Hamdan Hegazi

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

➤Easy Nursing
Nursing Notes

Prepared By:
N.Hamdan Farhan Hegazi

Teacher:
Mohammed Abu Mashaikh
 Hamdan Hegazi

Patient conscious, oriented X3, verbalized understanding.AM care

was done as follows:(organized patient unit, bed making, and mouth
care by himself).VS were taken and recorded WNL as follows: T.37C
from LT arm axillary, P.80b/min regular normal pulse +3 from Lt
radial artery, R.16br/min regular normal breathing, Bp.120/80 mmhg
from Lt. arm in supine position.Patient (independent, ambulate, and
active) C/O severe flank pain, mild headache (bed rest, good
ventilation, quiet environment). The patient has cast in the Lt
Arm(good circulation, sensation and motion) ,IV cannula still fixed in
Rt. arm since two days without any s/s of inflammation, IV fluid D5%
500/8hr still running well at rate ---gtt /min. foley catheter fixed since
two days and collect in urine bag 150ml of bright yellow color since
three hours. The patient ate breakfast with good appetite, normal
bowel and urine elimination pattern,Patient still under nursing
observation............

Explanation of nursing notes represented by the following points

‫شرح مالحظات التمريض ممثلة بالنقاط التالية‬
1.Levels of consciousness ‫مستويات الوعي‬
2.Oriented X3 ‫مستويات اإلدراك‬
3.AM care or PM care ‫رعاية صباحية او مسائية‬
4.Vital signs ‫العالمات الحيوية‬
5. Ambulation ‫الحركة‬
6.From what does the patient complain? (C/O) ‫مما يشكو المريض‬
7.Interventions to relieve complaints ‫تدخالت لتخفيف الشكاوى‬
8.I.V Cannula ‫الكانيوال‬
9.IV fluid ‫هل هناك سوائل تعطى للمريض في الحال‬
10. Foley catheter ‫القسطرة البولية‬
11. Appetite ‫شهية المريض‬
 Hamdan Hegazi
12.Bowel and urine ‫االخراج والتبول عند المريض‬

1.Levels of consciousness ‫مستويات الوعي‬

Conscious ‫واعي‬
identifies a state in which a patient is awake, aware, alert, and
responsive to stimuli.
.‫ ومستجيبًا للمنبهات‬، ‫ ومنبهًا‬، ‫ وواعًا‬، ‫يحدد الوعي الحالة التي يكون فيها المريض مستيقظًا‬

Unconscious ‫غير واعي‬

identifies a state in which a patient has a deficit in awareness and
responsiveness to stimuli (touch, light, sound).
‫يُحدِّد الالوعي حالة يعاني فيها المريض من نقص في اإلدراك واالستجابة للمنبهات (اللمس‬
.)‫والضوء والصوت‬
Coma ‫في حالة غيبوبة‬
is a state of unresponsiveness, even to stimuli.A person in a coma may
lack a gag reflex (gagging in response to a tongue depressor placed at the
back of the throat) or a pupillary response (pupils normally constrict in
response to light).
It is caused by severely diminished brain function, usually due to extreme
blood loss, organ failure, or brain damage.
‫ قد يفتقر الشخص الذي يدخل في غيبوبة إلى‬.‫ حتى للمنبهات‬، ‫الغيبوبة هي حالة من عدم االستجابة‬
‫منعكس الالإرادي (التقيؤ استجابة خافض اللسان الموجود في مؤخرة الحلق) أو استجابة حدقة‬
.) ‫العين (تنقبض حدقة العين عادةً استجابة للضوء‬

‫ أو فشل‬، ‫ وعادة ما يكون بسبب فقدان الدم الشديد‬، ‫وهو ناتج عن ضعف شديد في وظائف المخ‬
.‫ أو تلف الدماغ‬، ‫األعضاء‬

S/ Levels of consciousness
◄Conscious ‫واعي‬
◄Unconscious ‫غير واعي‬
 Hamdan Hegazi
◄Coma ‫في حالة غيبوبة‬

2.Oriented X3 ‫مستويات اإلدراك‬

Person
Place
Time

x1 means oriented to self or person – the person knows their own name and
that of significant other people who are present.
‫ يعرف الشخص اسمه واسم األشخاص المهمين اآلخرين‬- ‫ تعني التوجه نحو الذات أو الشخص‬x1
.‫الموجودين‬

x2 means oriented to person and place, meaning the person knows where
they are in addition to their name.
.‫ أي أن الشخص يعرف مكانه باإلضافة إلى اسمه‬، ‫ تعني أنه موجه إلى الشخص والمكان‬x2

x3 means oriented to person, place, and time, meaning that the person
knows the date and day of the week in addition to who and where they are.
‫ مما يعني أن الشخص يعرف تاريخ ويوم األسبوع‬، ‫ تعني أنه موجه إلى الشخص والمكان والوقت‬x3
.‫باإلضافة إلى من وأين يكونوا‬

3.AM care or PM care ‫رعاية صباحية او مسائية‬

organized patient unit, bed making
‫ ترتيب السرير‬، ‫وحدة المريض المنظمة‬
Offering bedpan/urinal or assist to bathroom
‫تقديم مفرش جديد أو مساعدة للحمام‬
Assist patient with washing face and hands
‫ مساعدة المريض في غسل الوجه واليدين‬-
Performing mouth care as needed
‫العناية بالفم حسب الحاجة‬
Snack and back rub as allowed
‫وجبة خفيفة وفرك الظهر على النحو المسموح به‬
 Hamdan Hegazi

4.Vital signs ‫العالمات الحيوية‬

VS were taken and recorded WNL(Within Normal level) as follows:
T.37C from LT. arm axillary
C 37 ‫قمنا بقياس الحرارة من إبط اليد اليسرى وكانت النتيجة‬

P.80b/min regular normal pulse +3 from Lt. radial artery

3+ ‫قمنا بقياس النبض من الشريان الكعبري األيسر بمعدل‬
Palpation should be done using the fingertips and intensity of the
pulse graded on a scale of 0 to 4
4 ‫ إلى‬0 ‫يجب أن يتم الجس باستخدام أطراف األصابع وشدة النبض المتدرج على مقياس من‬

0 indicating no palpable pulse

‫مما يشير إلى عدم وجود نبض محسوس‬
1 + indicating a faint, but detectable pulse
‫يشير إلى نبضة خافتة ولكن يمكن اكتشافها‬
2 + suggesting a slightly more diminished pulse than normal
‫مما يشير إلى تقلص النبض قليالً أكثر من المعتاد‬
3 + is a normal pulse ‫نبضة طبيعية‬
4 + indicating a bounding pulse. ‫تشير إلى النبض المحيط‬

R.17br/min regular normal breathing

‫قمنا بقياس معدل التنفس وكان طبيعي‬

Bp.120/80 mmhg from Lt. arm in supine position.

‫قمنا بقياس ضغط الدم من اليد اليسرى في وضعية كان المريض مستلقي على ظهره‬
 Hamdan Hegazi

5. Ambulation ‫الحركة‬
Pt (independent, ambulate, and active) ‫ نشط‬- ‫ متنقل‬- ‫مستقل‬
Ambulation is the ability to walk without the need for any kind of assistance. It
is most often used when describing the goals of a patient after a surgery or
physical therapy. In order to reach a patient’s goal of ambulation, they may
require assistance before they are able to walk around on their own.
‫ غالبًا ما يستخدم عند وصف أهداف‬.‫التجوال هو القدرة على المشي دون الحاجة إلى أي نوع من المساعدة‬
‫ قد يحتاج‬، ‫ من أجل الوصول إلى هدف المريض المتمثل في التمشي‬.‫المريض بعد الجراحة أو العالج الطبيعي‬
.‫إلى المساعدة قبل أن يتمكن من التجول بمفرده‬

It is important to get a patient to move around as soon as able because body

systems slow down after surgery. Ambulating improves blood flow, which in
turn can speed up the process of wound healing.
‫ يعمل التنقل على‬.‫من المهم جعل المريض يتحرك بأسرع ما يمكن ألن أجهزة الجسم تتباطأ بعد الجراحة‬
.‫ والذي بدوره يمكن أن يسرع من عملية التئام الجروح‬، ‫تحسين تدفق الدم‬

If a patient is left immobile after a surgery, constipation, gas pain, and weakness
are usually reported. Sedentary behavior also reduces the body’s power to fight
infections, and it puts the patient at a higher risk for blood clots and pneumonia.
‫ فعادة ما يتم اإلبالغ عن اإلمساك وآالم الغاز‬، ‫إذا ترك المريض غير قادر على الحركة بعد الجراحة‬
‫ كما أنه يزيد من خطر‬، ‫ كما يقلل السلوك الخامل من قدرة الجسم على مقاومة االلتهابات‬.‫والضعف‬
.‫اإلصابة بجلطات الدم وااللتهاب الرئوي‬

Ambulation is important for people, especially the elderly, even without surgery.
Inactivity reduces muscle mass, strength, and reduces the oxygen capacity in the
blood. As muscles begin to feel stiff and sore, movement progressively becomes
more and more difficult and painful. For these reasons, ambulation is an
important daily goal for all ages.
‫ يقلل الخمول من كتلة العضالت‬.‫ حتى بدون جراحة‬، ‫ وخاصة كبار السن‬، ‫التجوال مهم لألشخاص‬
‫ تصبح‬، ‫ عندما تبدأ العضالت في الشعور بالتيبس والتقرح‬.‫وقوتها ويقلل من قدرة األكسجين في الدم‬
.‫ يعد التمشي هدفًا يوميًا مه ًما لجميع األعمار‬، ‫ لهذه األسباب‬.‫الحركة بالتدريج أكثر صعوبة وأل ًما‬
 Hamdan Hegazi

Assistive devices for ambulation ‫األجهزة المساعدة للتمشي‬

If a patient is unable to ambulate on their own, they are often encouraged to

move as much as capable, even if that means introducing an assistive device.
‫ حتى لو‬، ‫ فغالبًا ما يتم تشجيعه على التحرك قدر اإلمكان‬، ‫إذا كان المريض غير قادر على التنقل بمفرده‬
.‫كان ذلك يعني إدخال جهاز مساعد‬
Walkers ‫الووكر‬
Crutches ‫العكازات‬
Wheelchairs ‫كرسي متحرك‬

(independent, ambulate, and active) ‫في حال كان المريض مقعد وهزيل‬
dependent ‫غير مستقل‬
un ambulate ‫غير متنقل‬
hypoactive ‫خامل النشاط‬

6.From what does the patient complain? (C/O) ‫مما يشكو المريض‬
7.Interventions to relieve complaints ‫تدخالت لتخفيف الشكاوى‬
C/O severe pain, mild headache
(bed rest, good ventilation, quiet environment)
‫المريض يشكو من ألم شديد وصداع خفيف‬
‫تم نصحه راحة في السرير وتهوية جيدة ووفرنا له بيئة هادئة‬

8.I.V Cannula ‫الكانيوال‬

IV cannula still fixed in Rt. arm since two days without any
signs/symptoms of inflammation
‫الكانيوال في مكانها الصحيح في اليد اليمنى منذ يومين بدون اي عالمات او اعراض تدل‬
‫على التهاب المكان‬
 ‫‪Hamdan Hegazi‬‬

‫هل هناك سوائل تعطى للمريض في الحال ‪9.IV fluid‬‬

‫‪IV fluid D5% 500/8hr still running well at rate 15.6 gtt /min‬‬

‫=‪Rate Of Infusion‬‬ ‫‪volume of the fluid * D.F‬‬ ‫=‬ ‫‪500 * 15‬‬

‫‪Time * 60‬‬ ‫‪8 * 60‬‬

‫‪Rate Of Infusion = 15.6 gtt/min‬‬

‫القسطرة البولية ‪10. Foley catheter‬‬

‫‪foley catheter fixed since two days and collect in urine bag 150ml of‬‬
‫‪bright yellow color since three hours.‬‬
‫القسطرة البولية في مكانها الصحيح منذ يومين تتصل في باكيت البول الموجود فيه ‪ 150‬مل‬
‫بول أصفر فاتح منذ ‪ 3‬ساعات‬
‫شهية المريض ‪11. Appetite‬‬
‫‪The patient ate breakfast with good appetite‬‬
‫المريض له شهية جيدة واكل فطوره‬

‫االخراج والتبول عند المريض ‪12.Bowel and urine‬‬

‫‪normal bowel and urine elimination pattern‬‬
‫نمط إخراج األمعاء والبول الطبيعي‬

‫‪The patient has cast in the Lt Arm(good circulation, sensation and‬‬

‫)‪motion‬‬
‫المريض لديه جبص في اليد اليسرى (دورة دموية جيدة ‪ ،‬إحساس جيد وحركة جيدة)‬
‫ختاما ما نراه نكتبه ونطمئن على المريض من جميع الجوانب ولو بدعم نفسي له‬
‫ان كان هناك جرح وعليه غيار يجب أن ننظر إذا كان الغيار نظيف وجاف ونكتب عنه‬
‫ان كان هناك انبوب معدي (‪)NG Tube‬‬
‫‪NG tube was fixed in the place and at functional well without any‬‬
‫‪Inflammation or dislocation‬‬
‫األنبوب موجود في مكانه الصحيح والوظيفي بدون اي التهابات او تغير في الموقع‬
 Hamdan Hegazi

New admission note ‫مالحظات لحالة دخول جديدة‬

New admission male patient, 25 years old admitted from the emergency
department to male surgical ward, came in his foot complain of severe pain
in the right iliac fossa diagnosis as appendicitis.
‫ عا ًما من قسم الطوارئ إلى قسم الجراحة للذكور يشكو من‬25 ‫إدخال مريض جديد يبلغ من العمر‬
.‫ألم شديد في تشخيص المنطقة اليمنى في البطن مثل التهاب الزائدة الدودية‬

Pre-operative note ‫مالحظات ما قبل العملية‬

Pt. conscious, Active, oriented to X3, VS were taken and recorded
WNL, consent form sign by patient, NPO since 12am, pre operation
medication (......) given, no allergies, site of operation prepared IV
cannula fixed since .... days, No S/S of inflammation, Pt. sent to O.R
‫ توقيع نموذج‬،‫المريض واعي وموجه ومدرك العالمات الحيوية تم تسجيلها في مستويات طبيعية‬
‫ ال توجد‬، ‫) معطى‬......( ‫ دواء ما قبل العملية‬، ‫ صباحًا‬12 ‫ منذ‬NPO ، ‫الموافقة من قبل المريض‬
‫ موقع العملية تم إعداد الكانيوال ثابتة منذ…… ال يوجد اي عالمات او اعراض‬، ‫حساسية‬
‫المريض تم إرساله إلى قسم العمليات‬، ‫لاللتهاب‬

Post-operative note ‫مالحظات بعد العملية‬

Pt. reback from O. R to MSW post operation, pt. for appendectomy
the operation under G. A, pt. Conscious, oriented X3, VS were taken
and recorded, site of operation clean, dry, no hematoma, no bleeding,
no pain, start IV fluid D/S 500ml/8hours at rate---gtt/min. NPO as Dr.
order, psychological support done, pt. still to be observed...
‫المريض عاد من قسم العمليات الى قسم جراحة رجال بعد العملية (استئصال الزائدة الدودية) يتم‬
‫ وتوثيق العالمات‬X3 ‫ (التخدير العام) تم أخذ وتسجيل الوعي واإلدراك‬G.A ‫إجراء العملية تحت‬
‫ بدء المحلول‬، ‫ بدون ألم‬، ‫ ال نزيف‬، ‫ بدون ورم دموي‬، ‫ جاف‬، ‫ موقع العملية نظيف‬،VS ‫الحيوية‬
‫ دعم‬، ‫ كما أمر الدكتور‬NPO)‫ (المريض صائم‬.‫ دقيقة‬/ gtt --- ‫ ساعات بمعدل‬8 / ‫ مل‬500
...‫نفسي تم القيام به المريض ال يزال يتعين مالحظته‬