Zaburzenia lękowe uogólnione.

Część 1. Epidemiologia i obraz

kliniczny
10.03.2021

lek. Weronika Rybicka

Oddział Kliniczny Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży, Szpital
Uniwersytecki w Krakowie

Skróty: DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition,
GAD – zaburzenia lękowe uogólnione, ICD-10 – International Classification of Diseases
10th Revision, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, POZ – podstawowa opieka zdrowotna

Zaburzenia lękowe uogólnione (generalized anxiety disorder – GAD)

należą według International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-
10) do zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią
somatyczną, a zgodnie z Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 5th Edition (DSM-5) do grupy zaburzeń lękowych. Cechą
charakterystyczną tego zaburzenia jest obecność stałego, relatywnie
niezbyt nasilonego (w porównaniu np. z zaburzeniem lękowym
z napadami lęku), najczęściej niezależnego od sytuacji lęku. Często
można spotkać się w piśmiennictwie z jego określeniem jako
„wolnopłynącego”. Pacjenci z tym rozpoznaniem doświadczają ciągłego
napięcia i doskwierają im różnego rodzaju dolegliwości somatyczne, co
powoduje, że diagnoza na wczesnym etapie choroby jest często wręcz
niemożliwa, gdyż istnieje konieczność wykluczenia w pierwszej kolejności
wszelkich innych przyczyn obserwowanego stanu. Dlatego też najczęściej
chorzy najpierw udają się po pomoc do lekarzy innych specjalności,
zwykle rozpoczynając proces diagnostyczny w gabinetach podstawowej
opieki zdrowotnej (POZ). Stąd istotne jest, aby czujne oko lekarza
„pierwszego kontaktu” miało na uwadze także takie rozpoznanie podczas
dokonywania procesu diagnostyki różnicowej. Ważne jest to także z tego
względu, że w wielu przypadkach, gdy stan pacjenta nie jest na tyle ciężki,
by konieczna była opieka specjalisty psychiatrii oraz gdy nie współistnieją
dodatkowe zaburzenia psychiczne, leczenie pacjenta z GAD może być
prowadzone w warunkach POZ.

Epidemiologia
Rozpowszechnienie GAD w populacji, zgodnie z wynikami różnych badań
epidemiologicznych, wynosi ok. 1–3%. Szacuje się, że ryzyko
zachorowania w ciągu życia wynosi 9%.
Jeśli chodzi o różnice w chorobowości w zależności od płci, to około
2 razy częściej zaburzenie to dotyka kobiet niż mężczyzn, a dodatkowo
nasilenie objawów obserwuje się często w okresie menopauzalnym.
Pierwsze symptomy pojawiają się najczęściej w 3. lub 4. dekadzie życia.
Mediana wieku zachorowania wynosi 30 lat.

Etiologia
Etiopatogeneza GAD jak do tej pory nie została jednoznacznie wyjaśniona.
Zaburzenie to uznaje się za uwarunkowane wieloczynnikowo. Mając na
względzie, że należy ono do szerszej grupy zaburzeń lękowych, istotnym
wydaje się zapoznanie się z czynnikami, które najprawdopodobniej grają
rolę w ich rozwoju. Dzieli się je najczęściej na 2 podgrupy: czynniki
biologiczne i psychospołeczne.

Potencjalne czynniki biologiczne przyczyniające się do rozwoju zaburzeń

lękowych to:

zmniejszenie przekaźnictwa GABA-ergicznego w ośrodkowym układzie

nerwowym (OUN),
zaburzenia w zakresie przekaźnictwa serotoninergicznego,
dopaminergicznego i noradrenergicznego w OUN,
zmiany czynnościowe lub strukturalne w mózgu – w przypadku
wszystkich zaburzeń lękowych obserwuje się zmniejszoną objętość
hipokampa,
nadmierne pobudzenie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza,
czynniki genetyczne – dotąd nie wykazano konkretnych genów, których
mutacje miałaby warunkować rozwój zaburzeń lękowych, natomiast
najprawdopodobniej rolę w patogenezie odgrywają polimorfizmy genów
kodujących oksydazę aminową (MAO-A), transporter serotoniny 5-HTT
LPR i enzym COMT; uznaje się, że w 30% rozwój tych zaburzeń jest
uwarunkowany genetycznie, a na pozostałe 70% składają się szeroko
pojęte „czynniki środowiskowe”,
czynniki ewolucyjne.

Potencjalne czynniki psychospołeczne mające znaczenie w patogenezie

zaburzeń lękowych to –zgodnie z teoriami psychoanalitycznymi – różnego
rodzaju nierozwiązane konflikty wewnętrzne, w myśl teorii poznawczo-
behawioralnych: zaburzone wzorce poznawcze oraz błędne, wyuczone,
procesy myślowe. W podejściu humanistycznym natomiast uznaje się lęk,
jako efekt traktowania dążeń, doświadczeń i perspektywy myślenia innych
ludzi, jako własnych, a zgodnie z teoriami systemowymi kluczową
w rozwoju zaburzeń lękowych jest nieprawidłowo funkcjonująca rodzina,
niewystarczająco zaspokajająca podstawowe potrzeby człowieka.

Wyodrębniono również wiele czynników ryzyka rozwoju zaburzeń

lękowych, do których zaliczamy m.in. płeć żeńską, młody wiek, niższy
poziom wykształcenia i niższy status społeczny oraz samotność.
Zgodnie z wynikami badań przeprowadzonych w USA większą
zapadalność na zaburzenia nerwicowe odnotowuje się u studentów, wśród
dorosłych osób mieszkających z rodzicami, niewchodzących w związki
małżeńskich, bezrobotnych i nieprowadzących gospodarstw domowych.

Przechodząc już konkretnie do etiologii zaburzeń lękowych uogólnionych,

to za jeden z najistotniejszych patomechanizmów prowadzących do ich
rozwoju należy uznać wpływ czynników dziedzicznych – udowodniono
w toku badań naukowych, że GAD może występować nawet 5 razy
częściej niż w populacji ogólnej w sytuacji, gdy krewni pierwszego stopnia
borykają się z tym zaburzeniem. Poza tym nie bez znaczenia są
obserwowane u chorych: zmniejszona reaktywność układu
sympatycznego, która powoduje mniej nasilone, ale przedłużone
odpowiedzi na różnego rodzaju stresory, zaburzenia w sprzężeniach
zwrotnych osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, zwiększona aktywność
ciał migdałowatych, zaburzenia w przekaźnictwie GABA-ergicznym oraz
zmniejszone przekaźnictwo serotoninergiczne. W obrębie czynników
psychospołecznych za kluczowe uznaje się zaniedbania rodzicielskie
w okresie dzieciństwa, wychowywanie przez chłodną, nadmiernie
kontrolującą matkę, a także modele przywiązania lękowo-unikającego lub
ambiwalentnego w dzieciństwie. Najprawdopodobniej przeżywanie
sytuacji stresowych przez osoby z podatnością uwarunkowaną
osobowościowo może skutkować wykształceniem GAD.

Obraz kliniczny
Objawem, który charakteryzuje GAD i bez którego nie możemy mówić
o takim rozpoznaniu, jest stałe uczucie lęku. Ważne jest w tym miejscu, by
zaznaczyć, czym de facto jest lęk i jak odróżnić go od strachu, gdyż
często te pojęcia używane są jako synonimy, a ich znaczenia dość
znacznie się różnią. Strach należy według psychologa Paula Ekmana do
jednej z 6 podstawowych emocji odczuwanych przez człowieka. Jest
naturalną reakcją na faktyczne, aktualne i bezpośrednie zagrożenie. Jego
doświadczanie powoduje pobudzenie układu wegetatywnego i reakcje
ucieczkowe. Lęk natomiast nie wynika z istniejącego, obecnego
zagrożenia, jest przejawem przewidywania i oczekiwania na
niebezpieczeństwo, które miałoby nastąpić w przyszłości. Lęk powoduje
wzmożenie czujności oraz wywołuje u człowieka zachowania unikające,
potęguje bojaźliwość.
Typowo w przebiegu GAD pacjent nie jest w stanie wskazać źródła lęku.
Towarzyszy on choremu nieustannie, choć okresowo może być bardziej
nasilony bądź słabnie. Lęk jest źródłem wewnętrznego napięcia
i niepokoju oraz powoduje znaczny dyskomfort psychiczny u pacjenta.
Często określa się go mianem „wolnopłynącego”. Na obraz kliniczny GAD
składają się także różnorodne objawy somatyczne, co zostało
nadmienione we wstępie. Istotne jest to, że symptomy, z którymi zgłasza
się najczęściej do lekarza POZ pacjent, nie składają się na obraz
odpowiadający jednej, konkretnej chorobie, nie sugerują jednoznacznie
rozpoznania, ponieważ są bardzo różnorodne.
Do objawów somatycznych obserwowanych w przebiegu GAD, które
uwzględnione są także w kryteriach diagnostycznych, zaliczamy:

1. objawy wzbudzenia układu autonomicznego (odczucie kołatania,

„ciężaru” lub zwiększenie częstotliwości rytmu serca, pocenie się,
drżenie lub dygotanie, suchość w jamie ustnej niespowodowana
lekami ani odwodnieniem),
2. objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha (utrudnione oddychanie,
uczucie dławienia się, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej,
nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne),
3. objawy ogólne (uderzenia gorąca, zimne dreszcze, poczucie
drętwienia, swędzenia),
4. objawy napięcia (napięcie, pobolewanie i ból mięśni, poczucie ciała
obcego w gardle lub trudności połykania).

Do symptomów, których doświadczają osoby z GAD, zaliczamy także

zaburzenia snu głównie pod postacią występowania koszmarów sennych
oraz trudności z zasypianiem, zaburzenia apetytu, drażliwość, zaburzenia
koncentracji oraz ciągłe uczucie zmęczenia i osłabienia.

Lęki i obawy u pacjentów dorosłych z GAD najczęściej koncentrują się

wokół treści związanych ze zdrowiem oraz dobrobytem materialnym.
Charakterystyczne jest też to, że wiele osób już po ustaleniu rozpoznania
przyznaje, że lękliwe nastawienie do rzeczywistości towarzyszyło im
„odkąd pamiętają”. W przebiegu choroby zauważa się, że wszelkie stany
zwiększonego obciążenia emocjonalnego i stresu nasilają objawy.

Istotne jest również to, że u ok. 80% pacjentów z GAD współistnieje

jednocześnie inne zaburzenie lękowe lub depresja oraz im wcześniej
w ciągu życia pojawią się objawy GAD, tym większe jest ryzyko
współchorobowości.

Piśmiennictwo

1. Gałecki P., Szulc A. (red.): Psychiatria. Wyd. I. Wrocław, Edra Urban &
Partner, 2018: 239–244, 252–254 2.
Jarema M. (red.): Psychiatria. Wyd. II. Warszawa, PZWL, 2017: 357–364,
366 3.
Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.): Psychiatria. Psychiatria
kliniczna. Wyd. II. Wrocław, Edra Urban & Partner, 2015: 395–405, 411–
414 4.
ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków, Warszawa,
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii
i Neurologii, 2000: 122–124 5.
ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków, Warszawa,
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii
i Neurologii, 1998: 93–94 6.
Gałecki P., Pilecki M., Rymaszewska J. i wsp. (wyd. red. pol.): Kryteria
diagnostyczne zaburzeń psychicznych DSM-5. Wyd. V. 2013: 231–233,
270–275