COOOC professional

Quaderns científics del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 6 · Desembre 2014

Ull sec:
Etiologia, diagnòstic i gestió
Juan Carlos Viñuela Rodríguez
 Juan Carlos Viñuela
Ull sec:
Rodríguez
Etiologia, diagnòstic i gestió
· Grau en Optometria i
Òptica Oftàlmica
· Màster Oficial en
Optometria Clínica i
Investigació
2 · Bachelor of Science en
DEFINICIÓ
Optometria La definició d’ull sec ha anat evolucionant al llarg del temps. Generalment, l’ull
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

· Membre de l’Acadèmia
Americana d’Optometria
(FAAO)
· Doctorant 3er any
sec el definiríem com una condició molt comuna que es refereix a un conjunt
d’alteracions de la superfície ocular amb múltiples etiologies.
L’ull sec també és conegut amb el nom de queratoconjuntivitis seca, però actual-
ment es fa servir més la designació de síndrome de l’ull sec (SOS). Una síndrome és
un conjunt de símptomes característics d’una malaltia. Per això, quan avaluem un
ull sec, trobem simptomatologies diverses associades a aquesta condició. El 1995,
la DEWS (Dry Eye Workshop)1 dóna una primera definició que fa menció als tipus
d’ull sec i a l’existència de simptomatologia:

“L’ull sec és una alteració de la pel·lícula lacrimal provocada per la deficiència de

Definició 2 llàgrima o per un excés evaporatiu de la llàgrima que causa dolor a la superfície
Prevalença de l’ull sec 3 ocular interpalpebral i que està associada amb símptomes de malestar ocular.”
Símptomes de l’ull sec 3
Signes en l’ull sec 4
Etiologia de l’ull sec 5
Patofisiologia de l’ull sec 7
Tests diagnòstics
de l’ull sec 8
Estudi del parabrisa
palpebral. Epiteliopatia
en parabrisa. 12
Glàndules de meibom 14
Gestió de l’ull sec 16

Conclusions 20

Anexe 1 21
Anexe 2 22
Anexe 3 23
Anexe 4 25

Bibliografia 28

Lleu hiperèmia conjuntival i telangièctasis palpebrals.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

La mateixa DEWS, el 2007, amplia aquesta definició atenent a un origen multifac-

torial i fent menció de l’osmolaritat i dels processos inflamatoris que es donen en
aquesta condició:

“L’ull sec és una malaltia multifactorial de la llàgrima i la superfície ocular que

provoca símptomes de malestar, afectació visual i inestabilitat de la pel·lícula lacri-
mal amb dany potencial de la superfície ocular. Va acompanyada d’un augment de
l’osmolaritat i un increment de la inflamació de la superfície ocular.”2

El 2008, la TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society)3 va llançar un nou para-
digma per a l’ull sec en el qual es fa esment d’una característica molt comuna en la
majoria de casos: la disfunció de les glàndules de Meibom. Així amplia la definició
anterior: Engrossiment i telangièctasis
palpebrals. Pingüècula i interrupció del
“És important assenyalar que la disfunció de les glàndules de Meibom poden ser
reflex del menisc lacrimal típic en SOS.
la principal causa de la síndrome de l’ull sec a tot el món.”

PREVALENÇA DE L’ULL SEC

Definim prevalença com el conjunt total de pacients que pateixen una malaltia en 3
una població determinada. Quan parlem d’incidència ens referim a la freqüència

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

amb la qual ocorre una malaltia en un moment donat, és a dir, en un període de
temps concret.

Trobem bastanta discrepància quant a la xifra més o menys exacta de la preva-

lença de la SOS. Tot i així, tots els estudis epidemiològics coincideixen a establir
una prevalença alta, comparada amb altres condicions.

La síndrome de l’ull sec es considera un dels principals motius de consulta als

professionals de la visió. Als Estats Units afecta 1 de cada 5 persones, és a dir, un
20 % de la població. Un estudi epidemiològic sobre l’ull sec realitzat per Viso, E.
et al. el 2009 a l’Estat espanyol4 estableix una xifra de prevalença de l’11 % de la
població, molt més freqüent en dones (11,9 %) que en homes (9 %) i significati-
vament associat a l’edat.

En un altre estudi, realitzat en una població rural el 2010 per Viñuela, J.C. sobre
la prevalença d’errors refractius i patologies, s’estableix que 1/3 dels pacients que
van acudir a la consulta durant un període d’un any (n = 690, mitjana d’edat =
57 anys) presentava alguna patologia i que, de tots ells, el 50 % mostrava la SOS.

Altres estudis epidemiològics conclouen que un 6 % de la població pateix la SOS,

però que aquesta ràtio s’incrementa a un 15 % en la població més gran de 65 anys.
Molts dels estudis han observat un increment de la prevalença amb l’envelliment i
una prevalença superior en dones que en homes, a causa de factors hormonals.5,6,7

Així doncs, podem concloure que la SOS es considera una condició d’alta preva-
lença, que augmenta amb l’edat i és més elevada en dones, i que és difícil establir
una xifra exacta de casos, ja que el fet de ser multifactorial i presentar diversos
símptomes fa que cada estudi apliqui uns criteris diferents a l’hora de diagnosticar
la condició.

SÍMPTOMES DE L’ULL SEC

Els símptomes són les manifestacions subjectives d’una malaltia, allò que el pacient
sent o percep. En tractar-se d’una síndrome, l’ull sec presenta diversos símptomes,
cadascun d’ells d’una intensitat variable al mateix temps.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

Els principals símptomes relacionats amb la SOS són:

• Cremor: sensació de calor i coïssor.

• Sensació de cos estrany: sensació de tenir “sorra” a l’ull.
• Epífora: descàrrega de producció reflexa de llàgrima en resposta a un dany a la
superfície ocular.
• Borrositat: l’agudesa visual es veu afectada per la imperfecció de la superfície ocular.
• Dolor: en els casos més severs poden donar-se lesions importants a la còrnia que
són bastant doloroses.
• Intolerància a les lents de contacte: en situacions d’ull sec, la interfase lent-còr-
nia pot contenir una quantitat de detritus més gran que pot produir reaccions
Vora palpebral engrossida i irregular. d’hipersensibilitat. Al mateix temps, el confort i el moviment de la lent es veu
Hiperèmia moderada. afectat per la baixa quantitat de llàgrima.

Hem d’entendre el diagnòstic de l’ull sec com un diagnòstic d’exclusió. És a dir,

buscarem la causa o les causes que poden produir dany a la superfície ocular i un
cop descartades altres opcions establirem el diagnòstic de l’ull sec.

No hem d’oblidar que d’acord amb alguns estudis fins a un 40 % de pacients d’ull
4 sec no en presenten símptomes.10
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

SIGNES EN L’ULL SEC

Els signes són el conjunt de manifestacions objectives, clíniques, d’una malaltia. El
que el professional pot veure amb relació a una condició determinada.

En el cas de l’ull sec, ens podem trobar que no hi hagi gaire relació entre la detecció
de signes i la intensitat dels símptomes.4,8,9 En aquest sentit, hi ha pacients amb
una llarga història de símptomes molt molestos i que, en canvi, presenten signes de
dany i/o alteració en la superfície ocular mínims. Tanmateix, també hi ha pacients
que no es queixen de molèsties, o que se’n queixen mínimament, i que, no obstant
això, tenen veritables lesions a la còrnia. Una explicació podria ser la sensibilitat
corneal i el seu decreixement amb l’edat.

Vegem ara els signes en funció de la seva localització:

• Palpebrals: blefaritis escatosa, edema palpebral (vores engrossides i envermelli-

des), telangièctasi palpebral, madarosi, etc.

• Menisc lacrimal: l’altura normal del menisc lacrimal que es recolza en la parpella
inferior és al voltant de 0,5 mm.13 Altres autors14 assenyalen com a indicatiu de
l’ull sec una alçària del menisc lacrimal inferior a 0,1 mm. Hem de parar atenció
tant al menisc inferior de la llàgrima com al superior, que és fàcilment visible
Blefaritis escatosa. amb fluoresceïna. Així mateix, observarem les impureses i residus15 que hi ha en
suspensió al menisc lacrimal. L’”escuma” lacrimal és un signe de blefaritis i es fa
per la saponificació dels àcids grassos.

•G
 làndules de Meibom: hi fem menció a part de les parpelles, tot i que l’observació
es fa conjuntament. Observarem obstruccions dels orificis, atròfies de les glàndules
(dóna irregularitats en la línia de la vora palpebral), signes inflamatoris (meibomitis).
Espremuda de les glàndules per veure el tipus de secreció i la facilitat de drenatge.11

• Còrnia: es produeix una pèrdua de llustre corneal causada per la dessecació.

L’epiteli corneal exposat pot patir lesions i trastorns inflamatoris (queratitis). És
característic el patró puntejat en “somriure” a la part inferior de la còrnia per
Telangièctasi a la vora palpebral i
l’exposició a causa del tancament incomplet durant el parpelleig.
obstrucció d’orificis meibomians.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

• Conjuntiva: la presència de plecs conjuntivals paral·lels a la vora palpebral (LIP-

COF) és molt característica de l’ull sec. Es tracta de plecs produïts per la conjun-
tivocalàsia (canvi senil que produeix flacciditat de les fibres elàstiques subcon-
juntivals) i que solen manifestar-se paral·lels a la vora palpebral inferior.12 També
podem trobar un altre tipus d’irregularitats de la superfície conjuntival, com ara
pingüècules, pterigi, taques de Bitot (zones de dessecació, es relaciona amb la
falta de vitamina A), etc.

•E
 piteliopaties en parabrisa:16 és un dels signes menys buscats i, no obstant això,
responsable en gran mesura de la simptomatologia de l’ull sec. S’ha d’evertir Tinció corneal i escassa alçària del
menisc lacrimal.
la parpella superior i observar irregularitats a la vora palpebral interna, que
seran visibles amb tinció de fluoresceïna. Es tracta d’observar si hi ha presèn-
cia de línies verticals perpendiculars a la vora palpebral, que són indicatives
d’inflamació, i d’una banda tenyida al llarg de la parpella, que pot tenir una
amplada d’1 mm o més. També la longitud horitzontal és variable en funció de
la gravetat de la condició.

ETIOLOGIA DE L’ULL SEC 5

En primer lloc hem de distingir entre l’ull sec per dèficit de producció aquosa i l’ull

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

Plecs conjuntivals LIPCOF.
sec evaporatiu.2

• S OS PER DÈFICIT DE PRODUCCIÓ AQUOSA: representa al voltant d’un

30-35 % dels casos d’ull sec. El problema es localitza a la glàndula lacrimal,
que és la principal productora de la capa aquosa de la llàgrima. La glàndu-
la lacrimal segrega proteïnes, electròlits i aigua, ajudant així a la nutrició i
protecció de la superfície ocular. La secreció de la glàndula lacrimal està sota
control neural i s’aconsegueix mitjançant un reflex nerviós que funciona com
una “unitat funcional”. Els estímuls en la superfície ocular activen els nervis
Epiteliopatia en parabrisa. Noteu la
sensorials aferents a la còrnia conjuntiva. Aquest estímul viatja al sistema
tinció al llarg de la parpella evertida.
nerviós central i al final activa els nervis eferents parasimpàtics (del nervi
facial) i simpàtics (de la cadena simpàtica paraespinal) per estimular la secre-
ció. En la SOS, les alteracions inflamatòries afecten tant la superfície ocular
com la glàndula lacrimal. La presència d’infiltrats limfocítics i una produc-
ció incrementada de citocines proinflamatòries són signes característics de
la inflamació de la glàndula lacrimal.2,17 Les causes d’aquesta alteració de la
glàndula lacrimal poden ser:

- Síndrome de Sjögren: És una alteració inflamatòria sistèmica i multifac-

torial que afecta primàriament les glàndules salivals i lacrimals. Afecta
principalment les dones. El diagnòstic és difícil, especialment en els es-
tats més primerencs, i cal recórrer a la recerca de marcadors com els
autoanticossos Ro/SSA i La/SSB i els alfa-fodrin. A part dels anticossos,
les citocines proinflamatòries com la IL-1B semblen crucials en la pa-
tofisiologia de l’ull sec. Aquesta interleucina pot causar un augment de
l’òxid nitrós (NO) que provoca la mort de les cèl·lules de l’epiteli de la
glàndula lacrimal. En la investigació en models animals no s’ha trobat
cap relació entre les interleucines 1B inductores del NO i les hormones
sexuals (andrògens i estrògens). Aquesta troballa pot ajudar a explicar
l’increment de la prevalença de l’ull sec en les dones postmenopàusiques
i també obre les portes a nous tractaments de l’ull sec per Sjögren amb
inhibidors de la IL-1B i del NO.17 Podem distingir entre:
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

· Síndrome de Sjögren primari

· Síndrome de Sjögren secundari: està associat a altres alteracions
autoimmunes, com l’artritis reumatoide, la sarcoïdosi, el lupus
eritematós, etc.

- No síndrome de Sjögren: l’alteració de la glàndula lacrimal es deu a

altres causes diferents de la síndrome de Sjögren, que poden ser:

· Malaltia o deficiència de la glàndula lacrimal.

· Obstrucció dels conductes de la glàndula lacrimal.
· Pèrdua o bloqueig del reflex lacrimal: per exemple a la cirurgia
refractiva, hipoestèsia corneal (diabètics).
· Fàrmacs sistèmics.

• SOS EVAPORATIU: representa un 65 % dels casos d’ull sec.3 Hi ha un excés

d’evaporació per una ruptura de l’equilibri entre les capes de la llàgrima. Els
factors que causen aquesta evaporació poden ser:

- Intrínsecs:
· Malaltia de les glàndules de Meibom.
6
· Alteracions de l’apertura palpebral.
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

· Baixa freqüència del parpelleig.

- Extrínsecs:
· Dèficit de vitamina A: taques de Bitot.
· Ús de lents de contacte.
· Alteracions de la superfície ocular, com a les al·lèrgies.
· Fàrmacs tòpics, per exemple, antiglaucomatosos.
Classificació de l’ull sec i principals
etiologies. DEWS 2007.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

Els principals mecanismes de l’ull sec

són derivats d’una hiperosmolaritat
lacrimal i d’una inestabilitat de la
pel·lícula lacrimal. DEWS 2007.
7

PATOFISIOLOGIA DE L’ULL SEC

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

En el quadre adjunt podem veure un esquema dels mecanismes de l’ull sec. Com ja
hem mencionat anteriorment, existeixen una sèrie de factors que alteren la glàndu-
la lacrimal o augmenten l’evaporació de la llàgrima i que són els que desencadenen
tota la cascada d’esdeveniments que tenen lloc a la SOS.

Com a recordatori, podem dir que la glàndula lacrimal principal s’encarrega de

segregar la capa aquosa de la llàgrima, junt amb certes proteïnes i electròlits, les
cèl·lules caliciformes de l’epiteli conjuntival són les responsables de la capa muco-
sa, que manté l’estabilitat lacrimal, i, per últim, les glàndules sebàcies (Meibom,
Zeis i Moll) són les secretores de la capa lipídica. Si l’equilibri entre aquestes tres
capes es trenca, es produeix inestabilitat lacrimal, hiperosmolaritat i tota una cas-
cada de processos inflamatoris.

Els factors que fonamentalment actuen sobre la glàndula lacrimal principal són:2

• Envelliment.
• Disminució dels nivells d’andrògens.
• Fàrmacs sistèmics que disminueixen el flux.
• Dany inflamatori de la glàndula lacrimal: Sjögren, lupus, sarcoïdosi, artritis reu-
matoide, etc.
• Bloqueig del reflex nerviós: hipoestèsia corneal, lents de contacte, anestèsic tòpic,
etc.

Els principals factors que actuen sobre l’evaporació de la llàgrima són2:

• Ambientals: vent, humitat baixa.

•D isfunció de les glàndules de Meibom: capa lipídica disminuïda o inestable.
Blefaritis.
• Exposició: parpelleig disminuït o incomplet.

Els factors que influeixen sobre l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal són:

• Al·lèrgies oculars: estacionals, reaccions d’hipersensibilitat.

• Conservants: líquids de manteniment de lents, fàrmacs de tractament crònic.
• Lents de contacte: microtraumes a l’epiteli conjuntival i corneal.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

La conjunció d’uns i altres factors produeix la hiperosmolaritat de la llàgrima, és a

dir, l’augment de soluts, i aquest serà el punt de partida per a tota una cascada de
reaccions. Al mateix temps, també es genera un cercle viciós, ja que la hiperosmo-
laritat es realimenta a partir de la inestabilitat lacrimal que ella mateixa produeix.

L’augment de l’osmolaritat provoca un increment en la concentració de toxines,

que dóna lloc a les citocines inflamatòries (IL-1B),2,18 a les Matrix metaloproteïna-
ses (MMPs) i als factors TNF-alfa. Això produeix un descens en l’activitat de les
cèl·lules caliciformes de l’epiteli conjuntival, que també dóna lloc a una disminució
de la secreció mucosa i a una desestabilització de la pel·lícula lacrimal, que és un
desencadenant de la hiperosmolaritat.

Per últim, un altre factor important que pot contribuir a la inflamació de la super-
fície ocular i que pot acabar en un ull sec és la pèrdua de factors de creixement
peptídic (per exemple factors de creixement epidèrmic) i la vitamina A, els quals
són necessaris per a la proliferació, migració, normal diferenciació, modulació im-
mune i reparació del dany ocular.17

8
TESTS DIAGNÒSTICS DE L’ULL SEC
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

En tractar-se d’un trastorn multifactorial, l’ull sec presenta un dilema diagnòstic,

ja que acostumen a ser necessaris múltiples tests.19,20,21,22 Així doncs, farem menció
dels quatre tests diagnòstics més importants i després ens centrarem en altres pro-
cediments diagnòstics complementaris.

1. Història: probablement és l’estàndard de referència, és a dir, la prova més efi-

cient en el diagnòstic de l’ull sec. Es tracta de preguntar al pacient sobre la seva
simptomatologia:

Sent molèsties als ulls? Té sensació de sequedat, de tenir un cos estrany, de te-
nir sorra als ulls? Se li irriten els ulls en ambients carregats o quan treballa amb
l’ordinador?

Quan ho nota més, quan s’aixeca o a qualsevol hora? Se li posen els ulls vermells?
Li ploren? Els símptomes són menors al carrer? Utilitza cap tipus de gotes? Està
prenent alguna medicació? És usuari de lents de contacte? Etc.

En moltes ocasions no sembla que hi hagi una relació entre els símptomes i els
signes, i trobem que el pacient és més simptomàtic del que podria semblar pels
signes. Existeixen qüestionaris específics per conèixer el grau de simptomatologia
de l’ull sec, com són: Mc Monnies, SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye
Dry) i OSDI (Ocular Surface Desease Index). Paradoxalment, alguns estudis han
demostrat que els qüestionaris no són la primera elecció com a eina diagnòstica
i que hi ha varietat entre els professionals de la visió a l’hora d’escollir els tests
diagnòstics.20,21

El qüestionari SPEED23 és ràpid de realitzar i s’aconsella donar-lo al pacient men-

tre es troba a la sala d’espera (com tots els qüestionaris). Aquest qüestionari ana-
litza la freqüència i la severitat de quatre grups de símptomes:

• Sequedat, coïssor, sensació que rasquen: film lacrimal inadequat, epiteliopatia.

• Ulls ressentits, irritats: més relacionat amb al·lèrgies o infeccions.
• Cremor, epífora: més evaporació, relacionat amb l’exposició, baixa freqüència
de parpelleig.
• Fatiga ocular: relacionat amb un esforç per mantenir els ulls oberts.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

Qüestionari SPEED desenvolupat per

Caroline Blackie i col·laboradors com
a eina de cribratge en el diagnòstic de 9
l’ull sec.

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

2. TFBUT: és l’acrònim de Tear Film Break-Up Time. Aquest test s’utilitza per va-
lorar l’estabilitat de la pel·lícula lacrimal després del parpelleig. És un test qualita-
tiu. Es tracta d’observar el temps que triga a trencar-se la pel·lícula lacrimal. Es re-
alitza amb fluoresceïna i examinant l’ull amb llum blava, s’ha d’observar l’aparició
de punts de ruptura en el film lacrimal. Aquest mètode s’ha criticat molt perquè és
inadequat, poc científic i poc reproduïble (Vanley et al. 1977). Qualsevol volum de
fluoresceïna superior a 2 microlitres produirà una desestabilització de la pel·lícula
lacrimal (Korb 2000).24 El volum normal de la llàgrima a la superfície anterior és
de 7 microlitres i les tires estàndard de fluoresceïna n’alliberen uns 17 microlitres,
la qual cosa representa una barbaritat per avaluar l’estabilitat lacrimal. Tanmateix,
s’han desenvolupat unes tires de fluoresceïna de 0,9 mm de gruix a la part impreg-
nada que alliberen 1 microlitre de fluoresceïna. Són les anomenades DET (Dry Eye
Test) desenvolupades i dissenyades per Donald Korb.44

Ús del DETTM (Dry Eye Test) per

realitzar el TFBUT i evitar així una gran
concentració de fluoresceïna que
emmascararia els resultats del test.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió
Tinció amb fluoresceïna i visualització
amb llum blau cobalt i filtre groc.
Ruptura de la pel·lícula lacrimal a la
zona central i puntejat en somriure per
dessecació.
10
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
Tinció amb rosa de Bengala de zones
desvitalitzades de l’epiteli conjuntival.
(McDonald Eyes Associates).
Tinció amb Lisamina Verda.
Test de Schirmer amb les tires situades
a les zones temporals per evitar el
contacte amb la còrnia.
També es pot realitzar una variant no invasiva d’aquest test, el NIBUT,19 en el
qual es projecta una imatge damunt la còrnia i es mesura el temps que triga a
deformar-se. Es pot fer amb diferents mires d’instruments, com el queratoscopi, el
queratòmetre, etc.30
Per últim, hem de considerar la freqüència del parpelleig normal en cada pacient,
ja que el TFBUT serà significatiu en funció d’aquest factor. Per exemple, un pacient
que parpellegi cada 5 segons i el TFBUT sigui de 8 segons seria asimptomàtic. En
canvi, una persona amb una freqüència de parpelleig de 20 segons i un TFBUT de
12 segons serà simptomàtica. En aquests casos és adient definir l’Índex de Protec-
ció Ocular (OPI) que relaciona la freqüència del parpelleig amb el temps de tren-
cament de la pel·lícula lacrimal.25
3. Tincions: en aquest cas el volum instil·lat no importa, perquè el que volem veure
és l’estat de la superfície ocular, irregularitats, zones desvitalitzades, etc. Podem fer
servir diferents tints, en funció del que vulguem observar:
3.1. F
 luoresceïna al 2 %: observem irregularitats de la superfície corneal i conjunti-
val (plecs, erosions, puntejat, etc.). Convé esperar uns dos minuts després de la
instil·lació.19 També el farem servir en l’avaluació de les conjuntives palpebrals
i l’eversió de la parpella superior a la recerca d’epiteliopaties en parabrises.16
3.2. R
 osa de Bengala a l’1 %: és el millor per a la tinció conjuntival i el diagnòstic
de dèficit de la capa mucinosa.19 S’observa amb un filtre verd. Tanmateix, ten-
yeix poc la còrnia i el seu ús està restringit per la seva toxicitat.
3.3. Lisamina Verda a l’1 %: tampoc tenyeix la còrnia però fa una funció semblant
a la rosa de Bengala en la tinció conjuntival (tinció de zones amb material
cel·lular desvitalitzat). És preferible al de rosa de Bengala perquè no irrita ni
produeix tantes molèsties.26
La recomanació és utilitzar una barreja de fluoresceïna i Lisamina Verda, perquè
són els tints que aconsegueixen una tinció més eficaç i reservar el de rosa de Ben-
gala per la seva toxicitat. D’altra banda, és recomanable utilitzar tires i evitar una
alta concentració dels tints.
4. Test de Schirmer: és un test quantitatiu que mesura la quantitat de llàgrima.
Pel fet que està contaminat per la producció reflexa, s’aconsella utilitzar anestèsic
per estandarditzar la mesura. Les mesures altes NO són diagnòstiques, en canvi,
les mesures inferiors a 5 mm en 5 minuts sí que ho són.19 Entre el test de tinció
anterior i aquest caldria esperar uns 30 minuts perquè es normalitzi l’estat de la
pel·lícula lacrimal. El fil de vermell fenol és una alternativa per realitzar aquest test
d’una manera molt menys invasiva. Consisteix a col·locar un fil d’uns 70 mm de
longitud impregnat amb vermell fenol igual que les tires de Schirmer i a retirar-lo
als 15 segons. La llàgrima tenyeix el fil de color vermell, ja que li canvia el pH, i
podem mesurar així la longitud de fil tenyida. Si és inferior a 12 mm en 15 segons,
es considera hiposecreció,27 i és un bon test específic per a un ull sec aquodeficient.
Tests complementaris de diagnòstic del SOS
1. Interferometria: és molt útil per valorar el gruix de la capa lipídica. Es rea-
litza amb instruments com el Tearscope™, el Lipid View™, l’interferòmetre o
amb una reflexió especular a les diferents zones de la còrnia amb una làmpada
d’escletxa. El patró interferencial ens donarà informació del gruix de la capa
lipídica:28 un patró blavós ens indica una capa amb un gruix d’uns 180 nm, un
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

de groguenc indica que és d’uns 90 nm, i si el patró

és blanquinós, d’uns 60 nm. Així doncs, podem con-
cloure que, com més intens sigui el color del patró
interferencial de la llàgrima, més gruixuda serà la
capa lipídica. Cal recordar que el nou paradigma
sobre l’ull sec donat per la TFOS el 2008 estableix
que la funcionalitat de les glàndules de Meibom i
per tant el gruix de la capa lipídica es correlaciona
amb els símptomes d’ull sec millor que qualsevol
altre test.3

2. Menisc lacrimal: observació de l’alçària, transparèn-

cia i continuïtat del menisc lacrimal que segueix les
vores palpebrals tant superiors com inferiors.15 Una
bona manera d’observar-lo és amb il·luminació tan-
gencial i tinció amb fluoresceïna. Actualment, exis-
Patró interferencial d’aspecte colorat
teixen altres mètodes d’estudi del menisc lacrimal
que delata una capa lipídica gruixuda.
com és l’OCT13 (Optical Coherence Tomography) en la qual, a més, podem
11
quantificar la profunditat o amplada del menisc i calcular així l’àrea en una
secció.

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

3. Presència de mediadors de la inflamació: existeixen tests que són indicadors
de substàncies mediadores de la inflamació que són a la superfície ocular i la
llàgrima en l’ull sec. Per exemple, l’”RPS Inflamatori Detector” ens indica si hi
ha un increment d’MMP-9 (Matrix metaloproteïnases) per així poder aplicar un
tractament que inclogui una teràpia antiinflamatòria.29

4. Observació de l’“eixugaparabrises palpebral”: dedicarem una secció a explicar

aquesta prova. Es tracta d’observar l’estat de la conjuntiva palpebral superior
evertint la parpella i buscant indicadors relacionats amb l’ull sec.

5. Estudi de les glàndules de Meibom: es tracta de fer-ne una espremuda diagnòsti-

ca i valorar-ne la secreció. També ho ampliarem en una altra secció.

Menisc lacrimal superior i inferior

observat amb una secció òptica i
després instil·lació de fluoresceïna.

Seqüencia diagnòstica de l’ull sec.

De tests menys invasius a tests més
invasius. DEWS 2007.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió
12
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
Especificitat i sensibilitat dels diferents
tests diagnòstics de l’ull sec. DEWS
2007.
Epiteliopatia en parabrisa. Inflamació
del parabrisa palpebral tenyit amb
fluoresceïna.
6. 
Osmolaritat: la quantitat de soluts que es troben a la llàgrima defineix
l’osmolaritat. Si hi ha poca llàgrima, hi haurà una concentració de soluts més
gran i l’osmolaritat augmentarà. Si aquesta osmolaritat està per sobre de 315
mOsm/L, es considera que s’és davant d’un cas d’ull sec.31
Tanmateix, hi ha dos factors fonamentals que dificulten la realització d’aquesta
prova: d’una banda, l’elevat cost de l’osmòmetre i, de l’altra, el fet que no hi hagi
una relació entre els símptomes de l’ull sec i l’osmolaritat lacrimal.32,33
ESTUDI DEL PARABRISA PALPEBRAL.
EPITELIOPATIA EN PARABRISA.
El parabrisa palpebral està format per una sèrie de cèl·lules de l’epiteli escatós
palpebral superior que està en contacte amb la llàgrima i s’encarrega de redistri-
buir la fina capa lacrimal per tota la superfície ocular. Aquestes cèl·lules no estan
preparades per al fregament, la qual cosa fa que s’inflamin si això es produeix. La
pel·lícula actua com a aïllant del fregament entre aquestes cèl·lules i l’epiteli cor-
neal. Qualsevol compromís de l’epiteli escatós de l’“eixugaparabrises palpebral”
indica que hi ha contacte entre les dues superfícies i produirà una epiteliopatia.
L’amplada d’aquesta línia de cèl·lules és d’entre 0,4 i 0,6 mm en estat normal; quan
s’inflama, acostuma a ser més gran d’1 mm.34
El millor mètode d’observació és el que inclou la tinció amb fluoresceïna i amb
Lisamina Verda. El protocol a seguir és instil·lar una gota de fluoresceïna i no
evertir la parpella, esperar 5 minuts, instil·lar-ne una segona gota i esperar 1 minut
més per evertir la parpella (Korb et al., Eye & CL 2008). Si hi ha epiteliopatia, ob-
servarem unes línies verticals a la vora palpebral que són signe d’inflamació i una
amplada més gran del tenyit a la part interna de la vora palpebral. També es pot
fer la tinció amb Lisamina Verda.
Existeix una zona, la zona de transició entre la vora lliure de la parpella i el pa-
rabrisa palpebral, que s’anomena “línia de Marx”. En fer la tinció, aquesta línia
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

apareix fina i tenyida i se situa davant i/o darrere dels orificis de les glàndules de
Meibom, amb una amplada de 0,1 mm. Els estudis de recerca de Marx tan sols es
van centrar en la parpella inferior i van trobar una unió mucocutània fent servir
tinció amb rosa de Bengala (1924). Tanmateix, en estudis posteriors es va observar
aquesta mateixa estructura a la parpella superior i es va establir que no represen-
tava la zona de contacte, per això es va determinar que no era l’”eixugaparabrises
de la parpella” (Korb and Blackie, 2009).

La línia de Marx representa l’epiteli on descansa el menisc lacrimal. A partir

d’aquí, cal tenir en compte algunes consideracions a l’hora d’avaluar el menisc
lacrimal amb relació a la línia de Marx. D’una banda, cal tenir present que una
capa fluida de llàgrima no es pot formar sobre un epiteli queratinitzat i, de l’altra,
que l’epiteli sota el menisc lacrimal ha de ser humectable. Per tant, les alteracions
en aquest nivell també tindran una traducció simptomàtica.

En els estudis de prevalença basats en l’evidència realitzats a usuaris de lents de

contacte, en ulls secs amb símptomes però sense signes i en ulls secs amb sig-
nes i símptomes, es va establir que la prevalença de l’epiteliopatia en parabrisa
era 16 cops més elevada en els casos que eren simptomàtics que en els que eren Línia de Marx que pot ser anterior 13
asimptomàtics. (Korb, Greiner, Herman, Blackie, 2002, 2005, 2009).16,34 o posterior als orificis meibomians.

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

(McDonald Eyes Associates).
Així doncs, l’epiteliopatia en parabrisa està íntimament relacionada amb els símp-
tomes de l’ull sec, els signes de l’ull sec, l’estat de l’ull sec i els símptomes de l’ull
sec per lents de contacte.

Fisiopatologia de l’epiteliopatia en parabrisa

La pregunta del milió és si la inflamació és la causa o la conseqüència de
l’epiteliopatia en parabrisa. Per contestar-la, hem d’explicar el mecanisme d’acció
de “l’eixugaparabrises palpebral”: cal una lubricació hidrodinàmica perquè la
parpella superior llisqui per la superfície corneal i distribueixi uniformement la
pel·lícula lacrimal. Quan aquest “matalàs” hidrodinàmic és escàs o inexistent, es
produeix un microtrauma a cada parpelleig. Si la quantitat de parpelleig és d’uns
3 a 5 mil cops al dia, aquest microtrauma provoca una inflamació. El dolor i els
símptomes estan associats a la inflamació i augmenten amb l’agressió continua-
da.16,34

Esquema del mecanisme que provoca

la inflamació del parabrisa palpebral.
(McDonald Eye Associates).
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió
14
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
Orificis meibomians oberts, sense
obstruccions.
Orificis meibomians amb obstrucció
no òbvia. Noteu les telangièctasis amb
el fi d’aportar escalfor per millorar la
secreció.
Tractament de l’epiteliopatia en parabrisa
Entenem l’epiteliopatia en parabrisa com una seqüela de l’estat d’ull sec. I és que,
ja sigui per un dèficit aquós o bé per causes evaporatives, el gruix del matalàs hi-
drodinàmic a nivell del parabrisa palpebral és inadequat. En aquest cas, doncs, el
tractament anirà dirigit en primer lloc a millorar la quantitat de llàgrima i, com
que la causa evaporativa és la que es dóna més freqüentment, cal que el tractament
inclogui la teràpia per a la disfunció de les glàndules de Meibom. D’altra banda,
també caldrà un tractament antiinflamatori i, en alguns casos aguts, el tractament
a escollir pot ser la lent de contacte utilitzada com embenat.34,35
GLÀNDULES DE MEIBOM
Les glàndules de Meibom són les responsables de la major part del manteniment
de la llàgrima a la superfície ocular. Una deficiència a la capa lipídica conduiria a
una excessiva evaporació de la llàgrima i donaria lloc a dessecacions, epiteliopaties
en parabrisa, inflamacions, etc.
Tal com hem comentat a l’inici, el 2008, la TFOS va fixar un nou paradigma per
a l’ull sec:3 “És important assenyalar que la disfunció de les glàndules de Meibom
pot ser la principal causa de la síndrome de l’ull sec al món”.
Entenem l’obstrucció o la disfunció de les glàndules de Meibom com una blefaritis
posterior, i és aquesta la principal causa de l’ull sec evaporatiu. La disfunció de
les glàndules de Meibom va ser descrita per primer cop per Korb i Henriquez el
1980.37
A la trobada organitzada per la TFOS el 2010, a la qual van acudir més de 40 es-
pecialistes en glàndules de Meibom i secreció lipídica del món, es va desenvolupar
la classificació dels tipus de glàndules de Meibom en funció de la secreció.36
1. Normal: les glàndules estan obertes i tenen una secreció normal a l’espremuda.
Els orificis s’observen nets i oberts. El gruix de la capa lipídica és adequat.
2. Obstructiva: no hi ha secreció o la secreció és insuficient o de mala qualitat
(viscosa, dura).
2.1. No òbvia: no hi ha signes inflamatoris. L’aparença de les glàndules és nor-
mal i, tot i així, no proporcionen secreció líquida amb la pressió.
2.2. Òbvia: Podem veure signes d’alteració, com ara:
2.2.1. Hipersecreció: excessiva secreció viscosa a l’espremuda. Es dóna a les
blefaritis seborreiques.
2.2.2. I nflamació: vores engrossides i orificis taponats o supurants.
2.2.3. Infecció: blefaritis estafilocòcciques o mussols, supuració.
Aquí introduïm un nou concepte, la “disfunció de les glàndules de Meibom NO
òbvia”, sense inflamació òbvia.42 L’única manera de realitzar el diagnòstic és mi-
tjançant l’espremuda de la glàndula. Aparentment, sembla normal, però no hi ha
secreció, ni tan sols amb l’espremuda extrema. La causa més freqüent d’aquest
tipus de disfunció de les glàndules de Meibom és la queratinització epitelial que
obstrueix el conducte glandular.36
Un cop entès que la funcionalitat de les glàndules la determinem per espremuda,41
necessitem saber el nombre mínim de glàndules necessàries funcionals per poder
proveir la llàgrima d’una adequada capa lipídica. S’ha estudiat que la pressió que
exerceixen les parpelles en la glàndula després del parpelleig és d’1 g/mm2.28,38 S’ha
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

desenvolupat un dispositiu que aplica la mateixa força, per així poder veure la se-
creció de les glàndules en les diferents posicions. Els tres requisits diagnòstics són:

• S’aplica la força d’espremuda d’1 g/mm2.

• Durant 15 segons.
• La secreció ha de ser líquida.

Després de l’estudi es va determinar:

•E
 l nombre de glàndules amb secreció líquida varia segons la localització a la
parpella inferior: les glàndules nasals són les més secretores, són les responsa-
bles del 60 % de la secreció lipídica, seguides de les centrals i, per últim, de les
temporals.38

 es diferències anatòmiques i funcionals entre les glàndules de Meibom de la

L Obstrucció òbvia dels orificis de les
glàndules de Meibom.
parpella superior i de la inferior també han sigut objecte d’estudi per altres in-
vestigadors, com ara el Dr. Heiko Pult. El Dr. Pult va fer un estudi morfològic de
les glàndules de Meibom i va observar la diferència de gruix (més gruixudes les
inferiors i més llargues les superiors) i d’angulació respecte de la vora palpebral, i
el va comparar amb un qüestionari OSDI per valorar la influència vers la simpto-
15
matologia de l’ull sec.43

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

• El nombre de glàndules amb secreció líquida està relacionat amb els símptomes
de l’ull sec: 4 o menys glàndules funcionals tenen una simptomatologia de mo-
derada a severa d’ull sec. Entre 5 i 7 glàndules funcionals tenen una simptoma- Inflamació (edema) de les vores
tologia mínima. Quan hi ha entre 8 i 10 glàndules funcionals, els símptomes són palpebrals.
poc probables. Amb més d’11 glàndules funcionals són casos asimptomàtics.38

• El temps de recobrament de la secreció òptima d’una glàndula després de

l’espremuda: s’ha realitzat l’experiment amb una glàndula marcada amb tint
de henna. El temps de drenatge complet d’una glàndula de Meibom és d’11,9
s (per això l’espremuda la realitzem durant 15 s). Un cop buida, el temps de
recobrament del drenatge és de 2,16 h. Després del recobrament, la glàndula
es pot esprémer amb més facilitat i el redrenatge té lloc en 5,8 s enlloc d’11,9 s.
La implicació clínica és que l’autoespremuda i la teràpia amb calor humida pot
conduir a la sequedat temporal.39

• El cicle secretor d’una glàndula durant el dia: es van seleccionar 5 glàndules Espremedor de les glàndules de
situades temporalment, 5 centralment i 5 nasalment d’una població de 10 indivi- Meibom (Korb i Blackie38): dispositiu
dus asimptomàtics (23,8 +/- 1,8 anys). Cada terç de la parpella es va avaluar per que exerceix una força similar al
parpelleig 1 g/mm2.
espremuda cada 3 hores (4 cops al dia). L’experiment va mostrar que les glàndu-
les nasals patien menys variació de la secreció que les centrals i les temporals.40

L’últim experiment sobre una població de 137 individus d’entre 18 i 60 anys clas-
sificats com a asimptomàtics i simptomàtics el van dur a terme Caroline Blackie i
Donald Korb el 200938, amb la finalitat d’establir una relació directa entre el gruix
de la capa lipídica i els símptomes de l’ull sec. El resultat obtingut va indicar que 3
de cada 4 individus simptomàtics tenien una capa lipídica inferior o igual a 60 nm
i que 3 de cada 4 individus asimptomàtics tenien una capa lipídica superior a 60
nm. Per això, el gruix de la capa lipídica està relacionat amb els símptomes millor
que qualsevol altre test clínic de l’ull sec.

Per què s’obstrueixen les glàndules de Meibom?

Les causes són múltiples: Expressió sobre les glàndules marcades
en l’experiment de Blackie i Korb per
• Inhibició del parpelleig: les glàndules de Meibom realitzen la seva funció gràcies determinar quines glàndules tenen
al parpelleig, a la força d’1 g/mm2 que exerceix i que en fa alliberar el contingut. millor secreció.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió
16
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
Les glàndules de Meibom són
holocrines (el seu material secretor
deriva de les seves pròpies cèl·lules
en descomposició). L’edat, els canvis
hormonals i la hiperqueratinització són
els principals causants de l’obstrucció
de les glàndules. IOVS 2011. Amb
l’obstrucció es van deformant els
àcins i el conducte central s’eixampla i
s’atrofia.
Si en qualsevol circumstància (conducció, ordinador, lectura, etc.) la freqüència
del parpelleig disminueix, es pot produir una hipofuncionalitat de la glàndula.47, 48
• Edat: amb els anys, es produeixen canvis estructurals que poden donar com a
resultat una obstrucció glandular (queratinització, laxitud palpebral, etc.).45
• Fàrmacs: alguns fàrmacs inhibeixen les secrecions de les glàndules sebàcies.47
• Seborrea: produeix inflamació i atròfia de les glàndules.47
• Èczemes: donen lloc a la inflamació i la infecció.47
• Creixement epitelial: a la vora palpebral i que obstrueix els orificis de sortida de
la secreció.47
• Hiperqueratinització del conducte glandular: s’ha vist que existeix una relació
amb els nivells d’andrògens, sobretot en les dones postmenopàusiques (Sullivan
et al.).46,47 Provoquen un tipus de disfunció NO òbvia de les glàndules de Mei-
bom.
En certa manera i perquè s’entengui millor es pot fer una analogia entre l’obstrucció
de les glàndules de Meibom i la placa dental, en què la raspallada seria com una
teràpia de parpelles, com es descriu a continuació.
GESTIÓ DE L’ULL SEC
L’ull sec es pot gestionar seguint diversos enfocaments, ja que es tracta d’una con-
dició multifactorial. En primer lloc, caldrà saber si l’ull sec és de tipus evaporatiu o
per dèficit aquós, segons les proves diagnòstiques que hem esmentat.
Gestió de l’ull sec per dèficit aquós
En aquests casos, el test de Schirmer sortirà baix i, tal com hem dit anteriorment,
podria estar relacionat amb la síndrome de Sjögren primària o secundària o amb
l’alteració de la glàndula lacrimal principal (inflamació, edat, andrògens baixos,
etc.). El tractament anirà dirigit a augmentar el contingut aquós i/o tractar la in-
flamació.49
• Evitar l’evacuació lacrimal: la millor manera és cloure els punts lacrimals. Amb
l’oclusió dels punts inferiors aconseguim una retenció del 60 % de la llàgrima.
Els taps lacrimals poden ser de tipus diferents:
- Taps de col·lagen: s’insereixen sense dilatació del punt lacrimal i es dis-
solen en 2 o 3 dies després de la inserció. Serveixen com a test per saber
si l’oclusió serà efectiva i disminueixen la simptomatologia.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

- Taps de silicona: s’insereixen havent dilatat el punt lacrimal i són per-

manents. Es poden extreure sense causar molèsties. Poden ser de diver-
sos tipus, segons la flexibilitat i la regulació del flux que tinguin.

 ltres tècniques més agressives són la cauterització o el tancament quirúrgic del

A
punt lacrimal. L’oclusió dels punts lacrimals presenta certa controvèrsia, ja que
alguns pensen que l’estancament de la llàgrima provoca una inflamació més gran,
a causa de l’emmagatzematge dels detritus i de la menor depuració dels mediadors
de la inflamació (citocines, etc.). Tanmateix, altres pensen que aquesta inflamació
no té lloc perquè no hi ha una oclusió completa i s’utilitzen taps reguladors del flux
que clouen el conducte parcialment.50 D’altra banda, s’acostuma a cloure només
els orificis inferiors i es defensa aquesta tècnica perquè també fa més efectiu el trac- Tap de col·lagen a mig inserir.
tament crònic d’algunes condicions, com el glaucoma, ja que el fàrmac està més
temps en contacte amb la superfície ocular i l’absorció és més gran.

•P
 roporcionar més contingut aquós: bàsicament utilitzarem substitutius lacrimals
en forma de llàgrima artificial. S’aconsellen les monodosi perquè no es produei-
xin reaccions d’hipersensibilitat als conservants que facin que la condició em-
pitjori. El consell és no fer servir llàgrimes artificials amb conservants en els 17
pacients que portin lents de contacte i usin taps, en els que pateixin malalties de

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

la superfície corneal i en els que hagin d’utilitzar-ne més de 4 cops al dia.
Tap de silicona completament inserit.
S egons el principi actiu, hi ha múltiples llàgrimes artificials amb més o menys
viscositat i amb característiques més o menys beneficioses en el cas de lesions
corneals que faran que les llàgrimes romanguin més o menys temps en contacte
amb la superfície ocular, la qual cosa proporcionarà estabilitat a la llàgrima i
alterarà la qualitat visual al mínim possible.52,53
- Alcohol polivilínic: Liquifilm, Liquifresh.
- Carboximetilcel·lulosa: Celluvisch, Viscofresh.
- Hidroxipropilmetilcel·lulosa: Acuolens.
- Àcid hialurònic: Vismed, Hyabak.
- Carbomer: Siccafluid, Lacryvisc.
- Polivinilpirrolidona: Filmabak.
- Sèrum salí: Promectan.
- Pomada humectant: Lubrifilm.

• Teràpies encaminades al procés inflamatori:17,18,49

- C
 iclosporina tòpica 0,05 %: Restasis. Està demostrat que impedeix
l’activació dels limfòcits T i millora la secreció lacrimal si hi inflamació
de la glàndula lacrimal. Desafortunadament, no es troba disponible al
nostre país.
- C
 orticoides tòpics: fluorometolona (FML). Redueix el nivell de cito-
cines i quinases. És un corticoide suau amb una bona penetració a la
superfície ocular.
- S
 èrums autòlegs: indicats sobretot per a Sjögren. Produeixen factors de
creixement, vitamines i factors antiinflamatoris.

• Teràpies alternatives: són teràpies que estan en procés d’investigació o que

s’utilitzen com coadjuvants en el tractament de l’ull sec:

- A
 nticossos monoclonals CD4: Suprimeixen l’activació dels limfòcits T
CD4+.17,18
- Àcid linoleic sistèmic, àcid gamma linoleic i àcids grassos essencials
Omega-6 i Omega-3: hi ha estudis que suggereixen que poden reduir
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

la inflamació ocular i ser utilitzats junt amb altres agents antiinflama-

toris, amb la qual cosa s’aconsegueix disminuir els efectes col·laterals
d’aquests últims. Els àcids grassos essencials no poden ser sintetitzats
pels vertebrats i han d’obtenir-se de la dieta. A la dieta occidental tro-
bem de 20 a 25 cops més àcids grassos Omega-6 que Omega-3. Els
Omega-6 són precursors de l’àcid araquidònic i són mitjancers lípids
proinflamatoris. Contràriament, els Omega-3 inhibeixen la síntesis
d’aquests mediadors lípids i bloquegen la producció d’interleucines (IL-
1) i de factors de necrosi tumoral (TNF-alfa).54

Gestió de l’ull sec evaporatiu

L’observació de la capa lipídica i l’estudi de les glàndules de Meibom definiran si es
tracta d’un ull sec evaporatiu. Podem tenir un Schirmer baix amb una capa lipídica
molt fina. Els objectius del tractament són incrementar la lubricació (evitant que
s’evapori) i disminuir la inflamació.35

18
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

Teràpia palpebral i neteja de la vora

palpebral amb bastonets de cotó.
(McDonals Eye Associates).

• Incrementar la lubricació: maximitzar la funció de les glàndules de Meibom.

- Tractar tot tipus de blefaritis atenent a la causa:56 S’han d’utilitzar antiinfec-

ciosos si és necessari i fer la higiene de les parpelles amb tovalloletes tipus
Cilclar o Supranettes.

- Tractar la disfunció de les glàndules de Meibom: netejar les vores palpebrals.

Exemple de tovalloletes per a la neteja
de les parpelles.
Expressió forçada amb bastonets
de cotó. Noteu la secreció en forma
de “pasta de dents” després de
l’expressió. (McDonals Eye Associates)
Aplicar calor humida a uns 45 ºC durant 10 o 15 minuts. Durant l’aplicació, cal
fer un massatge per facilitar el drenatge de la glàndula. Existeix un instrument
que s’utilitza a la consulta, anomenat LipiFlowTM 55,60 que proporciona escalfor
i fa un massatge a les parpelles durant una estona. S’ha demostrat que l’ús
d’aquest instrument en diverses sessions millora substancialment la simptoma-
tologia de l’ull sec. D’altra banda, també es pot realitzar la espremuda forçada
de les glàndules amb un bastonet de cotó o amb un estri similar. Hem de recor-
dar que un cop drenades el temps de redrenatge és més baix. El dolor és el que
marca el límit de l’espremuda, cal tenir en compte que si s’exerceix massa força
es pot produir un edema palpebral transitori i fins i tot un hematoma palpebral.
L’anestèsic tòpic no és efectiu en aquesta situació.Entrenar el parpelleig és un
altre dels objectius de la teràpia de glàndules.35,48,49 Parpellejar és per a la salut
ocular com l’exercici físic per a la salut general. És mitjançant el parpelleig que
es culmina l’acció de les glàndules de Meibom, i si el parpelleig no existeix, la
glàndula no segrega espontàniament en condicions normals.
Un altre dispositiu de teràpia tèrmica palpebral són les ulleres Blephasteam
(Laboratoris Thea), que proporcionen calor humida per sobre dels 40º a les
parpelles, la qual cosa facilita el flux de les glàndules de Meibom.57 També
existeixen unes mascaretes tipus antifaç que s’escalfen al microones i s’apliquen
directament damunt les parpelles.58
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

El tractament de les glàndules de Meibom s’ha de fer de forma precoç per Dispositiu LipiFlowTM comercialitzat
evitar arribar a situacions extremes en què la teràpia és complicada i dolorosa. per TearScience. Proporciona
S’ha de tractar com la placa dental, és a dir, no deixar que es formi i seguir simultàniament escalfor a la part interna
de les parpelles i pressió des de la part
certes pautes d’higiene diària. El millor tractament és la higiene diària de les
externa, la qual cosa facilita el drenatge
vores palpebrals, dels orificis Meibom i la teràpia de calor humida, sobretot a de les glàndules de Meibom.
partir de certes edats. Tot això es pot fer de manera rutinària durant el rentat
de cara matinal.

- Lubricar amb ungüents: són estabilitzadors de la llàgrima amb una viscositat

més gran que es mantenen en contacte amb la superfície ocular durant més 19
temps. (Soothe, Systane Balanced).

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

• Disminuir la inflamació: el tractament va dirigit tant a la inflamació de la su-
perfície ocular com a la de les parpelles i pot tenir lloc de forma tòpica o oral:56
- Corticoides tòpics: FML (Fluorometalona 0,1 %, Forte, Neo). Lotemax (Lo- Ulleres escalfadores dels laboratoris
teprednol). Thea

- Tractaments orals: tetraciclines. S’ha observat que les tetraciclines milloren la

secreció de les glàndules sebàcies i que el seu ús està més dirigit a aquesta fi-
nalitat que a l’acció antiinfecciosa. S’ha vist que són molt eficaces en els casos
d’acne rosàcia i blefaritis severa.59 També tenen certes propietats antiinflama-
tòries, ja que disminueixen els nivells de citocines.

Tovalloletes per a la higiene palpebral

i màscara escalfadora de Rhein Eye
Solutions.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

CONCLUSIONS
• L’ull sec és una malaltia multifactorial, freqüentment crònica i que no té una cura
simple. Existeix un nou paradigma que atorga un paper de suma importància a
les glàndules de Meibom i a la seva disfunció en relació amb la simptomatologia
que presenten els pacients.

• L’educació del pacient, la gestió dels símptomes i la teràpia precoç en la higiene

i la disfunció de les glàndules de Meibom, són crítics per eliminar els símptomes
i resoldre la condició.

• Freqüentment, són necessaris enfocaments múltiples de tractament. Pot coexistir

un Schirmer baix i una capa lipídica fina.

• Els objectius fonamentals són incrementar la lubricació i disminuir l’evaporació.

Per això, cal tractar la disfunció de les glàndules de Meibom i la inflamació.

20
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
 ANNEX 1
Juan Carlos Viñuela Rodríguez

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

21
 22
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

ANNEX 2
 ANNEX 3
Juan Carlos Viñuela Rodríguez

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

23
 24
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014
Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

ANNEX 4

ANOTACIONS SOBRE LES LLÀGRIMES ARTIFICIALS

És important mirar si la solució és isotònica (ull sec moderat) o hipotònica (ull sec
sever), tot i que la majoria de les llàgrimes no ho especifica.

Els principis actius més comuns en les llàgrimes artificials són:

• Hipromel·losa
• Carmel·losa
• Àcid hialurònic
• Alcohol polivinílic
• Glicerina (Soothe tired eyes, B&L)
• Povidona (Soothe B&L)
• ClNa 0,9 % i els seus derivats

Les presentacions dels lubricants oculars són:

• Col·liri multidosi: porta conservants com el clorur de benzalconi, Polyquad,

EDTA, etc. que poden produir efectes secundaris irritatius. 25
• Envàs monodosi: no conté conservants. Està més indicat en aquells casos en els

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

quals la posologia és més freqüent, 4 o més cops al dia.
• Envàs multidosi Abak: No conté conservants. És un envàs amb una membrana
filtrant de 0,2 micres en el degotador que assegura l’esterilitat de la solució.

La posologia depèn de la severitat de l’ull sec:

• Ull sec lleu: 3-4 cops al dia.

• Ull sec moderat: 1 gota cada 2 hores. Líquids i gels durant el dia i pomades a la
nit.
• Ull sec sever: Sèrum autòleg, oclusions punts lacrimals, lents de contacte tera-
pèutiques.

DÈFICIT AQUÓS
• Hidrathea: envàs Abak. ClNa. 4,5 €
• Artific: monodosi. Hipromel·losa. 5 €
• Acuolens: monodosi. Hipromel·losa 5,50 €
• Viscofresh 05 %: monodosi. Carmel·losa sòdica. 5,50 €
• Aquify: Conservant (perborat sòdic). Hialuronat sòdic. 9,50 €
• Thera Tears: monodosi. Hidroximetil cel·lulosa 0,25 %. 18 €
• Artelac splash: monodosi i multidosi en envàs Abak. Hialuronat sòdic. 16 €
• Opto idro: monodosi i multidosi. Hipromel·losa. 16,50 € i 12 € respectivament.

DÈFICIT LIPÍDIC
• Systane Ultra: multidosi. Conservant Poliquad. Polietilenglicol. 12 €
• Hyabak: multidosi sense conservants, envàs Abak. Àcid hialurònic 12,20 €
• Blink intensive: Monodosi. Alcohol polivinílic. 12 €
• Thealoz: multidosi sense conservants, envàs Abak. Threalosa 3 %. 13,55 €

Esprais liposòmics:
• Ojos Calm: liposomes amb vitamines A+B. 15 €
• Opto Lipo: liposomes amb vitamines A+E. 16 €
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

Gels:
• Thera tears Liquid gel: monodosi. Hidroximetil cel·lulosa 1 %. 18 €
• Siccafluid: Carbomer 974. Conservant clorur de benzalconi. També monodosi.
3,50 € i 5,50 € respectivament
• Lipolac: Carbomer 2 %. 3,40 €
• Recugel: Dexpantenol. 13 €

Pomades:
• Lacrilube: Vaselina, clorobutanol. 4,65 €

• Lubrifilm: Vaselina, lanolina. 7,75 €

Les vaselines i els petrolats són epiteliotòxics en usos crònics. Les pomades
s’aconsella posar-les a la nit per reduir les molèsties produïdes per la borrositat.
S’ha de considerar l’ús combinat de diferents tipus de lubricants i presentacions en
funció de cada cas.

SÈRUMS AUTÒLEGS:
26 Es pot utilitzar en casos de Síndrome de Sjögren, quan el pacient presenti reaccions
d’hipersensibilitat als lubricants oculars convencionals i en els casos de més seve-
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

ritat de l’ull sec.

• Sèrum autòleg: procedent del plasma sanguini del pacient. S’extreu per centrifu-
gació. Es pot conservar al congelador durant 3 mesos o a la nevera durant una
setmana.

• PRP: Sèrum autòleg ric en plaquetes. Té com a avantatge una gran eficàcia ci-
catricial i s’utilitza en cas d’úlceres tròfiques, erosions corneals recidivants, etc.

CORTICOIDES:
• FML: Fluorometalona en suspensió oftàlmica. Corticoide de poca penetració
indicat en els processos inflamatoris de la superfície ocular (FML, FML Neo,
FML Forte)
• CICLOSPORINA Tòpica 0,05 %: RESTASIS.
• PREDNISOLONA: LOTEPREDNOL, LOTEMAX ÀCIDS GRASSOS OME-
GA-3
• AREDS
• I-CAPS
• VITALUX PLUS

El temps de permanència de les gotes lubricants a la superfície ocular varia des dels
10 minuts als 30 en funció de la composició, la tensió superficial, la presentació,
etc.52
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

27

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

NOTA: L’autor no té cap interès comercial en els productes i instruments esmentats.

Els preus que es mostren són públics i merament informatius.
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

BIBLIOGRAFIA
1. Lemp MA. “Report of the national Eye Institute/industry Workshop on clinical
trials in dry eyes”. CLAO J. (1995), 22: 221-232.

2. Lemp, M.A.; Baudouin, C.; Baum, J., et al. “The definition and Classification of
Dry Eye Disease”. The Ocular Surface (April 2007), vol. 52: 75-92.

3. TFOS (Tear Film and Ocular Surface). www.tearfilm.org

4. Viso, E.; Rodríguez-Ares, M.T.; Guide F. “Prevalence of and associated factors

for Dry Eye in a Spanish adult population (The Salnes Eye Study)” (2009),
vol.16, n.1: 15-21.

5. Schein, O.D.; Hochberg M.C.; Munoz B., et al. “Dry eye and dry mouth in the
elderly: a population based assessment”. Arch. Intern. Med (1999), 159: 1359-
28
363.
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

6. Schaumberg, D.A.; Sullivan, D.A.; Buring, J.E., et al. “Prevalence of dry eye syn-
drome among US women”. American Journal of Ophthalmology (2003), 136:
318-326.

7. Miljanovic, B.; Dana, M.R.; Sullivan, D.A.; Schaumberg, D.A. “Prevalence and
risk factors for dry eye syndrome among older men in the United States”. Invest
Ophthalmol. Vis. Sci. (2007) (ARVO).

8. Smith, J.A.; Albeitz, J.; Begley, C., et al. “The epidemiology of dry eye disease”.
The Ocular Surface (April 2007), vol. 52: 93-107.

9. Karpecki, P.M.” Why dry eye trials often fail”. Review of optometry (Jan 2013)

10. Lemp, M.A. “Clinical trials in dry eye in surgery for dry eye”. Dev. Ophthal-
mol. (2008); 41: 283-297.

11. N
 ichols, K.K.; Foulks, G.N.; Bron, A.J., et al. “The International Workshop
on Meiboman Gland Dysfunction”. IOVS, Special Issue (2011), vol. 52, n. 4.

12. H
 öh, H.; Schirra, F.; Kienecker, C., et al. “LIPCOF (Lid Parallel Conjunctival
Folds) are a sure diagnostic sign of dry eye”. Ophthalmologe. (1995), 92: 802-
808.

13. C
 zajkowski, G.; Kaluzny, B.J.; Laudencka, A., et al. “Tear Meniscus Measu-
rement by Spectral Optical Coherence Tomography”. Optometry and Vision
Science (March 2012), vol. 89, n. 3: 334-342.

14. Shen, M.; Li, J.; Wang, J., et al. “Upper and Lower tear menisci in the diagnosis
of dry eye”. Invest Ophthalmol Vis. Sci. (2009), 50: 2722-2726.

15. G
 olebiowski, B.; Chim, K.; So, J., et al. Lid Margins: “Sensitivity, Staining, Mei-
boman Gland Dysfunction, and Symptoms”. Optometry and Vision Science
(October 2012), 89, n.10: 1443-1449.

16. K
 orb, D.R.; Herman, J.P.; Blackie, C.A., et al. “Prevalence of lid wiper epithe-
liopathy in subjects with dry eyes signs and symptoms”. Cornea (2010), 29:
377-383.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

17. Gumus, K.; Cavanagh, D.H. “The role of inflammation and antiinflammation
therapies in keratoconjunctivitis sicca”. Clinical Ophthalmology (2009), 3: 57-
67.

18. Rosenbaum, J.T. “Role of genetics and molecular biology in ocular inflamma-
tory disease”. Revista Chilena reumatología (2010), 26(3): 222-241.

19. Pinto Fraga, F.J.; Garrote Rodríguez,J.I.; Abengózar Vela, et al. “Técnicas diag-
nósticas para el síndrome de ojo seco”. Gaceta de optometría y óptica oftálmi-
ca (2012), n. 465, 466.

20. Cardona, G.; Serés, C.; Quevedo, Ll.; Augé, M. “Knowledge and use of tear
film evaluation test by spanish practicioners”. Optometry and Vision Science
(2011), vol. 88, n. 9: 1106-1111.

21. Downie, L.E.; Keller, P.R.; Vingrys, A.J. “An evidence-based analysis of Austra-
lian optometrists’ Dry Eye Practices”. Optometry and Vision Science (2013),
29
vol. 90, n. 12: 1385-1395.

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

22. Bron, A.J.; Smith, J.A.; Calonge, M., et al. “Methodologies to Diagnose and
Monitor Dry Eye Disease: Report of the Diagnostic Methodology Subcommit-
tee of the International Dry Eye Workshop” (2007) The Ocular Surface (2007)
vol. 5 n. 2: 108-123.

23. Blackie, C.; Albou-Ganem, C.; Korb, D. “Questionnaire assists in dry eye disea-
se diagnosis”. Ocular Surgery News Europe Edition (November 2012).

24. Korb, D.R. “Survey of preferred tests for diagnosis of the tear film and dry
eye”. Cornea (2000), 19: 483-486.

25. Ousler, G.W.; Hagberg, K.W.; Schindelar, M., et al. “The Ocular Protection
Index”. Cornea (2008), 27: 509-513.

26. Norm, M.S. “Lissamine green. Vital staining of cornea and conjunctiva”. Acta
ophthalmol (Copenh.) (1973), 51:483-491.

27. Lopin, E.; Deveney, T.; Asbell, P.A. “Impression cytology: recent advances and
applications in dry eye disease”. Ocular Surface (2009), 7: 93-110.

28. Tomlinson, A.; Bron, A.J; Korb, D.R., et al. “The International Workshop
on Meiboman Gland Dysfunction: Report of the Diagnosis Subcommittee”.
IOVS. (Special Issue 2011), vol. 52, n. 4: 2006-2049.

29. RPS InflammaDry detector. www.innovamed.com/sites/default/files/rps-in-

flammadry-detector-sell- sheet.pdf

30. Hong, J.; Liu, Z.; Hua, J., et al. “Evaluation of Age-related Changes in Nonin-
vasive Tear Breakup time”. Optometry and Vision Science (2014), vol. 91, n.
2: 150-155.

31. Tomlinson, A.; Khanal, S.; Ramaesh, K., et al. “Tear Film Osmolarity: determi-
nation of a referent for dry eye diagnosis”. Invest. Ophthalmol. Vision Science
(2006), 47: 4309-4315.

32. Williams, L. “Dry eye disease symptom change independent of tear osmolari-
ty”. American Journal of Ophthalmology (October 2013).
 Ull sec: Etiologia, diagnòstic i gestió

33. C
 affrey, B.; Chalmers, R,L,; Marsden, H., et al. “Correlation of Tear Osmola-
rity and Dry Eye Symptoms in Convention Attendees”.

34. K
 orb, D.R.; Herman, J.P.; Greiner, J.V., et al. “Lid Wiper Epitheliopathy and
Dry Eye Symptoms. Eye Contact Lens”. Science and Clinical Practice (2005),
31: 2-8.

35. G
 eerling, G.; Tauber, J.; Baudouin, C., et al. “The International Workshop on
Meiboman Gland Dysfunction: Report of subcommittee on management and
treatment of Meiboman Gland Dysfunction”. IOVS, (Special Issue 2011), vol.
52, n. 4: 2050-2064.

36. N
 elson, J.D.; Shimazaki, J.; Benitez-del-Castillo, J.M., et al. “The International
Workshop on Meiboman Gland Dysfunction: Report of the Definition and
Classification Subcommittee”. IOVS, (Special Issue 2011), vol. 52, n. 4: 1930-
1937.

37. K
 orb, D.R.; Henriquez, A.S. “Meiboman Gland Dysfunction and Contact Lens
30 intolerance”. J. Am. Optom. Assoc. (1980), 51: 243-251.

38. K
 orb, D.R., Blackie, C.A. “Meiboman gland diagnostic expressibility: correla-
Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

tion with dry eye symptoms and gland location”. Cornea (2008), 27(10):1142–
1147.

39. B
 lackie, C.A.; Korb, D.R. “Recovery time of an optimally secreting Meiboman
gland”. Cornea (2009), 28:293– 297.

40. B
 lackie, C.A.; Korb, D.R. “The diurnal secretory characteristics in individual
Meiboman glands”. Cornea (2009), 29:34–38.

41. K
 orb, D.R.; Blackie, C.A. “Diagnostic versus therapeutic Meiboman gland ex-
pression”. American Academy of Optometry annual meeting, Orlando, 2009.

42. B
 lackie, C.A.; Korb, D.R.; Knop, E., Bedi, R.; Knop, N.; Holland, E.J. “Nono-
bvious obstructive Meiboman gland dysfunction”. Cornea (2010), 29:1333-
1345.

43. P
 ult, H.; Riede-Pult, B.H.; Nichols, J.J. “Relation Between Upper and Lower
Lids’ Meiboman Gland Morphology, Tear Film, and Dry Eye”. Optometry and
Vision Science (2012), vol. 89. n. 3: 310-315.

44. K
 orb, D.R.; Greiner, J.V.; Herman, J. “Comparison of fluorescein break-up
time measurement reproducibility using standard fluorescein strips versus the
Dry Eye Test (DET) method”. Cornea. (2001), 20(8):811– 815.

45. S ullivan, B.D.; Evans, J.E.; Dana, M.R.; Sullivan, D.A. “Influence of aging on
the polar and neutral lipid profiles in human meibomian gland secretions”.
Arch Ophthalmol. (2006), 124:1286 –1292.

46. S ullivan, B.D.; Evans, J.E.; Cermak, J.M.; Krenzer, K.L.; Dana, M.R.; Sullivan,
D.A. “Complete androgen insensitivity syndrome: effect on human meibomian
gland secretions”. Arch Ophthalmol. (2002), 120:1689–1699.

47. K
 nop, E.; Knop, N.; Millar, T.; Obata, H.; Sullivan, D.A. “The International
Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on
Anatomy, Physiology, and Pathophysiology of the Meibomian Gland”. IOVS,
(Special Issue 2011), vol. 52, n. 4: 1938-1978.
 Juan Carlos Viñuela Rodríguez

48. Hirota, M.; Uozato, H.; Kawamorita, T., et al. “Effect of Incomplete Blinking
on Tear Film Stability”. Optometry and Vision Science (2013), vol. 90, n. 7:
650-657.

49. Pflugfelder, S.C.; Geerling, G.; Kinoshita,S., et al. “Management and Therapy
of Dry Eye Disease: Report of the Management and Therapy Subcommittee of
the International Dry Eye Workshop”. The Ocular Surface (2007), vol. 5, n.
2: 163-178.

50. Baxter SA; Laibson PR. “Punctal Plugs in the Management of Dry Eyes”. Ocu-
lar Surface (2004), 2: 255-265.

51. Evangelista, M.; Koverech, A.; Messano, M. et al. “Comparison of Three Lu-
bricant Eye Drop Solutions in dry Eye Patients”. Optometry and Vision Scien-
ce (2011), vol. 88, n. 12: 1440-1444.

52. Hall, J.Q.; Ridder, W.H.; Nguyen, A.L., et al. “Visual Effect and Residence
Time of Artificial Tears in Dry Eye Subjects”. Optometry and Vision Science
(2011), vol. 88, n. 7: 872-880. 31
53. Lekanont, K.; Chukpaiwong, V.; Vongthongsri, A., et al. “Effects of Sodium

Quaderns científics del COOOC · Nº 6 · Desembre 2014

Hyaluronate on Wavefront Aberrations in Dry Eye Patients”. Optometry and
Vision Science (2014), vol. 91, n.1: 40-46.

54. James, M.J.; Gibson RA; Cleland LG. “Dietary polyunsaturated fatty acids and
inflammatory mediator production”. Am. J. Clin. Nutr. (2000), 71 (supple-
ment 1): 343S-348S.

55. The Lipid Flow Thermal Pulsation System. www.lipiflow.com

56. Lemp, M.A., Nichols, K.K. “Blepharitis in the United States 2009: a survey-
based perspective on prevalence and treatment”. Ocul. Surf. (2009), 7: S1–S14.

57. Laboratorios Thea. www.blephaesteam.es

58. Dry Eye Warming Mask. www.rheinesolutions.com

59. Del Rosso, J.Q.; Webster, G.F.; Jackson, M., et al. “Two randomized phase III
clinical trials evaluating anti- inflammatory dose doxycycline (40-mg doxy-
cycline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea”. J.
Am. Acad. Dermatol. (2007), 56: 791–802.

60. Friedland, B.R.; Fleming, C.P.; Blackie, C.A.; Korb, D.R. “A Novel Thermody-
namic Treatment for Meibomian Gland Dysfunction”. Current Eye Research
(2011), 36 (2). 79-87.
C/ Comte Borrell, 179. 08029 Barcelona - Tfn: 93 424 51 02 - Fax: 93 424 11 50