Bệnh Án Nội Khoa

I. Hành chính.
1. Họ và Tên: Lê Đình T Giới Tính: Nam
2. Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: Phước Long, thành phố Nha Trang, tỉnh Khánh Hòa
4. Tuổi: 47
5. Nghề nghiệp: tự do
6. Ngày vào viện: 2h18 ngày 14/05/2023
7. Ngày vào khoa: 4h15 ngày 14/05/2023
8. Ngày giờ làm bệnh án: 7h30 ngày 16/05/2023
II. Khám bệnh
1. Lý do vào viện : Ngứa, Vàng da

2. Bệnh sử
- Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân khai phát hiện vàng da ngày càng tăng
dần,kèm theo ngứa, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, mệt mỏi , không sốt,
không đau bụng. Bệnh nhân ăn uống kém do lưỡi bị đau, sụt 2kg/10 ngày
→ Đi khám và nhập viện Tâm Trí Nha Trang.

Tình trạng lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh
- Da niêm vàng đậm, kết mạc mắt vàng
- Tim đều
- Phổi ran
- Bụng mềm

Tình trạng từ lúc vào viện đến lúc khám ( 7h15 ngày 15/05/2023)
- Bệnh nhân được chuyển vào khoa nội,điều trị ngứa và vàng da. Sau 1 ngày
chuyển vào khoa nội:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
+ Vàng da vàng mắt không giảm, ngứa tăng khi về đêm
+ Không đau bụng , không sốt, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, có
dấu sao mạch.

3. Tiền căn
-Bản thân:
+Nội khoa: không ghi nhận bệnh lý
+Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý
+Dị ứng : không có tiền sử dị ứng
+Thói quen: có sử dụng thuốc lá, rượu bia
Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý di truyền
4. Khám lâm sàng
Tổng trạng:
- Sinh hiệu ổn:
 Mạch: 88 lần/ phút
 Nhiệt độ : 37oC
 Nhịp thở: 20 lần/phút
 Cân nặng : 62 kg
 SpO2 : 98%
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm vàng đậm, kết mạc mắt vàng
- Không phù, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
Khám cơ quan:
- Hệ tuần hoàn: +Tim đều
+Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đón ( T)
+T1,T2 rõ.
- Hệ hô hấp:+Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+Rung thanh đều hai bên
+Gõ trong 2 bên phổi
+Phổi ran ẩm.
- Hệ tiêu hóa: +Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không sẹo mỗ cũ
+Không điểm đau khu trú, túi mật không to, Murphy (-).
- Hệ tiết niệu : +Không tiểu rắt, tiểu buốt.
+Chạm thận (-)
- Da- lông- tóc: Lòng bàn tay vàng, có dấu sao mạch.
- Các cơ quan khác: không ghi nhận bệnh lý bất thường.

5, Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện vì lý do ngứa và vàng da
- Triệu chứng cơ năng:
+Vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu
+Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân ( 2kg/10 ngày )
+Không đau bụng, không sốt
- Triệu chứng thực thể:
+Tim đều, không âm thổi
+Phổi ran ẩm
+Bụng mềm, không điểm đau khu trú
+Túi mật không to, Murphy(-)
- Tiền căn: Không ghi nhận bệnh lý ngoại, nôi khoa liên quan.

6. Chuẩn đoán sơ bộ
- Vàng da tắc mật

7. Chuẩn đoán phân biệt

- Viêm gan cấp
 - K gan
- Vàng da tắc mật do sỏi
- U quanh vater ( U đầu tụy, U đoạn cuối ống mật chủ).

8. Biện luận
- Bệnh nhân không có triệu chứng của cơn đau quặn mật, không sốt, không đau
bụng âm ỉ vùng thượng vị, không có dấu hiệu nhiễm trùng nên ít nghĩ vàng da
tắc mật do sỏi
- Bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi kèm theo sụt cân nhiều ( 2kg/10 ngày) nên
nghĩ nhiều đến ung thư, hội chứng suy tế bào gan ( dấu sao mạch) nên nghĩ đến
ung thu gan
- Viêm gan cấp giai đoạn vàng da cũng thể hiện triệu chứng giống tắc mật, vàng
da vàng mắt tăng dần, nước tiểu sậm màu, phân nhạc màu, có thể giảm sốt, nên
không thể loại trừ.

9. Đề nghị cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu
+RBC: 4,99x106cell/ UL
+WBC: 8,04x103/UL
+NEUT: 4,47x103/UL
- Sinh hóa:
+Bilirubin trực tiếp: 210 umol/L
+CRP: 7,35 mg/L
- CT- Scan
+Tổn thương gan trái nghĩ đến nguyên nhân do ký sinh trùng
+Tràn dịch tinh hoàn phải
- Siêu âm bụng
- MRI đường mật

10. Chuẩn đoán xác định : Vàng da tắt mật nguyên nhân chưa rõ.

11. Tiên lượng: gần