Kesiapan Unit Rekam Medis Klinik Dalam Menghadapi

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 6 No 2 July-December 2018
Published by Universitas Airlangga
KESIAPAN UNIT REKAM MEDIS KLINIKDALAM

MENGHADAPI AKREDITASI
The Readiness of Medical Record Unit Clinic for Accreditation

Karina Amalia Sholihah
Fakultas kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga, Indonesia
E-mail: karinanalisha64@gmail.com
ABSTRACT
Background: First Level Clinic is a health facility that provides first-layer clinical services to the community.
Efforts that can be made to improve the quality and safety of clinical services at the Pratama clinic are through
accreditation. The medical record unit is part of the pratama clinic support service unit included in the pratama
clinical accreditation assessment section. Readiness of medical record units needs to be assessed to see what
documents and implementations do not yet exist and are done. Identification of readiness of Clinic X medical
record unit accreditation was carried out two years earlier in 2015.
Aims: The purpose of this study was to determine the continuity of readiness of medical record unit accreditation
in 2018.
Method: This study was an observational descriptive study using cross-sectional design. Data collection was
carried out through observation and interviews with medical record officers., Analysis was doneby comparing the
prediction of Clinic X medical record unit accreditation readiness scores between 2015 and 2018.
Results: The result showed that the prediction score increased from 41.7% in 2015 to 65.8% in 2018. The
comparison of readiness for accreditation can be used as an evaluation to complement the needs of documents
that do not yet exist and procedures that have not been implemented.
Conclusion: The clinic has not been accredited because most of the elements being evaluated were the
incomplete supporting documents. The clinic can make a framework, determine the method, and analyze the
instruments based on the suitable method.
Keywords: accreditation, medical record, primary clinic
ABSTRAK
Latar Belakang: Klinik pratama merupakan fasilitas kesehatan yang menyediakan pelayanan klinis tingkat
pertama kepada masyarakat. Upaya yang dapat dilakukan untukmeningkatkan kualitas dan keselamatan pada
pelayanan klinis di klinik pratama yaitu melalui akreditasi. Unit rekam medis merupakan bagian dari unit
penunjang pelayanan di klinik pratama yang termasuk dalam bagian penilaian akreditasi klinik pratama.
Kesiapan unit rekam medis perlu dinilai untuk melihat dokumen dan pelaksanaan apa saja yang belum ada.
Identifikasi kesiapan akreditasi unit rekam medis Klinik X pernah dilakukan dua tahun sebelumnya yaitu tahun
2015.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelanjutan kesiapan akreditasi unit rekam medis pada tahun
2018.
Metode: Metode penelitian menggunakan pendekatan deskriptif observasional melalui desain cross sectional.
Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan cara observasi dan wawancara kepada petugas rekam
medis, kemudian dianalisis dengan membandingkan prediksi skor kesiapan akreditasi unit rekam medis Klinik X
pada tahun 2015 dengan 2018.
Hasil: Hasil penelitian menunjukkan kesiapan akreditasi unit rekam medis Kinik Xpada tahun 2018 mengalami
peningkatan, dari prediksi skor tahun 2015 sebesar 41,7% menjadi sebesar 65,8% pada tahun 2018. Adanya
perbandingan kesiapan akreditasi dapat dijadikan evaluasi untuk melengkapi kebutuhan dokumen yang belum
ada dan prosedur yang belum dilaksanakan.
Kesimpulan: Pencapaian penilaian akreditasi belum maksimal dikarenakan hampir seluruh dari elemen penilaian
yang belum dimiliki adalah ketersediaan dokumen pendukung. Klinik dapat membuat kerangka acuan terlebih
dahulu, menentukan metode, dan menganalisis instrumen sesuai metode yang digunakan.
Kata Kunci: akreditasi, kinik pratama, rekam medis
Received: 30 June 2018 Accepted: 18 November 2018 Published: 1 December 2018

pelayanan klinis yang dapat meminimalkan
PENDAHULUAN kesalahan dalam pengukuran, monitoring,
pengendalian, pemeliharaan, dan
Klinik merupakan pintu utama dalam pendokumentasian terhadap proses pelayanan
memberikan pelayanan klinis kepada masyarakat. klinis maupun manajemen pelayanan yang kurang
Penyediaan pelayanan kesehatan yang aman dan optimal, serta perbaikan sistem pelayanan secara
bermutu memerlukan pengembangan sistem
Kesiapan Unit Rekam… 197 Sholihah

berkesinambungan yang tidak berjalan. Hal tersebut 2015 tentang akreditasi. Pengecekan elemen
dapat diatasi dengan membakukan sistem penilaian dilakukan oleh peneliti untuk persiapan
manajemen mutu dan sistem pelayanan klinis yang akreditasi unit rekam medis. Penilaian dikategorikan
ditindaklanjuti dengan perbaikan mutu secara menjadi 3 yaitu elemen terpenuhi, terpenuhi
berkesinambungan, serta diterapkannya kaidah sebagian dan tidak terpenuhi. Pembagian kategori
keselamatan pasien. dilakukan agar memudahkan dalam menilai
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan pencapaian. Klasifikasi kategori dan
merupakan hal yang penting untuk meningkatkan pengkonversian kategori berdasarkan PMK no 46
kualitas pelayanan bidang kesehatan. Peningkatan tahun 2015. Kategori tersebut dikonversi dalam nilai
kualitas kesehatan ini bukan hal yang mudah yaitu 0 (belum terpenuhi), 5 (terpenuhi sebagian),
karena tidak hanya berlaku untuk fasilitas dan 10 (terpenuhi). Elemen penilaian dari standar
kesehatan tingkat lanjut seperti rumah sakit, tetapi akreditasi dapat berupa dokumen. Kategori pertama
juga berlaku untuk semua tingkatan pelayanan yaitu dokumen tidak ada dan belum terpenuhi
kesehatandasar yaitu puskesmas. BUK (Bina pelaksanaannya, maka pada kolom prediksi skor
Upaya Kesehatan) Kemenkesmenyatakan indikator diisi 0 (belum terpenuhi). Kategori kedua yaitu
mutu pelayanan kesehatan adalah akreditasi. dokumen ada dan belum terpenuhi pelaksanaannya
Tujuan akreditasi agar pelayanan kesehatan atau sebaliknya, maka pada kolom prediksi skor
memiliki mutu dan mampu memberikan pelayanan diisi 5 (terpenuhi sebagian). Kategori ketiga yaitu
yang berkualitas sesuai standar. Mutu pelayanan dokumen ada dan sudah terpenuhi
kesehatan harus dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaannya, maka pada kolom prediksi skor
standar pelayanan yang ditetapkan sehingga diisi 10 (terpenuhi). Hasil penilaian dijumlahkan
menimbulkan kepuasan bagi setiap pasien. Upaya menjadi total skor keseluruhan elemen, lalu
penjaminan mutu suatu klinik dapat dilakukan diidentifikasi melalui persentase pencapaian yang
dengan mengikutsertakan klinik dalam akreditasi dibagi ke dalam kategori <20% (belum terpenuhi),
klinik pratama. Akreditasi bertujuan untuk 20%-79% (terpenuhi sebagian), dan >80%
meningkatkan mutu pelayanan secara (terpenuhi).
berkesinambungan sesuai dengan standar
pelayanan. Klinik X pada tahun 2015 telah HASIL DAN PEMBAHASAN
melakukan uji coba penilaian akreditasi pada semua
Akreditasi adalah alat yang dibangun guna
unit. Unit rekam medis merupakan salah satu unit
yang berperan penting mulai dari pendaftaran promosi standar optimal dan meningkatkan proses
hingga pencatatan riwayat penyakit pasien. dan hasil dalam pelayanan kesehatan. Kepuasan
Penilaian akreditasi klinik pratama dilakukan pasien pada saat evaluasi sistem akreditasi tetap
sebagai upaya penjaminan mutu yang merupakan hasil vital untuk dinilai. Standar dapat
berkesinambungan. Oleh karena itu, penelitian ini dipromosikan dan direkomendasikan oleh sistem
bertujuan untuk mengetahui progress kesiapan unit akreditasi nasional, sehingga memberi insentif bagi
rekam medis dalam menghadapi akreditasi pasien di pelayanan kesehatan untuk
mengumpulkan dan melaporkan kepuasan pasien.
sehingga menjadi acuan bagi unit rekam medis
Klinik X sebelum pelaksanaan akreditasi. Data nasional tentang kepuasan pasien
menyebutkan kebijakan pada tingkat sistem atau
organisasi, peningkatan kualitas dan tingkat
METODE keterampilan SDM bertujuan untuk membantu
kemajuan fasilitas pelayanan kesehatan(Haj-Ali,
Penelitian ini merupakanpenelitian deskriptif Karroum, Natafgi, & Kassak, 2014).
observasional dengan pendekatan kuantitatif, Akreditasi berdasarkan Permenkes Nomor
dengan rancangan penelitian berupa desain cross 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
sectional. Pengambilan data dilakukan di Klinik X Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
pada bulan Januari-Februari 2018. Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi merupakan
Instrumen yang digunakan mengacu pada pengakuan yang diberikan oleh lembaga
Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 melalui teknik penyelenggaraan Akreditasi yang ditetapkan oleh
observasi dan wawancara. Observasi dilaksanakan menteri setelah memenuhi standar akreditasi.
denganpanduan assessment dan telusur dokumen, Tujuan utama akreditasi untuk pembinaan
sesuai dengan elemen penilaian dari standar peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang
akreditasi. Dokumen secara garis besar dibagi atas berkelanjutan terhadap sistem manajemen, sistem
dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan
Dokumen internal tersebut berupakebijakan, pelayanan klinis, serta penerapan manajemen
pedoman, dan Standard Operational Procedure risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk
(SOP), sedangkan dokumen eksternal yaitu mendapatkan sertifikat akreditasi. Kombinasi
peraturan perundangan dan beberapa pedoman akreditasi dan sertifikasi adalah prediktor
(regulasi) eksternal yangberlaku. Pengambilan data manajemen kualitas yang lebih kuat pada tingkat
melalui wawancara dilaksanakan untuk klarifikasi layanan daripada penilaian dalam isolasi, sehingga
hasil telusur dokumen yang tidak diketahui. menunjukkan bahwa akreditasi dan sertifikasi
Wawancara dilakukan pada petugas pelaksana keduanya bermanfaat. (Shaw et al., 2014).
bagian rekam medis Klinik X dengan sampel 6 Proses akreditasi melibatkan penilaian pada
orang meliputi tenaga administrator dan medis. serangkaian standar tertentu, survei di tempat oleh
Unit rekam medis memiliki 16 elemen rekan-rekan dari organisasi eksternal yang terlatih
penilaian sesuai dengan PMK Nomor 46 Tahun dalam penilaian, penilaian tingkat kesesuaian

terhadap standar, laporan tertulis dengan atau terhadap perawatan, intervensi, dan perawatan
tanpa rekomendasi dan pemberian atau penolakan tersebut (Dasilveira, 2002).
status. Pelayanan kesehatan terakreditasi utama Organisasi pelayanan kesehatan harus
ada di Kanada, Amerika Serikat, Australia, Selandia memiliki sistem rekam medis yang memungkinkan
Baru, Inggris, dan Belanda, dengan Denmark rekam medis dari setiap pasien, rawat inap atau
meluncurkan program yang dimiliki oleh mereka rawat jalan, dievaluasi dan/atau dirawat di setiap
dalam satu atau dua tahun ke depan. Sejak ulasan lokasi perawatan kesehatan organisasi dalam 5
ini selesai, sebuah studi yang menyoroti akreditasi tahun terakhir agar dapat diakses oleh staf yang
yang berbeda skema untuk praktik perawatan tepat, 24 jam sehari, 7 hari seminggu, kapanpun
primer di Eropa telah diterbitkan. Sampai saat ini, rekam medis itu diperlukan(KKI, 2006). Rekam
akreditasi pelayanan primer sebagian besar non- medis harus disimpan dengan benar di lokasi aman
pemerintah yang didanai, proses sukarela dengan di mana mereka dilindungi dari api kerusakan air
beberapa negara yang menawarkan insentif dan ancaman lainnya. Sistem pencatatan medis
keuangan. Amerika Serikat, Australia dan Kanada harus memastikan bahwa entri catatan medis tidak
paling berpengaruh di pengembangan akreditasi hilang, dicuri, dihancurkan,diubah, atau diproduksi
pelayanan primer di seluruh dunia, dengan banyak ulang dengan cara yang tidak sah(KKI, 2006).
standar yang disoroti pelayanan yang berpusat Organisasi layanan kesehatan harus
pada pasien(O’Beirne et al., 2013). memiliki sistem identifikasi pasien dan
Organisasi pelayanan kesehatan harus pemeliharaan catatan yang memastikan integritas
memiliki rekam medis yang bertanggung jawab otentikasi dan melindungi keamanan semua entri
administratif untuk pencatatan riwayat kesehatan catatan. Sistem rekam medis harus benar
pasien. Rekam medis harus ada untuk setiap mengidentifikasi pasien dari setiap entri catatan
individu yang dievaluasi atau diobati di organisasi medis dan harus melindungi keamanan semua entri
perawatan kesehatan. Rekam medis mencakup catatan medis. Kerahasiaan rekam medis pasien
setidaknya dokumen tertulis, informasi elektronik menurut AACI Standards sebagai berikut
terkomputerisasi, film radiologi dan pemindaian, organisasi pelayanan kesehatan harus memiliki
laporan laboratorium dan slide patologi, video, prosedur untuk memastikan kerahasiaan catatan
rekaman audio, dan bentuk informasi lain pasien. Informasi dari atau salinan rekaman, dapat
terkaitkondisi pasien(Belakang, 2011).Catatan dirilis hanya untuk individu yang berwenang,
medis harus sesuai dengan ruang lingkup dan danorganisasi perawatan kesehatan harus
kompleksitas layanan kesehatan yang dilakukan. memastikan bahwa individu yang tidak sah tidak
Organisasi layanan kesehatan harus dapat mengakses atau mengubahcatatan
mempekerjakan personel yang memadai untuk pasien(Dasilveira, 2002). Catatan pasien harus
memastikan penyelesaian yang cepat,pengarsipan, aman setiap saat dan di semua lokasi. Ini termasuk
dan pengambilan catatan. catatan pasien terbuka untuk pasien yang saat ini
Pelayanan rekam medis harus diatur, pasien rawat inap di organisasi layanan kesehatan
dilengkapi, dan dikelola sesuai dengan ruang dan pasien rawat jalan di rawat jalan klinik.
lingkup dan kompleksitas layanan organisasi Isi rekam medis pasien menurut AACI
kesehatan, harus ada SOP rekam medis bagi Standards harus meliputi rekam medis harus
petugas rekam medis untuk memastikan mengandung informasi untuk membenarkan
kelengkapan pengisian rekam medis. Kelengkapan penerimaan, mendukung diagnosis, dan
pengisian harus diperhatikan dengan seksama menggambarkan progress kesehatan pasien
mulai dari identitas pasien, anamnesis, diagnosis, terhadap obat dan layanan. Semua tulisan harus
tindakan dan obat yang diberikan. Sistem dapat dibaca, lengkap tanggal dan waktunya.
pengarsipan rekam medis juga perlu untuk Mereka harus disahkan oleh orang tersebut
diperhatikan penyimpanan dikelompokkan sesuai bertanggung jawab untuk memberikan perawatan
jenis pasien dan di tempat penyimpanan yang aman yang konsisten dengan kebijakan organisasi
sehingga berkas rekam medis tidak rusak maupun perawatan kesehatan. Rekam medis harus
hilang. Sistem pengambilan rekam medis perlu mengandung informasi seperti catatan,
adanya SOP agar tidak sembarang orang bisa dokumentasi, catatan, laporan rekaman, hasil tes
mengambil berkas rekam medis pasien, setelah dan penilaian untuk mendukung diagnosis dan
pengambilan rekam medis segera untuk menggambarkan pasien kemajuan dan respons
dikembalikan dalam waktu 1 kali 24 jam agar berkas terhadap obat-obatan dan layanan. Rekam medis
tersebut tidak hilang(Dasilveira, 2002). harus berisi informasi atau dokumentasi lengkap
Penyimpanan dan pemusnahan rekam mengenai evaluasi, intervensi, perawatan yang
medis menurut AACI Standards yaitu organisasi disediakan, layanan, rencana perawatan, rencana
layanan kesehatan harus menyimpan rekam medis pulang, dan tanggapan pasien kegiatan-kegiatan
untuk setiap pasien rawat inap dan rawat jalan. itu. Komorbiditas yang diidentifikasi dalam catatan
Rekam medis harus ditulis secara akurat, jelas, dan pasien harus dipertimbangkan dan diobati seperti
lengkap, segera diselesaikan, diisi dan disimpan yang diperlukan dalam bidang perawatan pasien
dengan benar,dan dapat diakses. Setiap rekam secara keseluruhan. Apabila rekam medis elektronik
medis harus lengkap dengan semua dokumentasi, digunakan, organisasi pelayanan kesehatan harus
diagnosis, evaluasi, perawatan, hasil tes, rencana menunjukkan caranya mencegah perubahan entri
perawatan, rencana pemulangan, persetujuan, catatan setelah mereka diautentikasi. Informasi
intervensi, ringkasan pelepasan, dan perawatan dibutuhkan untuk meninjau rekam medis elektronik,
yang diberikan bersama dengan tanggapan pasien termasuk kode dan fitur keamanan yang
bersangkutan, harus tersedia untuk surveyor untuk

memungkinkan mereka meninjau catatan medis bagi dokter atau penyedia perawatan lain untuk
sampel sementara di tempat di organisasi digunakan dalam membuat penilaian pasien
perawatan kesehatan(Dasilveira, 2002). Upaya persiapan yang dapat dilakukan
Seorang praktisi harus meninjau dan menuju akreditasi adalah melalui Lokakarya. Upaya
mengesahkan semua catatan elektronik atau tersebut merupakan tahapan paling awal yang
sebaliknya untuk mencegahnya keliru menerima dilakukan oleh tim pendamping akreditasi. Tahapan
dokumen yang mungkin otomatis dikonfirmasi tanpa lokakarya yang dilakukan adalah pemahaman
ulasan dokter. Praktisi harus secara terpisah tentang kebijakan akreditasi dan membangun
tanggal dan waktu tanda tangannya komitmen pimpinan dan seluruh staf membantu
mengautentikasi sebuah entri, bahkan meskipun akreditasi. Standar akreditasi klinik pratama disusun
mungkin sudah ada tanggal dan waktu pada dalam 4 Bab, yaitu Bab I Kepemimpinan dan
dokumen, karena yang terakhir mungkin tidak Manajemen Klinik (KMK), Bab II Layanan Klinis
mencerminkan ketika entri itu dikonfirmasi. Untuk yang Berorientasi Pasien (LKBP), Bab III
dokumen yang dihasilkan secara elektronik tertentu, Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK), dan
di mana tanggal dan waktu yang diperiksa dokter, Bab IV Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
transkripsi elektronik secara otomatis dicetak Pasien(Kemenkes RI, 2014). Masing-masing bab
dokumen, persyaratan bagian ini akan dipenuhi. memiliki beberapa standar yang terdiri dari kriteria
Namun, jika secara elektronik dokumen yang dibuat dan elemen penilaiannya masing-masing.
hanya mencetak tanggal dan waktu terjadinya Penilaian akreditasi rekam medis dalam
peristiwa (misalnya, hasil cetak EKG, hasil lab, dll) standar akreditasi klinik pratama terdapat pada Bab
dan tidak mencetak tanggal dan waktu yang II dan Bab III. Bab II mengenai Layanan Klinis yang
sebenarnya ditinjau oleh praktisi dokumen, maka Berorientasi pasien (LKBP) terdiri atas 10 standar
praktisi harus mengotentikasi, tanggal, dan waktu yang terbagi ke dalam 34 kriteria.Jumlah seluruh
dokumen ini sendiri atau memasukkan pengakuan elemen penilaian dari kriteria tersebut adalah 151
bahwa dokumen itu ditinjau ke dalam dokumen lain elemen. Standar akreditasi dalam bab ini mengenai
(seperti itu seperti H & P, catatan kemajuan, dan standar akan pelayanan dari pendaftaran hingga
lainnya), yang kemudian akan diautentikasi, diberi pemulangan dan tindak lanjut.Bab III standar
tanggal, dan diberi tenggat waktu oleh praktisi(KKI, akreditasi mengenai Manajemen Penunjang
2006). Layanan Klinis (MPLK) yaitu sebanyak tujuh dengan
Semua catatan pasien, baik rawat inap jumlah kriteria sebanyak 35 kriteria.Keseluruhan
maupun rawat jalan, harus berisi hasil semua elemen penilaian berjumlah 172 elemen.Standar
konsultatif evaluasi pasien dan temuan yang tepat dalam akreditasi ini membahas mengenaipelayanan
oleh staf klinis dan lainnya yang terlibat dalam penunjang yang ada di klinik hingga tatakelolanya,
perawatan dari pasien. Informasi ini harus segera baik peralatan maupun sumberdaya lainyang
diajukan dalam rekam medis pasien untuk tersedia dimiliki (Anggraeny & Ernawaty, 2016).
Tabel 1. Perbandingan Hasil Pencapaian Kesiapan Akreditasi Unit Rekam Medis Klinik X Tahun 2015 dan Tahun
2018 menurut Permenkes No. 46 Tahun 2015
Persentase Pencapaian
No Kriteria Penilaian
2015 2018
1 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas
yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien 33,3% 66,7%
2 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan

75% 62,5%
istilah yang dipakai
3 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan
100% 100%
tanggungjawab pekerjaan
4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
0% 50%
medis
5 Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
0% 50%
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Total Pencapaian 41,7% 65,8%

Sumber : Self assessment diolah peneliti, 2018
Klinik X akan menghadapi akreditasi pada medis terdapat pada Bab II yaitu Layanan Klinis
tahun 2018. Persiapan yang dilakukan mulai dari yang Berorientasi Pasien (LKBP) dan Bab III yaitu
kelengkapan dokumen, sarana prasarana, hingga Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
mutu pelayanan dan keselamatan pasien di klinik. Identifikasi ini dilakukan untuk mengetahui
Unit rekam medis berada di bawah manajemen SIM sejauh mana kesiapan Klinik X terutama pada Unit
dan administrasi juga ikut mempersiapkan Rekam Medis dalam menghadapi Akreditasi Klinik
akreditasi. Elemen penilaian akreditasi unit rekam Pratama. Identifikasi dilakukan dengan metode

observasi dan wawancara dengan beberapa diperlukan, Dalam indikator ini dibutuhkan dokumen
petugas rekam medis. Tabel identifikasi ini disusun berupa SOP kajian awal yang memuat informasi
berdasarkan pedoman penilaian akreditasi klinik apa saja yang harus diperoleh selama proses
pratama lengkap dengan kriteria dokumen yang pengkajian. Dokumen ini pada tahun 2015 belum
dibutuhkan. Unit rekam medis memiliki 16 elemen dimiliki oleh Klinik X namun pada tahun 2018 sudah
penilaian sesuai dengan PMK No 46 tahun 2015 ada hanya belum disahkan, sehingga dalam
tentang akreditasi. Penilaian dikategorikan indikator tersebut memperoleh skor 5 pada tahun
berdasarkan standar akreditasi yaitu <20% tidak 2018.
terpenuhi, 21-79% terpenuhi sebagian dan >80% Indikator ketiga yaitu dilakukan koordinasi
terpenuhi. dengan petugas kesehatan yang lain untuk
Kriteria elemen penilaian unit rekam medis menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
berdasar PMK No 46 Tahun 2015 tentang tersebut secara tepat waktu untuk melayani pasien.
Akreditasi terdapat lima kriteria dan 16 Dokumen yang dibutuhkan tidak disebutkan dalam
elemenpenilaian. Kriteria pertama yang terdapat indikator ini, namun dapat dibuktikan dengan
pada bab 2 mengenai rekam medis yaitu hasil notulensaat rapat atau absensi pegawai. Pada
kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah tahun 2015 dan 2018 Klinik X selalu menggunakan
diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab notulen dan absensi saat rapat sehingga
terhadap pelayanan pasien. Maksud dari kriteria ini mendapatkan skor 10.
adalah untuk menjamin kesinambungan pelayanan, Hasil pencapaian skor elemen penilaian hasil
maka hasil kajian dicatat dalam rekam medis kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab
harus mudah diakses oleh petugas yang terhadap pelayanan pasien pada tahun 2015
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan sebesar 33,3% dan tahun 2018 sebesar 66,7%,
kepada pasien, agar informasi tersebut dapat pencapaian masih termasuk dalam kategori
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin terpenuhi sebagian. Hasil penilaian terpenuhi
kesinambungan untuk pengobatan dan sebagian berarti masih ada beberapa dokumen
keselamatan pasien. yang harus dipenuhi lagi seperti dokumen SK dan
SOP kajian awal pasien. Dokumen yang ada di
Temuan pada pemeriksaan awal dapat elemen penilaian tersebut harus dipenuhi agar skor
digunakan untuk menegakkan diagnosis dan akreditasi pada elemen penilaian ini menjadi
menetapkan pelayanan atau tindakan sesuai maksimal atau terpenuhi.
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan Kriteria kedua yaitu ada kode baku klasifikasi
evaluasinya. Temuan dan kajian awal juga dapat diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
digunakan untuk membuat keputusan perlunya dipakai. Maksud dan tujuan dari kriteriatersebut
review atau kajian ulang pada situasi yang adalah standarisasi terminologi, definisi, kosakata
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa dan penamaan memfasilitasi pembandingan data
kajian medis, kajian penunjang medis, kajian dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
keperawatan dan kajian lain yang berarti, rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini dan kode prosedur atau tindakan mendukung
harus dapat dengan cepat mudah ditemukan pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar
yang ditentukan standar dan digunakan oleh “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut
petugas yang melayani pasien. sesuai dengan standar lokal dan nasional yang
Hasil identifikasi kesiapan akreditasi unit berlaku.
rekam medis Klinik Xmenunjukkan bahwa pada Elemen ini memiliki 4 indikator. Indikator
elemen penilaian hasil kajian dicatat dalam catatan pertama yaitu terdapat standardisasi kode klasifikasi
medis dan mudah diakses oleh petugas yang diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
bertanggung-jawab terhadap pelayanan sistematis. Dokumen yang dibutuhkan dalam
pasien.Terdapat tiga indikator yang masing-masing indikator ini merupakan SK tentang standardisasi
memliki persyaratan khusus dokumen yang harus kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
dilengkapi saat akreditasi klinik pratama. digunakan. Pada tahun 2015 dan 2018 SK telah
Indikator pertama yaitu dilakukan identifikasi dimiliki oleh Klinik X namun masih dalam bentuk
informasi apa saja yang dibutuhkan dalam softfile. Sehingga pada indikator ini memperoleh
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam nilai 5.
medis.Dalam indikator ini dibutuhkan dokumen Indikator kedua yaitu terdapat standarisasi
berupa SOP kajian awal yang memuat informasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
apa saja yang harus diperoleh selama proses disusun oleh klinik (minimal 10 besar penyakit).
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan Dokumen yang dibutuhkan berupa standarisasi
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di fasilitas
rekam medis pasien). Dokumen ini pada tahun 2015 pelayanan kesehatan. Pada tahun 2015 dan 2018
belum dimiliki oleh Klinik X namun pada tahun 2018 dokumen tersebut telah dimiliki oleh Klinik X.
sudah ada hanya belum disahkan, sehingga dalam Penggunaan standarisasi penyakit ICD X sehingga
indikator tersebut memperoleh skor 5 pada tahun mendapat skor 10.
2018. Indikator ketiga yaitu dilakukan pembakuan
Indikator kedua yaitu Informasi rekam medis singkatan-singkatanyang digunakan dalam
meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian pelayanan sesuai dengan standard nasional atau
medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang lokal. Dokumen yang dibutuhkan berupa

pembakuan singkatan yang digunakan dan standar tanggungjawab pekerjaan, terdapat 3 indikator yang
pelayanan rekam medis. Pada tahun 2015 dan harus dipenuhi. Indikator pertama akses petugas
2018 dokumen tersebut telah dimiliki oleh Klinik X. terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
Pembakuan singkatan telah dilaksanakan namun sesuai dengan tugas dan tanggung jawab.
dokumen standar pelayanan masih dalam bentuk Dokumen yang dibutuhkan ada, yaitu berupa SOP
elektronik. Sehingga memperoleh nilai 10. Akses informasi rekam medis sehingga pada tahun
Indikator keempat yaitu ditetapkan kebijakan 2015 dan 2018 memperoleh skor sama yaitu 10.
dan prosedur akses petugas terhadap informasi Indikator kedua yaitu akses petugas terhadap
medis. Dokumen yang dibutuhkan berupa SK dan informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
SPO tentang akses terhadap rekam medis. dan prosedur, dokumen yang dibutuhkan ada, dan
Berdasarkan hasil penilaian akreditasi pada tahun telah dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur.
2015 dokumen ini ada, namun pada tahun 2018 Sehingga pada tahun 2015 dan 2018 memperoleh
dokumen ini tidak ditemukan sehingga skor sama yaitu 10. Indikator ketiga yaitu hak
menyebabkan terjadi penurunan skor pada tahun untuk mengakses informasi tersebut
2015 mendapat skor 5, dan tahun 2018 mendapat mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
skor 0. keamanan informasi. Dokumen yang dibutuhkan
Hasil pencapaian skor elemen penilaianada tidak ada, hanya SOP mengenai kerahasiaan telah
pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode ada namun belum disahkan. Pada elemen penilaian
prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai pada telah dijelaskan bahwa dokumen yang dibutuhkan
tahun 2015 sebesar 75% dan tahun 2018 sebesar yaitu berupa SOP kerahasiaan rekam medis, pada
62,5% Pencapaian ini masih termasuk dalam saat self assessment SOP tersebut memang sudah
kategori terpenuhi sebagian.Penurunan progres ada dan cukup untuk menggantikan dokumen yang
akreditasi pada elemen ini kemungkinan dibutuhkan. Sehingga pada tahun 2015 dan 2018
disebabkan karena adanya dokumen yang hilang. memperoleh skor sama yaitu 10.
Oleh karena itu, diperlukan tim khusus untuk Hasil pencapaian skor elemen penilaian
mempersiapkan akreditasi terutama pada unit petugas memiliki akses informasi sesuai dengan
rekam medis. Tim tersebut nantinya akan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan pada
melakukan identifikasi kebutuhan dokumen sesuai tahun 2015 dan tahun 2018 sebesar 100%,
elemen penilaian akreditasi. Dokumen yang belum pencapaian termasuk dalam kategori terpenuhi.
ada harus segera dilengkapi sebelum pelaksanaan Pada elemen penilaian ini semua indikator telah
akreditasi. terpenuhi baik pada tahun 2015 dan 2018.
Kriteria ketiga yaitu petugas memiliki akses Dokumen tersebut harus tetap dijaga keutuhannya
informasi pasien sesuai dengan kebutuhan dan sampai pelaksanaan akreditasi. Meskipun telah
tanggungjawab pekerjaan. Maksud dan tujuan dari terpenuhi, tetap harus dilakukanpeninjauan kembali
kriteria tersebut adalah berkas rekam medis pasien terhadap dokumen yang ada.Jika perlu adanya
menjadisuatu sumber informasi utama mengenai pembaruan, bisa dilakukan pembaruan dokumen
proses asuhan dan perkembangan pasien, sesuai dengan SK yang ada.
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Pada elemen penilaian adanya sistem yang
Informasi ini berguna untuk mendukung memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
keberlanjutan perawatan pasien, maka perlu medis, terdapat 3 indikator. Indikator pertama yaitu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu dengan metode identifikasi yang baku. Dokumen
diperbarui (up to date). Kebijakan klinik yang dibutuhkan berupa SK pelayanan rekam
mengidentifikasi petugas kesehatan mana saja medis dan metoda identifikasi. Pada tahun 2015
yang mempunyai akses ke berkas rekam medis belum ada SK menngenai pelayanan rekam medis,
pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi namun pada tahun 2018 SK telah dibuat tinggal
pasien. disahkan, sehingga pada tahun 2015 memperoleh
Bab III pada elemen penilaian akses skor 0 dan tahun 2018 memeproleh skor 5.
terhadap rekam medis pada tahun 2015 terdapat Indikator kedua yaitu sistem pengkodean,
dokumen SOP akses rekam medis namun pada penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan
tahun 2018 tidak ditemukan dokumen tersebut, petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
dikarenakan dokumen hilang. Selain itu, mengenai waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
sistem penyimpanan dan pemrosesan rekam medis diberikan kepada pasien.Dokumen yang dibutuhkan
pada tahun 2015 belum terdapat beberapa SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumen SOP maupun standarisasi, sedangkan dokumentasi rekam medis pada tahun 2015 belum
pada tahun 2018 telah terdapat dokumen mengenai ada SK mengenai pelayanan rekam medis, namun
identifikasi klasifikasi rekam medis yang dibedakan pada tahun 2018 SK telah dibuat tinggal disahkan.
warna rekam medis pasien berdasarkan jenis Pada tahun 2015 memperoleh skor 0 dan tahun
pasien umum, mahasiswa, atau BPJS. Pemberian 2018 memperoleh skor 5.
kode klasifikasi penyakit pada tahun 2018 telah Indikator ketiga yaituada kebijakan dan
menggunakan ICD-10 dan telah terdapat acuan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan
dalam bentuk softfile yang belum disahkan. Progres kejelasan masa retensi sesuai peraturan
kesiapan akreditasi unit rekam medis pada Bab III perundangan yang berlaku. Dokumen yang
menunjukkan adanya peningkatan dilihat dari telah dibutuhkan ada kebijakan dan prosedur
dibuatnya beberapa dokumen pada tahun 2018. penyimpanan berkas rekam medis dengan
Pada elemen penilaian petugas memiliki kejelasan masa retensi sesuai peraturan
akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan perundangan yang berlaku. SOP mengenai

penyimpanan dan pemusnahan rekam medis belum Total skor pencapaian kesiapan akreditasi
ada pada tahun 2015, sedangkan SOP sudah ada masih termasuk terpenuhi sebagian, beberapa
pada tahun 2018 walaupun belum disahkan, prosedur rekam medis masih ada yang belum
sehingga pada tahun 2015 memperleh skor 0 dan dilaksanakan sesuai dengan standarkriteria
tahun 2018 memperoleh skor 5. akreditasi unit rekam medis. Sedangkan mengenai
Hasil pencapaian skor elemen penilaian dokumen,ada beberapa dokumen SOP dan SK
adanya sistem yang memandu penyimpanan dan yang belum ada sehingga juga masih termasuk
pemrosesan rekam medis pada tahun 2015 sebesar dalam kategori terpenuhi sebagian. Pada elemen
0% dan tahun 2018 sebesar 50%.Pencapaian pada penialian ke 4 dan ke 5 terjadi peningkatan yang
tahun 2015 tergolng belum terpenuhi, sedangkan signifikan dari 0% menjadi 50%, kemungkinan
tahun 2018 masih termasuk dalam kategori karena beberapa dokumen seperti SOP dan SK
terpenuhi sebagian. Pada tahun 2015 masih belum telah dibuat oleh klinik X. Jika dilihat secara
ada dokumen-dokumen yang sesuai dengan keseluruhan perbandingan kesiapan pada tahun
elemen penilaian akreditasi seperti SK dan 2015 dan tahun 2018 dari segi dokumen dan
SOPpada tahun 2018 beberapa SK dan SOP sudah pelaksanaan sudah terjadi peningkatan namun
ada namun belum disahkan. SOP yang telah dibuat masih termasuk kategori terpenuhi sebagian
masih dalam tahap revisi. Proses untuk memenuhi dengan prediksi skor tahun 2015 sebesar 41,7%dan
50% lagi sedang dalam tahap penyusunan tahun 2018 sebesar 65,8%.
sehingga pada saat pelaksanaan akreditasi, Kebijakan akreditasi mempengaruhi dalam
dokumen sudah ada dan disahkan. pelaksanaan akreditasi. Pembuat kebijakan harus
Pada elemen peniaian rekam medis berisi mensosialisasikan kebijakan akreditasi kepada
informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya pelayanan kesehatan yang akan melakukan
tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur akreditasi. Akreditasi meningkatkan kualitas
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan, pelayanan dan keterlibatan staf membantu
terdapat 3 indikator penilaian. Indikator pertama meningkatkan hasil kualitas. Ulasan sistematis
yaitu Isi rekam medis mencakup diagnosis, tentang akreditasi sektor kesehatan juga
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas melaporkan peningkatan pengembangan
asuhan yang diberikan. Dokumen yang dibutuhkan profesional. Tantangan yang ada dalam hal sumber
berupa SK tentang isi rekam medis. Pada tahun daya manusia yaitu beban kerja yang tinggi dan
2015 belum ada SK menngenai isi rekam medis, masalah kerja dalam akreditasi sebelumnya.
namun pada tahun 2018 SK telah dibuat tinggal Selanjutnya, tinjauan sistematis pada akreditasi
disahkan. Sehingga pada tahun 2015 memperoleh sektor kesehatan menunjukkan bahwa biaya
skor 0 dan tahun 2018 memperoleh skor 5. akreditasi tinggi untuk organisasi individu.
Indikator kedua yaitu dilakukan penilaian dan Sedangkan studi lain menyimpulkan biaya yang
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam dikeluarkan untuk berpartisipasi dalam akreditasi
medis. Dokumen yang dibutuhkan SOP penilaian seharusnya dipandang sebagai investasi penting
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti dalam penignkatan kualitas pelayanan
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut kesehatan(El-jardali et al., 2014).
penilaian. Pada tahun 2015 SOP ini belum ada,
telah dibuat pada tahun 2018 namun belum SIMPULAN
disahkan sehingga memeproleh skor 0 pada tahun
2015 dan skor 10 pada tahun 2018. Pencapaian progress kesiapan akreditasi
Indikator ketiga yaitu tersedia prosedur unit rekam medis dengan prediksi skor tahun 2015
menjaga kerahasiaan rekam medis. Dokumen yang sebesar 41,7% dan tahun 2018 sebesar 65,8%.
dibutuhkan SOP Kerahasiaan rekam medis. Pada Peningkatan kesiapan akreditasi dapat ditunjukkan
tahun 2015 SOP tersebut belum ada, namun pada dengan adanya dokumen yang telah dibuat sesuai
tahun 2018 SOP mengenai kerahasiaan rekam elemen penilaian akreditasi, namun Standart
medis tersebut telah dibuat dan belum disahkan Operational Procedure (SOP) pelayanan dan
sehingga pada tahun 2015 memperoleh skor 0 dan kegiatan di Unit Rekam Medis Klinik X masih
tahun 2018 memperoleh skor 10. berupa dokumen rancangan dan belum disahkan
Hasil pencapaian skor elemen penilaian oleh pimpinan Klinik X.
rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga Pencapaian penilaian akreditasi belum
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, maksimal dikarenakan hampir seluruh dari elemen
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan penilaian yang belum dimiliki adalah ketersediaan
pasien dan hasil asuhan pada tahun 2015 adalah dokumen pendukung. Dengan penilaian awal ini,
sebesar 0% dan tahun 2018 sebesar maka masih dimungkinkan untuk melengkapi
50%.Pencapaian ini masih termasuk dalam kategori dokumen pendukung tersebut sehingga pencapaian
terpenuhi sebagian.Pada tahun 2015 masih belum skor persiapan akreditasi dapat meningkat. Perlu
ada dokumen-dokumen yang sesuai dengan adanya monitoring evaluasi yang dilakukan (self-
elemen penilaian akreditasi seperti SK dan SOP . assesment) untuk mengetahui posisi dan
Pada tahun 2018 beberapa SK dan SOP sudah ada ketercapaian klinik dalam menghadapi akreditasi.
namun belum disahkan. SOP kerahasiaan rekam Kesiapan unit rekam medis masih perlu
medis pasien yang telah dibuat masih dalam tahap ditingkatkan lagi dapat dilakukan dengan membuat
revisi. Proses untuk memenuhi 50% lagi sedang checklist kebutuhan dokumen akreditasi sesuai
dalam tahap penyusunan sehingga pada saat elemen penilaian. Kemudian, ditindaklanjuti dengan
pelaksanaan akreditasi, dokumen sudah ada dan identifikasi kebutuhan dokumen dan identifikasi
disahkan. dokumen yang sudah dibuat, dokumen yang perlu

direvisi, dan dokumen yang belum dibuat. Pujilestari, A., Darnoto, S. and Kurniawan NP, A.
Membentuk tim akreditasi khusus untuk melakukan (2016) Pelaksanaan Penyimpanan Berkas
persiapan akreditasi dapat membantu Rekam Medis Berdasarkan Unsur
mempermudah melakukan identifikasi dan Manajemen 5m Di RSKIA Permata Bunda
melengkapi dokumen sesuai dengan elemen Yogyakarta. Universitas Muhammadiyah
penilaian akreditasi. Surakarta.
Klinik dapat melakukan beberapa hal dalam Shaw, C. D., Groene, O., Botje, D., & Sunol, R.
penyiapan dokumen akreditasi seperti membuat (2014). The effect of certification and
kerangka acuan terlebih dahulu. Kemudian accreditation on quality management in 4
menentukan metode yang akan digunakan, clinical services in 73 European hospitals,
misalnya menggunakan metode angket atau 26(March), 100–107.
metode wawancara. Selanjutnya adalah Sjamsuhidajat. (2006). Manual Rekam Medis.
menganalisis instrumen dengan merekap hasil yang (Sjamjuhidajat & S. Alwy, Eds.). Jakarta:
didapatkan sesuai dengan metode yang digunakan. Konsil Kedokteran Indonesia.
Hal inicukup efektif dalam pengerjaan dan
pemenuhan dokumen serta memenuhi elemen
penilaian sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
DAFTAR PUSTAKA
Anggraeny, P. A., & Ernawaty. (2016). Kesiapan
pusat layanan kesehatan (PLK) B Unair
menghadapi akreditasi klinik pratama. Jurnal
Administrasi Kesehatan Indonesia, 4(2), 146–
154.
Dasilveira, R. (2002). International Accreditation
Standards for Healthcare Organizations.
Mycological Research, 106(11), 1323–1330.
Retrieved from
http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/page
uploads/kakovost/standardi/AACI_Set_of_Sta
ndards_for_Healthcare_organizations_V4.1_F
inal_.pdf
El-Jardali, F. et al. (2014) ‘The impact of
accreditation of primary healthcare centers:
successes, challenges and policy
implications as perceived by healthcare
providers and directors in Lebanon’, BMC
Health Services Research, 14(86), pp. 1–10.
Available at:
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/
track/pdf/10.1186/1472-6963-14-86.
Haj-Ali, W., Karroum, L. B., Natafgi, N., & Kassak,
K. (2014). Exploring the relationship between
accreditation and patient satisfaction – the
case of selected Lebanese hospitals.
International Journal of Health Policy and
Management, 3(6), 341–346.
https://doi.org/https://doi.org/10.15171/ijhpm.2
014.116
Kemenkes RI. (2014). Pedoman penyusunan
dokumen akreditasi. Jakarta: Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
O’Beirne, M., Karen, Z., Sterling, P. D., Lait, J.,
Robertson, H. L., & Oelke, N. D. (2013). The
status of accreditation in primary care. Quality
in Primary Care, 21, 23–31.
Pelayanan Kesehatan (2015) Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi. Indonesia.
Available at:
http://www.yankes.kemkes.go.id/assets/dow
nloads/PMK No. 46 ttg Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi.pdf.

Kesiapan Unit Rekam Medis Klinik Dalam Menghadapi

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kesiapan Unit Rekam Medis Klinik Dalam Menghadapi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 6 No 2 July-December 2018

Published by Universitas Airlangga

KESIAPAN UNIT REKAM MEDIS KLINIKDALAM

The Readiness of Medical Record Unit Clinic for Accreditation

Keywords: accreditation, medical record, primary clinic

Kata Kunci: akreditasi, kinik pratama, rekam medis

Received: 30 June 2018 Accepted: 18 November 2018 Published: 1 December 2018

Kesiapan Unit Rekam… 197 Sholihah

Kesiapan Unit Rekam… 198 Sholihah

Kesiapan Unit Rekam… 199 Sholihah

2 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan

Total Pencapaian 41,7% 65,8%

Kesiapan Unit Rekam… 200 Sholihah

Kesiapan Unit Rekam… 201 Sholihah

Kesiapan Unit Rekam… 202 Sholihah

Kesiapan Unit Rekam… 203 Sholihah

Kesiapan Unit Rekam… 204 Sholihah

You might also like