1

Thị trường dược phẩm thế giới

2014

3. Châu Âu
150-160 tỷ USD
1. Mỹ Tăng trưởng: 1-3%
345 tỷ USD
Tăng trưởng: 3-5% Nhóm thị trường
“tăng trưởng nhanh”
200-220 tỷ USD 2. Nhật Bản
Tăng trưởng: 15-17% 165 tỷ USD
Trung Quốc: 45 tỷ Tăng trưởng: 7-10%
Brasil (30 tỷ), Ấn Độ, Nga
Mexico, Venezuela, Argentina,
Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Thái Lan,
Indonesia, Việt Nam, Ai Cập,
Nam Phi, Pakistan, Ukraine và
Rumani. Phần còn lại
150-170 tỷ USD
Tăng trưởng: 3-5%
Toàn cầu: 1000 tỷ USD
Tăng trưởng: 5-7%

1
Thị trường kháng sinh thế giới

2014

Macrolid
8,5 tyû USD
Toång thò tröôøng döôïc (12,9%)
Quinolon
phaåm: 11,5 tyû USD
1000 tyû USD (17,4%)

Penicillin
Khaùng sinh: 12,4 tyû USDCephalosporin
66 tyû USD (18,8%) 18,7 tyû USD
(28,3%)
(6,6%)

Tiềm năng của kháng sinh

Lượng kháng sinh sử dụng hàng năm tại Mỹ

Caâây
Vật nuoâi Người Thủy sản Thuù cảnh
trồng

2
Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Doanh thu tại nhà thuốc ở Việt Nam

15

Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Doanh thu kháng sinh tại Việt Nam

16

3
Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

Kết quả khảo sát

số liệu thực tế sử dụng
kháng sinh tại 15 bệnh
viện ở Việt Nam

18

Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

19

4
Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam

110

Lịch sử
 1928 Alexander Flemming: nuoâi caáy Penicillinum notatum
 tìm ra penicillin

 1942: penicillin ñöôïc saûn xuaát qui moâ coâng nghieäp

 1932: sulfonamide ñöôïc tìm ra

 1943: streptomycin ñöôïc khaùm phaù

 Laàn löôït sau laø caùc KS nhoùm macrolid, lincosamid, khaùng

naám coù khôûi ñaàu laø töø caùc vi khuaån, xaï khuaån, naám

 Hieän nay 100 KS söû duïng trong laâm saøng, ña phaàn coù
nguoàn goác baùn toång hôïp vaø toång hôïp:
 Caùc penicillin, cephalosporin
 Chloramphenicol, caùc quinolon...

5
Lịch sử

6
Định nghĩa

 Coù nguoàn goác sinh vaät hay baùn toång hôïp, toång hôïp

 Coù khaû naêng kìm haõm söï sinh tröôûng vaø phaùt trieån
cuûa caùc theå soáng (antibiotic)

 Taùc ñoäng chính treân chuyeån hoùa cuûa:

 Vi khuaån (KS khaùng khuaån)
 Vi naám (KS khaùng naám)

 Teá baøo (KS khaùng ung thö)

7
8
9
10
 Khảo sát kháng sinh
DÖÔÏC LÖÏC HOÏC

 Phoå khaùng khuaån: trong phoøng thí nghieäm

 Lieân quan caáu truùc vaø taùc ñoäng döôïc löïc (SAR)

 Taùc duïng ñònh tính: antibiogram

 Taùc duïng ñònh löôïng: noàng ñoä thuoác vaø taùc duïng
 MIC: noàng ñoä toái thieåu ngaên caûn söï phaùt trieån cuûa VK

 MBC: noàng ñoä toái thieåu dieät khuaån

 Taùc duïng laâm saøng: taùc duïng, ñoäc tính, TD phuï, ñeà
khaùng

11
 Khảo sát kháng sinh

DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC

1. Haáp thu

- Ñöôøng uoáng, chích, taïi choå, döôùi löôõi, qua da, haäu moân

- KS khoâng haáp thu: chæ TD taïi choå (nystatin, strepto...)

2. Phaân boá
Muïc ñích: ñeán ñuùng oå beänh

- Lincomycin: xöông, khôùp (# tetracyclin)

- Roxithromycin: tuyeán tieàn lieät (# quinolone)

Khảo sát kháng sinh

DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC

3. Chuyeån hoùa
- Ña phaàn ôû gan: lieân hôïp, red-ox

- Moät soá chæ TD sau chuyeån hoùa: ftalazol, ester erythromycin

- Moät soá chaát maïnh hôn: OH-nalidixic > 16 laàn

 Caùc chaát  chuyeån hoùa:  TD cuûa thuoác
- Chloramphenicol: taêng chuyeån hoùa rifampicin
- Ketoconazole: taêng chuyeån hoùa thuoác ngöøa thai

 Caùc chaát  chuyeån hoùa:  TD cuûa thuoác

- Macrolid vaø naám cöïa gaø
- Imipenem vaø cilastatin

12
 Khảo sát kháng sinh
DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC
4. Ñaøo thaûi
Ñöôøng ñaøo thaûi: öùng duïng trò lieäu vaø ñoäc tính

- Ñöôøng tieåu: quinolon, moät soá cephalosporin, aminoside.

 Chuù yù caùc KS ñoäc tính vôùi thaän

- Ñöôøng gan maät: rifampicin, lincomycin, macrolid

 Chuù yù ñoäc tính vaø caùc thuoác coù chu trình RUOÄT-GAN

- Tai muõi hoïng: rovamycine

- pH nöôùc tieåu:
 Acid seõ deã taùi haáp thu KS acid vaø thaûi KS kieàm
 Kieàm seõ deã taùi haáp thu KS kieàm vaø thaûi KS acid

13
 Phân loại theo cơ chế tác dụng

Phân loại theo mức độ diệt khuẩn

14
Phân loại theo phổ tác dụng

Phân loại theo tác động dược lực

15
Phân loại theo tác động dược lực

Phân loại theo cơ chế tác dụng

1. Thaønh teá baøo
Coù chöùa nhieàu peptidoglycan

 Fosfomycin: TÑ leân giai ñoaïn 1 TH peptidoglycan

 Vancomycin: TÑ leân giai ñoaïn 2 TH peptidoglycan

 Caùc -lactam: TÑ leân giai ñoaïn 3 TH peptidoglycan

 Caùc azole: TÑ leân TH ergosterol

2. Maøng teá baøo

Laøm thay ñoåi tính thaåm thaáu vaø trao ñoåi chaát

 Polymixin

 Caùc polyen (nystatin, amphotericin...)

16
 Phân loại theo cơ chế tác dụng

3. Acid nucleic
TÑ leân ADN gyrase: laøm hoûng caáu truùc xoaén

TÑ leân ARN: laøm ñoïc sai tín hieäu

 Caùc quinolon: laøm VK khoâng nhaân ñoâi

 Caùc 5-nitroimidazole: laøm gaõy chuoãi ADN

4. Toång hôïp protein

 Caùc aminosid: öùc cheá tieåu ñôn vò 30S cuûa ribosome

 Caùc macrolid, lincosamid, chloramphenicol: 50S

 Caùc tetracyclin: 30S & nhieàu giai ñoaïn TH protein

Phân loại theo cơ chế tác dụng

5. Bieán döôõng

 Glucid: nitrofurantoin öùc cheá AcetylCoA

 Lipid: INH öùc cheá acid mycolic

 Caùc chaát chuyeån hoùa: sulfamid vaø trimethoprim

DHFR
PABA DHF THF
Trimethoprim
Sulfamid Pyrimethamin

Acid NUCLEIC Base PURIN

17
Cơ chế đề kháng kháng sinh của VK

Cơ chế đề kháng kháng sinh của VK

1. Caùc caùch ñeà khaùng KS cuûa VK

 KS khoâng theå xaâm nhaäp qua vaøo teá baøo

 Saûn xuaát enzyme laøm baát hoaït KS

 Thay ñoåi ñieåm taùc ñoäng (vị trí gaén keát)

 Phaùt sinh ñöôøng chuyeån hoùa môùi

 Saûn xuaát nhieàu chaát caïnh tranh vôùi KS

 Taïo keânh bôm thuoác ra ngoaøi

 Ñeà khaùng cheùo

18
Cơ chế đề kháng kháng sinh của VK

2. Cô cheá cuûa söï ñeà khaùng

 Ñeà khaùng töï nhieân

 Laø phoå TD cuûa KS (VK Gr - ñeà khaùng vôùi PNG)

 Ñeà khaùng tieáp nhaän

 Do ñoät bieán nhieãm saéc theå (10-20%)  di truyeàn

 ÑK ngoaøi nhieãm saéc theå (80-90%)

ª Ñoaïn ADN ngoaøi nhaân

PLASMID ª Coù theå ñoäc laäp nhaân ñoâi

ª Coù theå tieáp hôïp vôùi VK khaùc

19
 ÑEÀ KHAÙNG KHAÙNG SINH TAÏI BVPS TÖØ DUÕ

Escherichia Coli

35 Enterobacter species

Streptocuccus species
30 Staphylococcus epidermidis

Pseudomonas aeruginosa
25 Streptocuccus aureus
TÆ LEÄ VK PHAÂN LAÄP ÑÖÔÏ C
E. coli Proteus species
20
15 Enterob
St.
Sta.
10
5 Pseu
St.aureus
Proteus
0
Bieåu ñoà 1. Bieåu ñoà tyû leä vi truøng phaân laäp

ÑEÀ KHAÙNG KHAÙNG SINH TAÏI BVPS TÖØ DUÕ

90
NHAÏY VÖØA KHAÙNG

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1. Amoxicillin 6. Cefuroxim 11. Amikacin 16. Erythromycin

2. Augmentin 7. Ceftriaxone 12. Gentamycin 17. Bactrim
3. Ampicillin 8. Cefotaxim 13. Tobramycin 18. Doxycycline
4. Imipenem 9. Cefepim 14. Ciprofloxacin 19. Chloramphenicol
5. Cephalexin 10. Netilmicin 15. Ofloxacin

20
 CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ NKBV

Tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được theo từng loại NKBV

ÑK KS CUÛA BACILLE Gr (-) (NT HOÂ HAÁP) TAÏI BV CHÔÏ RẪY

KHAÙNG SINH TÆ LEÄ (%) KHAÙNG SINH TÆ LEÄ (%)

Ampicillin 96 Pefloxacin 29
Rifampicin 82 Cefotaxim 25
Cefuroxim 55 Ceftazidim 25
Cefaclor 52 Ciprofloxacin 23
Cefoperazon 41 Doxycyclin 23
Gentamycin 38 Ofloxacin 20
Ceftriaxon 36 Cefepim 16
Bactrim(R) 34 Netilmicin 11
Augmentin(R) 32 Polymixin B 9
Tobramycin 30 Amikacin 9
Tetracyclin 29

21
 A.BAUMANNII KHÁNG THUỐC

KHÁNG NHẠY
KHÁNG SINH
n (%) n (%)
Cefoperazole/ Sulbactam 5 (3,5) 138 (96,5)
Imipenem 84 (58,74) 59 (41,26)
Meropenem 82 (57,34) 61 (42,66)
Ceftazidime 126 (88,11) 17 (11,89)
Ceftriaxone 126 (88,11) 17 (11,89)
Ciproloxacine 121 (84,62) 22 (13,38)
Levofloxacine 70 (48,9) 73 (51,1)
Polymicine B 2 (1,4) 141 (98,6)
Colistin 2 (1,4) 141 (98,6)

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Nguyeân taéc chung
1. Phaûi chaéc chaén coù nhieãm khuaån

2. Choïn KS theo kinh nghieäm

3. Laøm KS ñoà

4. Choïn KS theo KQ KS ñoà:

 Cô ñòa
 Vò trí nhieãm khuaån
 Phoå heïp
 Ít taùc duïng phuï
 Reû tieàn

5. Lieàu löôïng vaø thôøi gian söû duïng

22
 Kháng sinh dự phòng

Nguyeân taéc chung

1. Ngöøa moät beänh roõ cho taäp theå: vieâm maøng naõo cho y, baùc só
trong beänh vieän…

2. Ngöøa cho moät caù nhaân coù nguy cô nhaïy caûm: phaûi chaéc
chaén vi khuaån nhaïy caûm vaø chæ duøng trong thôøi gian ngaén.

3. Ngöøa trong phaãu thuaät vaø haäu phaãu (nhaát laø trong phaãu
thuaät khoâng voâ truøng)

Phối hợp kháng sinh

Muïc ñích
 Môû roäng phoå khaùng khuaån

 Taêng cöôøng dieät khuaån

 Giaûm ñeà khaùng

Nguyeân taéc

 Khoâng phoái hôïp hôn 2 loaïi KS

 Phoái hôïp 2 KS coù cô cheá, phoå, nhoùm khaùc nhau

 Khoâng phoái hôïp ñieàu trò bao vaây (tröø 1 soá cases)

 Khoâng phoái hôïp 2 KS cuøng ñoäc tính

23
Phối hợp kháng sinh

BAÁT LÔÏI KHI PHOÁI HÔÏP KS

Coù töông taùc giöõa caùc KS

Taêng nguy cô TD phuï

Taêng chi phí ñieàu trò

24
 Phối hợp kháng sinh

CAÙC NT PHAÛI PHOÁI HÔÏP KS

 Vi khuaån
 Mycobacterium
 Brucella
 Pseudomonas aeruginosa

 Vò trí nhieãm khuaån

 NT noäi taâm maïc

 NT thaàn kinh - naõo sau giaûi phaãu
 NT trong maøng buïng, NT baøng quang khoâng roõ raøng
 NT huyeát, NT phoåi BV
 Cô ñòa BN

Phối hợp kháng sinh

PHOÁI HÔÏP CHÍNH TRONG LAÂM SAØNG

Maàm gaây beänh Phoái hôïp hieäp ñoàng

Staphylococcus Penicillin M + Aminosid (chuûng Meti-S)

+ Fosfomycin
Cefotaxim + Vancomycin
Imipenem + Fosfomycin
Vancomycin + Aminosid (fosfomycin)
Teicoplanin + Aminosid (fosfomycin)
Quinolon + Aminosid (Meti-S)
Quinolon + rifampicin
Quinolon + acid fusidic
Acid fusidic + Aminosid

25
Phối hợp kháng sinh

PHOÁI HÔÏP CHÍNH TRONG LAÂM SAØNG

Maàm vi khuaån Phoái hôïp hieäp ñoàng

Enterobacteries nhaát laø Beta-lactamin + Amikacin

- Klebsiella Quinolon + Aminosid

- Enterobacter Quinolon + Beta-lactamin

- Citrobacter Cotrimoxazol + Aminosid

Fosfomycin + Aminosid

Phối hợp kháng sinh

PHOÁI HÔÏP CHÍNH TRONG LAÂM SAØNG

Maàm vi khuaån Phoái hôïp hieäp ñoàng

Pseudomonas aeruginosa Aztreonam + Amikacin

Ceftazidim + Amikacin

Imipenem + Amikacin

Ciprofloxacin + Amikacin

Ciprofloxacin + Imipenem

Ciprofloxacin + Ceftazidim

26
 Phối hợp kháng sinh

PHOÁI HÔÏP CHÍNH TRONG LAÂM SAØNG

Phối hợp khi nhiễm Acinobacter baumannii

• Colistin + Rifampin

• Colistin + Sulfoperazon/Sulbactam

• Colistin + Meropenem + Sulbactam

• Colistin + Meropenem + Rifampin

• Tigecyclin + Colistin

Phối hợp kháng sinh

LIỆU PHÁP XUỐNG THANG

De-escalation therapy: daønh cho nhieãm truøng naëng (2 giai đoạn)

1. Taán coâng maïnh = KS phoå thaät roäng (C4G)

- Phoå aùi khí Gr(+), Gr(-) vaø kî khí hay gaëp

2. Sau 24-72 giôø (coù keát quaû vi khuaån hoïc)

- Giöõ nguyeân phaùc ñoà

- Thay baèng KS phoå heïp hôn vaø thích hôïp hôn

 GIAÛM TÆ LEÄ TÖÛ VONG ÔÛ BEÄNH NAËNG

 ÍT KHAÙNG THUOÁC

27
Các nhóm kháng sinh

28