Peripheral Arterial Disease (PAD)

PAD เป็ นโรคที่เกิดเมื่อหลอดเลือดเกิด Atherosclerosis โดยคนไข้ที่เกิด

PAD ขึน
้ จะส่งผลกระทบต่อ ระบบอื่นอีกหลายระบบ และส่งผลต่อ Quality of life
ของคนไข้
1. อาการเริ่มแรก: เดินไม่เยอะก็ปวดขา ขาเป็ นตะคริวบ่อย
2. คนที่มีอาการรุนแรง: ก็เพิ่มความเสี่ยงต่องการเกิด Heart attack และมี
โอกาสเสียชีวิตจาก MI, Stroke
3. คนไข้ที่มีชีวิตรอดจาก MI, Stroke อาจต้องมีการตัดอวัยวะ
(Amputation) เพื่อรักษาชีวิต
Associated term:
- Intermittent claudication คือ PAD ที่ค่อนข้าง และมีอาการค่อนข้าง
- Critical limb ischemia เป็ นอาการขัน
้ สุดท้ายของ PAD อาการหนักสุด มี
อาการคือ รยางค์ขาดเลือด อาจรุนแรงถึงขัน
้ ต้องผ่าตัดอวัยวะบางอย่างทิง้
- Peripheral vascular disease (PVD)

Normal Vascular Endothelium

เป็ น Concept เดียวกับ Coronary artery disease คือ ปกติ
Endothelium cell จะช่วย Protect Atherosclerosis แต่เมื่อคนไข้มี Risk factor
ทัง้ จาก Genetic factor และ Behavioral factor (สูบบุหรี่,อ้วน) ที่สามารถเพิ่ม
การเกิด Atherosclerosis คนไข้ก็จะเพิ่มโอกาสเกิด PAD
ดังนัน
้ Risk factor ในการเกิด PAD จึงเป็ น Risk factor เดียวกับการเกิด
MI, Stroke

Atherosclerosis Progression & Change in Lumen Diameter

 PAD มักจะแสดงอาการช่วงท้าย ๆ เพราะการสะสมของ Atherosclerotic
plaque ในช่วงแรก ๆ จะไม่ส่งผลกระทบต่อ Lumen แต่ถ้าไม่ได้รับการรักษาหรือ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จะทำให้ Atherosclerosis plaque จะมีขนาดใหญ่ขน
ึ ้ เรื่อย
ๆ ทำให้ Lumen แคบลง  ยิ่งมี Lumen แคบมากเท่าไหร่ ยิ่งมีอาการแสดง
มากเท่านัน
้

Manifestations of atherothrombosis
 เมื่อเกิด PAD ขึน
้ แล้ว ก็จะส่งผลต่อหัวใจและสมอง เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด
MI และ Stroke ดังนัน
้ เมื่อคนไข้เป็ น PAD เราจึงต้องรักษาภาพรวมของคนไข้
เหมือนคนไข้เกิด MI และ Stroke

Risk factors for PAD (ส่วนใหญ่เป็ น Risk factor ที่ทำให้เกิดโรงหัวใจ)

- Smoking
- Diabetes: พบว่าคนไข้ที่เป็ น PAD มักจะมีโรคร่วมคือโรคเบาหวาน
 - Hypertension
- Hypercholesterolemia
- Hyperhomocysteinemia
- C-Reactive Protein
Signs/ Symptoms of PAD
 Asymptomatic คนไข้ที่หลอดเลือดยังตีบไม่มาก ก็ยังจะไม่แสดง
อาการ
 Claudication
- อาการอ่อนเพลีย (Fatigue), เหนื่อยง่าย (Tiredness), เป็ นตะคริวที่
บริเวณขา
- มีอาการปวดบริเวณขา ต้องนั่งพักจึงจะกลับมาทำ Activities ได้ตาม
ปกติ
- เกิดอาการปวดหรือนอนไม่หลับ (Cramping or pain) จนรบกวน
การนอน
- มีแผลบริเวณเท้า และแผลหายช้า
- ปลายเท้าหรือขาเย็น หรือมีอาการขาดเลือด ในข้างที่เกิด PAD
- การเจริญของเล็บเท้าและขนในขาด้านที่เกิด PAD จะน้อยกว่าอีก
ข้างอย่างเห็นได้ชัด
จากรูปจะเห็นได้ว่า
- คนไข้ส่วนใหญ่จะแสดงอาการ และมีส่วนน้อยที่เป็ น Asymptomatic
- Claudication คือคนไข้ที่มีอาการรุนแรง ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะนำไปสู่
การตัดอวัยวะ (Amputation) หรือทำให้เกิด Cardiovascular event อื่น ๆ
และนำไปสู่การเสียชีวิตได้

 Ulcers in PAD เป็ นแผลที่หายช้า หรือไม่หายสักที

บางครัง้ ที่ร้านยาอาจพบคนไข้มาซื้อ Antibiotics ซ้ำ ๆ เพราะเป็ น
แผลที่เท้า ดังนัน
้ หน้าทีข
่ องเภสัชกรคือ อย่าลืมซักประวัติเกี่ยวกับโรคเบาหวาน
หรือการตรวจร่างกาย
 Limb Ischemia การที่ขาดเลือด การขาดเลือดที่ชัดเจนที่สุดคือการ
เกิด Necrosis เนื้อจะกลายเป็ นสีดำ คนไข้ที่มีอาการหนัก ๆ อาจมี
เนื้อที่ตายหลุดออกมาเอง
อาการเริ่มต้นคนไข้จะมีสีผิวที่ผิดปกติ  เริ่มมีอาการช้ำบริเวณที่ขาด
เลือด  สีผิวเริ่มเปลี่ยนสีเป็ นสีม่วง (บ่งบอกว่ามี Cell death)  Necrosis

 Amputation เมื่อเกิด Necrosis สุดท้ายก็ต้องทำการตัดอวัยวะที่เกิด

Necrosis ทิง้ โดยการทำ Amputation จะมี incident มากโดย
เฉพาะในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
เริ่มแรก อาจจะต้องตัด 1 นิว้ ทิง้ ก่อน  เมื่อตัดนิว้ ไปก็จะทำให้
Balance ของร่างกายเสีย  เกิดแผลกดทับในบริเวณอื่น ๆ  ต้องตัดนิว้ อื่น ๆ
เรื่อย ๆ  ตัดข้อเท้า  ตัดเหนือเข่า
ดังนัน
้ ในคนไข้ที่มีการตัดนิว้ หรือเป็ น PAD ต้องมีการดูแลรักษาคนไข้
ให้ดี
รูปซ้ายคือ Above knee amputation
รูปขวาคือ Below knee amputation

Relative Risk of Death in PAD Patients

- จากกราฟจะเห็น ได้ว ่า คนไข้เ สีย ชีว ิต จาก Cardiovascular disease เป็ น
หลัก
- แต่คนไข้บางรายก็เสียชีวิตจากการติดเชื้อที่รุนแรง และมักจะเป็ นเชื้อดื้อยา

Epidemiology in Thailand
จากภาพรวมจะเห็น ได้ว ่า incident ในการเกิด PAD อยู่ท ี่ป ระมาณ 7%-
17% ข น
ึ ้ อ ย ู่ก ับ ว ่า ค น ไ ข ้ม ี Long-Standing DM ม า ก แ ค ่ไ ห น ย ิ่ง ค น ไ ข ้เ ป็ น
Uncontrolled DM มาก ๆ ก็จะมี Incidence ในการเกิด PAD มาก
- Thailand Diabetes Registry: 7.4% in long-standing DM
2.8% early DM
- EGAT: 8.6%
- PAD-SEARCH: 17.7%
จาก Thailand Diabetes Registry เ พ ่ อ
ื ม า ด ู Incidence ก า ร ต ัด
อวัยวะ(Amputation)ของคนไข้
- Above knee: 4.2%
- Below knee: 31.7%
- Toe: 64.1
หากคนไข้คุมน้ำตาลได้ดีก็ Incidence ในการเกิด Necrosis จะลดลง คนไข้ก็
ไม่จำเป็ นต้องตัดอวัยวะ
**ดังนัน
้ การดูแลเบาหวานจึงสำคัญมากในคนไข้ PAD**
Diagnosis of PAD
- Medical and family history
- Physical exam
- Diagnosis
 Ankle-brachial index (ABI) เป็ น 1 ใน standard of care
ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
 Doppler ultrasound
 Feet Examination คนไข้เบาหวานต้องมีการตรวจสอบเท้า
 Diminished sensation ต้องดูว่าความรู้สึกที่เท้าของคนไข้ลดลงไหม
โดยใช้ Microfilament จิม
้ ไปที่เท้าตามจุดต่าง ๆ
 Foot deformities รูปร่างของเท้าผิดปกติหรือไม่
 Absent pulse การจับชีพจรที่เท้า
- Pedal Pulses เพื่อดูว่าหลอดเลือดที่ขายังส่งเลือดไปเลีย
้ งปลายเท้า
ได้ดีหรือไม่ โดยจับชีพจรที่เส้นเลือด 2 เส้น
1. Posterior tibial pulse อยู่บริเวณด้านหลังตาตุ่ม
2. Dorsalis pedis pulse อยู่บริเวณหลังเท้าเป็ นเลือดที่ใหญ่และจับ
ง่าย
 Prolonged venous filling time
 Reduced Ankle-Brachial Index (ABI)
เป็ นการดูสัดส่วนความดันของหลอดเลือดบริเวณส่วนกลางคือ
Brachial ที่แขน กับ Ankle ที่ข้อเท้า
 Interpretation ABI
Normal 0.90-1.30
Mild obstruction 0.70-0.89
Moderate 0.40-0.69
obstruction
Severe obstruction <0.40
ค่า ABI ของคนปกติควรจะมีค่าใกล้ 1
ถ้า ABI ต่ำ แสดงว่าคนไข้มี obstruction เกิดขึน
้
คนไข้เบาหวานต้องวัดค่า ABI อย่างน้อยปี ละ 1 ครัง้
 Pre-ulcerative cutaneous pathology

Goals in Treating PAD Patients

 Limb Outcomes
 Improved ability to walk
 Prevention progression and amputation
 CV Outcomes เพราะคนไข้ PAD มีความเสี่ยงในการเกิด Stroke และ
MI
 Decrease morbidity from non-fatal MI and Stroke
 Decrease CV mortality from fatal MI and Stroke

Treatment Options in PAD

  Foot care โดยเฉพาะในผู้ป่วย DM: รองเท้า การทำความสะอาดเล็บ
การทำความสะอาดเท้าไม่ให้เท้าชื้น
 Lifestyle change ต้องทำทุกอย่างที่เป็ นสิ่งที่ดีต่อหลอดเลือดฃ
 Control or elimination of risk factors
 หยุดสูบบุหรี่
 คุมน้ำตาล ไขมัน ความดัน ให้อยู่ในช่วงปกติ
 ออกกำลังกาย
 Pharmacotherapy
 Special procedure or Surgery

Control of Risk Factors

 Glucose: HbA1C < 7%
 Lipids: LDL < 100 mg/dL (< 70 mg/dL in very high risk) โดย
ให้ยาในกลุ่ม Statins
 Blood pressure General: <140/90 mmHg
For DM & CKD: <130/80 mmHg

Pharmacotherapy for PAD

 Antiplatelet
- Aspirin: Inhibit thromboxane A2
- Clopidogrel: ADP receptor antagonist
- Cilostazol: PDE-3 inhibitors
 Anticoagulant
- Rivaroxaban
 Prostacyclin analog
- Beraprost
 Others
- Pentoxyfilline
- Fenofibrate
1. Aspirin
- Advantages
1. Prevention of CVD
2. Slow PAD progression: ลดการใช้ Surgical intervention
- Dose: 60-300 mg OD
- Limited
1. GI bleeding
2. ยังไม่มี data improving PAD symptoms

2. Clopidogrel
เป็ นตัวที่ใช้มากที่สุดในกลุ่มเพราะมีงานวิจัยที่ค่อนข้างดี ในการลด MI กับ
Stroke โดยเฉพาะคนไข้ในกลุ่ม PAD
- Advantage
1. Prevention of CVD
2. มีฤทธิเ์ ป็ น CV protective ในผู้ป่วย PAD
3. Less bleeding than Aspirin
- Dose: 75 mg OD once daily
- Limited
1. ยังไม่มี data improving PAD symptoms
** ทัง้ Aspirin และ Clopidogrel อาจไม่ช่วยในเรื่องของ PAD มาหนัก **

การศึกษาของ EUCLID
 ยา Ticagrelor เป็ นยาที่มีหลักฐานทางวิชาการว่า Potency ที่ดีกว่า Aspirin
และ Clopidogrel แต่จากการศึกษาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบ CV death, MI และ
Stroke พบว่ายา Ticagrelor ให้ผลไม่ต่างจากยา Clopidogrel

ESC 2017 PAD Guideline ได้แนะนำการใช้ยาตาม Symptom

 Asymptomatic ไม่จำเป็ นต้องใช้ยา
 Symptomatic แนะนำให้ใช้ Single antiplatelet (Aspirin หรือ
Clopidogrel)
 Revascularization อาการหนักถึงขัน
้ ต้องใช้ Intervention เช่นการใส่
บอลลูน หรือ ทำ Bypass ต้องใช้ Dual antiplatelet หรือ Oral
anticoagulant
การศึกษา COMPASS Trial Design
เป็ นการศึกษาเพื่อพิสูจน์ว่า Anticoagulant + antiplatelet จะดีกว่าการใช้
Anti-coagulant เดี่ยว ๆ หรือ Aspirin
เดี่ยว ๆ หรือไม่

พบว่าในคนไข้ที่มี PAD ที่มีอาการค่อนข้างเยอะและมีความเสี่ยงสูง การให้

Low dose Rivaroxaban + Aspirin ลดการเกิดหลิดเลือดอุดตันทัง้ ที่สมองและ
หัวใจ รวมไปถึงลดอัตราการตัดขา/อวัยวะ ที่ดีกว่า Aspirin เดี่ยว ๆ หรือ
Anticoagulation เดี่ยว ๆ
แต่อย่างไรก็ตามการให้ Low dose Rivaroxaban + Aspirin มีโอกาสเกิด
Bleeding ได้มากกว่า แต่เมื่อมาชั่งระหว่าง Risk & Benefit พบว่าการใช้ Low
dose Rivaroxaban + Aspirin ให้ Benefit มากกว่า

3. Rivaroxaban
ใช้ Low dose rivaroxaban 2.5 mg B.I.D. ร่วมกับ Aspirin ได้ Approved
indication ใน PAD โดย FDA และเริ่มมีการแนะนำให้ใช้ Low dose
Rivaroxaban + Aspirin ใน Guideline ใหม่ ๆ แล้ว

4. Cilostazol มีประโยชน์ในการป้ องกัน Stroke

- Advantage
1. Prevention of stroke
2. Improve symptoms of claudication (ลดอาการปวดของคนไข้
เพิ่ม QoF)
3. Less bleeding than Aspirin
 - Dose: 100 mg B.I.D.
- Limited
1. Contraindication ใน Heart failure เพราะสามารถกระตุ้นให้เกิด
HF ได้
2. Side effect: ปวดหัว, ท้องเสีย แต่ไม่ได้ Serious มาก แค่น่า
รำคาญเฉย ๆ
5. Beraprost Sodium
เป็ น Prostacyclin (PGI2) analog ดัดแปลมาจาก PGI2 เพื่อเพิ่ม Half life
- Advantage
1. ทำให้อาการของคนไข้ PAD ดีขน
ึ้
2. ปลอดภัยกับผู้ป่วย HF
3. มี Drug interaction น้อยกว่า
- Dose: 40 mcg T.I.D.
- Limited
1. Contraindication ใน Pregnancy, Nursing women
2. ต้องกินยา 3 ครัง้ ต่อวัน
3. Side effect เกี่ยวกับ Vasodilation: ปวดหัว, Flushing & GI
intolerance

ยาที่ใช้ต่อไปนีม
้ ีหลักฐานทางวิชาการยังไม่มากนัก
6. Pentoxyfinilline
มีการใช้บ้างแต่หลักฐานทางวิชาการค่อนข้างอ่อน บางงานวิจัยบอกว่าได้ผล
บางงานวิจัยก็บอกว่าไม่ได้ผล
- เป็ น Hemorheologic agent:
ลด Blood/plasma viscosity
เพิ่ม Erythrocyte/ leukocyte deformability
ยับยัง้ neutrophil adhesion และ activation
ลด Fibrinogen
- Advantage
 1. Generic availability
2. Low price
- Limited
1. เป็ น Second line หลังจาก Cilostazol
2. ต้องกินยา 3 ครัง้ ต่อวัน
3. Side effect: Sore throat, Dyspepsia, Nausea, Diarrhea
7. Fenofibrate (ยาลดไขมัน)
์ ี่ PPAR alpha agonist สามารถลด risk ของ Amputation ได้
ออกฤทธิท
์ ี่หลอดเลือด
เพราะ PPAR มีฤทธิท
ลด TG, HDL, LDL และ other vascular effect

Non-pharmacologic Intervention
1. Balloon angioplasty
2. Stent ต้องให้ Dual antiplatelet
3. Bypass surgery

Summary
 PAD มีความสัมพันธ์กับ
- การเพิ่มโอกาสการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
- ลด Quality of life ทำให้เดินได้ช้าลง
 วิธีที่ดีที่สุดคือ อย่าเป็ น PAD เลย พยายามกำจัด Risk factor
 ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับ
- Lifestyle modification
- ยาที่ใช้ Control ปั จจัยเสี่ยง
- Antiplatelet หรือ ASA + Rivaroxaban
- Symptomatic patient ได้แก่ Cilostazol, Beraprost, or
Pentoxyfilline
- Fenobrate ลดความเสี่ยงในการทำ Amputation ใน High risk DM pt.