Capitolul 2 TRAUMATOLOGIE MEDICO- LEGALA GENERALA Definit Leziune traumatica (trauma) ~ orice modificare local sau general a organismului uman ce apare in urma unui traumatism gi care poate avea substrat morfopatologic si/sau functional obiectivabil, : Traumatism — actiunea agentului traumatic asupra organismului uman, faptul in sine prin care se produc leziuni traumatice. 4 (solida Agent traumatic (factor/agent vulnerant) — orice substanta (sol a lichida, gazoas) sau forma de energie (naturali, artificiald) care, actionan asupra organismului uman, poate produce leziuni traumatice. Clasificarea agenfilor traumatici L Agenti traumatici mecanici I Agenti traumatici fizici Variatii extreme de temperatura Electricitatea Variafii extreme ale presiunii atmosferice Unde sonore, ultrasunete, infrasunete Radiatii electromagnetice Campuri magnetice 7. Radiatii ionizante Il. — Agenti traumatici chimici — substante toxice IV. Agenti traumatic biologici 1. bacterii, virusuri 2. otravuri vegetale sau animale 3. leziuni produse de animale V. __Agenti traumatici psihici ~ stress (imposibil de obiectivat) Awan -42-Tabel 12 Clasificarea agentilor traumatici mecanici Corpuri in functie de marimea ~cu suprafata mica (<16 cm’) contondente suprafefei de contact -cu suprafafé mare (>16 cm?) in functie de relieful =neregulaté | suprafejei de impact | -regulata (suprafee plane, incurbate, muchii drepte) Obiecte cu Intepatoare -cu varf ascutit (ac, cui varfuri sau -cu mai multe varfuri lame ascutite (furculiga, furcd) -cu una/mai multe lame Taietoare ascutite (brici, lama, cutit de masa) intepatoare-taietoare -cu varf si lama/lame ascufita(e) (briceag, pumnal, cutit de bucatirie) Taietoare-despicatoare Cu lama ascutita si corp/greutate masiva (topor, sapa) Proiectile dimensiuni mici (de obicei) si viteza mare de deplasare (> 50 m/s) Unda de soc (blast wave) Mecanisme de producere a leziunilor traumatice 1. Lovire activa (cu corp dur) - in cazul unei agresiuni genereaza leziuni localizate in zona de impact 2. Lovire pasiva (de corp dur) - se produc, cel mai frecvent, prin c&dere - caracteristici © localizate in special la nivelul proeminentelor (coate, genunchi, menton, nas, frunte) © caracter bipolar evidentiabil la examen intern (!! TCC): prezenta leziunilor traumatice in regiunea impactului primar si in regiunea opusd acesteia (contralovitura) 3. Comprimare-strivire-zdrobire — intre 2 corpuri/planuri dure 4. Intepare-injunghiere — sub acfiunea unui obiect ascufit de tip infepator sau taietor-intepator 43.5. Taiere-sectionare-despicare — sub actiunea unui obiect ascutit de tip Lieto, taietor-infepator/ taietor-despicitor 6. Smulgere-rupere 7, Tarare (frecare’ 8. Mecanisme asociate/complexe - pot crea dificultati in evaluarea medicg, legala. in functie de particularititile diferitelor categorii de agenfi_ traumatic; mecanici leziunile traumatice prezint caractere morfologice diferite (por permite recunoasterea tipului de agent vulnerant) Aspectul unei leziuni depinde de: 02000000 caracteristicile agentului vulnerant : inclinarea agentului vulnerant in raport cu suprafaja corpului directia de lovir intensitatea lovirii perioada de timp in care este aplicatd lovitura suprafata topografica interesat’ intinderea leziunii reactivitatea locala si generala a organismului. Exemple un obiect contondent cu muchii poate produce plagi cu aspect taiat/ despicat (!!!regiuni in care planul osos este superficial). daca agentul traumatic se rupe/deformeaza in urma impactului, energia transmis fesuturilor este mai mica; daca corpul se misc odati cu aplicarea loviturii, perioada de timp in care energia este transmis {esuturilor este mai mare si severitatea leziunii este mai redus& pentru orice intensitate a traumatismului, cu cat suprafata de impact este mai mare, cu atat mai putin severa leziunea consecutiva: un agent traumatic cu suprafata pland, de dimensiuni mari (ex. scandura) implicd, la impact, o difuziune mai mare de energie in fesuturi si va determina o leziune mai putin severa decat un obiect de dimensiuni mai mici (ex. ciocan) la aceeasi intensitate a loviturii. in mod practic, cu exceptia cazurilor in care leziunile sunt tipice si se pot preciza cu certitudine caracteristicile obiectului vulnerant, medicul legist ny trebuie si fac aprecieri de certitudine cu privire la obiectul traumatizant, oj -44- w®doar de a confirma sau infirma producerea unei leziuni cu obiectul cu care se presupune cA s-a produs traumatismul, Efectele traumatice directe sunt consecinta actiunii nemijlocite a agentului traumatic mecanic determinand modificdri morfo-functionale locale sau generale, de gravitate variabilé, putand duce la deces. Efectele traumatice secundare sunt reprezentate de complicatiile locale si generale aparute in evolutia modificarilor iniiale produse de actiunea agentului traumatic. ol ele examinarii medico-legale traumatologice Documentul medico-legal trebuie sa raspunda la cAteva obiective generale: Demonstrarea a.evidenfierea leziunilor traumatice -leziuni externe — descrise cranio-caudal si de la traumatismului dreapta la stinga b.aprecierea —_ vechimii | -sustine/infirma data la care leziunilor se presupune ci au fost produse c.stabilirea fondului | -unele leziuni patologice organo-patologic preexistente pot fi preexistent incriminate ca __fiind traumatismului posttraumatice -fondul patologic poate prelungi timpul necesar vindecarii leziunilor Obiectivarea a.estimarea caracteristicilor agentului traumatic circumstanfelor de | b.stabilirea mecanismului de producere producere a|c.aprecierea imprejurarilor/circumstanelor de leziunilor producere a leziunilor traumatice (agresiune/accident) Stabilirea Legatura de cauzalitate cauzalitatii Raport de cauzalitate Evaluarea gravit&fii leziunilor a.criteriul direct -zile de ingrijiri medicale b.criteriul indirect ~infirmitate, invaliditate -prejudiciu estetic -punere in primejdie a vietii -avort posttraumatic -45-Leziuni traumatice Se pot incadra in 3 catego ~ leziuni traumatice superficiale (leziuni traumatice externe/ elementare) — ale tegumentului si fesutului sub-tegumentar ~ leziuni traumatice sistemice — intereseazi sistemul osteo-articular, muscular, vascular, nervos - leziuni traumatice topografice — localizate in anumite regiuni /zone anatomice Evaluarea leziunilor traumatice — factori potential relevanti din istoric sj examenul clinic Istoric Examen Clinic Cum s-a produs leziunea? Localizare (anatomica — masurare | Ce obiect a fost folosit ? distant fata de repere fixe) Durere | La ce ora s-a produs leziunea? Sensibilitate local Leziunea a beneficiat de tratament medical? Tip (echimoza, excoriatie, plaga) Afectiuni preexistente? Dimensiuni Activitate fizicd regulati ? Forma | Medicatie regulati/ cronic&? (ex Culoare antiacoagulante, steroizi) Mina dominant a agresorului? Orientare Consum de alcool/ droguri? Data si ora examinarii + Concordanta cu momentul declarat al producerii Imbracdmintea purtati la momentul respectiv? Repetarea examindrii la 24-48 ore A. Leziuni traumatice externe (superficiale/elementare) - modificarile survenite la nivelul tegumentului si a fesutului moale situat imediat subtegumentar in urma actiunii violente a agentului traumatic mecanic - deoarece pielea este prima structura a organismului afectaté de un traumatism, leziunile traumatice localizate la acest nivel sunt cunoscute sub denumirea de leziuni traumatice primare - se impune documentarea leziunilor (,,conservarea” aspectului) — fotografierea din unghi drept (NU oblic), cu si far origli. : © se poate lua in calcul fotografierea cu lumind UV - poate evidentia leziuni greu vizibile cu ochiul liber ; : ¢ Jumina UV accentueaza anumite caracteristici ale leziunilor cutanate prin grade diferite de absorbtie ale acesteia Ja nivel cutanat -46-© aplicabilitate: de la leziuni recente la leziuni vechi de cateva luni (melanina poate fi concentrati in regiunile lezate —> hiperpigmentare — uneori invizibil cu ochiul liber, dar evidentiata de lumina UV) - in functie de integritatea tegumentului, aceste leziuni pot fi fara sau cu solutii de continuitate tegumentara 1. Leziuni traumatice externe fara solutie de continuitate - se caracterizeaz prin: © se vindeca fara cicatrici © in absenta leziunilor traumatice secundare, nu pun in primejdie viata simu determina prejudiciu estetic sau infirmitate © aparifia lor se explicd prin mecanism etiopatogenic vascular (vasodilatatie/efractie vasculara posttraumatica). 1.1 Eritem posttraumatic (iritatie/roseata posttraumatic4) = zona rosietica ce dispare la digitopresiune; - etiopatogemic: vasodilatafie posttraumatic’ => nu se deceleaza la necropsie - apare prin lovire usoara sau comprimare si dispare treptat, centripet in céteva minute pana la 1-2 ore - se poate insofi de discret tumefiere, senzatie de caldura locala si durere-usturime - uneori reproduce forma obiectului vulnerant © ex: dungi rosietice ce apar la locul lovirii cu palma(degetele) 1.2 Echimoza - leziune traumatici elementara fard solutie de continuitate ce se prezinté sub forma unei coloratii bine delimitate, initial rosietice, care se modifica in timp si nu dispare la digitopresiune ~ etiopatogenic: ruptura vaselor mici din zona de actiune a agentului traumatic — sAngele iese din vase si se fixeaza in fesutul adiacent => decelabila la necropsie - in majoritatea cazurilor, apar la locul de actiune al agentului traumatic; © excepfii — ex: echimoza orbitard consecutiv unui traumatism la nivelul regiunii frontale - forma: poate indica obiectul vulnerant folosit © liniare — baf, funie; © — dungi neregulate — latul; © geometrice (patrate/dreptunghiulare) cu tegument indemn in centru (echimoz ,,in chenar”’/ ,,in rama de tablou”) — ex. catarama; -47-© difuze — sdngele se rispandeste in tesuturile din jur, de-a lungy tecilor vasculare/nervoase — hematom compresiv - gravitate si incadrare juridicd. _ © mici si superficiale — se resorb rapid; < 10 zile ingrijiri medicale in absenta complicatiilor (infectie, inchistare) © viscerale —durata de vindecare variaz’ de la caz la caz 2. Leziuni traumatice externe cu solugie de continuitate ~ se vindecd cu sechele (de regula) - cu cicatrici ; ~ gravitate mai mare (pot determina decesul/consecin{e infirmizante) ~ etiopatogenic: intreruperea totala/partiald a integritatii anatomice a tegumentului prin intepare, tdiere, zgariere etc. 2.1 Excoriatia/zona excoriatit : - soluie de continuitate superficial a pielii/ care intereseazi, de obicei, epidermul; poate interesa, si dermul - indicd locul de impact (spre deosebire de echimozd care poate “migra” — schimba localizarea; ex gravitational) - mecanism de producere: © frecare cw/de un plan/obiect ragos sau © _ actiunea tangentialé a unui obiect ascutit urmate de detasarea | epidermului in sensul directiei de miscare | - leziunea liniara = excoriatie - leziunea intinsa in suprafata = zond excoriata - dupa profunzime © superficiale — intereseazi strict epidermul — se acoper’ cu 0 crust seroasi, galbuie © profunde — interesaz& si dermul- singereazi si se acoperd, in timp, cu o crust brun’/brun-galbuie - evolutie © Ia persoane vii: * faza initial (primele 12h) — suprafafi umeda (limfi — cele superficiale/limfa + sange — cele profunde), subdenivelata © faza de formare a crustei (12-24 h) ~ dura, galbuie — cele superficiale/ brun-galbuie cu nuanfe rosietice sau negricioase — cele profunde; : © treptat, excoriafia se apropie de planul tegumentului adiacent pe care ulterior in va depasi « faza de detasare a crustei (3-4 zile in periferie — 7-12 zile in centru) — detasarea se face centripet -50-* faza de reepitelizare (7-15 zile) — dupa desprinderea crustei ramane 0 zona netedi, find, rozie care,in timp, recapat culoarea si consistenfa tegumentului indemn. © De cele mai mult ori, se vindecd far’ cicatrice © la cadavru — se pergamenteazi —> zona gilbuie-transparenta, dura © microscopic ¢ in primele 2-5h apar infiltrate leucocitare si PMN perivascular, care cresc in intensitate in urmitoarele ore; crusta este formata din proteine serice, eritrocite si fibrind * etapa de regenerare epitelialé in urmatoarele 30-72h * etapa de granulatie subepidermicd cu infiltrat inflamator cronic (5-8 zile dupa producerea excoriafici) © etapa de remodelare epiteliala (dupa 8-10 zile de la producere) © evolutia este supusa unei mari varietati individuale. - directia de producere: © debut (cap) — mai adnca si sub forma de pant © _ sfarsit (coada) — o ramp care se superficializeaza treptat; poate exista un depozit redus din mici fragmente de piele detasata/corpi straini - localizarea si forma pot sugera anumite circumstanfe de producere © semilunare (unghii) . in regiunea gatului sugereazi sugrumare; . la nivelul snilor/faja intema a coapselor sugereazi agresiune cu tent sexuala © liniare, paralele, pe suprafefe mari sugereaza tarde - diagnostic diferential: excoriafii produse postmortem — gilbui- transparent, pergamentos si nu au la baza infiltrat inflamator - fncadrare juridicd: excoriatiile necesita 1-2 zile ingrijiri medicale; se poate prelungi pana la 4-6 zile in caz de excoriafii multiple, pe suprafefe mari sau de suprainfectie 2.2 Plaga - leziune traumaticd primaré cu discontinuitate tegumentara caracterizat prin distrugerea tuturor straturilor pielii, urmaté de sangerare locala > profunzime: osuperficiale -— intereseazi doar tegumentul (nu depisesc aponevroza) oprofunde . nepenetrante . penetrante © perforante — patrund intr-un organ/fesut -51-© transfixiante — traverseazi un organ/fesut - evolutie © simple — plagi superficiale, simple © complicaté cu infectii, hemoragii interne (hemotora, hemoperitoneu), emboli gazoasi © microscopic (permite stabilirea timpului scurs de la producere x, caracterul vital) . ore: leucocitoza, extravazari, exsudate : : . 3-4 zile: fibroblasti — fibrocite — proliferare conjunctiva . 7-10 zile: cicatrizare in caz de suprainfectie © Plagi de atac - vizeaza anumite regiuni ale corpului funofie de scopul urmirit de agresor victimei, in © moartea victimei — intereseazi proiectia unor organe vitale © desfigurarea - viscerocraniu — © ameninfarea — intereseazii cu precidere regiunile a caror funcfionalitate nu este de importanfé vitala © Plagi de aparare © Apirare activa — in special la nivelul palmelor (incercarea de a prinde cu mana agent vulnerant) © Apirare pasiva — de regulé la nivelul antebratelor (incercare de a para lovitura) ~ aspect morfologic ~ denumite in functie de mecanismul de producere Plaga contuza/zdrobita: © mecanism - prin lovire cw/de corp dur © caracteristici: © profunzime mica © margini neregulate (alterneaz cu suprafete de piele intacta) cu zone excoriate si/sau echimoze adiacente © punfi tisulare intre margini o fund anfractuos © 3 zone: ©. centrald (plaga propriu-zisa) — fesut distrus © intermediard (cu zone excoriate/echimoze) ~ alterata morfologic © periferica (aspect normal) — alterata functional ¥ plaga plesnita — corpul contondent actioneaza in zone unde tegumentul este imediat deasupra unui plan osos ~ 52x© caracteristici_ = margini relativ drepte, cu mici neregularitati (franjurate) * forma: stelata (agent traumatic plat) / liniard (agent traumatic lung, subtire) * dehiscenta redus& (punti tisulare) © dg. diferential: plaga taiata v plaga muscata — poate fi produsi de om/animal (se diferentiazi pe baza amprentelor dentare) © reproduce forma arcadelor dentare (utilé in identificarea agresorului) © diverse aspecte (functie de forja cu care se actioneaz’) = leziuni superficiale: - echimoze (uneori confluente) = excoriatii sau pligi de mici profunzime (generate de fiecare dinte) Y¥ sub forma a 2 arcuri care se unesc Ja extremitti cu centrul indemn = plagi profunde: imprimarea formei dintilor corespunzitor arcadei dentare, cu echimoze adiacente fiecirei pligi (pot conflua) = detasarea fragmentului/zonei muscate: pe marginea tegumentului restant se pot identifica urmele generate de fiecare dinte (depresiuni) intre care pielea este putin proeminenta (spatii interdentare). v plaga smulsa — prin tractiune forjata care depaseste elasticitatea stesutului ©. tipuri: = plaga scalpatd — portiuni de tegument se detaseaza de pe planul subjacent (osos cel mai frecvent) = plaga sfasiatd — de cele mai multe ori este o plagi muscat-smulsa Pligi produse de instrumente ascufite © dupa etiologie: 0 plaga intepatd ©. prin acfiunea ag traumatici duri cu varf ascufit prin impingere/ impingere-rasucire -> tesuturile sunt indepartate catre lateral © caracteristici (tabel 13) -53-Tabel 13 caracteristici plaga injepata orificiul de intrare (plaga canal (plaga fesuturilor orificiul de cutanat primar’) profunde) desire (plagy cutanati secundariy forma — -punctiforme - adancimea | de regula, daca exista, depinde de | obiecte subjiri mai mare plaga are diametrul | - plagi in fanta, decat caracter /suprafata | dehiscente, cu lungimea transfixiant de sectiune | unghiurile rotunjite - obiectului | -de obicei, aagentului | obiecte cu diametrul infepator (<—_ | este mai mic traumatic | mare comprimarea | decat * diagnostic fesuturilor | orificiul de diferential cu plaga moi) intrare intepat-taiata (unul sau ambele unghiuri sunt ascutite) dimensiuni | mai mici decat perefi | neregulafi suprafata de sectiune a agentului traumatic (retractia fibrelor elastice tisulare) margini —_| usor neregulate diametrul | este mai mic (ruperea fesuturilor) decat al agentului traumatic (retractia fibrelor elastice) unghiuri | -exist4 atunci cind | -poate fi unic sau ramificat plaga are forma (prin retragere incompleti eliptica, alungita i introducere sub un alt (tendinta de unghi) apropiere a marginilor) ~nu exist cnd marginile raman departate (agent traumatic de calibru mare) -54-| tegumentul | - cu echimoze si/sau | -permite aprecierea | adiacent excoriatii de forma | directiei de aplicare a circulara (de obicei) | loviturii “cand ag vulnerant a | -NU se sondeaza: pot patruns in intregime | surveni modificari ale pana la maner SAU_ | formei, lungimii, se pot *ag vulnerant are @ | crea traiecte false sau > 5-6 mm si elimina corpi straini actioneaza ca un prezenti in canal; | proiectil impingand | -se diseca plan cu plan cu spre interior pielea | urmirirea infiltratelor 1 sanguine in tesuturi lez traumatice secundare *dg diferential ou inelul de excoriatie din jurul orificiului de intrare a glontului © diagnostic diferential = plaga impuscati — prezenta inelelor din jurul orificiului de intrare si, eventual, a tatuajului/pseudotatuajului = intepaturi determinate de insecte/ spini/ terapeutice © vechimea plagii — dupa modificarile marginilor = 24h: sfnge revarsat intre margini = > 36-48h: limfa plastica = 4-15 zile: se formeaza muguri de fesut = 15-18 zile: formarea cicatricii o Plaga taiata © este cauzata de obiecte tietoare prin actiune combinata de apasare-alunecare © dupa modul de actiune al obiectului taietor = liniare (traiect rectiliniu, arcuit sau in zig-zag) — obiectul actioneaza perpendicular pe piele = cu lambou (detasare partiala a pielii) - obiectul actioneaza oblic fafé de planul tegumentului = cu amputare a unui fragment de membru (deget), a urechii etc. 55 -Margini © Caracteristici (tabel 14) Tabel 14 caracteristici plaga taiatd - tipic: netede, regulate, drepte; : . ~ daca obiectul vulnerant este mai putin ascufit/intereseaza cute ale pielii (gat, scrot): usor neregulate, zimtate *sectionarea transversald a unei cute + margini zimfate (cand cuta nu este sectionata in intregime) *dacd sunt interesate mai multe cute, aspectul este de multiple plagi coliniare (dg diferential cu lovituri multiple) -dac lovitura este oblicd: una dintre margini este subfiata si formeaza un Jambou spre in afara, iar cealalta este taiata in bizou spre induntra Unghiurile -ascutite ~ mai profunde la debut (capul pligii/locul de atac) - la nivelul cozii pligii — excoriatie (,codia de sorice!”); a | *dac& ambele unghiuri prezinti cate o ,,coditi de sorice!”, locul| | de debut este considerat cel cu excoriafia mai scurta Profunzimea ~ de regula, mai mica decat lungimea - depinde de: *gradul de ascutire al lamei *forta de apasare *rezistenfa fesutului (mai profunde in zone cu rezistenta mai scdzuti (gat, abdomen, fese, coapse)) ~ cel mai frecvent - superficiale si nu intereseaz planul osos In general la nivelul punctului inifial unghiul este mai deschis $i Profunzimea este mai mare, iar la nivelul punctului terminal unghiul este mai inchis $i profunzimea este mai micd Dehiscenta -influenfata de *directia secfiunii si de fesuturile interesate (sectiune perpendiculara pe liniile Langer —> mai mare) *mobilitatea pielii (minima la nivelul scalpului si spatelui; mare Ja nivelul fetei de extensie a articulatiilor) *contractia si retractilitatea muscularé (poate modifica dehiscenta odati cu instalarea rigiditti, revine la normal dupa disparitia acesteia) -Postmortem: retractilitatea musculara dispare => dehiscenya unei plagi cu interesare musculard sugereazé cé a fost produs in timpul viefii — minima dehiscenja - 56 - \ (in practica medico-legali identificarea acestor elemente este foarte important intrucat furnizeaz date referitoare la directia de aplicare a loviturii si implicit la pozitia victima-agresor (in caz de agresiune) Daca plaga este localizata intr-o regiune cu foliculi pilosi, acestia vor fi taiati la debut si in regiunea mediand si intacti in partea final a plagii (DIRECTIA de LOVIRE) © severitatea: variazi cu profunzimea gi leziunile organice Pprovocate © evolutie: = cand marginile au vitalitate pastrata si sunt afrontate — per primam, in cateva zile = dac& intervine supuratia, timpul de vindecare se prelungeste si apar modificari caracteristice - inflamatia este urmata de aparitia unei serozititi - ziua 3: serozitatea diminueaz& si incepe infiltratia plastica - ziua 4-5: supuratie evident, _apare membrana piogend, incepe producerea mugurilor carnosi - ziua 20-25: supuratia diminueazi, plaga se inchide si apare o membrané find — cuticula cicatriciala - cicatrizarea este completa cand toata exsudatia a incetat si pansamentul nu mai adera de plagi = cicatricea poate oferi informatii asupra vechimii plagii - rosieticd — plaga mai recent - alb-sidefie — plaga veche = sechele si complicatii ale cicatrizarii - tulburri functionale - formatiuni tumorale - redeschidere si reinfectare - deficit estetic © Diagnostic diferential = Pligi despicate — pligi taiate la exterior care se continua profund cu plagi zdrobite; pe margini — echimoze si excoriatii care se pergamenteaza post- mortem "= Pligi taiat-intepate — de obicei profunzimea este mai mare decat lungimea; marginile netede, =S7© Prognostic: © Plaga tiiati-intepata (injunghiata) © se produce cu arme tiietoare-infepitoare care regulate si pot reproduce secfiunea transversa armei; canalul poate piistra forma armei; Fracturi care, prin fragmentele osoase pot crea py similare cu cele taiate * Rar: plaga plesniti — marginile sunt neregulate exist punti tisulare (uneori necesita examinare q lupa). Plaga tdiata superficialé — cicatrizare in 12-15 aile, mai tarziu daca plaga este mai adancd i a — cicatri " Plagi cu lambouri/pierderi de substanfa ~ cicatrZare ingreunata actioneazs in 2 timpi = infepare-penetrare * thiere-sectionare © caracteristici ‘lor i ‘diate + Insumeazi caracteristicile pligilor infepate si" Tabel 15 forma plagii taiate Obiect cu | tag plaga ,.in sigeati”/ ,,in pand de i | despicat” — un unghi ascutit si unu! Totunjit Obiect cu 2 taiguri lagi ,in butonierd” —ambele ungbiuri | sunt ascutite Obiect cu mai mult de 2 tiguri plagi stelate/ triunghiulare/neregulate — mai multe unghiuri ascutite, corespunzitor numarului de muchii ascutite-taietoare Rasucirea obiectului plaga ,,in coada de randunica” — cel putin 2 unghiuri ascutite (unul la patrunderea lamei si celalalt la iesire prin altd regiune); poate lua §i forma literei ,,.X”. -58- pt 3 ALOR* Lungimea plagii — variazi cu obiectul folosit si retractilitatea tisulara (se masoara dupi afrontarea marginilor) [Daci intereseaza tegumental si patrunde | mai mica decat latimea lamei spendicular [Daca intereseaz& tegumentul si patrunde | oblic sau a fost miscaté/torsionata in aga Daca lovitura a fost aplicata | perpendicular si a afectat aponevroze, seroase, ficat, un plan osos mai mare decat litimea lamei se pastreaza litimea lamei [Caz particular — plaga cordului: poate avea aspect de ,,V” sau de accent circumflex (prin contractie, | cordul poate intra fn contact cu lama | taietoare inca o dati) = Marginile: Retractia marginilor plagii depinde de liniile Langer (pattern al fibrelor elastice dermice) - Plaga perpendiculara pe liniile Langer -> marginile se retract& - Plaga paralela cu liniile Langer -> marginile nu se retract = Perefii canalului sunt netezi = Canalul reproduce directia loviturii; poate fi unic sau ramificat = Profunzimea — difera de lungimea lamei Mai mare decat lungimea lamei daca lama a intrat in totalitate (manerul deprima pértile moi — poate lds o amprent) | Mai mic decat lungimea lamei daca lama nu a intrat in totalitate = Plaga cutanata la locul de iegire are aceleasi caracteristici morfologice ca si plaga de la locul de patrundere (eventual dimensiuni mai reduse) © Identificarea armei De cele mai multe ori nu se pot oferi decat aproximaii privind latimea (maxima- Di Maio), lungimea si dacd avea unul sau mai multe taiguri in general, lungimea plagii cutanate este mai mica decat latimea reali a —anei; profunzimea plagii nu poate oferi decat date orientative despre lungimea ——asteia Aspectul versantilor plagii pot oferi informatii cu privire la tipul de lama ‘—=ci lama era zimtata sau nu) — examinare microscopica/mulajul plagii -59-© Criterii de diferentiere al plagilor auleproaee si heteroproduse (nu sunt absolute) — se aplica tuturor tipurilor de pligi Plagi autoproduse Plagi heteroproduse ai Localizate in regiuni de electie: Localizate in regiumt gre! ibile | extremitate distal antebrat, inima, victimei (uneori) carotid’ 7 Leziuni de tatonare/ezitare Leziuni de autoaparare © Plaga despicati — rezultatul actiunii unor obiecte dure, © Caz particular: Harachiri ; ; a "Se june a peretelui abdominal cu aa | bruscé: | presiunea intranbdominald | — intoarcerea venoasa —> colaps cardiov: grele cu g lama taietoare — instrument contondent-taietor (ex. topo — > leziunile sunt consecinta fortei de lovire (functie eae a care se actioneazi si greutatea obiectului vulnerant) si a ascutimii lamei > caracteristici Y insumeazi caracteristicile plagilor taiate (predomina cand lama este bine ascutité) si a celor contuze (predomina cand lama este boanta) 7 L Y profunzime —adancimea depiseste, de obicei, lungimea lamei - se insoteste de leziuni grave ale fesuturilor subiacente (rupturi/zdrobiri de organe, fracturi) ¥ margini — dehiscente - regulate, netede — daca lama este ascut - neregulate, anfractuoase — daca lama este tociti sau foarte groasa *pot s& apard excoriafii si/sau echimoze (prin frecarea lamei de tegument -initial comprimat, ulterior taiat-rupt) Y forma liniard (,,in butoniera”/ win fus”) ~ lama patrunde incomplet cu mijlocul tigului 2 unghiuri ascutite dreptunghiularé ~ lama pitrunde aproape in iniregime (ex pind in vecinatatea cozii toporului) —+ unghiurile sunt -60-rotunjite sau au forma literei ,M” triunghiulara - realizat& cu un unghi al lamei — un unghi este ascutit iar celdlalt in forma literei “M” sau rotunjit arcuita cu lambou -lama actioneazi oblic fata de planul tegumentului — detasare incompleta - cu cét unghiul este mai ascutit cu atat zona excoriata de la nivelul tegumentului nedetagat este mai lata Y unghiurile prezinté, frecvent, mici plagi _superficiale suplimentare Y lungimea plagii cutanate se identifica, de obicei, cu lungimea lamei; mai sigur daca este interesat un plan osos (in absenta fisurilor iradiate). o Plaga impuscata Leziunile determinate de armele de foc sunt consecinta actiunii mai multor factori © factor primar (proiectilul) © factori secundari — actioneaza in trageri de la distante mici (cel mult 2x lungimea tevii) > fum > gaze fierbinti > flacara > particule de pulbere nears Proiectilul produce plaga impuscati (balistica) ce prezinti 3 elemente: orificiul de intrare, canalul, orificiul de iesire. - Orificiul de intrare ~ trageri_de aproape (in limita zonei de actiune a factorilor secundari: 20-30 cm pentru pistol, 50-100 cm pentru arme cu feava lunga) plagdé ~circularaé. cu lipsi_de substanti si margini relativ regulate, pergamentate, orientate spre interior (afrontarea marginilor arata lipsa unei portiuni de tesut) - diametrul este, de obicei, mai mare decat cel al proiectilului - poate fi unicé/ multipla (0 tragere cu arma cu alice/ 0 tragere cu traversarea mai multor segmente corporale/ mai multe trageri) -61-- aspectul la nivelul oaselor: : ui *oase lungi: fractura in forma de sofluture’ ae = eschilele osoase detagate de proiectil lavegrea | *oase late: trunchi de con cu baza micé la intrare si baza) mare la iesire (detasarea eschilelor) ques inelul de contuzie | - datorat actiunii inifiale de lovire a tegum ae proiectil si contuzia sa imediat inainte cedeze 4 4 - evident la céteva ore postmortem a -aspect: inel pergamentat lat de 1-2 om, cena den wh | inelul de stergere | -consecinta stergerii_proiectilului de tegum ’ | trecerea prin feava armei, proiectilul s-a acoperit de diverse reziduuri) — i sft inj i ~ inaparent in cazul prezentei sdngelui in jurul plig! a { zona de tatuaj -zona circularé acoperiti de pulberi arzande ae a impregneaza in tegument (rezultate in urma tragerii -NU dispare la spalare cu apa ae inelul de tatuaj ~ Zona acoperiti de funingine (particule arse), © | estompat Culoare determinati de culoare pulberii = i ~Se poate suprapune peste zona de tatuaj; dispare spalare cu apa j 4 daca victima era imbricata, zona de tatuaj si inelul de tatuaj estompat sunt, cel mai frecvent, localizate pe haine, iar inelul de stergere poate lipsi prin stergerea proiectilului de haine gazele ~actiune mecanicl: efect exploziv —> rupturi/ fisuri | adiare in jurul orificiului de intrare | “actiune chimic&: combinarea CO din compozijie cu Hb de la nivelul orificiului de intrare COHb (coloratie Tosie-deschisd in jurul pligii flacara determina arsuri ale tegumentului si hainelor victimei pe | © suprafata variabila in jurul orificiului de intrare Fenomenul de retroproiectie material biologic (sange, os), in urma tragerii de la locul de de aproape) - experimental: o _stropi cu diametrul > 0,5 cm pot fi proiectati pana la maxim 120 cm (tragere cu revolver) in toate directile (distributie emisferica) © stropi cu diametrul < 0,5 cm sunt mult mai abundenti si ating distante mai mari, sunt mai greu obiectivabili acksplatter) = projectie retrograda de Particule metalice din proi P ‘ectil si pulberi rezultate ‘mpact al proiectilului (cel mai frecvent in trageri -62-- stropii pot fi gasiti in feava, pe revolver, pe mana gi pe imbracamintea celui care fine revolverul etc. - wageri de la distanja (in afara zonei de actiune a factorilor secundari) {plaga -centrali cu forma rotunda in tragere perpendicular, ovalard in trageri in unghi - diametrul este cel mult egal cu diametrul proiectilului (de obicei mai mic prin retractia tegumentului) | elul de stergere (aceleasi | caracteristici) L -consecinta stergerii proiectilului de tegument “(la trecerea prin feava armei, proiectilul s-a acoperit de diverse reziduuri) - inaparent in cazul prezentei sngelui in jurul plagii - trageri cu feava lipita | impresiunea tevii pe tegument L | plaga zona de tatuaj “central cu margini neregulate - (uneori) stelat& - aspect de plaga exploziva < actiunea gazelor - diametrul este mult mai mare decat cel al proiectilului_| ~ pe peretii canalului (semn Benassi) --zona circular’ acoperiti de pulberi nearse care se impregneaza (rezultate in urma tragerii) -NU dispare la spalare inelul de tatuaj estompat in portiunea inifiala a canalului = zona acoperiti de funingine (particule arse), cu o culoare determinata de culoare pulberii - se poate suprapune peste zona de tatuaj - Canalul — descrie totalitatea leziunilor produse de proiectil de la intrare si pnd la iesirea din organism/ oprirea sa in organism. Traiect -direct (rectiliniu)/ deviat (,,in zig-zag”) la intalnirea unor fesuturi dure care fi pot modifica traiectoria - unic (tragerea se face cu un proiectil)/ multiplu (trageri cu alice/ arme automate — cu intrarea unui nr mai mare de proiectile prin acelasi orificiu de intrare SAU proiectil unic care determina eschile osoase / fragmentarea proiectilului in interiorul corpului — alte traiecte) caracterele - depind de viteza proiectilului si tesuturile traversate - 63-{ canalului *fesut muscular — canal mai ingust, cu diametrul apropiay | de cel al proiectilului : | *organe friabile (ficat, encefal) —> zone de distrugere cy dimensiuni mult mai mari decat diametrul proiectilulyj (unda de soc) ; *organe cavitare —> leziuni in functie de gradul de | umplere (ex. stomac gol — perforatii de dimensiuni mic) | plin — explozie prin vibratiile le de trecerea iecti ini id-lichi proiectilului prin interfata solid: : ; f *oase — la nivelul oaselor plate - orificiu mic 7 cs radiare; la nivelul oaselor lungi - fragmentare Pp mult mai mare decat diametrul proiectilulut leziunile ~ depind de energia cineticd (variazd functie de tipul de determinate de arma) si distanta de tragere Z ee proiectil de-a “tragere cu alice: leziuni produse prin actiunea mecanica lungul canalului | directé de contuzionare si 2drobire a fesuturilor (— energia cinetica si presiunea gazclor) Bee *tragere cu arme militare: actiunea mecanica directa a proiectilului este completati de actiunea undei de soc si producerea fenomenului de cavitatie > canal mult mai | larg decat diametrul proiectilului si leziuni interne pe) distante mai mari | *proiectilele explozive: putere de distrugere foarte mare | — orificiu de intrare de mari dimensiuni, iar in interiorul canalului se identifica resturi metalice, corpi straini; se pot forma canale secundare, iar leziunile tisulare au severitate i intindere mare Evaluarea corecti a canalului: - permite stabilirea cauzei mortii - ofera date importante cu privire la arma cu care s-a tras si conditiile in care a avut loc tragerea ~ recuperarea proiectilului/ a unor fragmente din proiectil ~ identificarea unor substanje/ particule/ feséturi ce permit stabilirea drumului parcurs de proiectil pana la impact ~ caracterul si amploarea leziunilor raportat la organele traversate (in plagile transfixiante cu absenta proiectilului) pot oferi informatit cu privire la natura si dimensiunie proiectilului, forte cinetice sia fortei de patrundere - Orificiul de iesire ~ poate lipsi (ex: impuscare cu alice, cel mai freevent de , -64-| distanta mare, datorita energiei cinetice mai mici a acestora —» alicele : vor fi identificate in interiorul corpului) | - prezinta caracteristici mai putin precise decat cel de intrare - permite stabilirea sensului in care glontul a traversat corpul; - in cazul traiectelor rectilinii, poate ajuta la stabilirea directiei de intrare a glontului - uneori, nu se poate diferentia de orificiul de intrare decat pe baza absentei factorilor secundari si a inelelor care se formeaza la orificiul de intrare - exceptie 1: inelul de contuzie — poate si apard atunci cand zona prin care iese proiectilul este sprijinit pe o suprafata dura (prin strivirea | tegumentului intre proiectil si planul dur) - exceptie 2: dacd tragerea se face cu feava lipit’, toata funinginea patrunde in canal si se depoziteaza la nivelul canalului si la orificiul de iesire ‘Aspect -la nivelul tegumentului: nu prezinta pierderea de | substanta caracteristica orificiului de intrare (afrontarea | marginilor NU evidentiazi lips de tesut) - la nivelul oase late: trunchi de con cu baza mare la nivelul tabliei externe si baza mica la nivelul tabliei interne (invers fata de orificiul de intrare) -neregulata, uneori cu caracter exploziv formé ‘margini -zdrentuite, rasfrante spre exterior dimensiuni = egale — cAnd proiectilul nu este deviat in interiorul ile sunt (comparativ cu canalului iar tesuturile pe care se formeaza orifi orificiul de intrare) _| similare ca structura si consistenta - mai mare — cand proiectilul se roteste pe traiectorie (intra. perpendicular si iese oblic)/ cand antreneazi eschile/ cind este deformat pe traiect - mai mic - cand proiectilul se roteste pe traiectorie (intra oblic si iese perpendicular)/ in cazul proiectilelor explozive/ cand antreneaza un corp strain la intrare ~ unic/ multiplu - multipla in: ~ impuscare cu alice — fiecare proiectil isi creeazé propriul orificiu de iesire - impuscare cu proiectile multiple (arme militare) - impuscare cu proiectil unic dar cu formarea unor eschile osoase sau fragmentarea proiectilului in canal (rol de proiectile secundare) -65-Zile de ingrijiri Medicale Definigie: durata in zile, in care un tratament real efectuat sau necess, este/ ar trebui aplicat pentru vindecarea unei leziuni traumatice Tine cont de mai multe criteri ~ criteriul diagnostic — tipul, localizarea, marimea $i numarul leziunilor ~ ctiteriul terapeutic-prognostic ~ perioada de timp necesara aplicarii un terapii (in ambulatoriu/ internare) pentru vindecarea leziunii traumatice ~ riteriul antecedentelor patologice ~ variaza in funotie de varsta, bo} y Preexistente, stare de nutritie, particularitaji legate de sex Nu se confundi cu: ~ timpul de vindecare anatomicd - _ timpul de incapacitate temporara de munca (concediu medical) ~ _ perioada de spitalizare/ zilele in care se asigura ingrijiri medicale ~ _ perioada recuperatorie Durata spitalizarii nu concorda intotdeauna cu aprecierea medico-legala a numarului de zile de ingrijiri medicale, aceasta putind fi mai micé (fracturi ~ spitalizarea cuprinde gi periada de reducere gi aplicare a imobilizarii, in timp ce tratamentul propriu-zis este mult mai indelungat) sau mai mare (spitalizarea se face, pe langa afectiunea traumatica si pentru alte boli preexistente, intercurente sau nejustificata pentru boala traumatica) Cresterea numarului de zile de tngrijiri medicale: ~ complicatii (cu mentionarea legiturii de cauzalitate cu leziunea inifiala) - _ afecfiuni preexistente ce agraveazi evolutia leziunii traumatice ~ reinterventii de specialitate pentru corectarea unui deficit morfologic/ functional constituit in urma leziunii traumatice Este necesara mentionarea motivelor de prelungire a numarului de zile de ingrijiri_ medicale (ex: nerespectarea indicatiilor terapeutice, intretinerea voluntara a unei leziuni cu prelungirea perioadei de vindecare etc.) Nu se ia in considerare perioada de timp dintre tratamentul initial si reinterventia tardiva. in cazul politraumatismelor, numarul de zile de ingrijiri medicale se va referi la leziunea cea mai grava si care necesita tratamentul de cea mai lunga durata; in cazul in care sunt reclamati multipli agresori, numarul de zile de ingrijiri medicale se exprima pentru fiecare leziune in parte (incadrare juridicd | diferita pentru fiecare dintre agresori) Leziunile care nu beneficiaza, practic, de un tratament medical propriu-zis (fracturile oaselor nazale fir deplasare, fisuri osoase, fracturi craniene fara modif neurologice) beneficiazd de o anumita perioada de zile de ingrijiri medicale dpdv medico-legal. -66-