Samenvatting Calders

PARTIM METABOLE
AANDOENINGEN
P. CALDERS – MA1 AJ 2019-2020
p.188
Inleiding: obesitas – insulineresistentie – diabetes
ONTSTAAN VAN INSULINERESISTENTIE

• Verhouding VM/ VVM
• Casus 47j man met BMI 39
• Casus 85j man met BMI 19
Er is een duidelijke verhouding vetvrije massa/vetmassa.
2 casussen: allebei type 2-diabetes. Wat is de ontstaansgeschiedenis?
- Casus 1: 47j, BMI 39: deze patiënt heeft te veel vetmassa; oorzaak: aberrant voedselgedrag en zeer weinig actief. Te veel
koolhydraten en vetten opgenomen en wordt gestapeld in lever, spierweefsel, …
Totale vetmassa is toegenomen → trainingstrigger voor de beenspieren, want moeten meer gewicht dragen → vetvrije
massa gaat toenemen; maar niet evenveel als vetmassa. Als vetmassa met 20% toeneemt, zal spiermassa stijgen met 5%.
Verhouding vetvrije massa/vetmassa: zeer negatief in de richting van de vetmassa.
- Casus 2: 80j, BMI 14: patiënt lijdt aan sarcopenie. Spierkracht- en spiermassa vermindering.
Vetvrije massa is sterk aan het dalen. Vetmassa zal niet veel veranderen. Maar doordat verhouding vetmassa =/vetvrije
massa↓ → ook diabetes.
Niet alleen vermindering van de kracht, maar ook van de massa: VVM ↓ + weinig verandering/toename van de VM →
overwicht van de VM tov de VVM.
In beide casussen is er overgewicht van vetmassa op vetvrije massa.
Heeft een duidelijke impact op het vetweefsel.

Vetweefsel stelt heel veel cytokines vrij (adiponectine, leptine, …)
Leptine is hormoon dat vrijgesteld wordt door het vetweefsel. Functie van leptine: 2 belangrijke doelstellingen:
- Beïnvloedt de hypothalamus en beïnvloedt de balans tussen honger- en verzadigingscentrum, in de richting van het
verzadigingscentrum (je hebt al te veel vetmassa dus je moet er niet veel meer bijsteken)
- Vetoxidatie neemt toe in rust (door verhoogde leptine-concentratie)
Overmaat aan vetten: overmaat van vetten moet verwerkt worden. Mitochondriën kunnen dat niet goed aan.
Bij overmaat van vetmassa: in de mitochondriën zullen zeer veel ROS (zuurstofradicalen) in de cel vrij rondlopen. ROS gaan reageren
met alle mogelijke eiwitten binnen én buiten de cel → interageren met zenuwweefsel, endotheel… → invloed op vasculaire functie,
zenuwfunctie, in spier op insuline-gevoeligheid.
Weefsel beschadigd? → via imuunstelsel activeren → dode cellen worden opgeruimd (apoptose, necrose). Inflammatoire markers ↑↑
Inflammatoire markers: interleukines (bv IL-6), TNF, CRP (High-sensitive C-reactive protein): zijn allemaal acute fase-proteïnen en gaan
bij inflammatie heel snel worden geproduceerd.
= ROS ↑ en inflammatoire markers ↑
P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 1 MA1 AJ2019-2020

Na eten: koolhydraten in de circulatie moeten naar perifere weefsels → pancreas
produceert vanuit de bètacellen meer insuline. Meer glucose → meer insuline-
productie.
Insuline zal binden op insuline-receptor in het spierweefsel.
Insuline-receptorsubstraat wordt gefosforyleerd.
Hier activatie van insuline-receptorsubstraat → cascade van proteinekinasen (AKT, AS-160) worden geactiveerd → resultaat: GLUT4
(glucosetransporter) wordt getransloceerd in de membraan zodat glucose kan opgenomen worden.
Normale omstandigheden: 1 insuline bindt; 4 GLUT4 worden getransporteerd

Te veel vetten → ROS, inflammatoire markers ↑.
ROS zorgt ervoor dat fosforylatie van insulinereceptorsubstraat wordt bemoeilijkt. Resultaat: 1 insuline bindt op insuline-receptor en
maar 2 GLUT4 worden getransloceerd. Om eenzelfde hoeveelheid glucose in het bloed te houden: meer insuline moet worden
geproduceerd.
= heel typisch voor insuline resistentie. De glucose zal bij een diabetespatiënt (meestal) normaal zijn in het bloed, maar zullen
hyperinsulinemisch zijn.
Insuline = eiwit; wordt geproduceerd in RER (ruw endoplasmatisch reticulum). RER moet meer en meer eiwitten produceren in
eenzelfde tijdsbestek.
RER heeft een kwaliteitscontroller. Elk eiwit wordt gemerkt zodat de cel weet of het een goed of slecht EW is en of die moet worden
opgenomen in het bloed worden of worden afgebroken.
Workload geeft een druk op die kwaliteitscontroller. Als workload groter wordt, ga je meer fouten maken; meer foute insuline-
componenten in de circulatie → bindt niet op insuline-receptor → nog meer insuline moet gemaakt worden → RER-stress → bètacel
zal falen → diabetes
Dit is een langdurig proces; het langdurig proces zit hem in de resistentie. Tegen dat mensen de diagnose hebben gekregen van diabetes
type 2 is daar 10-15j gaat aan vooraf gegaan. Pas in het laatste traject wanneer de bètacel faalt → kan binnen 6-9 maand tot diabetes
leiden.
Impact op hart en bloedvaten:

Endotheel raakt beschadigd → compliantie ↓, bloedvat zal verstijven, je kan veel minder reactief zijn.
Heeft tot gevolg: allereerst zal je het merken in de bloeddruk. Doordat afterload toeneemt (verhoogde weerstand), zal BD toenemen
(= hypertensie = belangrijke risicofactor)
Impact op zenuwen:
Niet-gemyeliniseerde zenuwen: makkelijk beschadigd raken door ROS → neuropathie; zowel sensorisch, senorimotorisch en ook op
autonoom niveau.
Autonome zenuwen: invloed op hartfunctie en ook op cardiovasculaire functie. HF wordt beïnvloed

Sporten
Wanneer je spiercontractie doet verbruik je E (ATP). AMP tov ATP-ratio. Hoe meer
E je verbruikt, hoe meer de AMP/ATP-ratio toeneemt → trigger voor AMPK
AMPK = enzyme: wanneer te weinig AMP → gaat AMPK-substraten binnenhalen
om ATP te vormen → GLUT4 wordt meer getransloceerd in de membraan.
Ook calcium speelt belangrijke rol
CaMK (calciumcalmodulinemyokinase) → GLUT4-translocatie ↑ (via Ca-
component: meer GLUT4 in de membraan)
Ook al heb je insulineresistentie, door te sporten heb je een andere weg

gevonden om glucose binnen te brengen → betere glucose-controle.
*Ca bindt op troponine C voor spiercontractie + op calmoduline in hartspier
Calcium zal calciumcalmodulinemyokinase-enzym beïnvloeden; komt meer tot
expressie → GLUT4 wordt in membraan geplaatst → meer glucose opnemen.
Het is een pathway die niet 100% onafhankelijk is van insuline. Als je een minimale
hoeveelheid insuline hebt, zal dat altijd mee geactiveerd worden. Daarom is beweging
bij deze patiënten belangrijk.
*Niet-gemyeliniseerde zenuwen worden het snelst aangetast.
Als N. Vagus beschadigd raakt → impact op hart, longen, spijsvertering. Verschillende
autonome responsen krijgen ook impact.
→ complicaties: nefropathie, neuropathie, … → impact op inspanningscapaciteit (↓)
p.201
VO2max
VO2max = CO x (a-v) O2verschil

CO = HF x SV
SV: inotrope component
HF: chronotrope component
SV = VEDV – VESV = EF x VEDV
EF = (systole arbeid/ (F x a))/Al = (inotropie x VEDV)/Al
EF = afhankelijk (omgekeerd evenredig met) van de weerstand (afterload (Al)).
Recht evenredig met systole arbeid
Systole arbeid is afhankelijk van kracht x verplaatsing (W = F x a)
Kracht = contractiekracht, inotropie
Verplaatsing is zeer sterk afhankelijk van de vulling
Kracht (inotropie) x verplaatsing (afhankelijk van vulling)
(Inotropie x VEDV)/afterload
Positieve invloed op inotropie en chronotropie:

Orthosympaticus → noradrenaline → binden op beta-1 receptor → inotropie ↑ en chronotropie ↑
Parasympaticus: chronotropie en inotropie (slagkracht) ↓

Meeste mensen met hartfalen krijgen bètablokkers. Reden: bètablokkers gaan bètareceptoren blokkeren → prikkelbaarheid van het
hart, bathmotropie ↓ → systole arbeid ↓
Bathmotropie = prikkelbaarheid van het hart
Basaalmetabolisme vs. rustmetabolisme: meestal spreekt men in de literatuur over rustmetabolisme. Want basaalmetabolisme kan je
enkel meten onder slaap-condities in een stille, prikkelarme ruimte.
Basaalmetabolisme
Basaal O2-verbruik door o.a.:
- Hersenen: REM (meer O2-verbruik), non-REM
- Longen
- Hart
(Geen spijsvertering, hangt ervan af wanneer je gegeten hebt)
Ongeveer 1/4e tot 1/3e van basaalmetabolisme gaat naar in stand houden van ionenevenwicht.
Rustmetabolisme: belang van spijsvertering (lever). Als lichaamstemperatuur 37°C, dan is lever 39°C. Lever is een hoog-metabool
orgaan! Ook stress speelt een rol.
Rust- en basaalmetabolisme: interne arbeid
Arbeidsmetabolisme: gaat over externe arbeid
Als we VO2max meten: spreken we over het hele spectrum. We starten bij het rustmetabolisme, en eindigen bij arbeidsmetabolisme
(alle componenten worden erin verwerkt).
VEDV wordt door aantal factoren beïnvloed:
- Compliantie van het hart:
Longpatiënt, cardiale patiënt, diabetespatiënt: compliantie ↓; hart wordt stijver.
Hart kan moeilijker uitzetten en zal dus minder vulling hebben.
- Preload = vulling = volumefactor; afhankelijk van
- Recht evenredig met bloedvolume
- Omgekeerd evenredig met veneuze capaciteit
Veno-/vasoconstrictie → vulling neemt toe, vasodilatatie → vulling ↓
Vasoconstrictie in venen: bloed gaat weggepompt worden naar het arteriële deel of weggepompt naar het hart.
Naar het arteriële deel zal het weinig gaan, want daar is al een grote druk. Het overgrote deel zal naar het hart
gepompt worden → grotere vulling van het hart.
Arterioveneus verschil van O2. Hoe zou je dat meten?

- Indirect: NIRS (Near Infrared Spectroscopie): je meet de verhouding van geoxygeneerd Hb tov gede-oxygeneerd Hb.
- Direct: invasief: bloedstaal tijdens inspanning → bloedgassen in veneus en arterieel deel nagaan
- Arteriële pO2 wordt bepaald door:
▪ Longcapaciteit (diffusiecapaciteit) → bepaalt hoeveel O2 je kan opnemen/ aanvoeren per tijdseenheid.
▪ Spieren: mitochondriën, Myoglobine, capillarisatie speelt een rol
Spier die volledig gedeconditioneerd is: weinig capillairen → minder bloed
▪ Hemoglobine: hoeveelheid Hb (anemie: minder Hb, minder transporteren van O2 → impact op
arterioveneus verschil),
Mate waarin O2 is gebonden bv. diabetespatiënt zonder anemie (kan O2 makkelijk loskomen van Hb?
Bij diabetes zie je vaak dat O2 sterker plakt aan Hb → minder O2 in de spier)
▪ Hart: hoe minder je rondpompt, hoe lager (a-v) O2

p.141
DIABETES
HbA1c = geglycosyleerd Hb: belangrijke maatstaaf om te kijken of iemand diabetes heeft of niet
HbA1c ≥ 6,5%: diabetes type 1 of 2
< 5,5%: normaal gezond
5,5-6,5%: vaak verminderde insuline-gevoeligheid
Zie literatuur Ufora
Diabetes: gewijzigde piekVO2 (VO2max): p.142

Diabetes type 2: verlaagde absolute VO 2max. Relatieve piekVO2 is nog slechter!
Veel diabetespatiënt hebben verlaagde piekVO2
Vaak comorbiditeit: diabetes, vaatlijden, hartproblemen, nefropathie, …
Hoe meer comorbiditeiten, hoe groter de impact op piek-VO2
Wij gaan op die VO2max ons revalidatieprogramma enten

Ventilatoire drempel (VT1 = 1e drempel) is belangrijk!
Overgang van aeroob → naar anaeroob metabolisme moeten overgaan tijdens inspanning
Hoe lager die drempel, hoe kleiner het uithoudingsvat. Hoe groter de VT1, hoe groter het uithoudingsvat. Grote ventilatoire drempel
is dus belangrijk!
Mechanische efficiëntie wordt gekoppeld aan metabole activiteit
Mechanische efficiëntie = hoeveelheid O2 dat je verbruikt tov de weerstand die je moet overwinnen.
Curve p. 142. Wanneer intensiteit ↑, zal VO2 ook toenemen.

Meer O2 wordt verbruikt door iemand met diabetes type II tov controles om eenzelfde weerstand te overwinnen; diegene die het
minst E kan verbruiken om dezelfde weerstand te overwinnen = meer efficiënt = mechanische efficiëntie is beter
Diabetespatiënt: heel lage mechanische efficiëntie (gewijzigd) én slope is gewijzigd.
Deel 1: in het aerobe deel zal hij veel meer O2 verbruiken. Vanaf het knikpunt: patiënt heeft zodanig het cardiovasculaire systeem
aangetast, dat hij niet goed kan volgen. De slope wordt minder stijl = ook gewijzigde mechanische efficiëntie.
Metabole flexibiliteit = de manier waarop je energie vrijstelt/aanmaakt door spiercontracties.
Waaruit haal je ATP? Tijdens wandelen verbruik je vetten, maar als je ineens begint te lopen zal je koolhydraten moeten gebruiken.
Metabole flexibiliteit = het switchen van vetten naar KH en van KH naar vetten. Hoe sneller je dat kan doen, hoe flexibeler je bent,
hoe meer ATP je kan winnen, je gaat mechanische efficiëntie positief gaan beïnvloeden.
Curve p. 143
Curve 1: controle
Curve 2: overgewicht
Curve 3: diabetes type II
Overgang van aeroob naar anaeroob.

Je start aeroob, gaat dan de intensiteit verhogen zodat je moet overgaan naar anaeroob en dan kom je in plateaufase. Hoe lang de
overgang duurt, zegt ook iets over efficiëntie van het systeem.
De controle is veel sneller om over te gaan van aeroob naar anaeroob. De halfwaardetijd tussen rust en plateau is langer bij diabetes
dan bij de controles. Diabetes: minder efficiënt.
Maximale inspanningstest uitvoeren

1. RAMP-protocol
→ ventilatoire drempel meten
Stappen op 50W, RAM-protocol: continue toename van wattage; elke seconde zal wattage stijgen
2. Stappen-protocol: na 1 min 25W erbij
Lactaatmeting: je moet ervoor zorgen dat de stappen voldoende lang duren. Bv je start op 50W, maar pas na 3-4min 50W
erbij doen. Op het einde van het plateau ga je lactaatmeting doen.
Ventilatoire drempel wordt gedreven door lactaat.
Ventilatoire drempel dicht bij lactaatdrempel bij de patiënt op p.144 (bovenaan)

Metabole equivalenten: VE/VCO2 en VE/VO2
Van aerobe intensiteit naar anaerobe intensiteit: lactaat produceren

Lactaatproductie → pH daalt en protonen worden geproduceerd. Protonen moeten worden gebufferd
worden omdat anders pH daalt en dat mag niet. Belangrijkste buffer in bloed is bicarbonaat (HCO3- +
H+ = H2CO3) → toename van CO2 → chemoreceptoren activeren → ventilatoire kernen in medulla
oblongata en pons activeren want die willen die CO2 weg uit lichaam → ventilatie neemt toe
Hoeveelheid CO2-toename bepaalt de toename van de ventilatie
Bij 1e drempel: CO2-toename is de belangrijkste driver voor VE (ventilatie) toename = VE/VCO2

Ratio wijzigt niet want toename van VCO2 en toename van VE zitten in zelfde rangorde → komt op
hetzelfde neer = ratio VE/VCO2 blijft gelijk
VO2 kan niet volgen, maar VE neemt wel toe dus ratio VE/VO2 neemt toe = ventilatoire drempel
Waar de VE/VCO2 constant blijft; plots op knikpunt stijgt VE/VO2.
Lactaatcurve p.144 bovenaan, onderste curve

Lactaatdrempel: volgt net iets voor de ventilatoire drempel (niet veel!)
Kunnen we gebruiken om revalidatieprogramma te sturen bij diabetici en om te kijken of de verzuring normaal is
Negatieve impact zodat piekVO2 daalt:

Cardiac output = HF x SV
Hartfrequentie: chronotrope component
Piek HF: is lager bij diabetici dan bij controles
Chronotrope index: in welke mate loopt hartslagreserve op? Maximaal = 100%?
Bij diabetici: belangrijk deel is chronotroop incompetent; een belangrijk deel heeft een veel lagere frequentie. Het oplopen
van de HF kan negatief beïnvloed zijn bij diabetici.
Dus: HF kan (niet altijd, maar vaak) een trigger zijn waardoor de piekVO 2 negatief wordt beïnvloed.
Diastolische functie (p.148 onderaan):

Kan bij diabetici negatief beïnvloed worden!
Via echo: verloopt de vulling normaal?
Ten opzichte van de non-diabetici: vulling/compliantie is negatief beïnvloed bij diabetici, waardoor je 2 grote groepen van
pseudonormaal tot echt deviant hebt.
(Videolessen online ter structurering)
HF loopt niet voldoende op: chronotrope incompetentie

Bètablokker: chronotrope component is veranderd
Diabetes: invloed op ontladingsfrequentie
Diastolische functie is beïnvloed
Niet-diabeten vs. diabeten met zelfde leeftijd-geslacht.
Zwart = normaal; rest is pseudonormaal of abnormaal. Mensen die problemen hebben met
vullingsfase en diastolische functie komt meer voor bij diabetespatiënten

Diastolische disfunctie p.149 onderaan
Welke mogelijke achterliggende redenen zijn er dat de diastolische functie beperkt wordt?
Als diastolische functie beïnvloed wordt → zal op termijn ook de systolische functie gaan beïnvloeden.
Als pacemaker op 170 staat: in het begin bleef de systole beter bewaard dan de diastole. Hart zal er eerst voor zorgen dat er zo veel
mogelijk kan weggepompt worden naar perifere weefsels. Als diastolische functie altijd maar vermindert → na een tijd zijn weerslag
op systolische functie. Je
Eerste impact op diastolische functie, 2e instantie (na iets langere termijn) op systolische functie
Begrippen gelinkt aan diastolische disfunctie:
- Hyperglycemie: hoe kan hyperglycemie gelinkt zijn aan diastolische disfunctie en microvasculaire disfunctie? Van hier
begint het allemaal
Hyperglycemie = te veel suiker in de circulatie → viscositeit van het bloed stijgt (bloed wordt dikker) + nog belangrijkere
component: 2 componenten bekijken bij bloedafname glucose + geglycosyleerd Hb (= glucose die plakt aan Hb).
Glucose plakt aan alle mogelijke andere proteïnen. Plakt ook aan albumine, fibrinogeen, aan proteïnen van het endotheel →
gaat endotheel functie negatief beïnvloeden voor vaatcompliantie.
1 van de belangrijkste factoren voor vaatcompliantie: NO (stikstofmonoxide). Als dat meer vrijgesteld wordt → vasodilatatie.
Als dat minder vrijgesteld wordt → minder vasodilatatie.
Glucose plakt aan enzymen dat ervoor zorgen dat er meer NO wordt vrijgesteld (omdat glucose aan alle proteïnen plakt) →
enzymen werken minder goed → minder NO zal geproduceerd worden → negatieve beïnvloeding van vaatfunctie. Dat
endotheel zit in bloedvaten, hart, … Gradueel stadium: start met microvasculaire complicaties, gaat over naar
macrovasculaire complicaties
- Insulineresistentie: hyperinsulinemie. Bloedprofiel: insuline te veel + glucose is hoog normaal (maar zit vaak nog in
normale grenzen).
Insuline gaat rechtstreeks het autonoom ZS prikkelen → Orthosympaticus (OS) wordt meest geprikkeld (“Sympathetic
overdrive” = rechtstreekse beïnvloeding van OS) → vasoconstrictie op bloedvaten + hartfrequentie stijgt + hart moet altijd
pompen tegen hogere weerstand → op den duur impact op zowel diastolische als systolische functie
“Endothelial Dysfunction”: kan enerzijds door hyperglycemie, anderzijds door verhoogde productie van ROS tgv
hyperglycemie (tgv hyperinsulinemie)

- Veranderingen, abnormaliteit van RAAS-systeem (“ARS”): renine-angiotensine-aldosteron systeem
Renine gaat angiotensinogeen omzetten in angiotensine 1. Angiotensine 1 wordt omgezet via ACE (angiotensine
converterend enzyme) in angiotensine 2.
2 effecten van angiotensine 2:
- Rechtstreeks op bloedvat: vasoconstrictie ↑
- Angiotensine 2 zal binden op bijniercellen die aldosteron produceren → meer aldosteronproductie → meer Na/K-
ATP-ase pompen maken in nefronen (vnl. in distale tubulus, verzamelbuisjes) → meer zouten retentiëren →
osmotische waarden ↑ → meer vochtretentie (typisch bij diabetici) → BD stijgt (= risicofactor cardiaal) → impact
op cardiaal → impact op diastolische en systolische functie
Op lange termijn is er een soort remoddelering van linkerventrikel = hypertrofie: is dikwijls bij diabetici asymmetrisch. Als
je gaat trainen: ook hypertrofie van linkerventrikel, maar is dan symmetrisch
Vaak bij diabetes is er een asymmetrische hypertrofie: tussen linker- en rechterhelft ontstaan er verschillen → duidelijke
impact op circulatie en functie van het hart
Ontwikkeling: insulineresistentie → hyperinsulinemie gaat renine activeren → dan zou je kunnen zeggen dat dat wegvalt want insuline
daalt; maar dan gaat hyperglycemie de overhand nemen. Blijft voorsturen → blijft renine activeren → RAAS wordt uitgeloogd en wordt
overactief = vorm van autonome disfunctie.
Ontstaan van diabetes ligt tussen de 10 en 18 jaar (= proces van ‘normaal’ tot
insulineresistentie → bètacellen beginnen falen → diabetes).
Diabetes: veel complicaties (micro-, macrovasculair, cardiaal) worden steeds erger en

erger met de tijd. Hoe slechter de controle op de glycemie, hoe groter de kans op
complicaties.
Neuropathie, microvasculaire -, macrovasculaire - en cardiale complicaties. Percentage
van hartfalen ligt heel hoog in de diabetesgroep en omgekeerd: groot contingent van
hartfalen-patiënten heeft diabetes.
Kans om hartfalen te krijgen is in de diabetesgroep 1,2-1,9x groter.
Autonome beïnvloeding
Autonome functie:
- N. vagus: cardiovasculair systeem
- N. accelerans: zeer belangrijke zenuw
Veel complicaties; neuropathie. We denken vaak aan perifere neuropathie (sensorisch, motorisch). Maar er is ook autonome
neuropathie. Binnen autonome neuropathie heb je verschillende onderdelen: 1 van die delen is CAN
CAN = cardiale autonome neuropathie
Hoe kan je testen dat CAN aanwezig is?
→ inspanningstest: je ziet dat HF bepaald verloop heeft. Chronotrope component kan u al iets tonen.
- Beste is kijken naar heart rate recovery (na de inspanning) = zeer belangrijke maat + zeer eenvoudige maat.
Je kan maximale test laten doen, ook submaximale test kan je laten doen (bv. 6MWT).
Je kan op het einde kijken naar welke HF ze hebben en nog eens na 1 en 3 minuten berekenen. Dan kan je een heart rate
recovery index berekenen.
Hoe slechter de heart rate recovery is, hoe groter dat de kans is dat er autonome disbalans/disfunctie is. Dit is een klinische
test, geeft een indicatie. Je moet nog verder gaan.

- Meest gebruikte: ECG. Je kan RR-intervallen bepalen. Als je die gaat bepalen → kijk naar variabiliteit:
Heart rate variability = zegt iets over autonome functie. (Overdrive PS/OS?)
Als heart rate variability zeer laag is: meer OS-overdrive (HF gaat toenemen en variabiliteit neemt af)
Als PS voornamelijk werkt: HF neemt af en variabiliteit neemt toe.
Meestal is er disbalans tijdens inspanningstest. Je moet wel de hele test bekijken!!
Wat gebeurt er voor de anaerobe drempel; waarom stijgt HF? Omdat PS daalt (niet omdat OS naar omhoog gedreven wordt).
Wanneer je VE drempel bereikt: dan gaat OS stijgen.
Met heart rate variability kan je groepen gaan indelen.
3 groepen (linker grafiek)

- Controles
- Diabetici zonder duidelijk afwijkende heart rate variabiliteit
- Diabetici met duidelijke afwijkende HRV ~ autonome beïnvloeding.
Kijken naar CO (cardiac output). Als je diabetes hebt, heb je sowieso een
beïnvloeding op CO. Als je autonome disbalans: CO is nog meer gestoord.
Je zou kunnen redeneren dat dat soort van ontwikkelingsfasen zijn. In het
begin heb je geen autonome disfunctie, en daarna wel. Dat is niet in de
realiteit! Vaak patiënten die al 20j diabetes hebben en die eenzelfde graad
van Hba1c hebben; de ene ontwikkelt wel autonome disfunctie, en de
andere niet. De basis is niet duidelijk. Er zijn een aantal genetische
factoren gekend waarom de ene dit wel ontwikkelt en de andere niet.
Maar: de mensen met beïnvloeding van autonome functie, gaan heel snel achteruit!
Kans op comorbiditeit en comortaliteit is zeer groot in die groep. Is wel een belangrijke factor dus als je HRV-beïnvloeding
hebt of niet. Invloed op CO!
Rechtergrafiek: gaat over de systole arbeid. Die 2 zijn aan elkaar gelinkt. Je ziet wel beïnvloeding door diabetes. HRV heeft
ook wel meer invloed. Diegene met meer autonome disbalans hebben, hebben ook meer invloed op systole arbeid.
CO is altijd afhankelijk van verschillende factoren, op de rechtergrafiek kijk je enkel naar systole arbeid.
Normaal vs. diabetici met normale RR-variatie vs. diabetici met abnormale
RR-variatie
Staat uitgedrukt in VO2-percentage.
Er is een duidelijke invloed van diabetes, maar nog meer invloed wanneer
je een abnormale RR-variatie hebt.
Uiteindelijk zal het ook wel een heel grote invloed op de piek-VO2 hebben.
Arterioveneus verschil van O2

= clusterbegrip
Hoeveel O2 is er geëxtraheerd in perifeer weefsel?
Aan de veneuze zijde: hoeveel is er geëxtraheerd naar perifeer weefsel? Kan je thv de spier bekijken, thv lever, …
Rekening houden met verschillende componenten

Arteriële input: hoeveel heeft die long opgebracht? RBC nodig om dat te transporteren, hoe zit O 2 verbonden met Hb, hoe
kan het er af, en hoe gaat het aan de spier extraheren?
Hoeveel O2 is er in de spieren afgegeven?

Verschillende manieren om arterioveneus O2-verschil te bekijken. Metingen op 60%, 70%, 100% VO2max
Op elk niveau is er een licht verschil. 60% en 70% niet significant tot uiting. Pas op 100%VO 2max (wanneer je piekVO2 bepaalt), dan pas
zie je dat je arterioveneus verschil van zuurstof duidelijk beïnvloed is bij diabetes.
Arterioveneus verschil van O2 kan beïnvloed zijn bij diabetes. Als dat zo is, wat zijn de mogelijke onderliggende factoren die daartoe
bijdragen?
1. In eerste instantie kijken we naar de longen. Kijken naar hoeveel O2 er in het bloed terecht komt. Dat is afhankelijk van een
aantal factoren.
- Heeft te maken met respiratoire functie: ventilatie en perfusie + kijken of er obstructief of restrictief longlijden
is (TLC, RV, VC, TI, ESW, …). Die factoren zijn vaak beïnvloed bij een diabetespatiënt.
Vaak is VC verminderd bij diabetespatiënt. Heeft te maken met de AH-spieren.
- Vaak zijn AH-spieren negatief beïnvloed bij diabetespatiënt. MIP en MEP (maximale inspiratoire en expiratoire
kracht) zijn negatief beïnvloed en gedaald → VC en VE in de problemen.
Hoeveel je binnentrekt is belangrijk, maar ook de diffusiecapaciteit is van belang!
- Diffusiecapaciteit is beïnvloed. Per tijdseenheid kijken hoeveel O2 terecht komt in het bloed
DLCO en DLNO = diffusiecapaciteit
Gearceerde: normaal, witte: BMI < 30, zwart: BMI > 30
Gaat meestal over mensen met insulineresistentie (pre-diabetes). Enerzijds invloed als
op longvolume, anderzijds op de diffusiecapaciteit.
Naarmate dat BMI stijgt, wordt invloed op diffusiecapaciteit groter en groter.
Bij maximale inspanningstest is het belangrijk dat je altijd genoeg zuurstof naar binnen
trekt om de spieren te voorzien van O2
Spieren vragen meer en meer zuurstof. Maar als er een belangrijke drempel is om aan O2
te komen, dan wordt het moeilijker.

Bij diabetespatiënten:
Bovenste curve = controle
Naarmate dat de patiënt slechter en slechter wordt in diabetes,
gaan al die functies (diffusiecapaciteit) negatief beïnvloed
worden. Diffusiecapaciteit daalt. Naarmate dat je slechtere
controle hebt, gaat de diffusiecapaciteit dalen.
Waarom?
Komt doordat het membraan verdikt is door het collageen dat is
aangetast door de glycosylering. Suiker plakt vast aan de EW →
extra barrière → diffusiecapaciteit daalt
Welke soorten cellen zitten in een alveool?
Type I-cel = plaveiselcellen = zorgen voor dat ballonnetjes in de alveolen
Type II-cel = surfactant (= op zich ook al een koolhydraat). Nog meer glycemie → surfactant wordt negatief beïnvloed →
oppervlaktespanning wordt negatief beïnvloed → minder uitwisseling mogelijk. (Productie van de type II-cellen (surfactant)
daalt; kunnen niet uitvoeren wat ze moeten doen, kunnen niet optimaal werken)
Ventilatie-perfusie: ook negatief beïnvloed. Perfusie = capillairen. Door microvasculaire complicaties → capillairen gaan ook negatieve
invloed ondergaan. Diffusie verminderd.
DUS: arterioveneus verschil: er is een respiratoire component (enerzijds longvolumina zijn beïnvloed (ventilatie negatief beïnvloed),
anderzijds wordt diffusiecapaciteit wordt beïnvloed). Dus per tijdseenheid: altijd minder en minder O 2. Hoeveelheid O2 zal per
tijdseenheid naar het bloed verminderd zijn.
O2 bindt op Hb. Die binding van O2 op Hb wordt beïnvloed door verschillende factoren:
- Capaciteitsfactor (hoeveel Hb al bezet is door O2).
Diabetespatiënten: soms neiging tot anemie → capaciteit is verlaagd → minder O2 rondsturen
- pH-waarde van bloed
- pCO2; Bohr-effect =
Buffercapaciteit is zeer belangrijk.
Reactievergelijking 1: H2O + CO2 ↑ ⇆ H2CO3 ⇆ H+ ↑ + HCO3-
HCO3- = belangrijke buffer
+
Reactievergelijking 2: H ↑ + HbO2 ⇆ HHb + ↑ O2
Als Hb niet geoxygeneerd is, wint die veel protonen (Hb is belangrijk in pH-regeling). Als daar dan O2 aan bindt,
stoot dat die protonen af, en dan krijg je H + en geoxygeneerd Hb.
Stel: je doet inspanning: verbruikt ATP → CO2 vormen.

[CO2] neemt toe → meer H+ vormen.
Reactievergelijking 2: als je meer H+ aanmaakt → O2 gaat er makkelijker af.
Hoe meer CO2 er aanwezig is → O2 minder makkelijk binden aan Hb.
Meer dissociërende toestand

- Enzyme beïnvloedt de binding (meer of minder aanwezig → sterkere of zwakkere binding)
Bij diabetespatiënten: meer enzyme aanwezig
Hoe meer enzyme aanwezig is, hoe beter de binding van O 2 op Hb.
Zal makkelijker binden, binding is sterker.
Heeft een invloed op de extractie want O2 kan er moeilijker af. Per tijdseenheid gaat O2 er moeilijker af gaan, af
Hb.
- Temperatuur
Veel E verbruiken tijdens sporten → temperatuur stijgt → binding minder sterk → O 2 gaat er makkelijker af
“Alle energie die je verbruikt in steady-state omstandigheden ontaarden in warmte”
Extractie: spier is belangrijk en hoeveelheid van aanvoer in de bloedvaten is belangrijk. Eens het bloed in het bloedvat aanwezig is: op
welke manier komt O2 vrij in de spier?
Bij proefdiermodellen:
Glucoseconcentratie bij ratten is gelijk bij ons; 5,2 mmol = normale
concentratie. 16,9 mmol/l is heel veel!!!
Inspanning → O2 wordt geëxtraheerd uit bloed.
Verhoogde glucoseconcentratie heeft een duidelijke invloed op de extractie van O 2 uit bloed, door negatieve beïnvloeding van
bloedvaten thv de spier. Minder extractie door verhoogde glucoseconcentratie.
Hoe komt dat?

De hoeveelheid bloed dat door de bloedvaten loopt.
Hyperglycemie → verhoogde OS-activiteit → meer noradrenaline produceren → vasoconstrictie. Maar als je aan het sporten bent is het
eigenlijk die bedoeling dat de bloedvaten wijder worden, zodat er meer bloed door het bloedvat kan komen.
Verschillende methodes om dat te bekijken:
- Flow mediated dilation
Normaal gezien sterke respons; bij diabetes: zwakke respons
- Acetylcholine: kijken naar hoe snel het bloedvat zal verwijden
Als je Ach gaat toevoegen aan controle vs. diabetes dan zie je dat bij controle de doorbloeding van de deelspieren
veel sterker toenemen dan bij diabetespatiënt. Vasodilatatie is veel groter bij de controles.
OS zal beïnvloed zijn, endotheel is beïnvloed → reactie van Ach is veel kleiner bij diabetes.

Tijdens inspanning: reactie van de bloedvaten is veel kleiner → hoeveelheid bloed dat naar de spieren komt is lager → negatieve invloed
op arterioveneus verschil van O2
Verandering is sterk gekoppeld aan bloedglucose.
Wanneer je normale bloedglucose hebt: is OK
Naarmate meer en meer glucose: minder O2
Metabole flexibiliteit
Bv half uur gaan lopen aan 50-60% VO2max (aeroob).
De meest efficiënte bron: vetten worden dominanter (hoe langer je loopt, hoe dominanter vet tov koolhydraten dat we gebruiken)
Plots beginnen spurten: vetten gaan niet kunnen volgen → overschakelen op koolhydraten.
Er moet eens overgeschakeld worden van vetten naar koolhydraten en omgekeerd = metabole flexibiliteit = hoe
Mitochondriën kunnen switchen van het ene naar het andere.
Hoe kan je dat meten? In rust kijken, en tijdens inspanning.
Kijken naar respiratoir quotiënt: VCO2/VO2 = maat voor substraatverbruik
Onder normale omstandigheden ligt dat tussen 0,7 en 1.
Hoe beter je getraind bent, hoe dichter tegen de 1. Hoe hoger het is tijdens rust en inspanning, hoe slechter je metabole flexibiliteit.
Hoe sneller je kan switchen, hoe beter je metabole flexibiliteit.
Hoe beter je getraind bent, hoe hoger het RQ
Andere manier: insuline inspuiten: klaring wordt groter, glucose wordt beter opgenomen in het weefsel. Je gaat de weefsels dwingen
om glucose te gebruiken. Dat is heel afhankelijk van hoe metabool flexibel je bent. Dus hoe minder steil, hoe slechter de metabole
flexibiliteit.
Volle curve = normale glucosetolerantie

Glucose intolerantie = rest
Hoe meer glucose-intolerant je bent, hoe minder snel dat het stijgt
M.a.w.: metabole flexibiliteit bij diabetici is negatief beïnvloed
Ook impact op mechanische efficiëntie.

Mechanische efficiëntie = hoeveelheid O2 dat je verbruikt per wattage. Die 2 zijn sterk met
elkaar gecorreleerd.
Inspanningstest: je weet hoe VO2 oploopt en hoe wattages oplopen. Dus je kan kijken in het
aerobe deel wat de verhouding is.
Bij obesitas en diabetes: wordt allemaal naar omhoog gedreven omdat ze metabool
inflexibel zijn, gaan ze mechanische inefficiënt zijn.
Er is meer nood voor elke wattage dat ze trappen
Spiercellen
Kijken hoe het met de spiervezels zit.
Er is een poule van type I-spiervezels (aerobe vezels), en een poule van type II-vezels (anaerobe). Bij klassieke veroudering:
proportionele shift naar type I-vezels (de aerobe vezels blijven iets meer ‘preserved’ dan type II-vezels).
Diabetes: meer type II-vezels dan type I-vezels.

Als er proportionele daling is van type I-vezels, dan gaat de mitochondriale content afnemen (want het zijn de aerobe
uithoudingsvezels die dalen) in totaal en per spiervezel! Heeft niet alleen te maken met daling van fysieke activiteit, heeft ook te
maken met de beïnvloeding van de pathologie op de mitochondriën.
Mitochondriën
Binnenste membraan: complexen (die behoren tot elektronentransportsysteem) en ATPase
(complex 5).
Mitochondriën bestaan uit: kronkels (tubulae en cristae).
Hoe meer kronkels je hebt, hoe groter dat het oppervlakte is, hoe meer ETS dat je er kunt op
zetten
Diabetes/obesitas: minder cristae → minder enzymen/minder complexen → minder

elektronentransport
Matrix (Krebscyclus): content is gedaald. Niet het aantal is veranderd, maar ook de specifieke
activiteit.
Diabetes:
Hoeveelheid ROS neemt toe. ROS gaan preferentieel complex I en complex IV-
activiteit onderdrukken in activiteit.
Veel verschillende factoren die bijdragen tot een verminderd aantal,
verminderde functie, verminderde activiteit van mitochondriën → minder
energiemetabolisme
Heeft ook invloed op a-v verschil van O2, invloed op O2-extractie per
tijdseenheid.
Chemoreceptoren
1e ventilatoire drempel: lactaat wordt geproduceerd. Je krijgt meer protonen (zie reactievergelijking) → je produceert meer CO 2 → er
moet gebufferd worden.
Meer CO2 → triggert de chemoreceptoren → aanleiding tot verhoogde ventilatie.
Hoe gevoelig zijn de chemoreceptoren?
Bij diabetici vs. controles kijken:
Je geeft patiënt normale hoeveelheid O 2 (= 21%) en dan kijken we naar de ventilatie.
Dan ga je het percentage O2 verlagen, zodat je in een hypoxische situatie terecht komt →
chemoreceptoren moeten VE omhoog drijven zodat je meer O2 zal opnemen.
Bij diabetici: verminderde respons van chemoreceptoren.
Aan wat ligt het? Minder receptorpotentialen in de chemoreceptoren? Of is het de
bezenuwing naar de medulla oblongata of pons? Of ligt het aan de ventilatoire spieren?

Inspanningstest: chemoreceptoren reageren niet adequaat → ventilatie zal niet oplopen
zoals het hoort, wat een impact zal hebben op die piek.
Korte samenvatting:
CO: kijk naar HF en SV
SV: diastolische en systolische functie ↓
a-v O2: kijk naar de long, bloed, perifeer weefsel (spieren
Long: volumina + diffusiecapaciteit
Bloed: aantal RBC en binding van O2 op Hb (bindingskracht) is sterker
Spier: doorbloeding ↓ + mitochondriale functie: aantal ↓, capaciteit en activiteit ↓, chemosensorreactiviteit ↓
→ piekVO2 is lager
p.165
OBESITAS
Obese patiënt heeft al een vorm van diabetes. Diabetespatiënt: peakVO 2 is laag.
Bij obese patiënt zie je vaak dat de VO2 niet lager is; maar als je de relatieve VO2 gaat uitdrukken, zie je wel veel verschil. De obese
scoort beter submaximaal, scoort bijna beter op piekwaarden dan de controle. Maar een obese patiënt is minder efficiënt in VO 2max.
Is ook zo bij spierkracht. Spiermassa is vaak groter bij obesitas. Hoe komt dat?
Spiermassa wordt gemeten met DEXA (X-stralenmethodiek; kijken naar huid – onderhuids vetweefsel – spierweefsel – bot). Heel de
spier herkent hij als spierweefsel. Maar bij een obese patiënt zit daar nog vervetting in.
Andere methode: perifere kwantitatieve CT-methode; zeggen iets over densiteit. Densiteit zegt iets of er meer of minder vervetting is
→ kwaliteit van spier in kaart. Wordt weerspiegeld in de VO 2 → minder efficiënt.

Mechanische efficiëntie
Onderaan: controles; bovenaan: obesen

Slope verandert niet zo veel, maar is naar boven geschoven. De patiënt
heeft altijd maar meer zuurstof nodig om hetzelfde te trappen.
Obese patiënt heeft meer O2 nodig om bv 100W te verwerken, dan een
controle (gezonde persoon).
Heeft te maken met efficiëntie.
Efficiëntie ligt op verschillende niveaus.
VO2 en obesitas
Gewicht is opgedeeld in 2 grote componenten: vetmassa vs. vetvrije massa.
Vetvrije massa: spiermassa, bindweefsel, botweefsel (weefsels die niet tot vetmassa behoren).
VO2max wordt sterk bepaald door vetvrije massa. Hoe hoger vetvrije massa, hoe hoger VO2max.
Maar kwaliteit van vetvrije massa is belangrijk! Er is een correlatie tussen de vetvrije massa en VO2.
Hoe hoger de kwaliteit, hoe hoger de VO2max. → bepaalde slope.
Obesitas: vetvrije massa neemt toe + vervetting vetvrije massa → lagere slope van VO 2max.
Hoe puurder de vetvrije massa, hoe minder vervetting, hoe beter de kwaliteit van de spier, hoe groter de correlatie met VO2max (sterker
gecorreleerd).
Goed getraind: hoeveelheid vetmassa buiten de spier is heel laag, meeste vet zin in de spier, en is heel laag.
Obese patiënt: veel vetten in de spieren, maar daarbuiten ook veel vetcellen → negatief communiceren met spierweefsel → correlatie
tussen vetvrije massa en VO2max toont een minder sterke slope.
Kan ook gecorreleerd worden met vetmassa (er is een lichte correlatie met vetmassa, maar is niet significant). Vetmassa op zich gaat
wel een impact hebben op vetvrije massa, en geeft een indirecte werking op de VO2.
Als je meer vetmassa moet meedragen, moet je meer moeite doen → impact op vetvrije massa → indirecte werking op VO2. Maar er is
geen rechtstreeks relatie tussen vetmassa en VO2.
Het is dus voornamelijk de vetvrije massa, maar het is de kwaliteit van de vetvrije massa die van belang is op de VO 2.
Hoeveelheid O2 dat we verbruiken tijdens inspanning is minder efficiënt bij een obese tov een controle. Dat komt door verschillende
factoren:
- Het extra gewicht dat je moet meenemen om gewoon te ademhalen. Obese: vet stapelt zich op. Er zijn specifieke stapelingen
per geslacht (vrouw bv meer in borst en dijen, man meer abdominaal). Heeft een impact op de manier waarop je gaat
ademhalen. Obese patiënt → overload overal in het lichaam
Er is een extra chest-load = extra load op de borst.
Men heeft een aantal controles genomen en een extra gewicht (onder de vorm van een gordel) gehangen rond de borst →
kijken naar impact op de ademhaling → om te ademen: spieren nodig → meer O2 nodig voor de AH-spieren om gewoon te
ademhalen, en minder O2 is er voor de spieren.
Controles: diezelfde persoon zal zonder extra gewicht een hogere peakVO 2 hebben, en het verloop van de VO2 is anders. Je
hebt een hoger zuurstofverbruik naarmate de inspanning toeneemt.
Extra chest load zorgt dus voor hoger O2-verbruik voor dezelfde wattage; je bent minder efficiënt. De expansie en inspansie
van de AH heeft al een invloed op de O2.

- Impact op ventilatie.
Controles: hogere VEmax. In het verloop zit de ventilatie hoger bij diegene die een chest load hebben ten opzichte van wanneer
je geen chest load hebt. Chest load hier = gewoon een extra gewicht, is een bandje.
Tidaal volume heeft daar een invloed op en frequentie heeft daar een invloed op.
Als ademhaling toeneemt: wat is het meest efficiënt om zo veel mogelijk O2 te laten extraheren? Frequentie vs.
ademhalingsdiepte te laten toenemen? → door ademdiepte laten toenemen.
Hier gebeurt het omgekeerde: ademdiepte met het extra gewicht is lager, en je gaat compenseren met de frequentie. Dat
mondt uit in een inefficiëntere werking!
Hoe zit het met de druk-volumecurve? Veel hogere drukken moeten gecreëerd worden als je extra load hebt om weinig
verschil in volume te hebben → ademarbeid neemt dus veel sterker toe → O2-consumptie gaat voor een groter deel naar de
ademhaling, en dat gaat niet naar de spieren dan.
Dat extra gewicht zorgt voor impact op mechanische efficiëntie van de inspanning.
- Long: vetinfiltratie. In elk orgaan zit vetweefsel. We hebben dat nodig in elk orgaan, maar als dat begint toe te nemen →
negatieve crosstalk tussen vetweefsel en orgaan; lever, hart, longen zullen minder efficiënt werken.
Combinatie van extra load + infiltratie van vet → meer ROS, inflammatoire factoren, adipokines, … → negatieve impact op
efficiëntie van ademhaling + cardiovasculair.
Gaat de vitale capaciteit beïnvloeden → alveolaire ventilatie wordt beïnvloed → per tijdseenheid: minder zuurstof gaan
extraheren, maar als inspanning toeneemt heb je natuurlijk meer en meer O 2 nodig!
Zowel cardiovasculair, respiratoir, bloedcomponent, perifeer (spiergedeelte) ondervindt een impact.

Obesitas: hoeveelheid mensen met diastolische functie is sterk toegenomen bij mensen met diabetes dan mensen zonder diabetes.
Diastolische disfunctie is een eerste marker voor uiteindelijk een systolische disfunctie → incompatibiliteit/onevenwicht in het hart.
Onderliggende basis voor cardiomyopathie:
Als we meer vetten opnemen, moeten we dat vet stapelen. Waar stapelen we dat vet? In 1e instantie in vetweefsel.
Ontwikkeling van vetweefsel: enkele kritische punten:
1. Foetaal: daar ontstaat vetweefsel uit mesenchymcellen.
2. 1e levensjaar: vetcellen nemen sterk in grootte toe
3. Puberteit: vetcellen nemen in aantal toe. Geslachtshormonen maken cellen sterk mytogeen.
Cellen gaan enkel delen wanneer er voeding wordt gegeven aan cellen, en dus extra vetten worden geladen. Er is dus een grotere
potentie om meer vetcellen te maken, maar die potentie is er enkel wanneer er een overload aan vetten is.
Tijdens de volwassen fase hebben we ook nog steeds mogelijkheid om de cellen te delen. Het blijft een plastisch systeem, is niet
statisch!

Myogene component wordt bepaald door groeihormonen en geslachtshormonen. (Ouderen: hebben een grotere vetstapeling maar
gaan de cellen gebruiken die ze hebben, want geslachtshormonen dalen.) Vetweefsel kan nog toenemen doordat vetcellen kunnen
delen.
Obesitas: vetten blijven aanbrengen → wat gebeurt er in 1 e instantie:
Hoe kan een weefsel groeien? Essentiële voorwaarde is voeding, energie, O 2 – er moet neovascularisatie plaatsvinden
We gaan meer bloedvaten en capillairen aanmaken → meer bloed naar het weefsel brengen → trigger om meer/groter circulair
bloedvolume te creëren.
Zien we dus bij obesitas in de 1e fase: circulair bloedvolume neemt toe (lijkt geen negatieve component)
Als bloedvolume toeneemt → meer bloed naar het hart → preload ↑ = volume-component → impact op het hart
Stroke volume ↑ in 1e instantie → cardiac output neemt toe → grotere impact op het hart.
Lijkt niet negatief want als je sport: bloedvolume neemt ook toe, hart gaat ook beter samentrekken en LV zal in volume toenemen
Maar in het geval van obesitas: geen symmetrische toename, wel excentrische toename → er ontstaan onevenwichten. Onevenwicht
binnen het linkerventrikel en binnen het rechterventrikel, en onevenwicht tussen linker- en rechterventrikel. Op bepaalde plaatsen
gaat het ventrikel sterker toenemen, wanddikte gaat sterk toenemen. Bv ter hoogte van arterioveneuze scheiding zal er grotere
toename zijn dan in de hartpunt.
In het compartiment is er een sterk onevenwicht → zorgt in 1e instantie voor diastolische en 2e instantie een systolische dysfunctie.
Waarom is dat bij die sporter niet? De prikkel is veel symmetrischer, er is ook spier-pompwerking die ervoor zorgt dat er een
continue circulatie is.
Door dat onevenwicht → uiteindelijk linkerventrikel falen.
Linkerventrikel falen:
Je hebt een niet-symmetrische groei waarbij de wand dikker wordt, volume wordt dikker en doordat het niet symmetrisch is begint
dat te falen, en begint dat een lager volume uit te stoten dat je zou verwachten.
Waar in het begin de cardiac output toenam, zal die cardiac output nu beginnen afnemen. Als de CO afneemt, of als het SV afneemt,
welke invloed heeft dat dan op het VEDV?
SV ↓ → VEDV ↓ → meer bloed blijft achter → impact op de veneuze terugstroom van de long: er blijft meer achter in de longcirculatie
+ er blijft meer achter in het arteriële deel → druk gaat daar toenemen in de long → pulmonaire hypertensie; veneuze en arteriële
hypertensie pulmonair (door grotere stase).
Als dat gaat toenemen, gaat het rechterventrikel meer kracht nodig hebben om bloed in longcirculatie te krijgen. Linkerventrikel wordt
vnl. beïnvloed door het groter bloedvolume, rechterventrikel wordt vnl. beïnvloed door een grotere afterload.
Grotere afterload → toename van ventriculaire massa is sterker dan linkerventrikel → verschil binnen de ventrikels en duidelijk verschil
buiten de ventrikels → incompatibiliteit tussen Li en Re ventrikel → rechterventrikel falen
1 subgroep van obesitas: obesitas met slaapapneu (= adempauzes tijdens het slapen). Dat komt door bv grotere chest load, of bv
keelholte die toegesnoerd wordt. Slaapapneu is zoals ‘stikken’ → persoon schiet wakker en begint terug te ademen.
2 zaken die gebeuren bij slaapapneu:
- Stresssysteem wordt geactiveerd
- Hoeveelheid ROS die daar geproduceerd worden is gigantisch veel hoger dan gewone obese patiënt
Je krijgt hypoxie en dat gaat gepaard met verhoogde acidose
Je hebt al arteriële problemen; je wilt meer bloed naar longcirculatie brengen want je moet meer O2 capteren dus je gaat pulmonaire
arteriële hypertensie alleen maar groter maken. Die gaat grote impact hebben op rechterventrikel. Dit is wel zeer specifiek voor de
subgroep die slaapapneu heeft.
Herhaling:
Experiment: gedurende 6 weken veel vetten opnemen + niet bewegen → toename vetweefsel → aantal vetcellen nemen toe. Om
vetweefsel te laten groeien: meer capillarisatie/vascularisatie → het weefsel gaat veel meer O 2 naar zich aantrekken → meer bloed
maken want hersenen, longen, … hebben ook O2 nodig → toename van circulerend bloedvolume → impact op stroke volume en cardiac
output.
(Preload is evenredig met bloedvolume)

Door toename bloedvolume → hart krijgt geen symmetrische vergroting = asymmetrieën binnen een ventrikel (op bepaalde plaatsen
een sterkere vergroting dan andere plaatsen) → negatieve impact op functie → kantelmoment: ooit gestart met verhoogde cardiac
output; maar doordat LV zodanig asymmetrisch is ontwikkeld, is de functie achteruit gegaan → verlaagde cardiac output (= proces van
jaren) → op den duur impact: linkerventrikel falen
Linkerventrikel falen → minder bloed geëjecteerd, en meer blijft achter → er kan minder in het hart binnenstromen; blijft in het
pulmonair deel → veneuze zijde van respiratoir stelsel: zal meer achterblijven = pulmonaire veneuze hypertensie. Als dat daar
toeneemt; het deel van arterieel naar veneus is met elkaar gekoppeld → arterieel zal druk ook toenemen → vanuit rechterventrikel
moet je veel meer kracht pompen omdat afterload toeneemt.
Linkerventrikel is vnl. vergroot omwille van volume-component, terwijl rechterventrikel vergroot is omwille van zowel volume-
component als vergrote afterload (“krachttraining” van RV). Er is onevenwicht binnen het ventrikel maar ook tussen de 2 ventrikels. Je
krijgt linkerventrikel falen én rechterventrikel falen.
= het gewone proces van obesitas.
Als er component van slaapapneu of obese hypoventilatiesyndroom is: ze gaan echt stikken en krijgen hypoxie tijdens die periodes.
Het eerste dat geactiveerd wordt tijdens hypoxie: chemosensoren → prikkel naar ventilatie en naar het cardiovasculair regelcentrum
→ zowel ventilatie, respiratie als cardiovasculair reguleringscentrum krijgt een activering. Je moet pompen tegen een nog grotere
weerstand → meer negatieve effecten!
½ van de patiënten met obesitas hebben problemen met diastole (= zeer veel!).
Andere mechanismen die een rol spelen in hartfrequentie, ademhaling, hartfunctie ed.
Bovenste deel: wat gebeurt er als er een imbalans komt van hoeveelheid kcal dat je opneemt ten opzichte van de hoeveelheid dat je
verbruikt
Bovenste cirkel: welke invloed heeft het op cardiovasculair stelstel en op de nieren?
1. Te veel calorieën opnemen ten opzichte van hoeveel dat we verbruiken → obesitas → lichaam wilt zich daartegen verweren
→ mechanismen op te proberen vetten verbranden → meer ROS, inflammatie, … → insuline-resistentie
Bloedstaal afnemen bij insuline-resistentie: hoog normaal glucose-profiel en duidelijke toename insuline → rechtstreekse
invloed op autonoom zenuwstelsel (hersenstam, hypothalamus, OS-takken worden rechtstreeks beïnvloed) → OS neemt toe
→ verschillende belangrijke effecten:
a) Toename van thermogenese: doordat noradrenaline meer wordt aangemaakt (door OS-stijging) → NA bindt op beta-1-
receptoren: positieve chrono- en inotropie. NA bindt op alfareceptoren in de bloedvaten → vasoconstrictie. (Adrenaline
op betareceptoren → vasodilatatie)
NA op beta-3-receptoren (bv in vetweefsel → verhoogde lipolyse → verhoogde oxidatie van die vetten → grotere
vetbranding → meer energie produceren, maar we hebben die energie niet nodig.
“Alle energie die je verbruikt in steady state zal uiteindelijk ontaarden in warmte”. Die warmte wordt gebruikt om de
thermogenese op te drijven.
Toename van lypogenese heeft een impact op orthosympathisch ZS → OS meer gestimuleerd

b) Hart: NA bindt op beta-1-receptor in het hart → positieve chrono- (hartfrequentie ↑) en inotropie (slagkracht ↑) →
stroke volume ↑ → cardiac output ↑
Als noradrenaline toeneemt → binden op alfareceptoren → vasoconstrictie → invloed op bloeddruk en nier?
1. Bloeddruk ↑ → baroreceptoren gaan dat waarnemen
In de nier regeling: intrinsiek en extrinsiek mechanisme
a) Intrinsiek systeem: RAAS-systeem = renine-angiotensine-aldosteron-systeem.
Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine-1
ACE = angiotensine converting enzyme: angiotensine-1 omzetten in angiotensine-2. Angiotensine-2 bindt in de
bijnierschors op de cellen die aldosteron produceren → Na/K-ATP-asepomp → meer Na recupereren.
b) Extrinsiek systeem: ANP = atriaal natriurese peptide = brain natriuretric peptide = ventriculaire component
c) Orthosympaticus heeft zelf impact op rechtstreeks infiltratie
Glomerulus (nier) met vas afferens (toevoerende gedeelte naar glomerulus) en vas efferens (afvoerende gedeelte).
Die bevatten allebei alfareceptoren. Er zijn meer alfareceptoren in de vas afferens dan in de vas efferens.
Toename van NA → binden op de receptoren → je krijgt vasoconstrictie. De grootste vasoconstrictie is meer in de vas
afferens dan vas efferens.
Impact op infiltratie: als toevoer meer wordt afgesloten dan afvoer → minder filtratie → meer Na + in het systeem
behouden → grotere Na+-resorptie = gevolg van te hoge OS-activiteit en hoge RAAS-activatie.
Meer Na+-resorptie → bloeddruk stijgt. Waarom?
Grotere osmotische waarde → grotere aantrekkingskracht → meer H2O binnenbrengen → circulair bloedvolume neemt
toe daardoor.
Door onevenwicht in calorieopname en -verbruik → grote impact op cardiovasculair!
Gaat ook impact hebben op bloedvaten en cardiale functie, is meestal geen positieve invloed!
Pagina 176 onderaan

3 patiëntengroepen: gematched op leeftijd, geslacht en BMI
Subgroepen: mensen met moderate EH (= essential hypertension) (= mensen met obesitas, en 1e grootste comorbiditeit is de
hypertensie), severe hypertensie, en secundaire hypertensie.
MAP = bloeddruk. Bloeddruk neemt toe, naarmate je meer hypertensie hebt.
MSNA = methode om autonome functie in kaart te brengen; marker van autonome functie. Als MSNA toeneemt, wilt dat zeggen dat OS
toeneemt. Naarmate dat hypertensie groter is, is dat gelinkt aan slechtere autonome functie, maw grotere disbalans tussen OS en PS.
MSNA is sterk gelinkt aan de HOMA-index
HOMA-index: zegt iets over insulinegevoeligheid
Kijken naar glucose-, en insuline-concentratie. Op basis daarvan kan je de HOMA-index bepalen.
Meestal is de cutoff 2,6. Eens > 2,6 is echte insulineresistensie. Daaronder: insuline-gevoeligheid.
Diegene die grotere problemen hebben met hypertensie, is gelinkt aan slechte autonome functie, en een slechte autonome functie is
gelinkt aan een verhoogde insuline-resistentie; wat dikwijls gelinkt is aan de verhoogde insuline-concentratie.
Hoeveelheid noradrenaline dat in circulatie is neemt toe, maar dat is het gevolg van de OS die geactiveerd is → meer NA vanuit bijnieren
vrijstellen.

Belangrijk: dat is de rustconcentratie NA. Als er stress op het lichaam komt/angst → NA en adrenaline gaan scherp toenemen. Indien
autonome disbalans: in rust al vrij hoge concentraties NA. Stress → heel weinig toenemen. De NA-turnover is sterk verlaagd! Ze hebben
dus wel een hoge concentratie NA, maar bij stress gaat dat weinig toenemen = bijkomende indicator voor autonome disfunctie.
Obese patiënten: tgv fysiologische processen van toename van vetweefsel → grotere impact op OS → autonome disbalans → zorgt
voor negatieve componenten thv hart en bloedvaten
Pulmonaire complicaties van obesitas

Obesitas heeft een invloed op longvolumes en respiratoire componenten
• VC ↓
• ERV ↓ = expiratoir reservevolume; 60-65%
• FRC ↓. FRC gaat sterk aangesproken worden tijdens inspanningstest
• RV ↑
• Als iemand daarenboven slaapapneu of obese ventilatiesyndroom heeft: alle componenten gaan alleen nog maar slechter
worden.
o VC: zeer sterk dalen
o ERV: sterk dalen
o FRC: sterk dalen
Arbeid die je moet leveren voor de AH (table 3: work of breathing)
Bij chest load hebben we gezien dat we een grotere ventilatie hebben, meer O2 verbruiken voor bepaald wattage, meer energie dus
verbruiken.
OHS = obese hypoventilatiesyndroom
Hier zien we:
• Arbeid die je moet leveren stijgt door gewoon obees te zijn.
• De zuurstofkost is groter
• Alle energie die naar de ademhaling gaat, kan je niet gebruiken voor het perifeer stelsel
• Impact op de efficiëntie → minder efficiënt!

Impact op andere elementen?
Is afhankelijk van hoe ernstig de obesitas is, en of er slaapapneu voorkomt of niet.

• CO2: 38-39; verschil zal je niet merken in bloed
• pO2: groter verschil! Chemosensoren zullen vlugger geactiveerd worden.
Als je obese hypoventilatiesyndroom hebt: nog grotere impact! Klaring van CO2 loopt veel trager → je houdt meer CO2 in →
lagere pO2 → disbalans
Vaak raakt zuur-basebalans verstoord → impact op 1e ventilatoire drempel + 2e ventilatoire drempel; waarom?
Als CO2 zo sterk is toegenomen → meer CO2 → je hebt meer protonen → proberen met bicarbonaat te compenseren → veel
bicarbonaat wordt verbruikt: buffercapaciteit is lager en ga je sneller die capaciteit overschrijden → impact op VT1 en
voornamelijk op VT2
• Diffusiecapaciteit is afgenomen bij obesitas = hoeveelheid O2 opgenomen is vertraagd
Per tijdseenheid gaat minder O2 naar de spieren → sneller verzuring tijdens inspanning
Doorbloeding
NO-metabolisme
AA-metabolisme = arachidonzuurmetabolisme

Beide metabolismes veroorzaken een vasodilatatie. Het systeem dat daarachter zit is belangrijk!
Centrale componenten en perifere componenten
• Centrale componenten:
o OS: vasoconstrictie
o PS: vasodilatatie
o Nerveus stelsel
o Hormonaal stelsel: NA en adrenaline; bijnier en bijniermerg = wordt gerekend in autonoom ZS, maar uiteindelijk
komt het via het bloed naar bloedvat/doelorgaan. Wordt dus voor een stukje gerekend bij het endocrien stelsel
en NA en adrenaline zullen daar een impact op hebben. → balans VC/VD
• Lokale, perifere factoren:
o EDRF = Endothelial Derived Relaxing Factor = vb. NO, arachidonzuur
Endotheelcel en impact van endotheelcel op VD en VC.
Endotheelcel is een cel met celmembraan. In membraan zitten fosfolipiden → vanuit fosfolipiden wordt
arachidonzuur gevormd → arachidonzuur wordt vrijgesteld → vasodilatatie; glad spierweefsel zal relaxeren
o NO = stikstofmonoxide = gasmolecule
2 enzyme:
▪ ENOS = endogeen NO-synthase
Sowieso hebben wij ENOS. Die ENOS produceert een bepaalde hoeveelheid NO.
Daar zijn schommelingen in. Als de bloeddruk te hoog is → er moet vasodilatatie komen → ENOS wordt
actiever → meer NO produceren → hoeveelheid biobeschikbaar NO zal ervoor zorgen dat we
vasodilatatie krijgen
▪ INOS = induced (uitgelokt) NO-synthase
INOS is onder invloed van externe factoren
Bv. ontsteking → begint rood te zien, zwelling, … omdat: meer bloed gaat daar naartoe → door TNF-alfa,
IL, … → INOS activeren → meer NO produceren → ter hoogte van die lokale plaats: vasodilatatie
BELANGRIJK: Hoeveelheid NO dat er geproduceerd wordt en hoeveel biobeschikbare NO dit oplevert
Normaal gezien, als er niks beschikbaar is, ENOS neemt toe in activiteit → hoeveelheid biobeschikbare
NO neemt toe → je krijgt VD.
Maar bij obese patiënt: heeft te veel O2-radicalen (O2-) → gaat compenseren met een O → je krijgt ONOO
(= peroxynitriet) = ook zuurstofradicaal (= nitrogeen zuurstofradicaal); maar dat is geen biobeschikbaar
NO. Dus de hoeveelheid biobeschikbaar NO door de koppeling met zuurstofradicalen neemt af →
vasoreactiviteit daalt → minder vasodilatatie; zelfs meer vasoconstrictie.
Impact op bloedvaten (die bv. de spier bedienen): minder bloed naar de spier. Dus als je inspanning
doet → je levert kracht. Grotere hoeveelheid bloed moet ernaar toe maar het gaat niet, want die
bloedvaten zitten allemaal verkrampt (VC), waardoor je per tijdseenheid minder bloed naar de spier
kan sturen → minder O2 kan worden geëxtraheerd → negatieve impact op uiteindelijke VO2
o AA = arachidonzuur; wordt gevormd vanuit fosfolipiden vanuit celmembraan
Door die zuurstofradicalen gaat membraan sneller beschadigd worden → minder aanmaak AA → negatieve
invloed op VD/VC-balans
Herhaling/samenvatting:
Systeem van doorbloeding is belangrijk
• Centrale factoren
o Nerveus: OS/PS-balans
o Hormonen: als voorbeeld NA, A (maar er zijn ook nog andere hormonen)

• Lokale factoren
o EDRF = endothelial derived relaxing factor. Vb. AA, NO
o Als AA ↑ → VD; als NO ↑ → VD
o Bij obese patiënt:
1) NO-metabolisme: zuurstofradicalen → gaan reageren met NO → vormen peroxinitriet (ONOO) → minder
biobeschikbaar NO. ONOO kan geen vasodilatatie veroorzaken!
Hoeveelheid biobeschikbaar NO ↓ → hoeveelheid NO die VD kan veroorzaken ↓ → sommige gevallen: VC
2) AA-metabolisme: membranen beschadigd → minder AA aanmaken → minder VD
• Situatie waar bloedvat verkrampt (VC) → sporten → bloed moet daar naartoe = flow mediated dilatation = flow gemedieerde
dilatatie.
NO en AA is minder beschikbaar → verkrampt → minder bloed zal per tijdseenheid doorheen de spier doorstromen →
negatieve impact op hoeveelheid zuurstof je kan extraheren → impact op verzuring, op het uiteindelijke resultaat van de
VO2
Andere slides: zijn illustratief.
Mitochondriale disfunctie
Bij obesitas: in het bloed wordt O2 getransporteerd door Hb. O2 heeft een bepaalde affiniteit; die affiniteit kan toenemen, wat bij
diabetespatiënten zo is, waardoor O2 moeilijker losgeraakt. Bij pre-diabetespatiënten en obesitaspatiënten: geen gegevens over.
We kunnen wel iets verwachten bij obesitas-hypoventilatiesyndroom: meer CO2 – gedaalde pH = je krijgt een soort Bohr-effect; dus
dan verwacht je dat het makkelijker zou dissociëren, maar is dat ook zo? Dat weten we niet.
Op niveau van de spier:

• Minder capillarisatie → verkrampte situatie → bloed kan minder goed passeren
• Spiervezels: myoglobine, mitochondriale functie?
Mitochondriale disfunctie
Minder fysiek actief zorgt voor:
→ mitochondriale content ↓, minder mitochondriën
→ mitochondriën op zich: worden kleiner, binnenste membraan heeft minder cristae, minder kronkels
Bij obese patiënt: nog negatieve component komt erbij. We zien zeer veel ROS die aangemaakt worden.
5 complexen in de mitochondriën.
• Complex 5: ATP-ase → vorming van ATP
• Complex 1 en 4: zeer gevoelig voor zuurstofradicalen → te veel zuurstofradicalen → complexen worden onderdrukt
→ minder ATP wordt aangemaakt
DUS: minder mitochondriën, minder welvingen én negatieve invloed door zuurstofradicalen.
Heeft een negatieve impact op de prestatie, want je genereert minder ATP.

Functie mitochondriën: ATP aanleveren bv vanuit vetten.
Bij een obese patiënt: overload van vetzuren naar de mitochondriën → mitochondriën kunnen dat niet aan en gaan
beschadigd raken = lipotoxiciteit
Lipotoxiciteit moet vermeden worden! = beschermingsmechanisme
Belangrijkste beschermingsmechanisme bij een obese patiënt:
Voordat vetzuur in de mitochondriën komen, heb je 2 pathways:

1) Ofwel onmiddellijk in de mitochondriën
2) Ofwel UCP = uncouple protein: gaat onmiddellijk vetzuren degraderen → onmiddellijk omzetten in warmte (niet
in energie) = zeer inefficiënt systeem, want je haalt er geen ATP uit, enkel warmte. De spiertemperatuur zal
toenemen → impact op contractiemechanisme → niet positief voor peakVO2
(Thermogenese: impact van OS en van het UCP)
UCP is zeer sterk geactiveerd.
Bv. gastric bypass: je gaat afvallen. Minder vetten, maar het mechanisme verandert niet. Als die patiënten niet gaan trainen,
gaan de mitochondriën niet getraind worden, en ga je die UCP niet minder gebruiken – je blijft in het inefficiënte systeem
op die manier.
Die UCP is dus een bijkomende negatieve factor; zorgt ervoor dat je niet efficiënt bezig bent. Draagt bij tot metabole
inflexibiliteit en mechanische incompetentie.
Gaat dus over de werking intra-mitochondriaal.
Samenvattend:
Bij de obese patiënt:
• Cardiovasculair:
o Diastolische disfunctie; soms ook systolische disfunctie
Linkerventrikelfalen – rechterventrikelfalen
Kan uiteindelijk leiden tot hartfalen
o Arterioveneus verschil van O2 wordt bepaald door verschillende factoren
▪ Factoren van het hartstelsel
▪ Factoren van respiratoir: impact op VC, op longcapaciteit, vnl belangrijk is de impact op FRC (want die
spreek je aan tijdens inspanningsproef, en wordt negatief beïnvloed)! FRC is laag → negatieve impact
op inspanning
• Bloed: nog een vraagteken
• Spieren: 3 componenten
o Capillarisatie daalt; er zijn minder capilairen en de vasoreactiviteit is gedaald → debiet wordt negatief beïnvloed
→ impact op O2-extractie
o Myoglobine is laag bij minder-getrainden; maar impact as such van obesitas op Myob is nog een vraagteken
o Mitochondriën: duidelijke invloed (door fysieke inactiviteit + obesitas op zich en zuurstofradicalen die gevormd
worden)
Ventilatie
• Chemoreceptoren:
o Bij diabetes: aantal chemoreceptoren ↓
Kan te wijten zijn aan de receptor, maar ook aan de afferente en efferente bezenuwing naar regelcentrum
o Chemoreceptoren = brede term die wij vertaald hebben naar de ademhaling
• Ergoreceptoren: zijn in de spier geleden. Zijn eigenlijk ook chemoreceptoren, die worden geactivereerd door lactaat,
veranderingen in pH, stoffen die vrijkomen bv. bradykinine, bij vermoeidheid zal K uit de spier lekken → geeft vermoeidheid
o Obesitas heeft daar ook zijn invloed op

Ventilatie wordt gedreven door chemoreceptoren en ergoreceptoren
Lactaat bv speelt daar een belangrijke component in. Ook K + het lekken van K speelt daar een invloed op.
Wanneer dat gebeurt → ergoreceptoren worden aangesproken
Bij de normale (gezonden): wordt dat scherper geprikkeld.
Bij obesitas: verloopt allemaal trager!
Ander probleem: is het effectief het lactaat of zijn het de bijproducten van lactaat die een invloed hebben?
McArdle disease: glycogeen kan niet afgebroken worden → lactaat: ...
Ook sterke respons van ergoreceptoren tijdens inspanning
Ergoreceptoren zijn negatief beïnvloed door obesitas → minder grote drive naar ventilatie → ventilatie stompt af op het einde en je
gaat nooit hoge ventilaties bereiken → impact op de peakVO2
Worden de ergoreceptoren minder goed geprikkeld of is er wel een goede prikkeling met minder goede receptorpotentiaal?
Eigenlijk kan het door verschillende factoren! Zowel door minder goede receptorpotentiaal, als minder goede prikkeling.

BIJLAGEN: VIDEOLESSEN
Inleiding Diabetes & Obesitas
Nagaan wat de relatie is tussen obesitas, insulineresistentie en diabetes. Binnen deze relatie is de verhouding van de VM tov de VVM
een essentieel onderdeel. Deze ratio kan op allerlei manieren worden beïnvloed:
- Man, 47j, BMI = 39: duidelijk obesitas (bijna morbide).
Normaal obese geworden, niet omwille van andere pathofysiologische omstandigheden.
Te grote calorie opname tov calorie verbruik. → vetten worden gestapeld in vetweefsel, lever en spierweefsel. Door de
extra stapeling gaat het gewicht toenemen. Dit is een fysiologische prikkel waardoor ook de VVM gaat toenemen.
Obese/morbide obese patiënten hebben een verhoogde VVM. De vetmassa gaat veel sterker verhogen dan de VVM → ratio
neemt toe.
- Man, 85j, BMI = 19: normale range, eerder aan de lage kant.
Oudere personen vertonen een aftakeling: sarcopenie. De VVM, vnl. de spiermassa, zal stillaan afgebroken worden. Meestal
ook een lichte vervetting. De vetmassa blijft redelijk constant of gaat lichtjes dalen. Maar de VVM gaat sterker dalen.
VM blijft constant en een VVM die sterk zal dalen. → ratio neemt toe
In beide gevallen is er een toename van de verhouding: relatief gezien een hogere VM tov de VVM. Ons lichaam heeft dit niet graag en
wil het vet in het lichaam/weefsel gaan verbranden.
Bij dat verbranden gaat het vetweefsel hormonen produceren:

vb. Leptine: oxidatie van vetten laten toenemen/verbeteren. Bij de oxidatie van een overmaat aan vetten zien we dat de
mitochondriën heel sterk moeten werken en er een heel grote hoeveelheid ROS wordt gevormd in de elektronen transport keten. De
ROS gaan een kritische grens overschrijden en in het spierweefsel of bloedvat binnentreden.
ROS reageert heel snel met eiwitten, cellen uit de omgeving wat betekent dat wanneer ze gaan reageren vb met de celmembraan
dat de membraan wordt beschadigd, wanneer ze met intracellulaire processen reageren gaan de complexen binnen de
mitochondriën, eiwitten binnen de cel beschadigd worden. Als weefsel/ cel partikels beschadigd worden dan gaat ons lichaam daarop
reageren door inflammatie. Verhoogde inflammatie: verhoging interleukines, verhoging TNF-alfa, verhoging CRP → ros en
inflammatie zorgen voor negatieve invloed op het weefsel.
In de spier: belangrijk voor insulineresistentie

In de bloedvaten/zenuwstelsel: aantasting weefsel zorgt voor cardiovasculaire complicaties en neuropathie.
Thv de spier:
Insuline bindt op een insulinereceptor → fosforylatie (activatie) insulinreceptorsubstraat (IRS) wat ervoor zorgt dat een aantal
proteinekinasen (PI3, AKT, AS160) worden geactiveerd in de cascade. Die gaan er uiteindelijk voor zorgen dat de GLUT4, wat een
glucosetransporter is, getransloceerd wordt in de membraan. Als er meer GLUT4 in de membraan komt gaan die met glucose binden
en zo de glucose opnemen in het weefsel.
Onder normale omstandigheden zorgt 1 insuline ervoor dat 4 GLUT4 transporters in de membraan geplaatst worden.
Obese/sarcopenie (relatieve vervetting): ROS ontstaan, inflammatie. De ros en inflammatiefactoren gaan deze cascade negatief
beïnvloeden. Ze gaan de fosforylatie van de insulinereceptorsubstraten en de activatie van de proteinekinasen inhiberen. → door de
binding van insuline gaat er minder GLUT4 in de membraan terecht komen.
1 insuline zorgt voor 2GLUT4 transporters in de membraan. → meer insuline nodig om dezelfde hoeveelheid GLUT4 in de membraan
te kunnen plaatsen = insulineresistentie.
Insulineresistente patiënt is normoglycemisch en hyperinsulinemisch.
In 2e instantie: als de pancreas altijd maar insuline moet bij produceren gaat er op een gegeven moment endoplasmatisch reticulum
stress optreden in de β-cellen. ER stress zorgt ervoor dat er op een gegeven moment insulinefouten worden geproduceerd, dat er te
weinig wordt geproduceerd en dat de β-cellen gaan uitlogen waardoor de insulineconcentratie daalt → glucoseconcentratie stijgt =
diabetes type 2

Complicaties:
Er ontstaan zeer veel ROS, ROS gaan weefsels beschadigen en dit zorgt voor inflammatie → hogere turn over waardoor weefsels
beschadigd geraken. Dat leidt tot een aantal complicaties die belangrijk zijn om de inspanningscapaciteit te kunnen interpreteren
- Nefropathie: nierlijden
- Neuropathie: beschadiging zenuwweefsel
- Angiopathie: beschadiging bloedvaten: 1st op microniveau en later op macroniveau
- Limited joint mobility: vnl. door de glycemie: door de verhoging van de glucoseconcentratie bij diabetes gaat er een
glycosylering optreden van bindweefsel in heel wat gewrichten wat zorgt voor een verstijving van de gewrichten.
→ belangrijke interferentie/ impact op de inspanningscapaciteit. Heel belangrijk als we gaan kijken naar de invloed van diabetes op
de inspanningscapaciteit.
VO2max
VO2= zuurstofverbruik: de hoeveelheid zuurstof die we gaan extraheren om aan energiewinning te doen. Onderscheid tussen 3
soorten energieverbruik, 3 soorten metabolisme:
- Basaalmetabolisme: metabolisme tijdens de slaap. Vitale organen die moeten actief blijven: hart & long, cellen om hun
ionen in evenwicht te houden. ¼ van het totaal basaalmetabolisme gaat naar het in stand houden van het
ionenevenwicht.
- Rustmetabolisme: spijsvertering (verhoogd O2 verbruik) & psychische toestand (vb stress)
→ interne arbeid door cellen en weefsels.
- Arbeidsmetabolisme: externe arbeid vb tijdens inspanningstest. Spierwerk om weerstand te overwinnen.
Diabetes
Nagaan wat de impact is van diabetes op de VO2, VO2max en de VO2 in rust.
Diabetespatiënten hebben een verlaagde VO2max. Een belangrijk gegeven hierin is de mechanische efficiëntie: mensen met
overgewicht/obesitas zonder insulineresistentie/diabetes hebben een curve die hoger gelegen is, maar met dezelfde slope: ze
hebben voor eenzelfde wattage een hoger O2 verbruik. = 1 e vorm van inefficiëntie.
T2DM: verschuiving naar links en boven + wijziging van de slope. In het submaximale deel ligt de curve hoger dan de curve van
obesitas. Voorbij de ventilatoire drempel: lagere waarde => diabetes heeft impact op de VO2 max.
Mechanische efficiëntie kan je ook meten door te kijken wat er gaat gebeuren tijdens overgang van rust naar arbeidssituatie:
Submaximale inspanning (30W):
Bij de overgang van rust naar submaximale inspanning heb je een overgangsfase: deels anaeroob vooraleer je een plateaufase
bereikt. Hoe sneller je tot de plateaufase komt, hoe efficiënter het systeem/ de spieren werkt.

Plateaufase = evenwichtsfase waar O2 verbruik en aanvoer gelijk zijn.
𝜏: halfwaardetijd
- Normaal gewicht: 𝜏 = 26sec
- Overgewicht: 𝜏 = 28,4 sec
- Diabetes type 2: 𝜏 = 43,1 sec → duidelijk verhoogde 𝜏: ze hebben het veel moeilijker om aan te passen: veel meer in anaerobe
fases werken tijdens inspanning
De ventilatoire drempel ontstaat door productie melkzuur en lactaat, daarbij ontstaan er verschillende protonen die gebufferd
moeten worden. => ventilatie neemt sterker toe dan VO2. De VE/VCO2 blijft constant.
De ventilatoire drempel wordt gedreven door lactaatproductie.
VE/VCO2: blijft stabiel
VE/VO2: stijgt ongeveer op hetzelfde moment als het lactaat.
VO2 is opgebouwd uit een aantal componenten:

1. Hartdebiet
- Chronotrope component: HF
Diabetespatiënten hebben vaak chronotrope incompetentie/ verstoorde chronotrope respons: wanneer je een inspanning
levert moet de HF stillaan oplopen tot welbepaalde maximumwaarde. Bij diabetespatiënten loopt de HF veel trager op en ze
behalen niet het verwachtte maximum.
Diabetespatiënt met cardiale comorbiditeit heeft nog een veel grotere impact om de chronotrope incompetentie dan een
diabetespatiënt zonder cardiale comorbiditeit.
Norepinephrine op zich vertoont geen abnormale respons, maar de HF ifv de norepinephrine vertoont wel een abnormale
respons.
Cardiovasculaire comorbiditeiten bovenop de diabetespathologie geven een grotere impact om de incompetentie.
- Inotrope component: SV
De diastole en systole functie zijn zeer belangrijk:
Diastole functie: afhankelijk van de preload (toegevoerd volume), compliantie diabetespatiënt tov niet diabetespatiënt: verdeling van
de normale, pseudonormale en gestoorde diastole functie. Bij de diabetespopulatie is de groep met normale diastole functie (30%)
veel kleiner dan bij niet- diabeten (bijna 60% normaal).
→ Redenen diastole dysfunctie en ontwikkeling diabetes cardiomyopathie:
- Hyperglycemie in insulineresistentie: insulineresistentie is een status waarin de periferie van een patiënt
moeilijker glucose kan opnemen met de beschikbare insulineconcentratie => de pancreas moet veel harder werken,
meer insuline produceren om eenzelfde normoglycemische waarde te bereiken.
Insulineresistentiepatiënten: normoglycemisch en hyperinsulinemisch.
Hogere insulineconcentratie heeft een invloed op het autonome zenuwstelsel (OS) => OS-overdrive. Dit leidt tot
verhoogde tonus in de bloedvaten (verhoogde VC) wat op termijn leidt tot microvasculaire dysfunctie.
De verhoogde VC leidt in chronische situaties tot een verlaagd debiet, verlaagde preload, verlaagde toevoer per tijdseenheid. →
Gevolg: Diastolische dysfunctie.
Microvasculaire dysfunctie + diastole dysfunctie kan op termijn leiden tot een systole dysfunctie waardoor er ernstige
cardiovasculaire problemen kunnen ontstaan.
- Diabetespatiënten hebben vaak een verminderde endotheliale functie/endotheliale dysfunctie.

Ontstaan van diabetes: O2 radicalen die gaan reageren met 1 van de belangrijkste producten die geproduceerd
worden in het endotheel nl NO.
NO is zeer belangrijk voor VD in de bloedvaten. Als O2 radicalen reageren met NO vormen ze ONO = peroxynitriet.
Peroxynitriet is niet actief en geeft aanleiding tot microvasculaire dysfuncties, diastole dysfuncties en op termijn
systole dysfuncties.

- Abnormaliteiten van het angiotensine renine systeem. Abnormaliteiten kunnen ontstaan door vb microvasculaire
dysfuncties: VC.
Lage flow wordt opgemerkt door het juxtaglomerulair apparaat, dit zorgt voor meer renine productie. Meer renine
zorgt ervoor dat er meer angiotensinogeen omgezet wordt naar angiotensine 1 wat later omgezet zal worden naar
angiotensine 2. Angiotensine 2 heeft rechtstreeks een invloed op de bloedvaten door een verhoogde VC.
Anderzijds gaat het inwerken op aldosteron zodanig dat aldosteron meer wordt vrijgesteld. Meer aldosteron zorgt
voor verhoogde natriumresorptie → Verhoogde osmotische waarde.
Sterk negatieve invloed op bloedvat en hartfunctie.
Aangezien er een diastole dysfunctie is gaan we heel vaak zien dat er LV remodeling en hypertrofie optreedt wat een belangrijke
impact op systole en diastole functie zal hebben.
Al deze zaken zijn aanwezig bij de diabetespatiënten. Afhankelijk van de ernst van de diabetes kan dat veel sterker aanwezig zijn.
Duidelijke impact op diastole functie en in 2e instantie op diastole en systole functie wat de VO2, zeker bij inspanning en stress kan
beïnvloeden.
2. Arterioveneus O2 verschil
Kijken of het a-vO2 verschil een impact heeft & de bijdragende factoren: bloed met hemoglobine, saturatie, associatie en dissociatie
van O2 op hemoglobine.
Thv de spier: hoe wordt 02 geëxtraheerd, hoe zit het met doorbloeding?
In 1e instantie is er een verschil in a-vO2 verschil tussen gezonde personen en diabetespatiënten. Bij diabetespatiënten is het a-vO2
verschil lager dan bij gezonde personen bij 60, 70 en 100% van de VO2max.
Diffusiecapaciteit (DLCO) is een van de belangrijkste factoren die daar een rol in spelen: bij personen met een BMI<30 is er een veel
lagere prevalentie van diabetes dan bij personen met BMI>30.
DLCO is afhankelijk van het BMI: hoog BMI heeft lage diffusie.
Hoogste prevalentie diabetes heeft laagste diffusie. → Diabetes kan invloed hebben op de diffusiecapaciteit.
P met hogere waarden dan 8% hebben een grotere beïnvloeding van de diffusiecapaciteit. Beïnvloeding van de diffusiecapaciteit is
het grootst bij de patiënten met de slechtste glycemische controle.
Microalbuminurie, neuropathie en retinopathie: diabetespatiënten met comorbiditeiten hebben de hoogste impact op

diffusiecapaciteit en VO2max.
Saturatie: binding O2 op hemoglobine is afhankelijk van de partiële zuurstofspanning & O2 concentratie. De binding wordt sterk
beïnvloed door PCO2 (Bohr effect), pH, temperatuur en enzyme 2,3-difosfoglyceraat.
Als 2,3-DPG actiever is dan zien we een grotere binding/ associatie → moeilijker om O2 van hemoglobine af te halen.
Diabetespatiënten hebben een hogere concentratie 2,3-DPG. De binding bij diabetespatiënten is sterker → moeilijker zuurstof
verwijderen thv de spieren. Dit is nadelig bij maximale inspanning.
Thv de spier: doorbloeding en mitochondriale functie: belangrijke extractiekracht.

Doorbloeding:
- Normaal: 5,5mmol/L: O2 verbruiken voor energiewinning → mooie daling van de O2 concentratie in de
bloedvaten.
- Milde vorm diabetes: 12,2mmol/L:
- Matige vorm diabetes: 16,2mmol/L
- Zeer slechte controle van de bloedglucose: 24,2mmol/L
→ Diabetesmodellen: altijd gestoord. Verschillen, maar altijd verstoorde curve. Doorbloeding en extractie zijn verschillend bij
diabetes en gezonde personen
Doorbloeding in OL wanneer we een infuus geven van acetylcholine en nitroprusine:

Acetylcholine bindt op muscarinereceptor → VD.

Bij diabetespatiënten blijft deze respons achterwege/kleinere respons. Bij inspanning moet er meer bloed naar de spier en de
bloedvaten moeten gemakkelijk opengaan om de spier van voldoende bloed te voorzien.
Diabeten hebben OS-overdrive: hogere tonus van de bloedvaten → slechtere doorbloeding.
Metabole inflexibiliteit: Mechanische efficiëntie is sterk gekoppeld aan metabole inflexibiliteit

= Als je een submaximale inspanning doet zijn er tussenfasen: switchen van koolhydraten naar vetten. Wanneer dit snel gaat ben je
metabool flexibel, traag metabool inflexibel.
KLEM-studie: katheder in en de arm met insuline: extra insuline in het bloed → glucose zal geklaard worden in de weefsels.
Euglycemische klem = glucose concentratie constant houden dus in andere katheder glucose bijsteken. Obv de hoeveelheid glucose
die je bij steekt:
- Insulinegevoelig: veel glucose bijsteken
- Insulineresistent: weinig bijsteken. Ingrijpen op KH-metabolisme.
Koolhydraat metabolisme sterk stimuleren. Als je dan spirometrie doet en kijkt naar respiratoir quotiënt: stijgt.
Als het quotiënt toeneemt door stimulatie ben je flexibel.
Mitochondriën:
Diabetespatiënt is meestal gedeconditioneerd. Deconditionering heeft altijd impact op de mitochondriale functie.
De mitochondriale oppervlakte is veel kleiner bij diabeten, minder mitochondriën aanwezig, binnenste membraan heeft minder
plooiingen (minder plaats voor enzymen elektronentransport) en minder mitochondriale ketens.
Vrij veel vetinfiltratie in de spier maar grote afstand van de vetdruppels tot de mitochondriën → inefficiëntie in het geheel.
Abnormale ventilatoire respons: VE wordt geregeld door o.a. chemosensoren.

Diabeet en gezonde persoon in hypoxische situatie: gezonde persoon heeft een hoger ademminuutvolume.
→ Impact op maximale ventilatie tijdens inspanning.
Obesitas
Invloed van obesitas op de inspanningscapaciteit van de patiënt.
De inspanningscapaciteit: VO2 max.
- Absolute VO2: L/min
Obese personen hebben een licht verhoogde absolute VO2 tov magere mensen.
- Relatieve VO2: lichaamsgewicht of VVM mee in rekening brengen: ml/kg/min
Obese patiënten moeten een hoger gewicht meesleuren, dit heeft een impact op verschillende componenten in de inspanningstest.
Gewicht = Vetmassa (VM) + Vet Vrije Massa (VVM)
VVM: spiermassa, bindweefsel, botweefsel → verschillende weefsels die niet tot vetweefsel behoren spelen een belangrijke rol. Hoe
hoger de VVM, hoe hoger VO2max.
Lichte correlatie tussen vetmassa en VO2. VM gaat impact hebben op VVM en daarvan zie je een reflectie op de VO2. Geen
rechtstreekse correlatie tussen VM en VO2.
→ Afhankelijk van de graad van obesitas gaan de VM en de vervetting van de VVM toenemen: een obese patiënt heeft veel
spiermassa, maar ook veel vervetting in de spier. Vervetting heeft een invloed op de kwaliteit van de spier. Grotere VM en
vetinfiltratie kan de weefselfunctie en efficiëntie beïnvloeden.
VO2 en VO2max wordt gedetermineerd door VVM. De VVM bij obese personen is hoger dan bij magere personen. Wanneer we rekening
houden met het lichaamsgewicht komen we tot andere waarden: relatief lagere waarden bij obese patiënten. → lage efficiëntie.
De VVM is gecorreleerd aan VO2. Hoe puurder de VVM/hoe minder vervetting, hoe beter de kwaliteit en hoe beter de correlatie met de
VO2max.
Elk orgaan heeft vetinfiltratie nodig, maar bij obese is dit te groot (o.a. In de long). De overmaat aan vetinfiltratie zorgt voor een
negatieve crosstalk tussen vet en orgaan → daling van de efficiëntie.
Extra load + infiltratie van vet → meer inflammatoire factoren, meer adipokines, meer ROS.
Ook de spier bevat vetweefsel: goed getrainde spieren bevatten veel vet in de spiervezel en weinig errond.

Obese patiënten hebben veel vetten in en rond de vezel, dit heeft een negatieve
invloed op de spieren → slechte correlatie met VO2 en slechte slope.
Verlaagde efficiëntie is een belangrijk gegeven: Diabetespatiënt en obesitas:
probleem met mechanische efficiëntie.
De inspanningscurve van de VO2 ligt hoger bij obese patiënten. → hoger O2
verbruik tov iemand die geen obesitas heeft bij eenzelfde belasting (wattage).
Meer E verbruik om eenzelfde weerstand te overwinnen = minder efficiënt.
De slope van de inspanningscurves is gelijk bij gezonde en obese personen.
Obese patiënt heeft veel extra gewicht dat hij moet meenemen om gewoon te
ademen. Veel meer vet dat zich stapelt in specifieke stapelplaatsen (vrouwen:
borst & dij; mannen: abdominaal) wat een impact heeft op de ademhaling.
Morbide obesitas: overal in het lichaam overload aan vetten.
Experiment: extern gewicht thv het diafragma (deel abdomen en deel thorax).
Kijken wat de invloed is op het verloop van de VO2 tijdens inspanningstest.
Open bol (°): personen zonder extern gewicht (controle)
gesloten bol (•): zelfde personen met extern gewicht. (Chest load)
In het begin wijkt de curve niet veel af, maar naarmate de intensiteit hoger wordt gaat het O2 verbruik sterker stijgen.
Hoger O2 verbruik om hetzelfde wattage te kunnen dragen → Inefficiënt.
Ventilatie: naarmate de intensiteit hoger wordt, wordt het O2 verbruik hoger voor eenzelfde belasting. Hogere ventilatie voor
dezelfde belasting.
Ademminuutvolume (VE) wordt bepaald door het teugvolume/tidaalvolume en anderzijds door ademfrequentie.
Meest efficiënt om zo veel mogelijk O2 te extraheren is de ademdiepte te laten toenemen.
Door het extra gewicht is de ademdiepte kleiner → compenseren met de frequentie → inefficiënte werking.
Door de chest load wordt het ademvolume kleiner, minder VE en anderzijds neemt de frequentie toe → Arbeid die moet geleverd
worden is groter.
Druk-volume curve: veel hogere drukken creëren voor weinig verschil in volume → Ademarbeid neemt veel sterker toe. O2
consumptie gaat voor een groter deel naar de ademhaling → kan niet naar de spieren gaan. Impact op mechanische efficiëntie.
De VO2 wordt gedetermineerd hartdebiet en arterioveneus O2 verschil:
1. Hartdebiet: Chronotrope, Inotrope, Diastole (vullingsfactor) & Systole factor
Kijken of er op cardiaal niveau cardiomyopathieën/ cardiale afwijkingen aanwezig zijn tgv obesitas:
Cardiomyopathie: hoeveelheid mensen met diastolische dysfunctie is groter bij mensen met T2DM.
1e marker voor systolische dysfunctie is een onevenwicht in de hartfunctie.
Als we meer vetten opnemen dan moeten we dat vet gaan stapelen in vetweefsel (1 e instantie). Wanneer iemand vet accumuleert
wordt het vetweefsel getriggerd om nieuwe vetcellen aan te maken.
Kritische punten in ontwikkeling van vetweefsel:
- Foetaal
- 1e levensjaar: vetcellen nemen sterk toe in grootte
- Puberteit: vetcellen nemen toe in aantal. De vetcellen worden sterk mitogeen onder invloed van de geslachtshormonen.
Cellen gaan alleen delen als er extra cellen geladen worden.
Extra potentie wordt pas gebruikt bij extra toedienen vetten.
Tijdens volwassen fase is er nog altijd de mogelijkheid om vetcellen te maken.
Ouderen hebben grotere vetstapeling in bestaande cellen want ze hebben weinig geslachtscellen om te delen.
Blijvende toevoer van vetten zorgt ervoor da vetweefsel moet blijven groeien. Essentiele voorwaarde voor groeien: voeding, O2 →
neovascularisatie.
Vetweefsel heeft veel meer capillairen → meer bloed naar het weefsel → trigger voor groter circulerend bloedvolume. Als het
bloedvolume toeneemt keert er meer bloed terug naar het hart (preload) → impact op het hart.
Als de preload stijgt gaat de vulling toenemen. → EF x VEDV = SV stijgt
HF x SV = CO: toename hartdebiet. Stroke volume gaat in 1 e instantie toenemen.

Als dit blijft duren krijg je een grote impact op het hart: Hartspier gaat verlengen → Wall stress.
Excentrische toename waardoor er onevenwicht ontstaat tussen het linker en het rechterventrikel en vooral tussen de verschillende
delen binnenin de ventrikels. Op bepaalde plaatsen gaat de sterkte van het ventrikel toenemen (sterker op de scheiding dan in de
punt).
De asymmetrische hypertrofie kan aanleiding geven tot LV diastolische dysfunctie of LV diastolische en systolische dysfunctie wat
aanleiding geeft tot LV falen.
Obesitas geeft aanleiding tot asymmetrische hypertrofie itt de symmetrische hypertrofie sporters welke zorgt voor een betere
spierpomp.
Door het onevenwicht binnen het ventrikel gaat er LV falen ontstaan: het hart contraheert niet meer zoals het zou moeten, verschil in
kracht binnenin het ventrikel → LV falen.
Dit mechanisme is vergelijkbaar met veranderingen aan het diafragma als gevolg van COPD. Asymmetrische verdikking van het
diafragma → falen en lager volume dan je zou verwachten.
Als de CO of het SV afneemt heeft dit een invloed op het VEDV: er blijft meer bloed achter in het ventrikel.
Dikke hartspier die minder efficiënt werkt gaat minder bloed rondsturen → EF daalt en er blijft een groter deel achter in het
ventrikel. Hierdoor kan er vanuit de atria een kleiner deel doorstromen en blijft daar dus een groter deel achter. Dit heeft invloed op
veneuze terugstroom van de long: er blijft meer bloed achter in het veneuze gedeelte en als gevolg daarvan ook in het arterieel
gedeelte. De druk neemt toe en er ontstaat oedeem en pulmonaire hypertensie.
Grotere stase die zorgt voor hogere druk. → rechterventrikel moet meer kracht ontwikkelen om bloed naar de longen te krijgen
(hogere afterload). Het hart moet voortdurend tegen een verhoogde weerstand pompen → Toename rechter ventriculaire massa
groter dan LV.
Dit zorgt voor een groot verschil tussen RV en LV → RV falen.
Door de toename van de vascularisatie in het vetweefsel gaat er meer O2 naar het weefsel wat zorgt voor een herverdeling van het
bloedvolume. Circulerend bloedvolume wordt groter want hersenen en longen hebben ook zuurstof nodig.
Toename van het bloedvolume heeft een impact op het SV en de CO: preload is rechtstreeks evenredig met bloedvolume. Door
toename van het bloedvolume krijg je asymmetrische vergroting van het ventrikel → asymmetrie binnen een ventrikel. Asymmetrie
heeft een negatieve invloed op de functie.
Kantelmoment: van verhoogde CO naar lagere en verlaagde CO = omgekeerde effect (proces van jaren) → LV falen. Atrioventriculaire
zone gaat op andere manier vergroten dan hartpunt → geen normaal verloop van de hartpunt → verandering van de contractie.
LV vergroot door volumecomponenten
RV vergroot door volumecomponenten & afterload.
Vrij groot percentage van de obese patiënten heeft bijkomend slaapapneu of obesitas hypoventilatie syndroom:
Patiënten met slaapapneu hebben adempauzes tijdens de slaap door de grote chest load of een toegesnoerde keelholte. Na tijd
schiet P wakker en begint terug te ademen. 2 belangrijke factoren:
- Stress systeem activatie
- Grote hoeveelheid ROS: groter dan bij gewone obesitas.
Bij slaapapneu en obesitas hypoventilatie syndroom (OHS) ontstaat hypoxie die gepaard gaat met verhoogde acidose. De hypoxie
zorgt voor een activatie van de chemosensoren die een prikkel geven naar ventilatoire en cardiovasculaire regelcentra. →
respiratoire en cardiovasculaire activering waardoor de patiënt moet pompen tegen een grotere weerstand. Dit zorgt voor meer
stress & een versnelling van het aftakelingsproces.
De patiënt heeft al arteriële problemen dus meer bloed naar longen zorgt voor grotere pulmonale hypertensie → RV-hypertrofie →
Dit uit zich in diastolisch en systolisch disfunctioneren.
Prevalentie van subklinische diastolische dysfunctie:
- Lichte mate van overgewicht (BMI 25-27): 12%
- Moderate (BMI 27-35): 35%
- Severe (BMI >40): 45%.: ½ van de patiënten met morbide obesitas heeft problemen tijdens de diastole.

Andere factoren die een impact hebben de hartfunctie en de ademhaling ed.:
Een van de zaken is dat een specifiek dieet, te veel calorie inname met te weinig fysieke activiteit, leidt tot obesitas. Hoeveelheid
calorieën heeft een invloed op het cardiovasculair stelsel en de nieren.
Lichaam verzet zich tegen het overmatig stapelen van vetten door meer vetten te verbranden, dit zorgt voor de productie van
reactieve zuurstofradicalen. ROS zorgt voor inflammatie die aanleiding geeft tot insulineresistentie. Typisch voor insulineresistentie:
normoglycemisch en hyperinsulinemisch. Hyperinsulinemie geeft rechtstreekse activatie van het OS-zenuwstelsel. Gevolg:
- Thermogenese neemt toe
- Toename noradrenaline (NT van OS) uit de bijnier, dit bindt op
β1-receptor in het hart: positieve chronotropie (HF stijgt) en inotropie (slagkracht neemt toe → SV stijgt): CO↑.
α-receptor in de bloedvaten: VC.
β3-receptor: verhoogde lipolyse → verhoogde oxidatie van de vetten → meer energieproductie maar die energie is niet nodig. Alle
energie die je verbruikt in steady state wordt omgezet in warmte. Positief feedbackmechanisme door lipolyse → OS wordt nog meer
gestimuleerd.
- Adrenaline bindt op β-receptoren: VD
- Nieren: intrinsiek (RAAS) en extrinsiek mechanisme.
RAAS= Renine _Angiotensie_Aldosteron_Systeem.
Vas afferens: toevoerende deel naar glomerulus & Vas afferens = afvoerende deel.
Er zitten meer α-receptoren in de Vas afferens → grootste VC in afferens door een toename van noradrenaline. Dit heeft een impact
op filtratie: toevoer wordt meer afgesloten dan de afvoer → minder filtratie → meer Na in het systeem = meer NA resorptie. Dit zorgt
voor een grotere osmotische waarde → grotere aantrekkingskracht → meer H2O binnen brengen. →impact op bloedvaten en cardiale
functie.
Toename OS → verhoogde natriumresorptie → verhoogde water resorptie want de osmotische waarde neemt toe. → volume neemt
toe.
VC samen met CO en toegenomen volume → toename BD → afterload neemt toe → stress op de bloedvaten en het hart zal
toenemen. → dysfunctie.
Obesitas geeft aanleiding tot sympathische overdrive, zonder dat we daardoor direct tot insuline resistentie moeten komen: OS-
overdrive: meten obv
- Heart rate variability: als de variabiliteit stijgt, wordt de PS actiever.
- MSNA: Muscle Sympathetic Nerve Activity: nagaan hoe actief de zenuwen zijn. MSNA is een methode om autonome functie
in kaart te brengen. Sterk gelinkt aan HOMA-index: zegt iets over insulinegevoeligheid.
> 2,6: insulineresistentie.

De invloed van perifere en centrale obesitas ifv de insulinegevoeligheid.
Centrale obesitas: meer visceraal vet → meer impact op de insulineresistentie.
Centrale Obesitas (CO) heeft een hogere HOMA-index: meer insulineresistentie
dus ook een grotere OS-overdrive. Invloed op het cardiovasculaire stelsel.
2. Arterioveneus O2 verschil: a-vO2

Wordt bepaald door de long, bloed en spiergedeelte (perifeer)
a. Long: pulmonaire complicaties bij obesitas.

Zwart = obesitas
Grijs = obesitas hypoventilatie syndroom (OHS)
Normale situatie: 100%.
VC: lager bij obese patiënten: o.a. door de chest load
ERV: sterke daling waardoor de FRC gedaald is
RV: zeer sterke toename, zeker bij hypoventilatie syndroom.
FRC: de reservecapaciteit is belangrijk en zal worden aangesproken
tijdens maximale belasting.
Slaapapneu en obesitas hypoventilatie syndroom versterken de
effecten van obesitas op de long. De impact op de verschillende
componenten is afhankelijk van de ernst van obesitas en of er slaapapneu/OHS aanwezig is.
De efficiëntie van de ademhaling is anders: Ademarbeid is groter bij obesitas en OHS.
Door obesitas en comorbiditeiten neemt de arbeid toe. De energie neemt toe en daardoor gaat de efficiëntie sterk
verminderen. Groter O2 verbruik voor een welbepaald wattage door de chest load.
Diffusiecapaciteit is gedaald bij obese personen. Dit kan een belangrijke rol spelen op de gradiënt tussen het alveolair en het
arterieel gedeelte bij maximale inspanning → bloedgaswaarden kunnen beïnvloed worden.
Kan een invloed hebben op de uiteindelijke VO2max die bereikt wordt.
Bij diabetes en obesitas is er geen belangrijke daling van het hemoglobinegehalte.
Obesitas: geen gegevens over de saturatie.
Verstoorde zuurbase balans → impact op 1e en 2e ventilatoire drempel. → meer CO2 = meer protonen → buffercapaciteit is
lager → sneller overschrijden → impact voor al op VT2
b. Spier: systeem van doorbloeding is belangrijk:

Myogene respons
Centrale factoren:
- Nerveuze componenten: balans OS (VC) en PS (VD)
OS is actiever → meer noradrenaline → verhoogde tonus: VC → minder doorbloeding spier
- Hormonale componenten vanuit de bijnier: vb noradrenaline en adrenaline
Lokale factoren: endothelial derived factors:

- AA-metabolisme = arachidonzuurmetabolisme. In de celmembraan van de endotheelcellen zitten cellen die uit
difosfolipiden arachidonzuur kunnen vrijstellen → VD.
- NO is een gasmolecule die endogeen (eNOS) en induced (iNOS) endogene NO synthase produceert met
componenten voor VD en VC.
Obesitas brengt een te hoge vetstapeling met zich mee. Dit zorgt voor de productie van zuurstofradicalen (ROS).
Ros interageert met NO, daardoor ontstaat ONO = peroxynitriet.
Normaal gezien zorgt NO voor VD maar wanneer het gecomplexeerd wordt kan het zijn activiteiten niet meer
volbrengen → minder VD.
NO-metabolisme: iNOS staat onder invloed van externe factoren. Vb ontsteking thv de dikke teen: gaat opzwellen →
iNOS wordt geactiveerd → lokale VD.
Hoeveelheid NO is belangrijk en vooral de hoeveelheid biobeschikbare NO. O2gaat complexeren met NO = ONO:

nitrogeen O2 radicaal. Geen biobeschikbaar NO. bij obese P rekening houden met hoeveelheid radicalen want
radicalen reageren met NO → meer ONO dus minder biobeschikbare NO dat VD kan veroorzaken.
Obese personen hebben minder capillairen, vasoreactiviteit is lager. Negatieve beïnvloeding van het debiet. Verminderde de
doorbloeding van de spieren bij obesitas: belangrijk gegeven naar inspanningscapaciteit en training.
Chemoreceptoren: perifeer en centraal
Ergoreceptoren = chemoreceptoren in de spier: activatie door lactaat, ph
→ obesitas heeft daar ook een invloed op.
c. Mitochondriale functie: extractie. Duidelijke impact van obesitas.

Obese personen zijn vaak geconditioneerd en hebben een kleiner aantal mitochondriën. De mitochondriën zijn kleiner en er
zijn minder mitochondriale ketens. De binnenste membraan heeft minder instulpingen → kleinere oppervlakte voor het
elektronentransportsysteem.
Vetdruppels zijn frequent aanwezig maar hebben een inefficiënte ligging tov de mitochondriën.
De mitochondriën hebben een beschermingsmechanisme: wanneer er een overload van vetten naar de mitochondriën gaat kan
er lipotoxiciteit optreden. Dit moeten we voorkomen via UCP.
UCP gaat vet niet meer versassen naar de mitochondriën, maar onmiddellijk verwerken en warmte van maken. → inefficiënt
systeem. Er zijn zeer veel vetten, deze vetten worden door UCP afgeleid om daaruit warmte te maken die je niet meer kan
gebruiken om energie uit te halen.
Obese persoon heeft veel vetten, precursoren. Als er een toename is van de precursoren gaat de activiteit van UCP toenemen →
te hoge activiteit van UCP → meer vetten verbranden naar warmte dan energie. Dit inefficiënt systeem zorgt voor toegenomen
thermogenese & minder beschikbare energie voor de inspanning → meer warmteproductie: negatieve impact.
Na gastric bypass gaat het UCP-mechanisme niet veranderen. De patiënten blijven veel UCP gebruiken.
→ Inspanningsrevalidatie is zeer belangrijk.

Samenvatting Calders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Samenvatting Calders

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Samenvatting Calders

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PARTIM METABOLE

ONTSTAAN VAN INSULINERESISTENTIE

Heeft een duidelijke impact op het vetweefsel.

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 1 MA1 AJ2019-2020

Normale omstandigheden: 1 insuline bindt; 4 GLUT4 worden getransporteerd

Impact op hart en bloedvaten:

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 2 MA1 AJ2019-2020

Ook al heb je insulineresistentie, door te sporten heb je een andere weg

VO2max = CO x (a-v) O2verschil

Positieve invloed op inotropie en chronotropie:

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 3 MA1 AJ2019-2020

Arterioveneus verschil van O2. Hoe zou je dat meten?

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 4 MA1 AJ2019-2020

Zie literatuur Ufora

Diabetes: gewijzigde piekVO2 (VO2max): p.142

Wij gaan op die VO2max ons revalidatieprogramma enten

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 5 MA1 AJ2019-2020

Overgang van aeroob naar anaeroob.

Maximale inspanningstest uitvoeren

Ventilatoire drempel dicht bij lactaatdrempel bij de patiënt op p.144 (bovenaan)

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 6 MA1 AJ2019-2020

Bij 1e drempel: CO2-toename is de belangrijkste driver voor VE (ventilatie) toename = VE/VCO2

Lactaatcurve p.144 bovenaan, onderste curve

Negatieve impact zodat piekVO2 daalt:

Diastolische functie (p.148 onderaan):

(Videolessen online ter structurering)

HF loopt niet voldoende op: chronotrope incompetentie

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 7 MA1 AJ2019-2020

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 8 MA1 AJ2019-2020

Diabetes: veel complicaties (micro-, macrovasculair, cardiaal) worden steeds erger en

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 9 MA1 AJ2019-2020

3 groepen (linker grafiek)

Arterioveneus verschil van O2

Rekening houden met verschillende componenten

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 10 MA1 AJ2019-2020

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 11 MA1 AJ2019-2020

Stel: je doet inspanning: verbruikt ATP → CO2 vormen.

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 12 MA1 AJ2019-2020

Hoe komt dat?

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 13 MA1 AJ2019-2020

Volle curve = normale glucosetolerantie

Ook impact op mechanische efficiëntie.

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 14 MA1 AJ2019-2020

Diabetes/obesitas: minder cristae → minder enzymen/minder complexen → minder

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 15 MA1 AJ2019-2020

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 16 MA1 AJ2019-2020

Onderaan: controles; bovenaan: obesen

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 17 MA1 AJ2019-2020

Zowel cardiovasculair, respiratoir, bloedcomponent, perifeer (spiergedeelte) ondervindt een impact.

Onderliggende basis voor cardiomyopathie:

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 18 MA1 AJ2019-2020

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 19 MA1 AJ2019-2020

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 20 MA1 AJ2019-2020

Pagina 176 onderaan

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 21 MA1 AJ2019-2020

Pulmonaire complicaties van obesitas

Arbeid die je moet leveren voor de AH (table 3: work of breathing)

P. CALDERS - BIJZONDERE FYSIOLOGIE 22 MA1 AJ2019-2020