BIODATA/DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : Pria Wanita
AGAMA :
ALAMAT LENGKAP :
RT RW
KEL./DESA :
KECAMATAN : KODE POS
KAB./KOTA :
PROPINSI :
NO. TELEPON :
NO. HP :
NO. KTP :
PEND. TERAKHIR : SD/SEDERAJAT SMP/SEDERAJAT
SMA/SEDERAJAT S1 S2
PEKERJAAN : PNS POLRI/ABRI SWASTA
GURU BURUH

STATUS PERKAWINAN
STATUS PERKAWINAN : Nikah Tidak Nikah
JUMLAH SUAMI/ISTRI : orang
NAMA SUAMI/ISTRI
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT LENGKAP :
RT RW
KEL./DESA :
KECAMATAN : KODE POS
KAB./KOTA :
PROPINSI :
JUMLAH ANAK : Laki-Laki Perempuan

...................., ........................20......

Bakal Calon Ketua RT,

Materai
10.000

..................................................