teknik
- px posisi supine,buat garis yg menghubungkan sias dan tuberkel pubis, lalu bagi menjadi 3 bagian
- pada 1/3 medial grs tsb dibuat garis perpendicular
- pada trochanter mayor di buat garis sejajar dgn garis yg menghub sias dan tuberkel pubis
- titik pucture berada di persilangan antara garis tsb
-jarum ditusukan perpendicular kedalaman 8-12 cm ,mulai 1,5 ma hingga 0,2-0,5 ma, 20 ml anestesi
lokal
- twiching : plantarfleksi(n.peroneal),dorsofleksi(n.tibialis)

(Jurnal NYSORA vol 12 Mei 2009)

Sauron dan delaunay (landmark alternatif)
- palpasi a.femoral pd lipatan inguinal lalu tarik garis 6 cm dari a. Femoral kearah caudal sesuai axis
limb dan 2 cm ke arah lateral.

3.pendekatan parasacral
Landmark: sips,tuberositas ischia
Teknik
- px posisi lateral decubitus,marking(tarik garis dari sips ke tuberositas ischia)
- 6 cm dari sips ke arah tuberositas ischia(tmt puncture)
- jarum perpendicular kedalaman 6-8 cm mulai 1 am hingga 0,2-0,5 ma
- twiching : plantarfleksi(n.peroneal),dorsofleksi(n.tibialis

4.pendekatan midgluteal

5.pendekatan subgluteal

84
Blok femoral
L3-4
M. Vastus medial,lateral,intermedius,m.rectus femoris,m.sartorius,m.pectinus
Navel(nervus,arteri,vena) dari lateral ke medial
Landmark: lig.inguinale,inguinale crease(lipatan),arteri femoral
1. Posisi supine,asepsis antisepsis
2. Marking : dibuat garis di lig.inguinale,
3. Palpasi a. Femoralis di distal lig.inguinale,lalu kearah lateral 1-2 cm (tmt pucture)
4.jarum 5 cm di tusukkan perpendicular(danillo),sudut 30-45° kearah cephalad(hadzic) sedalam 2-3
cm
5.stimulator mulai 2 ma 2 hz 0,1 ms sampai 0,2-0,5 ma dgn twiching m.qudricep (dancing patella),
masukan 15- 20 ml anestesi lokal
6.blok (+) bila kaki tdk bisa fleksi

Blok psoas/ pendekatan cheyen(L2-4)

N.femoral,cutaneus lateral femoral,obturator,genitofemoral, sebagian sciatic dan cutaneus femoral
posterior
Indikasi:
- op. Ekstrimitas bawah (+ blok sciatic)
- hip fracture
(+)
-kualitas blok lebih baik dari 3 in 1 blok
- cocok utk postoperàtif dan posttraumatik analgesia
(-)
- kesuksesan blok sulit di prediksi
- do.besar, resiko toksisitas sistemik meningkat
- resiko potensial inj. Epidural/intratekal

Posisi
Lateral dekubitus( kaki yg diblok diatas)/duduk

Landmark
-iliac crest ,midline proc.spinosus L4
- dari midline proc.spinosus L4 ditarik garis 5 cm kearah lateral(iliac crest)lalu dari garis tersebut di
tarik garis tegak lurus ke arah caudal 3 cm (tempat puncture).(danillo)
- dari midline proc.spinosus L4 ditarik garis 3-4 cm kearah lateral(iliac crest) (hadzic)
Teknik
1. Posisi lateral dekubitus atau duduk
2. Diberikan sedasi(midazolam) dan analgetik (fentanyl)
3. Di lakukan marking,aseptik antiseptik
4. Stimulator mulai 1,5 ma(hadzic); 1 ma (danillo) di turunkan hingga 0,5-1 ma(hadzic); 0,3 ma
(danillo) 2hz 0,1 ms
5. Jarum (10 cm) perpendicular masuk hingga 6-8 cm ,twiching m.quadriceps femoris(dancing
patella)
6. Masukan obat anestesi lokal (25-35 ml) secara inkremental sambil di aspirasi

Blok n. Cuteneus femoral lateralis(L2-3)

85
Indikasi: tourniket pd paha +blok psoas/sciatic
Landmark
- sias, 2,5 cm (danillo) 2 cm (hadzic)ke medial lalu 2,5 cm ( danillo) 2 cm (hadzic) ke caudal

Posisi
Supine

Teknik
1. Posisi supine,marking( palpasi sips lalu 2,5 cm ke medial dan 2,5 cm ke caudal)
2. Sedasi (midazolam)+ analgetik(fentanyl), asepsis antisepsis, doek steril, anestesi infiltrasi lidocain
2% 2 cc pd tmt puncture.
3. Stimulator jarum 10 cm mulai 1 ma hingga 0,3-0,5 ma 2 hz 1 ms ,perpendicular sedalam 3-5 cm
hingga fascial cliks/ loss of resistence
4. Do. 10-15 ml

Blok poplitea
Op tungkai bawah + blok femoral tanpa tourniket

Landmark
- lipatan fossa poplitea,tendon m.biceps femoris dilateral,tendon m.
Semimembranosus/semitendinosus di medial

Teknik
1. Posisi prone, marking(garis lipatan fosa poplitea ,temukan tendon m. Biceps femoris di lateral dan
tendon m. Semimemranosus di medial membentuk segitiga fosa poplitea.
2. Sedasi(midazolam 1-5 mg iv, hadzic)+ analgetik (fentanyl 0,75-1,5 mcg/kg, hadzic) , asepsis
antiseptik,doek steril
3. Dari midpoint garis lipatan fosa poplitea tarik garis ke arah cephalad 7 cm ( hadzic) / ( danillo 5 cm
lalu 1 cm ke lateral) (titik puncture)
4. Stimulator jarum 5 cm mulai 1,5 ma 2 hz 0,1 ms diturunkan hingga 0,2-0,5 ma
5. Jarum di masukan 45-60° ke arah anterosuperior sedalam 1,5-2 cm(danillo) 3-5 cm (hadzic), 35-45
ml anestesi lokal
6. Twiching : plantarfleksi(n.tibialis)/ dorsofleksi(n.peroneus)

Blok ankle

- n. Saphenus (cab. N.femoralis)

- n. Peroneal superfisialis/deep, calcaneus, plantar,sural(n.sciatic)

Landmark
- malleolus medial/ lateral,tendon achilles, tendon m.ekstensor hallusis longus,a. Tibialis posterior,a.
Dorsalis pedis dan sustentaculum tali

86
Kontusio paru
Karakteristik
- perdarahan interstitial,edema
Tanda
- WOB meningkat,ggn difusi,kadang hemoptisis

- mulai muncul 36-72 jam post trauma

- biotrauma: disebabkan krn VT yg tinggi (12 ml/kg) pada ventilasi mekanik sehingga terdapat sitokin
di paru/sirkulasi tanpa ada kerusakan struktur (marino icu book hal.454)

Resolusi 3-5 hr post trauma bila tdk ada aspirasi,pneumonia,ards

Sumber
Buku oh's icu ed.7 thn 2014 hal 791

CRRT
-dialysate :flow 600-1800 ml/jam
- cairan pengganti tidak menggantikan apa2 (Nacl 0,9%)
- antikoagulan
- modalitas crrt
1. Slow continuous ultrafiltration (scuf)
2. Continuous venovenous hemofiltration (cvvh)
3. Continuous venovenous hemodialysis( cvvhd)
4. Continuous venovenous hemodiafiltration (cvvhdf)

SCUF
- dialysate/replacement fluid (-)
- ind : overload cairan tanpa uremia,imblance elektrolit
- mekanisme : ultrafiltrasi
- kecepatan : 100 ml/jam

CVVH
- replacement fluid (+),dialysate (-)
- ind: uremia,PH asidosis, imbalance elektrolit dgn/tanpa cairan overload
- mekanisma : convection
- ideal utk th ggl ginjal berat
- effluent bag =replacement fluid+cairan yg di pindahkan

CVVHD
- dialysate(+),replacement fluid(-)
- mekanisme : difusi
- mirip HD konvensional
- effluent bag =dialysate +cairan yg di pindahkan

CVVHDF
- dialysate(+),replacement fluid(+)

87
- effluent bag =dialysate +cairan yg di pindahkan+replacement fluid
- mekanisme: difusi+konveksi
Contoh
Bb 75 kg AKI

Antikoagulan
Heparin 5000 iu bolus lanjut 500 iu (jam 1)

Balans cairan 24 jam

Euvolemik : balans 0
Hipervolemia : balans (-)

Tipe replacement fluid/dialysate

- K ⬆ : cairan tanpa kalium
- K N : cairan dgn kalium
- gunakan cairan bikarbonat buffer di bandingkan lactat base jika lactat >8 mmol

Dosis
Standard flow rate : bb x 20 ml
High flow rate : bb x 35 ml

Flow/jam cvvh cvvhdf

Ultrafiltrasi ultrafiltrasi dialysate flow
Standard 1,5 lt 1,5 lt 0,75 lt 0,75 lt
High 2,6 lt 2,6 lt 1,3 lt 1,3 lt

Komplikasi
- perdarahan,hipotermia, imbalans elektrolit,imbalans asam basa,infeksi,

88