KARTU TANDA PESERTA UJIAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA TAHUN AKADEMIK 2017/2018

JALUR DISABILITAS

Data Peserta Ujian

Nomor Pendaftaran :
Nama Peserta :
Kelompok Ujian : Foto 4x6
No. Identitas :
Alamat :

No. Telepon :

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam form pendaftaran adalah benar.
Saya bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di Program Studi yang telah saya pilih apabila
melanggar pernyataan ini.
(Bubuhkan tanda tangan dan nama terang Anda dibawah ini)

PANITIA PESERTA

(___________) (______________)