研討議題一

防疫議題與整備
是否治療？
初探新冠肺炎大流行下
確診者的
公共衛生法律狀態

蘇嘉宏 廖哲宏
國家海洋研究院海洋政策及文化 高雄市政府衛生局主任秘書
研究中心主任 國立中山大學博士候選人
輔英科技大學保健營養學系教授

CONTENTS
目次
黃志中
壹、 前言
高雄市政府衛生局局長
高學醫學大學醫學系醫學人文與 貳、 「 不 施 行、 終 止 或 撤 除 心 肺 復 甦 術 或
教育學科副教授 維生醫療」之不同視角

一、 歷史視角

二、 道德視角

三、 法律視角

四、 宗教視角

參、 已 預 立 DNR 或 由 最 近 親 屬 替 代 判 斷
採 DNR 之 新 冠 肺 炎 確 診 者 具 較 高 死
亡率？

肆、 公衛法律面對的價值判斷

伍、 代結語：後續深入研究之必要

「 防 疫 時 代 與地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 5
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

壹、 前言 指 示； 但 DNR 理 論 架 構 持 續 發
展，卻使醫療服務的內涵發生關
隨著人權意識與醫學倫
鍵變化，即其是第一個在尊重末
理 發 展， 醫 療 人 員 依 循 自
期病人之醫療意願下，由醫師決
主（autonomy）、 利 益
定 並 作 成「 停 止 治 療 」 的 指 示。
（ beneficence ） 及 不 傷 害
從 此 之 後， DNR 已 經 成 為 我 們
（ non-maleficence ） 等 醫 療 倫
社會中死亡儀式的一部分，幾乎
理 原 則， 根 據 病 人 的 臨 床 狀 況，
所有的醫師在其職業生涯中，都
決定治療方案，以求得醫療專業
曾 主 導 或 參 與 不 只 一 次 的 DNR
裁量與病人健康權益之間的平
決定，而成為司空見慣的現象。
衡。 因 此， 醫 事 人 員 經 由 長 久 的
專業訓練，已經有一系列思考迴 不 過， 幾 近 50 年 來， 可 否
路，積極且有效率地完成醫療行 經由醫事人員之不作為終結生
為。 直 至 1976 年「 不 施 行、 終 命的醫療決定，及其所生之相關
止或撤除心肺復甦術或維生醫療 爭 議， 本 無 稍 歇。 近 年 來 又 更
（ Do-not-resuscitate order ， 因 新 冠 肺 炎（ COVID-19 ） 疫
下稱 DNR ）」首次在醫學文獻
1
情期間確診者簽署「預立選擇安
中 出 現， 並 引 起 各 界 廣 大 爭 議， 寧緩和醫療意願書」或由最近親
到目前仍莫衷一是。這是因為所 屬替代判斷等情況是否提高死亡
率，引起重視 ；尤其 65 歲以上
2
有醫療過程，均係由醫生根據病
情的需要，對病人在飲食、用藥、 的中老年人與具慢性病史患者，
檢 驗 …… 等 各 方 面 作 成「 治 療 」 雖是新冠肺炎感染後造成重症死
亡 的 高 危 險 群， 但 我 國 自 2020
1 Optimum care for hopelessly ill patients.
"A report of the Clinical Care Committee 年 3 月 一 直 致 力 於 實 施「 非 藥
of the Massachusetts General Hospital."
N Engl J Med 295.7 (1976): 362-364.； 物 干 預（ non-pharmacological
Rabkin, Mitchell T., Gerald Gillerman,
and Nancy R. Rice. "Orders not to
resuscitate." New England Journal of 2 A l h a t e m , A l b e r t , e t a l . " “D o - n o t -
Medicine 295.7 (1976): 364-366.；Fried, resuscitate (DNR)＂ status determines
Charles. "Terminating life support: out mortality in patients with COVID-19."
of the closet!." New England Journal of Clinics in Dermatology 39.3 (2021): 510-
Medicine 295.7 (1976): 390-391. 516.

6 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
 研討議題一──防疫議題與整備　

interventions, NPI ）」 以 來， 貳、 「 不 施 行、 終 止
包 括 社 交 距 離、 個 人 防 護 措 施、 或撤除心肺復甦
大 規 模 檢 疫 隔 離、 限 制 人 口 流 術或維生醫療」
動、 …… 等 防 疫 措 施， 已 被 證 明 之不同視角
有效降低病毒傳播率與高風險族
一、歷史視角
群之死亡率，不過大規模 NPI 措
近 代 有 關 心 肺 復 甦
施 造 成 社 會 經 濟 影 響 嚴 重，「 與
術（Cardiopulmonary
病毒共存」早已經是不可迴避的
Resuscitation ， CPR ） 持 續 發
趨勢，則使用抗病毒藥 Paxlovid
展，已經證實能提高病人或傷患
能減少重症及死亡達八成以上之
活著抵達醫院的機率，對於醫事
情況下，未施打疫苗者與老年人
專業人員而言，藉由體外心臟按
的中重症比例、死亡率能否更再
摩促使血液從肺部交換氧氣，再
下 降？ 在 眾 多 討 論 中， 如 同 前
循環到腦部及全身，能幫助病人
述， 以 COVID-19 確 診 者 簽 署
或傷患維持腦細胞及器官組織存
DNR 後 死 亡 的 臨 床 結 果， 最 受
活，也能因此獲得救命回饋的成
關 注， 是 初 究 確 診 者 簽 署 DNR
就 感， 一 向 為 緊 急 醫 療 所 重 視；
與其最終死亡是否具有相當因果
不 過， 醫 事 人 員 很 快 就 發 現， 努
關 係， 實 為 本 文 研 究 之 目 的 所
力對任何心肺驟停的病人或傷患
在。
進行常規心肺復甦術，並非不會
產 生 新 的 問 題， 很 多 時 候， 心
肺復甦術確實短暫地恢復病人
或 傷 患 的 生 理 穩 定 性， 但 也 延
長 他 們 的 痛 苦， 如 同 前 述， 自
1970 年 代 初 期， 相 關 醫 學 倫 理
討 論 逐 漸 挑 戰 當 時 盛 行 的 CPR
技 術 樂 觀 主 義（ technological

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 7
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

optimism ） 3 ， 討 論 中 描 述 許 多 而予標誌；亦或是由醫護人員在
絕症患者因反覆復甦而經歷無盡 交班時以口耳傳遞不施行、終止
的痛苦，而這些復甦只會延長他 或撤除心肺復甦術之相關訊息，
4 6
們 的 死 亡 ， 而 無 法 真 正 治 癒； 以達減緩病人痛苦 。當然，這些
當醫事人員認為心肺復甦術無益 發展並非沒有爭議，有識者關切
的情況下，他們開始嘗試拒絕對 的 是， 由 於 缺 乏 關 於 不 施 行、 終
病人或傷患實施心肺復甦術或僅 止或撤除心肺復甦術的預先決策
5
進 行 不 完 全 的 復 甦 術 ， 例 如： 機制，可能妨礙病人或家屬的知
有的醫療機構在不可能完全復甦 情同意權，也妨礙其充分考慮相
或短期內即將死亡的患者病歷 關醫療選擇的機會；更重要的是，
上， 以 Slow Code （ 醫 療 人 員 這個放棄治療的過程中，醫護人
減 緩 急 救， 並 僅 提 供 相 關 的 照 員並未提供充分理由說明為何放
護）、 Chemical Code （醫療人
7
棄，亦缺乏對應的問責機制 。
員只給予病人急救藥物，不再做 不 過， 到 20 世 紀 70 年 代 中
其他任何急救方式）、 No Code 期， 不 施 行、 終 止 或 撤 除 心 肺 復
（當病人面臨生命危急時，不做 甦 術 相 關 程 序 已 經 更 加 正 式，
任 何 CPR 處 置 ） 或 Hollywood 亦即醫護人員必須在病歷中記
Code（醫療人員故意遲延處理心 錄 更 多 病 情、 病 況 等 理 由 才 能
肺急症病人，以減少成功復甦的 實 施。 美 國 醫 學 會（ American
可 能 性 ）， 甚 至 特 殊 符 號、 圓 點 Medical Association ）於 1974
年首先提議將不施行、終止或撤
3 Bishop, Jeffrey P., et al. "Reviving the
conversation around CPR/DNR." The 除心肺復甦術之決定，記錄於正
American journal of bioethics 10.1 (2010):
61-67. 式文件中且應傳達給病人、家屬
4 Symmers Sr, W. S. "Not allowed to die."
British Medical Journal 1.5589 (1968): 6 Burns, Jeffrey P., et al. "Do-not-resuscitate
442. order after 25 years." Critical care
medicine 31.5 (2003): 1543-1550.
5 Michelson, Kelly N., and Joel E. Frader.
"Do not resuscitate patients." Clinical 7 Michael, Janet E. "DNR orders: proceed
Ethics in Anesthesiology: A Case-Based with caution." Nursing Management 33.6
Textbook (2010): 39. (2002): 22.

8 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊

及 其 他 利 害 關 係 人 知 悉； 此 外，
美 國 醫 學 會 也 表 示，「 經 醫 師 診
斷且有醫學上之證據認為非屬
意 外 而 不 可 治 癒， 近 期 內 病 程
進 行 至 死 亡 已 不 可 避 免 者， 應
不 施 行、 終 止 或 撤 除 心 肺 復 甦
術 」，此為現代醫療 DNR 的濫
8
觴。 DNR 政 策 填 補 醫 療 機 構 內
部早已存在的不成文慣行，也讓
DNR 決 策 過 程 與 溝 通 提 供 後 續
成文法化的基礎結構。醫務人員
可以事前與患者或家屬討論在病
人 臨 終、 瀕 死 或 無 生 命 徵 象 時，
不施予心肺復甦術之決定；反過
來，這些決定也可以傳達給未來
潛在的醫護人員，讓他們在執行
DNR 時 不 會 忌 憚 事 後 被 追 究 法
律責任。
二、道德視角
在 醫 學 界 建 構 DNR 結 構 秩
序的同時， 相 關 醫 學 倫 理 的 討 論
亦 不 停 歇， 尤 其 是 對 於「 病 人 自
主權利」 與「 知 情 同 意 原 則 」 之
關 注。 在 醫 療 保 健 決 策 中， 病 人
8 Carveth, Stephan. "Standards for
cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiac care." Jama 227.7
(1974): 796-797.
「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊
研討議題一──防疫議題與整備　
的願望和價值觀應優先於專業人
士， 也 就 是 說 病 人 自 主 權 最 具 優
先 性， 其 他 人 的 想 法 不 得 凌 駕 病
人本人的自主意願。1985 年一場
討 論「 決 定 放 棄 維 持 生 命 治 療 」
的 研 討 會 上， 赫 爾 曼 • 維 戈 茨 基
（ Herman Wigodsky ）發表「決
定 放 棄 維 持 生 命 的 治 療： 治 療 決
9
策中的道德、醫療和法律問題」
一 文， 闡 述 略 為：（ 一 ） 已 經 罹
患 嚴 重 傷 病 的 患 者， 經 醫 師 有 相
當 理 由 診 斷 認 為 不 可 治 癒， 近 期
內 死 亡 已 不 可 避 免， 可 以 拒 絕 維
持 生 命 的 治 療；（ 二 ） 末 期 病 人
有權通過預先指示拒絕維持生命
的 治 療， 以 便 在 將 來 失 去 決 策 能
力 的 情 況 下 實 施 DNR ；（ 三 ）
末期病人意識昏迷或無法清楚表
達 意 願 時， 病 人 家 屬 可 以 在 病 人
預 先 指 示 範 圍 內（ Limitations
of Advance Directives ）， 以
其 最 佳 利 益（ Best Interest ）
作 為 替 代 判 斷（ Substituted
Judgment ）的標準。
9 Wigodsky, Herman S. "Deciding to
forego life-sustaining treatment: a report
on the ethical, medical, and legal issues
in treatment decisions." JAMA 251.14
(1984): 1903-1904.
9
 以在病人預先指示範圍內（Limitations of Advance Directives），以其最佳利益

（Best Interest）作為替代判斷（Substituted Judgment）的標準。

　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

前述「決定放棄維持生命治療」研討會所討論之概念基礎，遇有醫療緊

前述「決定放棄維持生命治療」研討會所討論之概念基礎，遇有醫
急狀況，「救命」往往被視為必須追求的第一優先考量，故假設「推定」病
療緊急情況，「救命」往往被視為必須追求的第一優先考慮，故假設
人已同意實施 CPR，鑒於這個觀點，醫事人員或病人家屬如「決定放棄病人
「推定」病人已同意實施 CPR ，鑒於這個觀點，醫事人員或病人家屬
維持生命之治療」
，即應舉出明確的反證推翻此一「推定」
，且必須以病人的
如「決定放棄病人維持生命之治療」，即應舉出明確的反證推翻此一
最佳利益作為他人替代判斷的標準。不過。所謂「最佳利益」與「徒勞無益」
「推定」，且必須以病人的最佳利益作為他人替代判斷的標準。不過。
所謂「最佳利益」與「徒勞無益」之間，本來就難有明確的界線；因此，
之間，本來就難有明確的界線；因此，除非某醫療措施只能延長病患極短暫
除非某醫療措施只能延長病患極短暫的生命，卻要承受很大的痛苦，
的生命，卻要承受很大的痛苦，否則交由他人替代判斷病人的生死，在倫理
否則交由他人替代判斷病人的生死，在倫理道德上的確充滿爭議。
道德上的確充滿爭議。

以道德視角假設前提
急救可能無效 急救不會無效

DNR 醫囑 病患有決定能力 病患沒有決定能力，但基於道德視角，

推定病患已經同意實施 CPR

與病患討論

即使心肺停止，病 病患希望接受 CPR 病患不想討論

患仍完全拒絕 CPR

醫事人員與家屬討論，並
DNR 醫囑 不作 DNR 醫囑 協助其作判斷

急救後生命的長度與品質會變好 急救後的生活品質與歷程較死亡更糟

不作 DNR 醫囑 DNR 醫囑

10
本圖由作者參考資料 繪製
本圖由作者參考資料10繪製

三、法律視角

10 蔡甫昌，重症加護病患照護之倫理議題，台灣醫學，第 10 卷第 1 期，頁 105 至 114。

10
蔡甫昌，重症加護病患照護之倫理議題，台灣醫學，第 10 卷第 1 期，頁 105 至 114。.
「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
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 研討議題一──防疫議題與整備　

三、法律視角 關 將 賽 克 維 奇 • 約 瑟 夫（ Joseph

CPR 作 為 住 院 患 者 心 肺 驟 停 Saikewicz ） 安 置 於 貝 爾 徹 敦
時默認的治療方法，其歷史悠遠 州 立 學 校（ Belchertown State

且 廣 泛 應 用 於 臨 床； 因 此， 在 何 School ），事件當時，賽克維奇
種 情 況 下 可 以 合 法 地「 不 施 行、 已 67 歲，但智商僅約為 10 歲，

終止或撤除心肺復甦術或維生醫 心理年齡則為 2 歲 8 個月，無法

療」，有必要通過外國判例法和 口 頭 交 流， 只 能 透 過 手 勢、 咕 嚕

實定法已建立的標準和程式，以 聲或身體接觸來與他人溝通並表

澄清臨床醫生的法律義務。 1960 達 他 的 意 願。 整 體 而 言， 賽 克 維

年代後，美國各州法院陸續審理 奇健康情況良好、身體健壯且保

家屬對無行為能力病人相關醫療 有行動能力，也在政府照顧下營

照顧方式有無顧及其最佳利益而 養豐富，但他在 1976 年 4 月 19

為判決，惟要如何獲得病人具有 日被診斷出患有急性成髓細胞單

行為能力時的意願並非容易，且 核細胞白血病，這是一種致命性

醫療狀況亦變化複雜，所稱病人 疾病，必須經由化療殺死白血病

最 佳 利 益 究 指 為 何？「 不 施 行、 細 胞； 不 幸 的 是， 這 種 治 療 也 會

終止或撤除心肺復甦術或維生醫 影響正常細胞，最終破壞骨髓的

療」是否應經法官保留？均為當 生 命 力。 由 於 這 種 副 作 用， 變 得

時 之 爭 議。 以 法 院 取 代 醫 事 人 非 常 貧 血， 可 能 會 出 血 或 感 染，

員、病人家屬作出 DNR 之決定， 而需要多次輸血的疾病。從這個

對病患而言固較有保障，但法院 意 義 上 說， 隨 著 化 療 開 始， 賽 克

之審查，仍難全然排除醫療專業 維 奇 立 即 變 得「 病 情 加 重 」， 且

建議。 隨著時間的推移，成功實現緩解
白血病的機會亦不高。
1977 年， 麻 薩 諸 塞 州 上 訴
法 院 受 理 一 件 涉 及 DNR 決 定 貝爾徹敦州立學校認為賽克

的 案 件， 該 州 精 神 衛 生 主 管 機 維奇無法清楚表達其是否繼續接
受化療的意願，且賽克維奇的監

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 11
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

護人亦無法理解他將受到的待遇 末期病人的未成年子女）的利
以及他將因此而遭受的恐懼和痛 益、預防該末期病人的死亡非出
11
苦， 因 此 提 請 法 院 決 定 。 最 終 於其意願，並維護醫學界的道德
麻薩諸塞州上訴法院認為：（一） 誠 信。（ 四 ） 個 人 延 長 生 命 的 利
本案問題具原則重要性，任何人 益與其拒絕延長生命的創傷性代
無論是否有行為能力，都有權拒 價， 本 難 調 和， 但 國 家 有 義 務 尋
絕可能延長生命的治療，故不應 覓末期病人最大利益所在，以避
通過機械地依賴法律理論來解決 免貶低生命概念的價值；病人固
這 個 問 題。（ 二 ） 醫 學 的 進 步 使 然可以依自主意思（如生前預囑
醫事人員能夠更好地控制死亡的 或其它的證明文件）表示拒絕接
時 間， 以 致「 延 長 生 命 」 而 不 是 受各種維生醫療，但對於喪失意
「挽救生命」的治療過程，成為 識狀態之末期病人，如無從表達
本 案 的 核 心 爭 點； 不 過， 法 律 總 意願，則由其家屬或監護人替代
是落後於各個領域中最先進的思 判 斷 時， 應 先 理 解 並 提 出 說 明：
維， 它 必 須 等 到 神 學 家、 道 德 領 1. 大多數人面對如同賽克維奇的
袖與社會賢達，對各該不同個案 狀況，是否會選擇化療？ 2. 是否
事 件， 形 成 一 些 共 識 後， 才 能 臚 有適當的指標或方式來探知賽克
列並類型化不同見解，經由法律 維奇本人的意願？ 3. 以賽克維奇
的形式呈現出來，因此本案最好 的 年 齡、 病 況 來 說， 有 無 追 求 長
考慮影響醫生如何處理絕症患者 壽的機會？ 4. 化療的可能對賽克
的「醫學倫理框架」來作為判決 維奇的副作用？ 5. 化療有無可能
基 礎。（ 三 ） 每 個 人 有 免 於 受 非 緩解賽克維奇的病情？對生活品
自願侵犯其身體完整性的重大法 質 有 無 提 升 可 能？ 6. 化 療 導 致
益； 但 除 了 其 個 人 法 益 之 外， 國 賽克維奇立即痛苦的確定性？最
家仍有義務保護善意第三方（如 終，麻薩諸塞州上訴法院認為上
述這些問題屬於醫學專業裁量範
11 Superintendent of Belchertown State Sch.
v. Saikewicz, 370 N.E.2d 417, 373 Mass. 圍，醫生無須獲得法院授權或批
728, 373 M.A. 728 (1977).

12 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
 研討議題一──防疫議題與整備　

准，在家屬或監護人提出明顯有 世 在 1957 年 11 月 24 日 國 際 麻
說服力的理由正確行使替代判斷 醉 師 大 會 上 談 到， 生 命、 健 康、
下， 可「 不 施 行、 終 止 或 撤 除 心 所有世俗活動實際上都服從於精
肺復甦術或維生醫療」，而這次 神目的，為免精神受到醫療極大
判決也引領後續安寧緩和醫療相 折 磨， 並 非 不 能 以「 最 低 限 度 」
關實定法之建立。 的醫療措施來維持生命，從反義
理解，病人因醫療而處在這種痛
四、宗教視角
苦 情 境 下， 無 異 於 可 以 放 棄 治
很 少 宗 教 對 DNR 應 否 實 施 14
療， 順 其 病 程 結 束 生 命 ， 這 點
有 具 體 的 聲 明； 不 過， 大 多 數 信
同 樣 受 到 聖 公 會、 路 德 會、 長 老
仰傳統均宣示支持維持生命的相
會、 聯 合 衛 理 公 會、 基 督 復 臨 安
關 治 療。 例 如， 猶 太 律 法 認 定 所
息日會、再洗禮派和耶和華見證
有生命都具無限價值，故禁止任 15
12
人會的支持 ；至於伊斯蘭教法
何縮短生命的行為 ；根據東正
則 規 定， 不 論 是 個 人、 醫 生 或 家
教的教義，當病患有任何成功治
屬，採用任何方法使人致死都是
療 的 機 會 時， 應 強 制 使 其 復 甦，
非 法 行 為， 等 同 於 謀 殺 或 自 殺，
除非有醫學證據認其回復具生理
但如果確實診斷患者已完全失去
不可行性或其處於垂死狀態，只
理智和知覺，用機器和設備維持
是以人為方式活著而沒有希望改
呼吸和心跳都沒有恢復健康的可
善（ becomes a goses ） ， 才
13

能性，則依據伊斯蘭教法可停止
可 以 放 棄 治 療； 不 過， 大 多 數 天
向病者提供延續生命的幫助，並
主教或基督教派都支持患者有拒
絕心肺復甦的權利，教宗庇護 12

12 Kinzbrunner, Barry M. "Jewish medical

ethics and end-of-life care." Journal of
palliative medicine 7.4 (2004): 558-573.
13 O'Rourke, Kevin D., Philip Boyle, and
Philip J. Boyle. Medical ethics: Sources of
Catholic teachings . Georgetown University
Press, 1999.
14 Griese, Orville. "Pope Pius XII and
｀Medical Treatments＇." The Linacre
Quarterly 54.4 (1987): 43-49.
15 Burns, Jeffrey P., et al. "Do-not-resuscitate
order after 25 years." Critical care
medicine 31.5 (2003): 1543-1550.

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 13
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

參、 已 預 立 DNR 或
16
聽命真主最後的裁決 。

五、臨床視角 由最近親屬替代
在 外 國， 大 多 數 專 業 醫 學 會 判 斷 採 DNR 之
或相關醫學組織都曾發佈指引 新冠肺炎確診者
或 聲 明， 表 示 在 某 些 情 況 下 可 具較高死亡率？
支 持 實 施 DNR 的 立 場； 而 且 縱 本文之所以會提出這個疑問，
使 執 行 CPR ， 仍 不 能 忽 略 臨 終 並 非 質 疑 長 照 機 構、 醫 學 界 欠
關 懷 的 相 關 作 為。 只 不 過， 執 缺道德誠信或病人最近親屬替代
行 DNR 時 所 需 有 關 病 人、 家 屬 判斷是否悖於病人最大利益，而
溝 通 和 替 代 判 斷（ Substituted 是就中央流行疫情指揮中心逐日
Judgment ） 卻 不 是 醫 學 教 育 的 公布「本土特殊重症及死亡個案
優先事項，大部分醫事人員於其 說明」資料中，有關死亡之確診
培育過程中，都不曾接受過完整 者 年 齡、 性 別、 有 無 疫 苗、 染 疫
的倫理課程，而是在實務工作中 病 程 ／ 共 病 重 點、 有 無 DNR 醫
因面對病人是否接受或放棄治療 囑 等 情（ 參 如 下 表 ）， 對 應 指 揮
的困境，才有機會體認這個問題 中心專家諮詢小組召集人張上
的複雜程度 。
17
淳 於 2021 年 7 月 5 日 表 示， 略
以： …… 我 國 新 冠 肺 炎 死 亡 率 高
達 4.5% ， 指 揮 中 心 表 示， 這 與
家 屬 有 DNR （ 不 實 施 心 肺 復 甦
術 ） 觀 念 有 關， …… 這 些 病 人 有
相當比例「救得回來」……等語，
似認為新冠肺炎死亡者臨終前選
16 Waugh, Earle H. "The Islamic Tradition:
R e l i g i o u s B e l i e f s a n d H e a l t h C a re 擇 DNR 相 較 於 未 選 擇 DNR 者
Decisions." (1999).
具更高的死亡率？
17 Tulsky, J. A., M. A. Chesney, and B. Lo.
"See one, do one, teach one＂ fails in
discussions about resuscitation." J Gen
Intern Med 9.Suppl 2 (1994): 83.

14 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
 研討議題一──防疫議題與整備　

從 本 文 前 述「 不 施 行、 終 止 治 療 團 隊、 長 照 機 構（ 含 護 理 或
或撤除心肺復甦術或維生醫療」 照管人員）與最近親屬，在確診
之不同視角來看，確診者因罹患 者意識昏迷或無法清楚表達意願
新冠肺炎，經醫師診斷認為不可 時，是否充分討論衡酌確診者之
治 癒， 且 有 醫 學 上 之 證 據， 近 期 最 大 利 益 後， 始 施 予 DNR ？ 此
內病程進行至死亡，是否已經不 等 種 種， 涉 及 上 述 歷 史、 道 德、
可避免？對於該新冠肺炎之確診 法 律、 宗 教 甚 至 臨 床 之 觀 點， 而
者，施予心肺復甦術或任何醫療 應 予 嚴 謹 檢 視， 以 免 醫 事、 照 護
措施，僅能維持末期病人生命徵 或確診者之家屬構成刑法的殺人
象， 除 無 治 癒 效 果， 亦 只 能 延 長 罪或加工自殺罪。
其瀕死過程？新冠肺炎確診者倘 尤 其， 這 次 疫 情 期 間， 社 會
無 預 立 意 願 書 選 擇 DNR ， 則 其 階級落差隱然形成，也使得學界

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 15
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

與輿論特別關注社會弱勢群體 預立「意願書」選擇安寧緩和醫
在這段期間面臨更大的健康挑戰 療或作維生醫療抉擇業已相當普
風 險； 亦 即， 大 流 行 對 脆 弱 社 群 遍， 不 過 所 謂「 意 願 」， 通 常
造成不成比例的負擔，這可歸因 指個人對事物所產生的看法或想
於這些低端、老弱人群原本就普 法，並因此而產生的個人主觀性
遍 存 在 的 不 平 等 現 象， 包 括 收 思維，即意願就是最初的願望是
入、 教 育、 營 養、 交 通、 住 房、 想要達到某個特定的目標和方
工 作、 環 境、 心 理 社 會 壓 力 和 衛 向，但國內亦有長期照護機構推
生保健，這些都會導致脆弱社群 行安寧療護模式時，固對外表述
罹患新冠肺炎後健康情況更為不 係於長者入住機構及健康狀況變
， 更 遑 論 已 經 簽 署 DNR 的 差 時， 鼓 勵 長 者 簽 立 DNR 意 願
18
佳
末期病人，具更高度之社會脆弱 書，長者意識不清時則與家屬進
性（ Social vulnerability ） ， 行 會 談 鼓 勵 家 屬 簽 署 DNR 同 意
19

21
在疫情下有被犧牲的高度道德危 書 …… 云 云 ， 惟 實 際 上 卻 不 乏
20
險 。 若干不肖機構業者，為避免後續

再 者， 在 2000 年 通 過 所 謂 因照護住民不慎死亡所可能引發

的「 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 」 之 後， 之法律責任，故以長者入住機構
應先「預立意願書」作為入住之
「條件」；或於長者入住後再「多
18 Karaye, Ibraheem M., and Jennifer
A . H o r n e y. " T h e i m p a c t o f s o c i a l 加鼓勵」（實則是施以人情或團
vulnerability on COVID-19 in the US: an
analysis of spatially varying relationships." 體 壓 力？）「 預 立 意 願 書 」， 參
American journal of preventive medicine
59.3 (2020): 317-325.
諸 所 謂「 意 願 」 之 本 旨， 部 分 長
19 Gaynor, Tia Sherèe, and Meghan E. 照 機 構 上 開 作 為， 是 否 合 於「 安
Wi l s o n . " S o c i a l v u l n e r a b i l i t y a n d
equity: The disproportionate impact of
COVID‐19." Public administration review 寧緩和醫療條例」之立法目的？
80.5 (2020): 832-838.

20 Bird, Matthew, et al. "Trust, Social

Protection, and Compliance: Moral 21 許馨文，長期照護機構推行安寧療護模式
Hazard in Latin America During the 之成效探討－以台北市至善老人安養護中
COVID-19 Pandemic." Available at SSRN 心為例，國立台灣大學公共學院健康政策
4058125 (2022). 與管理研究所碩士論文，頁 20，2019 年。

16 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
 研討議題一──防疫議題與整備　

恐 非 無 疑。 另 COVID-19 大 流 15 日 後 確 診 死 亡 者 發 給 新 臺 幣
行期間又對長照機構產生巨大負 10 萬 元 喪 葬 慰 問 金， 並 自 110
面 影 響， 世 界 各 地 的 護 理 機 構 年 7 月 15 日 起 陸 續 發 放； 且 已
都 曾 爆 發 大 規 模 疫 情， 不 僅 影 領 有 直 轄 市、 縣（ 市 ） 政 府 發 給
響 住 民， 也 對 於 護 理 人 員 和 訪 死亡慰問金或喪葬補助者並不影
客 之 權 益 產 生 影 響， 由 於 長 照 響其領受資格。至於慰問金受領
機構住民年事已高且本多罹疾 人之順序依序為確診死亡者之配
（ underlying diseases ），而屬 偶、 直 系 血 親 卑 親 屬、 父 母、 兄
23
劣勢之脆弱群體，本應受益於額 弟姊妹及祖父母 ，而這些人又
22
外的感染管制或照護措施 ，但 多為末期病人作成替代判斷之
在長者入住機構已先「預立意願 人， 即 便 在 美 國， 新 冠 肺 炎 大 流
書」之情況下，本已弱化機構業 行 期 間， 眾 多 確 診 者 就 醫， 同 樣
者照護住民不慎死亡所可能引發 帶給美國醫療系統相當大壓力，
之法律責任，則機構業者是否還 不少臨床醫生為減少醫療量能消
願意落實感染管制或照護措施， 耗，亦協助末期病人預立放棄心
更是值得關切！ 肺復甦之意願書，以避免在資源
24
此 外， 為 慰 問 COVID-19 不 不足時進行維持生命治療 ，由

幸死亡者之家屬，減輕家庭喪葬 此對應在台灣，又病又老且罹患

費 用 負 擔， 衛 生 福 利 部 發 布「 衛 新冠肺炎之病人，倘為整體家庭

生福利部辦理嚴重特殊傳染性肺 經濟負擔考量，又可獲衛生福利

炎死亡喪葬慰問金發給要點」， 部 10 萬 元 喪 葬 慰 問 金， 則 又 老

凡經中央流行疫情指揮中心認定
為嚴重特殊傳染性肺炎確診死亡
者， 該 部 將 追 溯 自 109 年 1 月
22 Thompson, Dana-Claudia, et al. "The
impact of COVID-19 pandemic on
long-term care facilities worldwide: an
overview on international issues." BioMed
research international 2020 (2020).
23 參衛生福利部 111 年 9 月 12 日衛部救字
第 1111362415 號函。
24 Curtis, J. Randall, Erin K. Kross, and
Renee D. Stapleton. "The importance
of addressing advance care planning
and decisions about do-not-resuscitate
orders during novel coronavirus 2019
(COVID-19)." Jama 323.18 (2020): 1771-
1772.

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 17
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

又病且預立放棄心肺復甦意願書 弱即殘或病，縱未簽署意願書亦
之確診者，抑或是未簽署意願書 可能已意識昏迷或無法清楚表達
但確診者已意識昏迷或無法清楚 意願，當發生上述應緊急就醫之
表達意願時，則其最近親屬一方 情況時，其最近親屬或同住家人
面可減輕負擔，另一方面又可獲 究 基 於 何 種 考 量？ 不 得 而 知。 雖
喪葬慰問金之下，其替代末期病 有謂多數預立放棄心肺復甦意願
人之判斷，是否仍將符合末期病 書或由最近親屬替代判斷簽署意
人 之 最 大 利 益， 亦 待 進 一 步 研 願書之確診者，早有各種共病纏
求。 身；加上目前中央流行疫情指揮

至於與病毒共存政策確立後， 中心從寬認定確診死亡之條件；

隨 著 COVID-19 案 例 上 升， 無 況對非末期病人不施予急救，醫

症狀或輕症確診於居家照護時， 師會違法並遭撤照，同住家人亦

為強化輕重症分流收治，確保醫 有 刑 責， 故 遽 論 已 預 立 DNR 或

療量能及病人能即時獲得醫療照 由 最 近 親 屬 替 代 判 斷 採 DNR 之

護，而不得不以通訊診療方式因 新冠肺炎確診者具較高死亡率，

應，但如居家照護之確診者遇有 恐 對 醫 療、 照 護 團 隊、 家 屬 均 有
26
① 喘 或 呼 吸 困 難； ② 持 續 胸 痛、 不 公 …… 云 云 ， 但 本 文 以 上 所

胸 悶； ③ 意 識 不 清； ④ 皮 膚 或 嘴 述實務現況，亦難僅以此簡短回

唇 或 趾 甲 床 發 青； ⑤ 無 發 燒（ 體 應一言以蔽之，尤其在抗病毒藥

溫 <38 ℃） 情 形 下， 心 跳 大 於 物未能專案進口而於國內普遍使

100 次 ／ 分 鐘； ⑥ 無 法 進 食、 喝 用 之 前， 很 多 已 預 立 DNR 之 新

水 或 服 藥； ⑦ 過 去 24 小 時 無 尿 冠肺炎確診者確有其他多重共病

或尿量顯減少等情況，均應緊急 而面對缺乏有效藥物治療的困
25
就 醫 ， 惟 如 同 前 述， 預 立 放 棄 境； 但 不 同 於 前， 現 階 段 已 經 有

心肺復甦意願書之確診者本身非
26 台灣新冠確診致死率偏高都怪它？究竟
該不該簽 DNR ？戳破檢討聲浪中的七大
25 參 衛 生 福 利 部 111 年 4 月 19 日 訂 定 盲 點， 新 新 聞，https://new7.storm.mg/
COVID-19 確診個案居家照護管理指引及 article/4456758， 閱 覽 日 期：2022 年 10
應注意事項。 月 29 日。

18 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
 研討議題一──防疫議題與整備　

明確且有效之藥物治療下，確診 灣、 甚 至 其 他 先 進 國 家， 都 曾 遇
者之處境是否仍可與往昔欠缺藥 大 量 病 患 衝 擊， 當 醫 療 資 源、 呼
物時「死亡在短期間內是不可避 吸 器、 維 生 器 材、 防 護 衣 和 人 力
免 」 的 情 況， 採 相 同 方 式 處 理？ 困窘之時，醫事人員是否曾忍痛
自 應 予 深 究； 亦 即， 有 明 確 且 有 放棄其實有機會活下來的病人，
效藥物治療下確診者之處境，與 並非本文所欲追問。
前述困境已有明顯不同，使用抗 畢 竟， 目 前 我 國 已 度 過 大 流
病 毒 藥 物 Paxlovid 既 能 減 少 重 行造成醫療資源相對缺乏不足的
症及死亡達八成以上，未施打疫 階段，尤其重症資源量能受限而
苗者與老年人的死亡率不能下降 無法因應重症確診者的需求，因
反而維持或更高，就令人不得不 為有具明顯減少重症死亡效果的
肯認指揮中心專家諮詢小組表 抗病毒藥物出現，且該類藥物量
示 …… 這 些 病 人 有 相 當 比 例「 救 供 應 充 分， 已 不 復 見 上 述 情 形；
得回來」……等語，所言非虛。 現階段公衛醫療體系早已著重於
積極使用藥物以減少重症，而社
會更非以分配使用重症醫療資源
肆、 公 衛 法 律 面 對 的
為 優 先 考 量， 國 家 採 行 預 防（ 疫
價值判斷
苗 ） 與 治 療（ Paxlovid 藥 物 ）
任 何 人 都 不 是 上 帝， 無 法 決
併行，並藉社區系統進行居家照
定 誰 才 該 活 下 來？ 一 直 以 來， 可
護輕症或無症狀病人，另在有限
否經由醫事人員之不作為終結生
病房照顧重症及高風險確診者，
命的醫療決定，及其所生之相關
可見係以降低確診者死亡率為防
爭 議， 不 可 能 稍 歇。 醫 事 人 員 的
疫重點。
職業信仰和倫理，是依據醫學發
故 本 文 及 其 後 續 之 研 究， 係
展和指引判斷，以盡力救治有機
在釐清社會弱勢群體在這段期間
會 存 活 的 人 為 目 的。 然 而， 新 冠
面臨的健康挑戰風險，即確診者
肺炎全球大流行之下，不僅在台
是 否 在 已 預 立 DNR 之 情 況 下，

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 19
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

或 由 最 近 親 屬 替 代 判 斷 採 DNR 因醫療及照護實務上寬濫運用
之 確 診 者 在 功 利（ 效 益 ） 主 義 「安寧緩和醫療條例」條文設
（ utilitarianism ） 考 量 下 是 否 計，即由末期病人預立意願書選
被 放 棄 治 療？ 在 傳 統 情 況， 醫 療 擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉
之決策目的，主要基於病患個人 擇（ 參 該 條 例 第 4 條 第 1 項 ），
健康與其自主意思決定，亦即相 及末期病人無簽署意願書且意識
關醫學指引下的治療，通常應在 昏迷或無法清楚表達意願時，由
符合患者之適當意願時進行。然 其最近親屬出具同意書代替（參
而， 在 如 同 新 冠 肺 炎 之 危 機 情 該條例第 7 條第 3 項）之現況，
況，傳統決策的個人主義不免必 對於新冠肺炎確診者死亡率之影
須輔之以功利主義模式，該模式 響有多高多大？而無意捲入過多
旨在促進資源有效管理，並最終 質疑醫療照護團隊或最近親人相
27
治療和拯救最多的患者 。但在 關道德誠信與功利主義模式之爭
屬於醫療量能不足的大流行期 論。
間，爭論分配醫療資源之利益最
大 化， 究 指 拯 救 最 多 生 命、 挽 回
最多生存餘命或選擇先治療年輕 伍、 代 結 語： 後 續 深
人 而「 放 棄 」 高 齡 者 …… 等 等， 入研究之必要
都可能只在助長悲劇性且不正義 以 上 問 題 種 種， 分 別 由 歷
28
的社會氛圍 ，所以本文關心的 史、 宗 教、 社 會、 家 庭、 法 律、
是， 在 台 灣 逐 漸 處 於「 醫 療 量 能 醫 學 …… 等 數 條 脈 絡 交 織 而 成，
堪足應對疫情的情況」之下，究 不為深入研究，難以率斷遽論其
是， 故 本 文 作 為 後 續 研 究 之 楔
27 Ciaffa, Jay. "The Ethics of Unilateral Do- 子， 僅 先 就 上 述 社 會 現 象 觀 察，
Not-Resuscitate Orders for COVID-19
Patients." Journal of Law, Medicine &
Ethics 49.4 (2021): 633-640. 加 以 整 理 歸 納， 是 有 關「 安 寧 緩

28 盧 敬 文、 陳 鼎 達， 安 寧 緩 和 療 護 在 和醫療條例」法律體系邏輯之演
COVID-19 疫情中的角色—實務與倫理反
思，家庭醫學與基層醫療，第 11 期第 36 繹以及相關法律文字之譯註，自
卷，頁 364-372，2021 年。

20 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊
 研討議題一──防疫議題與整備　

非 本 文 所 問； 又， 為 瞭 解 現 狀 究
竟有什麼樣的缺失或不足，亦須
待 透 過 訪 談、 問 卷、 統 計 等 質 性
量化實證研究之後，才能完整回
應，並據此以地方治理的角度擬
訂 政 策， 落 實 安 寧 緩 和 醫 療 目
的， 並 達 減 少 重 症、 降 低 死 亡 率
之宏旨萬幸。◆

「 防 疫 時 代 與 地方治理─新冠肺炎帶來的挑戰與展望」研討會專刊 21
 　研 討 議 題 一 ─ ─ 防 疫 議 題 與 整 備

22 「防疫 時 代 與 地 方 治 理 ─ 新 冠 肺 炎 帶 來 的 挑 戰 與展望」研討會專刊