Tail Gate Meeting Form

Revisi Tgl Terbit Hal No. Dokumen

1 20-Jan-19 1 AKM-F-WM-033
Location / Lokasi : Date / Tanggal :
Tail Gate Meeting
Job Description / Uraian kerja : Supervisor / PMCoW :

SR # Project / Dept : CPI Fareps :

Attendance List / Daftar Hadir

No Name Badge Sign No Name Badge Sign
1 19
2 20

3 21

4 22

5 23
6 24

7 25

8 26

9 27

10 28
11 29

12 30

13 31

14 32

15 33

16 34

17 35

18 36
Meeting Agenda :
Remarks
No Description Sub - Description
Yes No
Number of employee refer to job needed / Jumlah karyawan sesuai
1 Man Power / Karyawan dengan kebutuhan kerja
Health of employee / Kondisi Kesehatan karyawan
Enough Equipment & Tools / Jumlah Equipment & Tools cukup
2 Tools and Equipment
Condition / Kondisi Equipment & Tools baik
General Permit To Work ?
Job Site Inspection ?
Job Safety Analysis ?
Paper Work / Dokumen Standar Operation Procedure ?
( Understood by Excavation Permit ?
3
Employees ) Dimengerti oleh Hot Work Permit ?
karyawan Safety Permit ?
Confined Space Permit ?
Vehicle Permit ?
Others Permit ?

4 Environment / Lingkungan Do the job has oil spill ?

Scope of work understood by employees ? / Skop pekerjaan

dimengerti oleh karyawan ?
Role and responsibility understood by each employees ? Tugas dan
5 Others Issue / Issue lain
tanggung jawab masing-masing dimengerti oleh karyawan ?
PPE complete and proper condition ? / PPE lengkap dan kondisi
baik ?
TOPIK :
Meeting Agenda :

Descripti Remark
No Sub - Description
on Yes
Man Number of employee refer to job needed / Jumlah karyawan
1 Power / dengan kebutuhan kerja
Karyawan Health of employee / Kondisi Kesehatan karyawan
Tools and Enough Equipment & Tools / Jumlah Equipment & Tools cu
2 Equipmen
Condition / Kondisi Equipment & Tools baik
t
Paper General Permit To Work ?
Work / Job Site Inspection ?
Dokumen Job Safety Analysis ?
Standar Operation Procedure ?
( Underst Excavation Permit ?
3 ood by
Hot Work Permit ?
Employee
Safety Permit ?
s)
Dimenger Confined Space Permit ?
ti oleh Vehicle Permit ?
karyawan Others Permit ?
Environm
ent /
4 Do the job has oil spill ?
Lingkung
an
Scope of work understood by employees ? / Skop pekerjaan
dimengerti oleh karyawan ?
Others Role and responsibility understood by
5 Issue / each employees ? Tugas dan
tanggung jawab masing-masing dimenge
Issue lain
PPE complete and proper condition ? / PPE lengkap dan ko
baik ?
TOPIK :
Remarks
No
 SUPERVISOR PRE START CHEKLIST

Tanggal : Perusahaan :

Supervisor / PMCoW :

Lokasi Kerja :

Job Description :

LENGKAPI BAGIAN INI SEBELUM MULAI BEKERJA : (√ Ya X Tidak)

Job Site telah diinspeksi akan adanya. Potensi Bahaya sebagai berikut

Tumpahan / Liquids Acces / Egress Panas / Heat

Tergelincir / Tersandung / jatuh Kondisi Tanah Pencahayaan / Lighting

Manual Handling Debu /Asap / Gas Kerja Di Ketinggian

Confined Space Tools / Equipment Radiasi

Lifting / Cranage Ventilasi Getaran / Vibration

Acces Ways Preasure / Tekanan Listrik / Electrical

Kendaraan Benda Jatuh Bahan Berbahaya

Moving Machinery Terrjepit / Pinch Point Overhead Powerlines

Bahan Terlepas HouseKeeping

Permit yang wajib disediakan

General Work Permit Hot Work Permit Confined Space Permit

Excavation Permit PG & T Permit Floor Mesh / Handrail Removal

Proses Pekerjaan Berikut telah selesai :
JSA telah lengkap danmencakup semua potensi bahaya yang diidentifikasi

Lock Out /Tag Out (LOTO) : peralatan diisolasikan dan dikosongkan

Tailgate Meeting telah dilakukan dan mencakup bidang pekerjaan

MSDS terdapat pada semua material dan dikaji bersama para pekerja

SOP terdapat ditempat bekerja

Emergency Response Plan terdapat ditempat bekerja dan dikaji bersama para pekerja

Semua Pekerja mengenakan PPE yang tepat dan sesuai dengan pekerjaan

Semua Handtools dalam kondisi baik

Semua peralatan electrik portable, rigging dan fall protection equipment memiliki Quarterly color tag yang
benar

LENGKAPI BAGIA INI BILA TELAH MENYELESAIKAN PEKERJAAN DAN SAMPAIKAN KE SUPERVISOR

Apakah ada pekerja yang terluka atau ada kecelakaan yang tidak direncanakan / diperkirakan terjadi ?

Apakah work site bebas dari bahaya dan reruntuhan atau puing ?

Jika pekerjaan belum selesai, apakah work site telah ditinggalkan dalam kondisi yang selamat / aman ?

Apakah semua permit telah dikembalikan ?

Jika terdapat penyimpangan dari safework practice, maka pekerjaan harus dihentikan
Tanggal

PMCoW

Supervisor

Conducted by Reviewed by Aprroved by

Supervisor HES SMBR

 PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Revisi Tgl. Terbit Hal No Dokumen
0 20-Mar-17 1/1 AKM-F-HES-032

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT INSPECTION

PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Client : PT. Chevron Pacific Indonesia v GOOD

Project : COCS.Cs x BAD

Location : - N/A

Date :

PPE

NAME POSITION REMARK

EAR PLUG
NO.

GLASSES

UNIFORM
MASKER
HELMED

GLOVES

SHOES

ROMPI
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

Diperiksa, Diketahui,
 PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT INSPECTION
PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Client : PT. Chevron Pacific Indonesia v GOOD

Project : COCS.Cs x BAD

Location : - N/A

Date :

_______________ _______________
HES Supv.
 HOUSEKEEPING INSPECTION
Revisi Tgl Terbit Hal No. Dokumen
1 20-Mar-17 1 AKM-F-HES-038

Lokasi & Project : _________________________________

Jenis Pekerjaan : _________________________________
Hari/Tanggal : _________________________________
Waktu : _________________________________
HES : _________________________________

Perlu Perbaikan
NO DESKRIPSI NOT Sangat Bagus Bagus (Score 3) Perbaikan harus dilakukan
APPLICABLE (Score 4) Score (2) saat itu juga
(score 1)

A. FASILITAS / LOKASI
1 Suatu Tempat dalam keadan baik, jika:
a. Bebas dari benda-benda yang tidak perlu

b. Semua benda-benda penting terletak pada tempat yang sesuai

c. Pemasangan Label/Tanda sarana komunikasi dan informasi

sesuai dengan standar yang berlaku
B. MESIN DAN PERALATAN

1 Bersih dan beabd dari bahan-bahan yang tidak diperlukan

Bebas dari tetesan minyak/gomok/pelumas yang tidak

2 diperlukan

3 Mempunyai pelindung yang sesuai dan dan dalam kondisi yang

baik
C. PERSEDIAN BARANG DAN BAHAN
Disusun dengan cara teratur, rapi dan pengelompokan yang
1 sesuai

2 Pemasangan Label/Tanda sarana komunikasi dan informasi

sesuai dengan standar yang berlaku

3 Tersedia MSDS yang sesuai dengan barang/bahan yang

mengandung senyawa kimia, mudah dibaca dan dimengerti

D. PERALATAN/PERKAKAS

1 Disimpan dengan cara yang benar, rapi dan mudah untuk

diraih/diambil jika diperlukan
2 Bersih, bebas dari kotoran/minyak/gomok/pelumas
E. AKSES/LORONG/GANG
1 Ruang yang bebas dari rintangan
Ruang yang cukup untuk dilewati oleh pekerja yang membawa
2 racun api, selimut dan tandu

3 Tanda/Informasi yang terlihat dengan jelas yang memberi arahan

F. LANTAI
Permukaan yang bebas dari potensi bahaya dan cocok dengan
1 kondisi kerja

2 Bersih dari sampah dan bahan yang tidak perlu, Kering dan
bebas dari potensi bahaya tergelincir

3 Tempat sampah yang tersedia cukup dan sesuai dengan jenisnya

4 Kolong lantai yang bersih dan bebas dari barang/bahan/sampah

PIC
NO REKOMENDASI DUE DATE KET
NAMA #NO.BADGE POSISI
Supv

PMCow
 DAFTAR INSPEKSI ISI KOTAK P3K
Revisi Tgl. Terbit Hal No Dokumen
0 20-Mar-17 1/1 AKM-F-HES-033

Lokasi : Tanggal :

Jumlah
No. Isi Perlengkapan Kondisi Tanggal Penggunaan Nama Pemakai Keterangan
Standard Inspeksi
1 Kotak P3K 1 buah
2 Daftar Isi Kotak P3K 1 buah
3 Buku panduan P3K 1 buah
4 Sarung Tangan sekali pakai 1 buah
5 Kapas Putih 50 gram
6 Perban lebar 5 cm 1 rol
7 Perban lebar 10 cm 1 rol
8 Plester lebar 1,25 cm 1 rol
9 Plester Cepat (mis. Tensoplast, dll) 1 buah
10 Pembalut segitiga (mitella) 1 buah
11 Kassa Steril ukuran 16x16 cm 1 rol
12 Arm Sling 1 buah
13 Pembalut lengan / Bandage 10cmx4,5cm 1 rol
14 Gunting 1 buah
15 Pingset 1 buah
16 Peniti Standard
17 Gelas Cuci mata 1 buah
18 Sabun Antiseptik 1 buah
Isi Obat-obatan
20 Obat Merah / Betadine 1 botol
21 Rivanol / pembersih luka 1 botol
22 Obat Tetes Mata / Visine 1 botol
23 Obat Luka Bakar / Bio Placenton 1 botol
24 Alkohol 70 % 1 botol
25 Obat Gosok / Minyak Kayu Putih 1 botol

Diperiksa, Diterima,

Safety Construction
 LAPORAN INSPEKSI BULANAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
Revisi Tgl terbit Hal No. Dokumen
1 19-Jan-19 1 AKM-F-HES-016

FIRE EXTINGUISHER INSPECTION

MONTHLY FIRE EXTINGUISHER INSPECTION
Inspection date :

Safety Pin
Slang Bodi APAR
Alat Pemadam terpasang di
Pressure di terpasang kuat bersih / tidak
Api Ringan tempat yang Lokasi Tanggal inspeksi Di Inspeksi oleh
No Nomor Registrasi Tipe Ukuran posisi Hijau dan kondisi rusak atau Keterangan
Alas/Box dan segel tidak terakhir
baik. berkarat.
rusak

Good Bad Good Bad Good Bad Good Bad Good Bad Name Signature

Dilaporkan oleh, Diketahui oleh, Diketahui Oleh

HESMAN CONST. PMCOW HES SUPERVISOR

 "FATIGUE MANAGEMENT CHECKLIST" FOR DRIVING VEHICLE

Nama Pengemudi : #
Team :
No. Police :
Vehicle Type / : Truck/Foco Wagon/Station Other

Jenis kendaraan : Pick-Up Double Cabin

INGAT!!!
-. Selalu mengatur barang-barang di dalam dan luar kendaraan.
-. Mengemudi adalah sebuah pekerjaan utama.
-. Melakukan SSWA/SWA akan menyelamatkan anda & rekan kerja.
-. Keluarga anda selalu mengharapkan anda pulang ke rumah dengan
selamat setiap hari.
REMEMBER!!!
-. Always securing cargo inside and outside vehicle.
-. Driving is a main job.
-. Apply SSWA / SWA will save you and your co-workers.
-. Your family expects you to return home safely everyday

PEGAWAI / EMPLOYEE:
1 Berapa lama Anda tidur dalam 24 jam terakhir / How long did you sleep in the last 24 hours?
Nilai ( Score ) Pada Hari / Tanggal
Hari Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
Tanggal
≥8 1 1 1 1 1 1 1
7 2 2 2 2 2 2 2 Lingkari Kolom Point Sesuai
6 3 3 3 3 3 3 3 Pertanyaan di Atas
≤5 4 4 4 4 4 4 4
2 Berapa lama Anda tidur dalam 48 jam terakhir / How long did you sleep in the last 48 hours?
Nilai ( Score ) Pada Hari / Tanggal
Hari Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
≥14 1 1 1 1 1 1 1
13 2 2 2 2 2 2 2 Lingkari Kolom Point Sesuai
12 3 3 3 3 3 3 3 Pertanyaan di Atas
≤11 4 4 4 4 4 4 4
3 Apakah Anda memiliki faktor kesehatan atau pribadi yang dapat mempengaruhi kemampuan Anda untuk fokus bekerja /
Did you had a health or personal factors that can affect your ability to focus on work ?
Nilai ( Score ) Pada Hari / Tanggal
Hari Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
Tidak 1 1 1 1 1 1 1 Lingkari Kolom Point Sesuai
Ya 4 4 4 4 4 4 4 Pertanyaan di Atas
4 Apakah Anda yakin dapat mengemudi kendaraan dengan selamat di tempat kerja hari ini? /
Are you confident to drive motor vehicle in a safe manner today?
Nilai ( Score ) Pada Hari / Tanggal
Hari Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min
Ya 1 1 1 1 1 1 1 Lingkari Kolom Point Sesuai
Tidak 4 4 4 4 4 4 4 Pertanyaan di Atas
Jumlah Nilai dari 4 Pertanyaan Di
TOTAL NILAI / SCORE : Atas
Paraf Pengemudi /
Driver
:

Paraf Atasan Langsung :

SUPERVISOR:
Tindakan Yang Direkomendasikan / Recommended Actions :
Score Total ≤ 6 ·  Fit for Duty
Low Risk ·  Lakukan strategi manajemen kelelahan / Perform fatigue management strategy
Score Total = 7 - 9 ·  Sediakan waktu istirahat atau SWA pada awal shift / Take a break or SWA on early shift
Moderate Risk ·  Pertimbangkan untuk lebih sering mengambil istirahat pendek atau SSWA / Consider taking more frequent
  short break or SSWA
Score Total = 10 - 12 ·  Diperlukan waktu istirahat atau SWA pada awal shift, atau / Required a break or SWA on early shift, or
High Risk ·  Diperlukan untuk bertukar tugas dengan risiko yang lebih rendah, atau / Required changing task with low risk, or
·  Diperlukan untuk bekerja berpasangan / Required working in pair / buddy system
Score Total ≥ 12 ·  Lakukan SWA /  Do SWA
Highest Risk ·  Lakukan penyesuaian / pergeseran untuk shift berikutnya atau mengambil istirahat kerja /  Make adjustment
  or change for the next shift or take work break / leave
·  Pertimbangkan menyediakan transportasi jika dibuat keputusan untuk memulangkan karyawan / Consider to
   provide transportation if the employee will be released from work

Note:

Driver / Employee : Supervisor :

 ATTEDENLIST MEETING
Revisi Tgl terbit Hal No. Dokumen
1 19-Jan-19 1 AKM-F-HES-033

SUBJECT :

DATE :

TIME :

VENUE :

NAME COMPANY SIGNATURE

NO BADGE POSISI
NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN
1. 2.
1

3. 4.
3

5. 6.
5

7. 8.
7

9. 10.
9

10

11. 12.
11

12

13. 14.
13

14

15. 16.
15

16

17. 18.
17

18

19. 20.
19

20

21. 22.
21

22

23. 24.
23

24

25. 26.
25

26
27. 28.
27

28

29. 30.
29
 29. 30.

30
 PT. ANDALAS KARYA MULIA
KICK OF MEETING

SUBJECT :
DATE :
TIME :
VENUE :
 ENGINEERING & CONSTRUCTION MANAGEMENT PROJECT
STOP WORK AUTHORITY FORM

A. Observer Data (SWA is initiated/report by)/ Data Observer (SWA digagas/ dilapor oleh) :

Name/ Nama : Badge./ Badge no :

Dept./ Dept . : Job Title/ Jabatan :

Company/ Perusahaan :

B. Observer Data (SWA is Implemented to)/ Data Observer (SWA diterapkan kepada ) :

Name/ Nama : Badge./ Badge no :

Dept./ Dept . : Job Title/ Jabatan :

Company/ Perusahaan :

C. Detail SWA Observation / Obervasi Detail SWA :

Date/ Tanggal Location/ Lokasi :

Human Performance Lifting & Rigging
Nature Of Job: Confined Space Motor Vehicle Safety
Serious injuries & Fatality Electrical Work at Height
*Probable Severity (SIF) :
1, 2, 3a, 3b Excavation Process Safety
Level: HotWork Non SIF
Description/ Deskripsi : Photograph/ Foto jika ada :

Reason for doing SWA/ Alasan melakukan SWA :

Respon & Resolution/ Respon & Resolusi

Feedbacks/ Umpan balik : Yes/Ya No/ Tidak

Was work activity resumed?/

Apakah aktivitas kerja dilanjutkan kembali? Hrs/Jam:………hrs
Was real problem? /
Apakah isu SWA disepakati kedua pihak?
Was perceived problem? /
Apakah isu SWA hanya dirasakan satu pihak?
Was isu resolved? /
Apakah isu yang dibahas terselesaikan?
Were outside resources involved to mitigate? /
Apakah melibatkan pihak lain untuk mitigasi?
 WEEKLY HES PERFORMANCE REPORT AKM-QHSE-SF0190-a2
Date 02 Jan. 2011
Page 1 of 1
Rev. 1

Contractor name: PT. ANDALAS KARYA MULIA

Decsription of work: COCS-Cs
Reporting Period from : s/d Contract No. / WR

Date : Work Area

DAY Sat Sun Mon Tue Wed Thu Fri Total Project
DATE This Week To date
Total Staff
Total Non Staff
Total Employee
Total Manhours
Start manhours last TRI/LTI
Total Light Vehicle ( Internal )
KMs Driven of Light Vehicle
Total Heavy Vehicle ( Internal )
KMs Driven
CPI Heavy Vehicle Driven by BP
KMs Driven
Start Km Driven Last MVC
Total Equipment ( Internal )
Operating hours
CPI Equipment Operate by BP
Operating Hours
Notes:
Light vehicles: Station, minibus, pick-up, ect.
Heavy vehicles: Dump truck, crane truck, foco truck, ect.
Equipment : back hoe, welding machine, etc.

Prepared by Acknowledged by

HESMAN PMCow HES Supv.

SMO Incident Notification Form
Time Of Incident
Date : Time of Reporting Date :
hh:mm hh:mm
Hours : Hours :
Report to Reported by Dept. or Company Contact Number

Incident Location
On company premises? Exact location (facility, platform, rig, barge, office)
Yes, No
Facility Type Weather Condition

Onshore Facility Offshore Platform

Office/building Others:
Responsible Dept : Chevron Person in Charge:
Witnesses (if any)

1. Name : Dept : 3. Name : Dept :

2. Name : Dept : 4. Name : Dept :
Incident Consequences (select all that apply)
Environmental impact Fire / explosion Injury or illness
Marine incident Motor Vehicle Crash Near miss
Permit/regulation non-compliance Property/equipment damage or loss Spill or release
Incident Description

Immediate Actions taken

Observer / Reported by
(name & signature)
 Cek List Pemeriksaan Kesehatan Personil/crew Harian

Revisi Tgl terbit Hal No. Dokumen

PT.ANDALAS KARYA MULIA
0 19-Jan-19 1 AKM-F-HES-027

Tanggal :
Lokasi :
Dept /Team :
Pekerjaan :

Cek list ini dirancang untuk membantu Karyawan dalam mengidentifikasi hal yang mungkin perlu ditangani ketika mengelola kelelahan dan keletihan selama melakukan pekerjaan.
Kesehatan untuk Tugas Mengelola Kelelahan Perencanaan Tugas / Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda Apakah Anda
sehat dan fit memahami memiliki masalah sedang dalam mematuhi sering memahami mengenali sering bekerja memelihara memahami tugas memahami SOP melakukan memahami
untuk penyebab kesehatan, masa pengobatan kebijakan lainnya mengantuk penyebab tanda-tanda lembur ? kesehatan, dan tanggung dan JSA dari pemeriksaan SWA/SSWA dan
melaksanakan kelelahan ? seperti penyakit & mengkomsumsi yang terkait saat bekerja ? kelelahan ? kelelahan menjaga pola jawab tugas hari tugas yang akan terhadap perkakas & akan TANDA
tugas saat ini jantung,diabetes, obat yang dapat perusahaan Anda makan dan cukup ini ? dilakukan hari peralatan/ kendaraan menerapkannya
hipertensi etc penyebabkan seperti alkohol dan istirahat ? ini? sebelum memulai pada situasi yang
TANGAN
No Nama No Badge Posisi kantuk ? obat-obatan pekerjaan ? tidak aman? PEKERJA
lainnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Berdasarkan pernyataan diatas, Saya selalu berkomitmen untuk tetap fokus dan konsentrasi dalam melakukan pekerjaan, mematuhi prosedur dan aturan keselamatan serta menerapkan SWA atau SSWA untuk mendukung OPERASI KERJA SELAMAT.

Mengetahui PMCoW Review Oleh HES

 DELEGATION OF AUTHORITY
Revisi Hal Tgl terbit No. Dokumen
1 1 19-Jan-19 AKM-F-HRD-025

Saya yang betanda tangan di bawah ini ,

N a m a :
No.Payroll :
Jabatan :

Dengan ini mendelegasikan tugas kepada :

N a m a :
No.Payroll :
Jabatan :

Untuk bertugas sebagai PMCoW pada :

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian Delegation of Authority ini dibuat dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima Yang memberikan

Tugas Tugas

…………………………………… ………………………………

Disetujui oleh,

…………………………………
 PT. ANDALAS KARYA MULIA
SURAT PERNYATAAN

TANGGAL :

TEMPAT :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

No. Badge :

Jabatan :

No. ID Equipment :
Alamat :

By :
Signature
 ATTEDENLIST COACHING
Revisi Hal No. Dokumen
1 1 AKM-F-HES-033

SUBJECT :

DATE :

TIME :

VENUE :

NAME COMPANY SIGNATURE

NO BADGE POSISI
NAMA PERUSAHAAN TANDA TANGAN
1. 2.
1

2
3. 4.
3

4
5. 6.
5

6
7. 8.
7

8
9. 10.
9

10
11. 12.
11

12
13. 14.
13

14
15. 16.
15

16
17. 18.
17

18
19. 20.
19

20
21. 22.
21

22
23. 24.
23

24
25. 26.
25

26
27. 28.
27

28
29. 30.
29
 29. 30.

30