Uçak Bakımında Insan Faktörü

THY Kalite Güvence (Teknik) Müdürlüğü
UÇAK BAKIMINDA İNSAN FAKTÖRÜ
SEMİNERİ
Hazırlayan : Turgay AKBİLEK
TÜRK HAVA YOLLARI A.O.

Kalite Güvence (Teknik) Müdürü
Istanbul, 08 Temmuz 2003
Uçak Bakımında İnsan Faktörü Semineri, Temmuz 2003 (Sadece eğitim amacıyla kullanılabilir.) 1
Seminerin Amacı
Bu seminerin amacı, Ortaklığımız Bakım Organizasyonunda herhangi bir kademede çalışan teknik
personelin, ve özellikle onaylayıcı personelin, uçak bakımında insan faktörü konusunda
bilgilendirilmesidir.
Bu şekilde varılmak istenen hedef, Ortaklığımız filosundaki uçakların ve bakım hizmeti verilen müşteri
uçaklarının uçuş emniyetlerini, bakım ile ilgili konular yönünden, en üst düzeye çıkararak teknik nedenli
gecikmeleri ve aksaklıkları en aza indirmeye ve uçak kaza ve kırımlarını önlemeye katkıda bulunmaktır.
JAA’nin İnsan Faktörü ile ilgili Çalışma Grubunun görüşüne ve JAR AMC 145.30(e)’ye göre, insan
faktörleri ile ilgili eğitime şu personel katılmalıdır : Teknik bölümün en üst yöneticisi (Postholder) dahil
tüm yöneticiler, onaylayıcı personel, teknisyenler, mekanikler, planlamacılar, mühendisler, kalite
güvence personeli, satınalma ve depo personeli, yer teçhizatı operatörleri ve yukardaki konularda bakım
organizasyonuna destek veren kuruluşların personeli.
Bu seminer, onaylayıcı personel için zorunlu olan güncelleme eğitiminin (continuation training) bir
bölümünü oluşturmaktadır.
NOT 1. Bu seminer notları, Kalite Güvence (Teknik) Müdürlüğü tarafından ilk kez Haziran 2001 ayı
içinde oluşturulmuş ve ilk grup onaylayıcı personelin eğitimleri 27 Haziran 2001 ve 3 Temmuz 2001
tarihlerinde yapılmıştır.
NOT 2. Seminer notlarının hazırlanmasında kullanılan kaynakların herbiri ayrıntılı olarak son sayfada
belirtilmiş ve/veya metin içinde yeri geldikçe açıklanmıştır.
NOT 3. Bu seminer notları içinde belli bir bölümde THY Bakım Organizasyonununda yaşanmış olan
bazı insan hatasından kaynaklanan olaylardan örnekler verilmekte ve analizleri yapılmaktadır. Ayrıca,
ayrı bir bölüm içinde, geçmişte çeşitli otoriteler ve THY Kalite Güvence (Teknik) Müdürlüğü
denetçileri tarafından THY Bakım Organizasyonununda bulunan bazı uygunsuzluklar açıklanmaktadır.
THY ile ilgili bu özel bilgilerin varlığı nedeniyle, bu seminer notlarının sözkonusu bölümleri THY
personeli dışındaki kişi ve kuruluşlara verilemez.
UYARI : Bu seminer notları sadece eğitim amacıyla hazırlanmış olup,

uçak bakımı sırasında kullanılan onaylı dokümanların yerine geçemez.
1. BÖLÜM
Uçak Kazalarının Nedenleri
Sivil havacılık sektöründe uçak kazaları, uçakların dizaynında ve diğer birçok alanda yapılan çalışmalar
sonucu giderek azalmış ve son yıllarda bir doyum seviyesine ulaşarak yaklaşık sabit kalmıştır. Şu sırada
ölümcül kaza oranları, bazı Avrupa havayollarında 1-5 milyon uçuşta 1 kaza seviyesine düşmüştür.
Ancak, bu oranlar, Batı Avrupa havayollarına kıyasla, THY filosu için henüz oldukça yüksektir.
Bu nedenle, THY Bakım Organizasyonunda çalışan her kademedeki personelin öncelikli

görevi, bakımda yapılabilecek hatalardan kaynaklanan uçak kaza ve kırımı olmamasını
sağlamak ve teknik nedenli gecikme ve sefer iptallerini en aza indirmektir.
Bugüne kadar gerçekleşen uçak kazalarının nedenlerini belirlemek için yapılan çalışmalar, bu kazaların
çoğunda birden çok etkenin belirleyici olduğunu göstermiştir.
Örnek olarak, bakımla ilgili kaza sebepleri için aşağıdaki gibi bir model açıklayıcı bilgi vermektedir :
Organizasyon Sorunları
Olayların analizi
Tazeleme eğitimleri
Lokal Sorunlar
Prosedürler
Takım ve teçhizat
Yetenekler ve tecrübe
İletişim
İnsan Hataları
Hafıza kayıpları
Durumun farkına varma
Son
Koruyucular
Hataya karşı
toleranslı
dizayn,
Hataları
yakalama (RII)
KAZA
Kaza Sebebi Modeli (The Reason Model)
• Yukarda verilen şekilde, peşpeşe dizilen dört dikdörtgenden herbiri, bir kuruluşun faaliyetlerinde
kazaya yol açabilen dört ayrı unsuru temsil etmektedir. Bureau of Air Safety Investigation
(BASI)’nın yaptığı araştırmaya göre, bunlar, sırasıyla,
• Organizasyon Sorunları : Güncelleme eğitimleri, kaza ve olayların araştırılması, v.b.
• Lokal Sorunlar : Prosedürler, takım ve teçhizat, yetenekler ve tecrübe, iletişim, v.b.
• İnsan Hataları (Unsafe Acts) : Hafıza ile ilgili konular, dikkatin dağılması, v.b.
• Emniyeti Koruyucu Unsurlar : Çift kontrollar (RII), hatalara karşı toleranslı dizayn, v.b.
• Organizasyonun belirtilen bu özelliklerinin herbirinde bazı eksiklikler veya hatalı noktalar

bulunabilir. Bu gibi hususlar, şekilde ilgili dikdörtgen üzerinde bir veya birden çok delikle temsil
edilmiştir. İdeal durum, hiçbir konuda hiçbir eksikliğin olmamasıdır. Eksiklikler, hatalar arttıkça,
kaza olasılığı artmaktadır. (Ref. Asia-Pacific AIR SAFETY, March 1999)
Yukarda verilen faktörlerle ilgili ayrıntılı açıklamalar aşağıda verilmiştir :
• Organizasyon Sorunları : Başlıcaları şunlardır :
1. Güncelleme eğitimlerinin eksikliği.

2. Geçmişteki olaylardan gerekli dersin alınmayışı : Herbir önemli olayın kök nedeni araştırılmalı
ve yeniden ortaya çıkmaması için gerekli tedbirler alınmalıdır. Bunun sağlanabilmesi için, şirket
içinde çok iyi işleyen bir geri bildirim ve raporlama sistemi olmalı ve üst yönetim bu sistemi
desteklemelidir.
3. Yorgunluk : Uçak bakımlarının çoğunluğu gece saatlerinde yapılmaktadır. Saat 02-04 arasında
hata oranı en yüksek değerlere ulaşmaktadır.
• Lokal Sorunlar :
1. Prosedürlerle yanlış anlayışlar veya görüş farklılıkları,

2. Çalışanlar (personel) arasındaki iletişim kopuklukları,
3. Üretimden kaynaklanan zaman baskısı (BASI’nin araştırmasına göre, mülakat yapılan
teknisyenlerin 32%’si, zaman yetersizliği nedeniyle, yapılması gereken bir fonksiyonel testi
yapamadıklarını belirtmişlerdir),
4. Deneyimsizlik : Çoğunlukla, genç ve tecrübesiz teknisyenlerin, kendilerini bekleyen tuzakları
kendi kendilerine keşfetmeleri beklenmektedir.
5. Takım, teçhizat ve/veya parçaların eksikliği : Havayolları, maliyetleri azaltmak için en az stok
seviyeleri ile çalışmak istemektedirler. Ancak, bazı durumlarda, o-ring gibi çok düşük
maliyetli parçalar bile depoda bulunamamaktadır. Bu durum, yetersiz bakıma ve arızalara yol
açmaktadır. Ayrıca, büyük parça ve komponentlerin eksikliği de, bu parçaların diğer
uçaklardan aktarılmasına ve bu da, insan faktörü ile ilgili hataların artmasına yol açmaktadır.
• Emniyeti Koruyucu Unsurlar : Fonksiyonel testler, çift kontrollar (required inspection items)
gibi işlemler, bakım hatalarını, herhangi bir zarar ortaya çıkmadan yakalamak üzere geliştirilmiş
koruyucu unsurlardır.
Ayrıca, prosedürlerin ve sistemlerin, hataları en aza indirecek şekilde dizayn edilmesi de bu
kapsamda değerlendirilecek çalışmalardır.
Bu kapsamdaki prosedürsel önlemlere örnek olarak ETOPS prosedürleri gösterilebilir. Şöyle ki,
kritik paralel sistemler üzerinde farklı zamanlarda bakım yapılması veya bakımı farklı
teknisyenlerin yapması hedef alınmaktadır.
• ABD’de meydana gelen ve külli hasarla sonuçlanan birçok kazada 20 kadar faktörün zincirleme
tesir yaptığı belirlenmiştir. Bu faktörlerden biri olmasa veya, sıraları değişse, sözkonusu kaza
olmayabilirdi.
ABD’de meydana gelen kazaların sebebi olarak belirlenen etkenlerin başlıcaları şunlardır : (1959-1996
yılları arasındaki toplam 476 külli hasarla sonuçlanan kaza sonuçları) (Referans : National
Academy Press (ABD) yayını : Improving the Continued Airworthiness of Civil Aircraft-
http://bob.nap.edu/html/airworthiness/figES-1.html; 02.04.2001 tarihinde belirtilen internet adresinden
alınan bilgilerdir.)
Kokpit ekibi : 73 %
Uçak ve sistemleri (Dizayn) : 10 %
Hava koşulları : 5 %
Hava Trafik Kontrol Sistemleri : 4 %
Bakım : 3 %
Diğer : 4 %
1987-1996 yılları arasındaki toplam 145 kaza için oranlar ise şöyledir :
Kokpit ekibi : 72 %
Uçak ve Sistemleri : 9 %
Bakım : 6 %
Hava Koşulları : 4 %
Hava Trafik Kontrol Sistemleri : 3 %
Diğer : 6 %
Bu iki grafiğin karşılaştırılmasından, son yıllarda bakım hatalarından kaynaklanan

külli hasarlı kaza oranının 3 %’den 6 %’a yükseldiği görülmektedir. Bu nedenle,
uçak bakımlarında yazılı prosedürlere büyük bir titizlikle uyulması gerekmektedir.
Airbus eğitim dokümanında verilen bilgilere göre ise, 1982-1991 yılları arasında ortaya çıkan ölümcül
kazalarda, bakım ile ilgili hatalar ikinci sırada yer almaktadır :
Kazanın Nedeni Ölü sayısı

Araziye Kontrollü Uçuş (CFIT) 2169
Bakım 1481
Kontrolün Kaybedilmesi 1387
Kontrol Kulesi ve Haberleşme 1000
Yaklaşma ve İniş 910
‘Post Crash’ 644
Uçuşta yangın / duman 610
Diğer 1341
Uçak sistemlerinden kaynaklanan kaza sebeplerinin dökümü ise şöyledir (1959-1996):
Engine/Thrust Reverser : 15 kaza

Landing Gear/Brakes/Tires : 13 kaza

Uçuş Kumandaları : 6 kaza
Elektrik sistemleri/Cihazlar : 6 kaza
Yapısal : 4 kaza
KAZA VE ÖNEMLİ OLAYLARIN ARAŞTIRILMASI
Havacılıkta kaza ve önemli operasyonel olayların kök nedenlerinin (root cause) araştırılması, sistemin
geliştirilmesi ve hataların önlenmesi yönünden büyük önem taşır. Bu araştırmalar kısaca MEDA (Maintenance
Error Decision Aid) olarak bilinmektedir.
THY Bakım Organizasyonu üst yönetimi de, Ekim 2001’de yapılan 2001 yılı 2. Yönetimin Gözden Geçirme
Toplantısında, Kalite Güvence (Teknik) Müdürlüğünün önerisi doğrultusunda, böyle bir araştırma (MEDA)
grubunun kurulmasına karar vermiştir.
Havacılıkta yürütülen bu gibi araştırmalar, genellikle uçak kazaları ve hasarlanmaları ile sonuçlanan çok önemli
olaylarla sınırlı tutulmaktadır. (Aşağıdaki şekilde, buzdağının su üzerinde kalan kısmı ile gösterilen bölüm.)
KAZA ve KIRIMLAR
ÖNEMLİ OPERASYONEL
OLAYLAR (IFSD, UÇUŞTAN DÖNÜŞ, v.b.)
OPERASYONEL ÖNEMİ
OLMAYAN OLAYLAR
HATA BUZDAĞI
Ancak, araştırmaların sadece kaza ve kırım olayları ile kısıtlı tutulması doğru değildir. Çünkü, henüz böyle bir
olaya yol açmayan önemli opersyonel olayların incelenmesi ve kök nedenlerinin bulunması da büyük önem
taşır. Şöyle ki, bu nedenlerin ortadan kaldırılması, o kuruluşun gelecekte daha büyük kaza ve kırımlara maruz
kalmasını önleyecektir. İncelenmesi gereken bu olaylar arasında uçuştan dönüşler, motorun havada durması,
sefer gecikmesine veya sefer iptallerine yol açan teknik arızalar, v.b. gelmektedir. (Şekilde buzdağının suyun
hemen altında kalan ikinci bölümü ile gösterilen olaylar.)
Bu gibi araştırmaların gelecekte çok daha detaya inerek, bir komponentin fonksiyonel testten geçemeyişi, veya
bir komponentin periyodik bakımı sırasında alışılmışın dışında hasar veya aşınma gösteren parçaları ile ilgili
konuların, v.b. araştırılmasını da içine alması durumunda büyük kaza ve kırımları önlemek yolunda daha büyük
bir adım atılmış olacaktır. (Şekilde buzdağının en altta kalan ve en büyük bölümü) (Kaynak : 6, MEDA, Boeing
Co., Nisan 1997)
Heinreich Teorisine göre, buzdağı ile açıklanan şekil, iş kazaları için de geçerlidir. Şöyle ki,
• 1. Kazanın olmadığı, yaralanma ve maddi hasar da meydana gelmeyen olaylar, potansiyel haldeki
tehlikeler olarak tanımlanabilir ve üçgenin en altında yeralır. (Toplam 3000 olay)
• 2. Yaralanma olmayan, fakat maddi hasar olan olaylar (kıl payı kurtulunan olaylar), alttan ikinci
sırada yeralır. (Toplam 300 olay)
• 3. Yaralanma ve maddi hasar meydana gelen olaylar, ciddi kazalar olarak değerlendirilir. (Toplam
29 olay)
• 4. Ölümle sonuçlanan kazalar (Toplam 1 olay)
1 ÖLÜM
29 YARALANMA
300 MADDİ HASAR
3000 POTANSİYEL
TEHLİKELER
İŞ KAZALARI
(HEINREICH ÜÇGENİ)
Genel olarak, bir kaza ile ilgili araştırma sonucunda, karar verici kişi/kuruluşlar, benzer kazaların önlenmesi
için başlıca üç ayrı işlem seviyesinden birinde karar verebilirler :
1. Tehlikenin yok edilmesi.

2. Tehlikenin kabul edilmesi ve sistemin insan hatalarını tolere edecek ve bir kazanın ortaya çıkma olasılığını
azaltacak şekilde sistemin dizayn/kontrol edilmesi.
3. Tehlikenin yok edilmesi veya kontrol edilmesi mümkün değilse, tehlike ile birlikte yaşamanın öğrenilmesi.
Örnek : Kalkış sırasında kanatlarında buzlanma oluşması nedeniyle düşen bir uçak ile ilgili olay :
1. Tehlikenin yok edilmesi : Anılan meydanda buzlanmaya yol açacak hava koşulları olduğunda, bu meydandan
hiçbir uçağın kalkışına izin verilmemesidir.
2. Tehlikenin kabul edilmesi ve sistemin insan hatalarını tolere edecek şekilde yeniden oluşturulması : Aynı
örnekte, buzlanma koşullarının var olduğu durumlarda, uygun de-icing tesislerinin olmadığı meydanlara
yapılacak uçuşların yasaklanması veya, anti-icing sistemi faal olmayan uçakların uçuşlarının yasaklanması bu
seviyede bir işlemdir.
3. Tehlike ile birlikte yaşamanın öğrenilmesi : Personel seçiminde değişiklikler, eğitim, gözetim (süpervizyon),
uyarıların arttırılması ve işletme personelinin benzer hataları yeniden yapmasını önleyebilecek diğer sistem
değişiklikleri.
İNSAN FAKTÖRLERİ TANIMI
İnsan faktörü, havacılık sisteminin en esnek, en uyum sağlayabilen ve en değerli parçasıdır. Ancak, aynı
zamanda kendi performansını olumsuz yönde etkilemeye en yatkın olan öğesidir. Şöyle ki, bugüne kadar ortaya
çıkan her dört uçak kazasından üçü, ortalama insan performansının altındaki performans koşulları nedeniyle
oluşmuştur.
Ortalama insan performansının altında kalmak şeklinde ortaya çıkan hatalar, ‘insan
hatası’ olarak tanımlanmaktadır.
İnsan yeteneklerinin ve sınırlamalarının bilinmesi ve anlaşılması ve bu bilginin uygulamada kullanılması,
‘İnsan Faktörleri’ konusunun başlıca yönlerini oluşturur.
İnsan faktörü ile ilgili çalışmalar, geçen yüzyılın sonlarından başlayarak gelişmiştir ve bugün çok geniş bir bilgi
hazinesi ile karmaşık teknolojik sistemlere ve bu arada havacılık endüstrisine emniyeti arttırıcı bir araç olarak
katkıda bulunmaktadır. Bu konudaki ilk çalışmalar, ergonomi olarak bilinen bilim dalının çatısı altında yapılmış
ve insanla onu kullanan makinaların en iyi uyumu sağlanmaya çalışılmıştır. (Örnek : 1949 yılında kurulan
Ergonomics Research Society ve 1957’de kurulan Human Factors Society’nin çalışmaları.)
İnsan Faktörü konusundan havacılıkta sistem dizaynı ve sertifikasyonu safhalarından başlayarak yararlanılması
gerekmektedir. Keza, ilgili operasyon personelinin eğitimi ve sertifikasyonu safhalarında da bu bilgilerin
kullanılması yararlı görülmüştür. Örnek olarak, Boeing firması, 1990 yılı sonrasında uçakların dizaynında insan
faktörünü ağırlıklı olarak gözönüne almaya başlamıştır.
İnsan Faktörü ile ilgili eğitim gerekliliği, Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu (International Civil
Aviation Organisation = ICAO) tarafından kabul edilerek ilgili tüm üye ülkeler için zorunlu kılınmıştır. Şöyle
ki,
Annex 1 (Personnel Licencing): 1989 yılında,
Annex 6 (Operation of Aircraft) : 1995 yılında,
Annex 13 (Accident Investigation) : 1994 yılında,
bu yönde revize edilmiştir.
JAR-66 kurallarına göre, onaylayıcı personel, insan faktörü konularında temel bir bilgiye sahip olduğunu bir
sınavdan geçerek göstermek zorundadır. JAR-145 kurallarında ise bu yöndeki değişiklik Ekim 1998 tarihinde
JAR-145 Change 2 ile yapılmıştır ve onaylayıcı personelin iki yılda bir alacağı güncelleme eğitiminin
(continuation training) unsurlarından biri olmuştur. Verilen bu seminer, güncelleme eğitimi kapsamında
değerlendirilecektir.
JAA’nin İnsan Faktörü ile ilgili çalışma grubu, JAR-145 kurallarında insan faktörü ile ilgili ek kurallar
getirmeyi planlamaktadır.
Havacılıkta insan faktörü ile ilgili ilk görüşler, gürültü, sıcaklık, titreşim ve ivme kuvvetlerinin insan
performansı üzerindeki etkileri konusunda yoğunlaşmış ve bu konu, tıp biliminin sınırları içinde
değerlendirilmiştir.
• Geçen yüzyılın ortalarından başlayarak, bu konu, tıp bilimi dışında daha geniş bir çerçevede
değerlendirilmeye başlanmıştır. Şöyle ki, havacılıktaki karmaşık çalışma koşulları, ve insan performansının tüm
yönleri; karar verme süreçleri, kokpitte kullanılan cihazlar, haberleşme cihazları, bilgisayarlar, kullanılan
haritalar, chart’lar, uçak bakım elkitapları, check list’ler, v.b. birlikte değerlendirilmektedir.
• İnsan faktörü konusu, birden çok disiplini içeren bir konudur. Psikolji, tıp, antropometry, biomekanik,
biyoloji ve onun alt bölümü olan chronobiology, v.b. Biyoloji ve chronobiology, insan vücudunun ritimleri ve
uykunun, gece uçuşları ve saat değişikliklerinin insan performansına etkilerini anlamamıza yardımcı
olmaktadır.
• İnsan Faktörleri, yaşama ve çalışma koşullarında insanı, ve onların makinalarla, çevreyle, prosedürlerle ve
birbirleriyle ilişkilerindeki bağıntıları inceler. Profesör Edwards’ın tanımına göre, İnsan Faktörleri, sistem
mühendisliğinin çatısı altında birleşmiş ‘insan bilimleri’nin sistematik uygulaması yardımıyla, insan ve
faaliyetleri arasındaki ilişkileri optimize etmekle ilgilenir.
• İnsan Faktörlerini daha iyi anlayabilmek için bir model kullanılır. Bunlardan en kullanışlı olanı, İnsan
Faktörlerinin değişik bileşenlerini bloklarla gösteren SHEL modelidir. Software, Hardware, Environment ve
Liveware sözcüklerinin baş harflerinden türetilmiştir. (Aşağıdaki ve ekli şekle bakınız.)
H HhH
S L E
L
Liveware : İnsan anlamındadır.
Software : Prosedürler, semboller, v.b.’dir.
Hardware : Makinalardır.
Environment : Yukarda sayılan üç unsurun içinde çalışacağı koşullardır.
Diyagramın ortasında yer alan ‘liveware’ insan’dır ve sistem içindeki en kritik ve en esnek (flexible) bileşendir.
İnsan unsuru, performans yönünden pek çok değişkenlik gösterir ve birçok sınırlamaları vardır. Ancak, bu
değişkenlikler ve sınırlamalar artık büyük ölçüde tahmin edilebilmektedir.
Bu blokların sınırları, özellikle insan faktörünün sınırları, düz çizgiler şeklinde değildir ve bu nedenle, sistem
içinde gerilme artışını ve muhtemel bir kırılmayı (kazayı) önlemek için blokların birbirlerine uyumunu
sağlamak gerekir.
Blokların birbirlerine uyumunu sağlamak için, insan faktörünün başlıca özelliklerinin bilinmesi gerekir. Bunlar,
aşağıda belirtilmiştir :
a) Fiziksel ölçü ve şekil,
b) Fiziksel gereksinimler,
c) Giriş özellikleri (duyular),
d) Bilginin işlenmesi (beyin faaliyetleri / karar verme),
e) Çıkış özellikleri (karar verme sonucu kaslara iletilen mesaj),
f) Çevre (ortam) koşulları.
1986 yılında, FAA’nin başkanı, şöyle bir açıklama yapmıştır : ‘Son elli yılda teçhizatın geliştirilmesi için çok
çaba harcandı ve oldukça güvenilir duruma getirildi. Şimdi, insana yatırım yapma zamanı geldi.’
İnsan faktörünün, havacılıkta uçuş emniyeti yönünden önemini anlamanın en güzel yolu, uçak kazalarının
nedenlerini incelemektir.
Aşağıda, örnek olabilecek bazı uçak kazaları ve nedenleri kısaca belirtilmiştir.
1974’de kargo kapısının kopması sonucu düşen DC-10 uçağı : Kazaya yol açan etkenler : kargo kapı koluna
kapıyı kapatmak için uygulanan kuvvet, kapının dizaynı, ve bir servis bültenin tam olarak uygulanmamış
olması.
1977 yılında Tenerife / Kanarya Adaları’nda iki B747 uçağının pist üzerinde çarpışması ve 583 kişinin
ölümüyle sonuçlanan kaza : Normal haberleşme prosedürlerinin kesintiye uğraması ve sözlü mesajların yanlış
yorumlanması, kazaya yol açan etkenler olmuştur.
Kuala Lumpur’da 1983 yılındaki A300 tipi uçağın uğradığı kaza : Filodaki uçakların panel düzenlerindeki
farklılıklar, kokpit ekibinin verimini olumsuz yönde etkileyerek kazaya yol açmıştır.
1984 yılında bir DC-10 uçağı pistten çıktı. Kazanın nedeni, otomasyona (cihazlara) aşırı güven olarak
belirlendi.
KURULUŞLARIN GELİŞİMİ
20. Yüzyılın ikinci yarısında çok büyük ölçekli ve karmaşık ve gelişmiş teknolojileri kullanan
kuruluşların ortaya çıkmasıyla İkinci Endüstri Devrimi sürecine girildi.
Yüksek teknolojiyi çok büyük ölçekler içinde kullanan bu organizasyonlar, sosyo - teknik sistem
kavramının oluşmasına yolaçtı.
Bu gibi sosyo-teknik organizasyonlara örnek olarak, uzay ve havacılık endüstrisi, nükleer güç istasyonları,
deniz ve demiryolu taşımacılığı ve kimyasal işleme endüstrileri gösterilebilir.
Bu sistemlere sahip olan organizasyonlar, üretim amaçlarına ulaşmak için iki önemli bileşeni (unsuru) bir araya
getirirler : teknik bileşen (teknoloji) ve insan bileşeni (çalışanlar).Bu iki bileşen, makina ve insanın karşı
karşıya geldiği her durumda birbirlerini karşılıklı etkilerler ve büyük ölçüde birbirlerine bağlıdırlar.
Sosyo-teknik sistemlerdeki organizasyonların belirli üretim amaçları vardır : Enerji üretimi, insanların ve
yüklerin taşınması, v.b. gibi..Bu organizasyonlardaki emniyet yönünden zaafiyet unsurlarının, insan yaşamına
ve maddi varlıklara verebilecekleri zarar da çok büyük ölçeklidir. Çünkü, risk oranı yüksek faaliyetler içinde
bulunurlar.
Büyük ölçekli teknolojik sistemlerde, potansiyel tehlikeler, çok az sayıda işletme personelinin çalıştığı
kumanda bölümlerinde yoğunlaşmaktadır. Örnek olarak, nükleer güç istasyonunda ana kumanda odası veya
uçakta kokpit gibi..
Şirket Kültürü Kavramı
Organizasyonların kültürü, kazaların oluşumunda önemli bir role sahiptir.

Şöyle ki, tüm organizasyonlar bir kar amacı ile kurulurlar ve hedefleri genellikle üretim ile ilgilidir. Havayolu
işleticileri için de uçuş emniyeti öncelikli hedef değildir.
Organizasyonlar, karmaşık yapıda bir canlı gibidirler.
• Bilinçleri ve hafızaları vardır.
• Yaratma ve problem çözme yetenekleri vardır.
• Onların düşünce tarzları, tehlikelerin ortaya çıkmasını önleyebilir.
Bu benzetmeye göre, organizasyondaki yöneticiler ve karar verici kişiler, kuruluşun beynidir.

Prosedürler, bölümler ve diğer çalışanlar, kuruluşun vücududur.
‘Şirket kültürü’ ise, kuruluşun kişiliğidir.
Şirket kültürü, kişiliğin insan davranışına etkisi gibi, organizasyonun performansına

aynı şekilde tesir eder.
Kültür, bir grubun tümü veya çoğunluğu tarafından kabul gören inanışlar ve değerlerden oluşur ve o grubun
veya şirketin davranışlarına doğrudan etki yapar.
Klasik İnsan Faktörü anlayışı, kişilerde emniyeti sağlayıcı davranışları geliştirmek ve emniyeti azaltıcı
davranışları ise azaltmak ve önlemek düşüncesine dayanır.
Yeni anlayışa göre, aynı çalışma, şirketler için de uygulanmalıdır.
Şirketler, esas olarak üretime ve kar elde etmeye yönelik olan amaçlarına ulaşmak için emniyet unsurunu da
destekleyici bir faktör olarak kullanırlar. Şöyle ki, üretim amaçlarına ulaşırken, insan hayatına ve/veya maddi
araçlara zarar gelmemesini sağlamaya çalışırlar. Emniyet konusunda gösterilecek çaba, organizasyonun
amaçlarına en az riskle ulaşmasını sağlar.
Havacılıkta, tamamen giderilemeyecek bir risk unsuru vardır. Ancak, kuruluşlar, ‘risk yönetimi programları’
uygulayarak bu riski başarılı bir şekilde kontrol altına alabilirler ve kazaların oluşmasını önleyebilirler.
Karmaşık teknolojik sistemlere sahip organizasyonlarda ortaya çıkan büyük kazaların analizi, kazaya yol açan
ön koşulların mutlaka geçmişteki bazı organizasyonel kusurlara kadar kök bulduğunu göstermektedir.
Başka sözlerle, şirket kültüründe emniyet unsurunu kısmen de olsa hafife alan
bir anlayış, uzun bir süreç içinde beslenerek büyüyebilir ve belirli özel dış
koşulların da tetiklemesiyle büyük bir kazaya yol açabilir.
Emniyet unsurunu her zaman öncelikle gözönünde bulundurma konusunda

şirket yöneticilerine büyük sorumluluk düşmektedir.
Örnek : 4 Mart 1987’de bir CASA C-212-C tipi uçak Detroit / Michigan havaalanına iniş sırasında piste çakıldı.
Toplam 19 yolcu ve mürettebattan 9’u hayatlarını kaybetti.
Kazanın sebebi, kaptanın, düşük hız koşullarında bir asimetrik güç durumu dolayısıyla uçağın kontrolünü
kaybetmesi olarak belirlendi.
Yapılan ayrıntılı incelemede, pilotun nihai yaklaşma sırasında uçağın hızını azaltmak için propeller’da
reverse thrust kullanmış olduğu anlaşılmıştır.
Oysa, uçuşun herhangi bir safhasında ‘reverse thrust’ kullanılması, uçağın flight manual’inde ve şirketin
prosedürlerinde kesin olarak yasaklanmıştı.
Yapılan incelemede, bu yasaklanmış prosedürü aynı kaptanın geçmişte birçok defa kullandığı anlaşılmıştır.
Bu durum, şu soruları gündeme getirmiştir :
Şirket prosedürleri çok açık olmasına rağmen, bu kaptan niçin prosedürlere uymamıştır ?
Uçuş sırasında herhangi bir propeller’ın beta (reverse thrust) moduna getirilmesi kesin olarak yasak olmasına
rağmen, bu pilotun bu prosedüre defalarca uymadığını gören diğer pilotlar niçin bu durumu şirketin
sorumlularına bildirmemişlerdir ?
Bu kaptanın şirket prosedürlerini ve uçak flight manual’ini ihlal ettiği, bu kazadan önce niçin ortaya
çıkarılamamıştır ?
Son olarak, eğer şirket bu kaptanın uçuş alışkanlıklarını biliyorduysa, niçin gerekli önlemleri almamıştır veya
alamamıştır ?
Bu soruları cevabı, bizi, ‘şirket kültürü’ kavramına götürmektedir.
Kurallara çok uygun davranan ve bu konuda söz veren şirketlerde bile organizasyon prosedürlerinden sapmayı
veya uygulamamayı hoşgören veya cesaretlendiren bazı gayrı-resmi davranış (kültür) çeşitleri
gelişebilmektedir.
Şirket kültürünün bu yönde gelişmesi, kazaların oluşmasına doğrudan tesir eden çok önemli ve zararlı bir
faktördür ve mutlaka mücadele edilmesi ve önlenmesi gerekir.
İnsan Hataları
• İnsan hataları şu başlıklar altında değerlendirilebilir :
• Pasif hata (yanlış anlama, unutmak, aşırı iş yükü, v.b.) (17%)
• Aktif hata (prosedürlere uymamak, v.b.) (23%)
• ‘Proficiency failure’ (Tecrübe, eğitim eksikliği, yanlış karar verme, v.b.) (55%)
• Muktedir olmama durumu (kaza sırasında uçuş ekibinin fiziksel kapasitesinin sınırlanmış olması) (5%)
(Parantez içindeki değerler 1986 değerleridir.)
Uçak Bakımında İnsan Hataları
Uçak bakımı, havacılık endüstrisinin önemli bir bileşenidir.
Dünya çapında hava trafiğindeki artış ve ticari kuralların katı gereklilikleri, uçakların günlük kullanım
sürelerinin arttırılması talebini ortaya çıkarmaktadır. Böylece, uçak bakımlarının tam zamanında tamamlanması
konusundaki baskılar artmaktadır.
İnsan hatası konusundaki çalışmalar, havacılıkta öncelikle işletme personeli ve hava kontrol kulesi personelinin
faaliyetleri üzerinde yoğunlaşmıştır. İnsan hatası faktörünün, bakım personelinin çalışmalarına geniş olarak
uygulanması son yıllarda önem kazanmıştır.
Uçak bakımında insan hatası, uçak bakım teknisyeninin yaptığı veya yapmadığı faaliyetler nedeniyle ortaya
çıkan uçak arızaları şeklinde kendini belirtir :
İlki, bakıma giren bir uçakta, bakıma girmeden önce var olmayan arızalardır. Gerçekten, uçak üzerinde
uygulanan her bakım işlemi, istenmeyen bir uçak arızasının ortaya çıkmasına yol açabilecek bir insan hatası
için fırsat yaratabilir. (Herhangi bir komponentin yanlış montajı, montaj sırasında bir hidrolik hattındaki
koruyucu kapağın çıkarılmasının unutulması, v.b.)
İkincisi, bakıma giren uçakta var olan ancak, bakım sırasında benzer arızaları belirlemek üzere tanımlanmış
kontrol işlemleri olmakla birlikte, kontrolü yapan teknisyen tarafından belirlenemeyen arızalardır. (Örnek :
Gözle kontrol gerektiren bir bakım kartının uygulanması sırasında yapısal bir çatlağın veya korozyonun
görülemeyişi veya, hatalı arıza arama sonucu, arızalı bir komponent yerine başka bir komponentin
değiştirilmesi gibi.)
Uçak bakımını etkileyen ve insan faktörü ile ilgili başlıca konular :
•Bilgi iletişimi ve haberleşme :

Uçak bakımında insan hataları arasında en önemli husus, iletişim sorunlarıdır.
Şöyle ki, bakım organizasyonundaki yöneticiler, imalatçılar, dispatcher’lar,
pilotlar, yolcular, devlet kuruluşları, sivil havacılık otoriteleri ve diğer ilgili
taraflar arasında yeterli iletişim olmaması durumunda uçuş emniyet
standardlarının uygulanması güçleşir.
Özellikle, aşağıda belirtilen birimler arasındaki bilgi iletişiminin büyük önemi

vardır :
Aynı vardiyadaki personel arasında,

Vardiyalar arasında,
Hat Bakım istasyonları arasında,
Diğer departmanlar arasında (kokpit ekibi, kabin ekibi, dipatcher’lar
ve mühendislik bölümü gibi)
Havayolu işleticisi ile imalatçı arasındaki ve havayolları arasındaki iletişim de

önemlidir. Şöyle ki, bir işletici uçağının bakımı sırasında uçuş emniyetini etkileyen
bir problem bulursa, bu problemin imalatçıya, sivil havacılık otoritesine ve diğer
havayollarına bildirilmesi çok hayati değer taşır.
Bakımda çalışan personel ve yöneticileri, imalatçılar, dispatcher’lar, pilotlar, sivil havacılık otoritesi ve diğer
ilgili kuruluşlar uygun bir haberleşme sağlanamazsa, emniyet standardlarının sağlanması güçleşir.
Havacılık endüstrisinde emniyet unsuruna etki eden kuruluşlar : havayolları, imalatçılar, havaalanları, hava
trafik kontrol, meteoroloji, sivil havacılık otoriteleri, emniyet araştırma kuruluşları, ICAO, JAA, Euro Control
gibi uluslararası organizasyonlar ve IATA, v.b. profesyonel kuruluşlardır ve bunlar arasındaki iletişimin uçuş
emniyeti üzerinde çok önemli etkisi vardır.
Ancak, özellikle havayolları arasındaki bildirim mekanizmasının çalışması, rekabet koşulları nedeniyle, her
zaman çok kolay olmaz. Bu gibi bildirimlerin yapılması konusunda, sivil havacılık otoriteleri önemli bir rol
oynayabilirler.
Herhangi bir havayolunda bakım ile ilgili olarak ortaya çıkan herhangi bir olay’ın (incident) diğer havayollarına
bildirilmesi durumunda, olası bir kaza önlenebilir.
Örnek olarak, 1979’da Chicago’da American Airlines’ın DC-10 uçağında meydana gelen kaza, motorun
pylon’la birlikte değiştirilmesinden kaynaklanmıştı.
Benzer bir motor değiştirme prosedürünü uygulayan diğer bir havayolu, bu kazanın nedeninin
açıklanmasından sonra yaptığı incelemede, pylon’daki bağlantı bölgelerinde çatlaklar bulmuş ve
onaylanmış motor değiştirme prosedürünü uygulamaya başlamıştır. Eğer bu havayolu, bu tecrübesini
daha önce diğer havayolları ile paylaşmış olsaydı, Chicago’daki kaza yaşanmayabilirdi.
Ancak, bu şekildeki bilgi paylaşımının sağlıklı gelişebilmesi için, paylaşılan bilginin sadece kaza önleme
amacıyla kullanılması gerekir.
Bilginin, bilgiyi veren havayolu aleyhine bir avantaj sağlamak için kullanılması durumunda, işleticiler
arasındaki uçuş güvenliğini sağlamaya yönelik bilgi iletişimi büyük bir zarar görür.
Uçak bakımı konusunda, bir filoyu uçuşa elverişli olarak tutabilmek için incelenmesi, işlem görmesi ve
kaydedilmesi gereken çok büyük hacımda bilgi bulunmaktadır. Örnek olarak, uçak imalatçılarından Boeing
firmasının, uçak işleticilerinin ihtiyacını karşılamak üzere bir yılda yayınladığı dokümanların yüksekliği,
Himalaya’lardaki Everest tepesinin yüksekliğinden fazladır.
Uçak bakımında kullanılan bilginin, kullanılıcılar tarafından anlaşılabilir olması büyük önem taşır. Bu bilginin
kullanıcıları, mühendisler, onaylayıcı personel ve diğer teknisyenlerdir.
İngilizce dokümanların, basitleştirilmiş İngilizce ile yazılması gerekir.
Örnek olarak, bir bakım kartında belli bir bakım prosedürünün yasaklandığını belirtmek üzere ‘proscribed’ fiili
kullanılmıştır. Teknisyen ise bu fiili, ‘prescribed’ (tanımlanmış) olarak okumuş ve yasaklanan prosedürü
uygulamıştır.
THY tarafından hazırlanan Türkçe dokümanların da sade ve anlaşılabilir şekilde yazılması

gerekir.
•Eğitim :
Uçak bakım teknisyenlerinin eğitim metodları, ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir. Genel
olarak, Airframe & Powerplant teknisyen lisansını almış olan bir teknisyen, herhangi bir havayolunda
çalışabilmek için gerekli tüm teknik becerileri öğrenmemiş olabilmektedir. Şöyle ki, birçok havacılık okulunda
hala tahta/bez uçak malzemeleri ile pistonlu motorların tamirleri öğretilmektedir. Bu nedenle, havayolu
işleticilerinin, işe aldıkları teknisyenlere belli bir işbaşı eğitimi de vermeleri gerekir. İşbaşı eğitimlerinin
koşulları standardize edilemediği için, verimleri de büyük ölçüde değişebilmektedir. Bu nedenle, işbaşı
eğitimleri kontrol altında tutulmalı ve uygun bir gözetim uygulanmalıdır. İşbaşı eğitimi verecek
teknisyenler/mühendisler, uygun şekilde eğitilmelidir. Şu unutulmamalıdır ki, iyi bir teknik tecrübeye sahip bir
teknisyen/mühendis herzaman iyi bir eğitmen olamayabilir. Tüm işbaşı eğitimlerinin kayıtları tutulmalıdır.
İşbaşı eğitimleri mümkün olduğunca önceden planlanarak yapılmalıdır.
Uçakların sistemleri karmaşık duruma geldikçe, sınıfta verilmesi gereken eğitimlerin önemi de
artmaktadır.
•Bakım teknisyenlerinin genel nitelikleri :

Yeni teknolojili uçakların giderek artan karmaşık yapıları ve sistemleri, uçakların bakımından sorumlu
olan teknisyenlerin giderek daha çok konuda bilgi sahibi olmasını gerektirmektedir. Uçak ve sistemlerindeki
gelişmeler, gelecekte uçak teknisyenlerinin mühendislik veya buna eşdeğer seviyede eğitim görmeleri
gerekeceğini göstermektedir. Diğer eşdeğer sanayi dallarındaki rekabet nedeniyle, gelecekte havayolu
işleticileri, uygun nitelikte teknik personel bulmakta zorluk çekebilirler.
Uçak bakımları genellikle geceleri yapılmaktadır. İnsan organizması, gündüz koşullarında daha aktiftir.
Geceleri ise, dinlenmeyi ve uyumayı tercih etmektedir. Çalışma koşulları nedeniyle bu uyum bozulduğunda, iş
veriminin de olumsuz etkilenmesi kaçınılmazdır. Daha önce örnekleri verildiği gibi, uçak kazalarına yol açan
bakım hatalarının çoğu, gece vardiyalarındaki bakımlarda yapılmıştır.
Teknisyenlerin sağlığı ve fiziksel durumları da iş verimlerine etki eder. Kanatlara, yatay stabilizere
tırmanmak, rahatsız pozisyonlarda ve dar hacımlar içinde çalışmak yorucudur ve fiziksel güç gerektirir. Bu gibi
çalışmalar, hasta, kondisyonu zayıf veya aşırı kilolu teknisyenler için zor olabilir ve işin yeterli şekilde
yapılmasına engel olabilir. Birçok durumda görme kabiliyetinin yeterliliği ve renk ayrımı kabiliyeti de önemli
olabilir. Şu sırada, kaynak, NDT, v.b. özel işlemlerde çalışan teknisyenler dışında diğer uçak bakım
teknisyenleri için hiçbir sağlık muayene koşulu bulunmamaktadır. Ancak, uçakların uçuş emniyeti ile, bakım
teknisyenlerinin sağlığı arasındaki doğrudan bağlantının varlığı nedeniyle, uçak bakım teknisyenlerinin düzenli
aralıklarla sağlık taramasından geçirilmeleri önemle tavsiye edilmektedir.
•Kullanılan tesisler ve çalışma ortamı :

Teknisyenin çalıştığı tesisler ve çevre koşullarının işin verimi üzerinde büyük etkisi vardır.
Havayolları, yaptıkları bakım işlerinin tümünü iyi aydınlatılmış, havalandırılmış/ısıtılmış modern hangarlarda
yapmamaktadırlar. Herbir hat istasyonunda aynı koşulları sağlamak, yüksek maliyet nedeniyle, mümkün
olmamaktadır. Sonuç olarak, bakım işlemlerinin çoğu, olması gerekenden daha eksik koşullarda yapılmaktadır.
Çevre koşulu olarak, uçak bakımını etkileyen en önemli parametrelerden biri, aydınlatmadır. Bu
seminerde açıklanan EMB-120 uçağının yaptığı kaza örneğinde, onaylayıcı personel, montaj ve kontrol
işlemine yardımcı olmak üzere yatay stabiliser’a ulaştığını, ancak, uçağın karanlıkta ve hangar dışında olması
dolayısıyla, sol hücum kenarındaki screw’ların takılı olmadığını göremediğini ifade etmiştir.
Aydınlatma amacıyla, pek çok durumda el feneri gibi taşınabilir ışık kaynakları kullanılmaktadır. Bu
ışık kaynakları, taşınabilir olmakla kolaylık sağlamaktadır. Ancak, yeterli şiddette aydınlatma sağlayamamakta
ve ayrıca, bir eli meşgul ettiği için zaafiyet yaratmaktadır. Hangar içindeki aydınlatmanın da bazı nedenlerle
yetersiz kaldığı görülmektedir. Şöyle ki, yüksek tavana monte edilmiş lambalar, boya, toz, v.b. nedenle
kirlenmekte veya, bozulduklarında kolayca değiştirilememektedir.Hangarlarda uygun aydınlanma olabilmesi
için, bölgesel aydınlanma şiddeti 100-150 foot-candle mertebesinde olmalıdır. Özel işlemler yapılırken bu
değer 200-500 foot-candle dolayında olmalıdır.
İş performansını etkileyen diğer çevre koşulları gürültü ve bakımda kullanılan tehlikeli (toksik)
malzemelerdir. Bakımda çalışan tüm personel, kullandıkları tehlikeli malzemelerle ilgili bilgi
sahibi olmalı ve uygun koruyucu teçhizatı kullanmalıdır.
İnsan Faktörü ile ilgili diğer konular :
• Takım çalışması ve şirket organizasyonu,
• Yapılan işin tasarımı,
• Ödüllendirme sistemleri,
• Birlikte çalışacak personelin (takımların) seçimi,
• Otomasyonun ve gelişmiş teknolojili sistemlerin etkisi
Uçak bakımında karşılaşılan başlıca hatalar, aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır : (Kaynak : İngiliz Sivil Havacılık
Kuruluşu - UK CAA-1992)
• Komponentlerin yanlış montajı,
• Yanlış parçaların takılması,
Elektrik kablolarında yapılan hatalar,
• Uçakta takım, v.b. malzemenin unutulması,
• Yetersiz yağlama yapılması,
• Cowling’lerin, access panel’lerin ve fairing’lerin tesbit edilmemiş olması,
• İniş takımı lock pin’lerin kalkıştan önce sökülmemiş olması. (Örnek : British Airways’in B747 uçaklarında
2001 yılında bir ay içinde lockpin’lerin takılı unutulması nedeniyle iki kez uçuştan dönüş olayı yaşanmıştır.
Bunun üzerine, uçak maintenance log page’lere, iniş takımı lock pin’lerinin takılış ve sökülüşlerinin
kaydedilmesi zorunluluğu getirilmiştir. Bu bilgi, aynı uygulamayı yapan Cathay Pacific’ten alınmıştır.)
Büyük bir hava yolu, 1989-1991 yılları arasında insan hatası nedeniyle ortaya çıkan 122 olayı analiz etmiş ve
yapılan bakım hatalarını şu şekilde sınıflandırmıştır :
• Eksiklikler : 56 %
• Yanlış montaj : 30 %
• Yanlış parçalar : 8 %
• Diğer : 6 %
• Eksiklikler, genellikle, bağlama elemanlarının tam olarak takılmaması veya torklanmaması şeklinde kendini
göstermektedir.
Uçak bakımında çalışan personel, performansını etkileyen konuları bilmeli ve buna

uygun davranmalıdır.
Uyku gereksiniminize önem verin.
Sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürün.
Gerilimli koşullarla başa çıkmaya çalışın.
Sorunları çözümleyin.
Uçak bakımında bizi hatalardan koruyabilecek başlıca unsurlar :
• Bilgilendirme toplantıları (briefing’ler),
• İyi hazırlanmış prosedürler,
• Check-list’ler,
• Kontroller, çift kontroller (RII) ve cross-check’ler,
• Uyarı notları, v.b. dir.

İyi düzenlenmiş bir prosedürde aşağıdaki bilgiler bulunur :
• Uyarılar ve iş emniyeti ile ilgili konular,
• Kullanılacak takımlar,
• Uygulanacak işlemlerin sırası ve/veya kontrol edilmesi istenen sonuçlar.
Örnek : Motor çalıştırma (run-up) prosedürü
Uçak ve/veya komponent elkitaplarında iş emniyeti ile ilgili pekçok uyarı bulunmaktadır.
• Personelin can emniyetini ilgilendiren, yaralanma veya ölüme yol açabilecek konular WARNING
başlığı altında ve büyük harflerle yazılmaktadır.
Örnek :
WARNING : OBEY THE HYDRAULIC SAFETY PROCEDURES. WORK ON THE HYDRAULIC

SYSTEM CAN BE DANGEROUS.
• Uçak parçalarına ve teçhizata zarar gelmesini önlemek üzere malzemenin, proseslerin, v.b.
dikkatle kullanılması ve proseslere, prosedürlere dikkatle uyulmasının istendiği durumlarda ise,
DİKKAT (CAUTION) başlığı altında bazı bilgiler verilir.
Örnek :
• CAUTION : REMOVE THE CONTACTOR ONLY AND NOT THE BASE WHERE THE
WIRES ARE CONNECTED.
• Herhangi bir bakım işleminin daha kolay yapılması konusunda bir yöntem getiren veya açıklayıcı
bilgi niteliğindeki konular ise, NOT olarak belirtilir.
Örnek :
• NOTE : This procedure as written is for the valve 1046GK, differences in the procedure for the
valve 3046GD are shown in brackets.
Aşağıdaki gibi kısa bir prosedür örneğini inceleyelim :
• ‘Motor the engine and check for oil leaks.’
Bu prosedür yeterli değildir. Çünkü;
• Ne kadar süreyle ?
• Hangi takım teçhizat kullanılarak ?
• Hangi koşullar altında ?
• Kim tarafından ?
gibi soruların cevaplarını içermemektedir.
• Keza, yağ kaçağı (oil leak) nın bir tanımı ve limitleri de prosedürde olmalıdır.
• Bu nedenle, bir prosedür mutlaka kim, nasıl, ne zaman gibi soruların cevabını verecek şekilde tam
ve ayrıntılı olarak yazılmalıdır.
• Prosedürlere her zaman tam olarak uyun ve doğru

şekilde uygulayın.
Uygulamada başlıca aşağıdaki nedenlerle prosedürlere uyulmadığı görülmektedir :
• Uygun olmayan eğitim,
• Alışkanlıklar,
• Çevre koşulları,
• Gerilim,
• Zaman baskısı,
• Vardiya değişimi,
• Gece çalışmaları,
• Motivasyon eksikliği,
• Geçerli olmayan prosedürlerin kullanılması,
• Hafızaya aşırı ölçüde güvenme,
• Kişisel bazı short cut’ların uygulanması,
• Yeni teknoloji,
• Yabancı dil kullanılması, v.b.
Bakımda kullanılan dokümanlar, basitleştirilmiş İngilizce ile yazılmalıdır.
• Bakım personelinin İngilizce bilgisi yeterli değilse,
• a) Personelin konuyu anlamak için daha çok çaba harcaması gerekir,
• b) Bu durum bazı yanlış anlamalara ve hatalara yol açabilir.
Eğer bir prosedürün hatalı olduğu düşünülüyorsa ;

• 1. Belirtilen işlemi yaparken asla ilgili prosedürü
değiştirmeye teşebbüs etmeyin !
• * Kuşku duyuyorsanız sorun,
• * Emin değilseniz yeniden kontrol edin.
• 2. Uygulamada yapılan hataları yöneticinize ve Kalite

Güvence’ye rapor edin.
• 3. Prosedürlerde yapılmasını gerekli gördüğünüz
değişiklikleri yöneticinize ve Kalite Güvence Müdürlüğüne
bildirin.
Prosedürlerin yazılmasında ve güncellenmesinde başlıca aşağıdaki ilkelerin gözetilmesi gerekir : (Ref.
JAA Maintenance Human Factors Working Group raporu, Mayıs 2001)
1. Sözkonusu işlemlerin yürütülmesinde deneyim sahibi olan bakım personelinin görüşlerinin alınması,
2. Tüm yeni prosedürlerin ve güncellenmiş şekillerinin uygulamaya başlanmadan önce mümkün
olduğunca doğrulanması,
3. Prosedürün hassas, uygun ve kullanışlı olduğundan ve en iyi pratik uygulamayı içerdiğinden emin
olunması,
4. Kullanıcının bilgi ve deneyiminin dikkate alınması,
5. Prosedürün uygulanacağı çevre koşullarının gözönüne alınması,
6. Gerektiğinden çok karmaşık olmamak üzere, prosedürün ilgili tüm ana bilgileri içermesi,
7. Task ve işlem adımlarının en iyi uygulamayı yansıtması, gerekirse, işlem sırasının önemli olduğu
durumların açıkça belirtilmesi,
8. Anlaşılabilir ve okunabilir bir yazı tipi (Times New Roman veya Arial) ve uygun bir font büyüklüğü
(en az 10, tercihan 12) kullanılması,
9. Çok miktarda bilgiyi iletmek için bir diyagram veya fotoğraf kullanılması (bu durumda yanlış
anlamaya yer vermemek için dikkat edilmesi gerekir.),
10. Mümkünse, herhangi bir prosedürün ve/veya herbir bölümünün aynı sayfa üzerinde yer almasının
sağlanması,
11. Standard ölçüde (A4) kağıt kullanılması,
12. Her sayfanın ve prosedürün her bölümünün başında açık başlıklar kullanılması, değişiklik yapılan
bölümlerin / satırların bir düşey çizgi ile işaretlenmesi,
13. Emniyetli ve hassas uygulamayı sağlamak üzere, uyarılar (warning, caution) ve not’ların yazılması
(özellikle hata yapılma olasılığı yüksek olan yerlerde),
14. Uyarıların ilgili prosedürden önce, not’ların ise ilgili prosedürden sonra yazılması ve mümkün
olduğunca ilgili prosedürle aynı sayfada olması,
15. İlgili işlem basamaklarının tamamlandığında imzalanması için gerekli imza bloklarının ayrılması,
16. Uygulayıcı tarafından bilgi girilmesi isteniyorsa, bilginin yazılabileceği yeterli yer sağlanması.
JAA’nin çalışma gruplarından ‘ JAA Maintenance Human Factors Working Group’

tarafından belirlenen ve insan faktörünün organizasyonel yönü ile ilgili başlıca konu
başlıkları ise şunlardır :
• a. Dizayn/Bakım ilişkisi : Bakım ile ilgili elkitaplarında ve prosedürlerde yeralan açık olmayan,
çelişkili, v.b. bilgiler bakım hatalarına yol açabilir. Ayrıca, bu gibi kitaplar ve prosedürler,
bakımda çalışan personelin bilerek bu talimatlara uymamasını teşvik eden bir ortam yaratır. Bu
nedenle, imalatçının elkitaplarındaki bu gibi aksaklıkların imalatçıya bildirilmesi gerekir.
• b. Emniyet Kültürü : Bir kuruluşun emniyet kültürü olması ile ilgili bir kural yazılması pratik
değildir. Ancak, böyle bir kültürün gelişmesini sağlayabilecek koşulları hazırlayan kurallar
belirlenebilir. JAA Çalışma Grubu, JAR-145 kurallarına bir revizyon getirilerek organizasyonun
emniyet ile ilgili politikasının açıklanmasını ve sorumlu yönetici tarafından bu politikanın
desteklenmesini istemektedir.
• c. Dahili Olay Raporlama Sistemi : Bu sisteme örnek olarak Bakım Organizasyonumuzda

uygulanan Uygunsuzluk Bildirim Sistemi gösterilebilir. Bu şekilde ayrıntılı bilgiler elde
edebilmenin yolu, raporlamayı yapan personelin cezalandırılmayacağı bir ortam oluşturulmasıdır.
Örnek olarak, FAA ile NASA arasında 1976 yılında yapılan anlaşma ile oluşturulan Gönüllü
Raporlama Sistemi gösterilebilir.
• d. Prosedürlere Uymama : Çok iyi hazırlanmış prosedürlere uymama konusunda kuralların

yapabileceği birşey yoktur. Bu bir disiplin ve kültür sorunudur. Ancak, hatalı, eksik yazılmış
prosedürler, prosedürlere uymamayı teşvik edici bir unsur olmaktadır.
• e. Vardiya değişimleri : JAR-145’e yeni bir paragraf eklenerek, vardiya değişimlerinde ve

task’ların devir tesliminde hatayı önleyebilecek ve iyi bir bilgi aktarımını güvence altına alabilecek
bir prosedür geliştirilmesi önerilmektedir.
• f. Personelin yorulması : JAR-145’e yeni bir paragraf eklenerek, Bakım Organizasyonunun

planlama faaliyetleri yapılırken, insan performansındaki sınırlamaların dikkate alınması
önerilmektedir. Bu konuda her Organizasyonun yaratıcı çözümler üretmesi beklenmektedir.
• g. Hataları yakalama (çift kontrollar) : JAA Çalışma Grubu, bu gibi kontrollerin yapılmasının,
bakım hatalarının yakalanabilmesi için bir katkı sağladığını fakat, tek çözüm yolu olmadığını
belirtmiştir. Bu konuda JAA tarafından bir AMC yayınlanması önerilmektedir.
• h. İşin (task’ların, teçhizatın ve yedeklerin) hazırlanması : Uygun bir iş planlaması ve hazırlık

olmadığında, personel üzerindeki iş baskısı artmakta, bu da prosedürlerden sapmaya ve hata
yapmaya yol açabilmektedir.
• i. İşlemler yapıldıktan sonra bakım dokümanlarının imzalanması ile ilgili sorumluluklar :

Yapılan son araştırmalar, bazı durumlarda, işlemin yapıldığı görülmeden ilgili işlem ile ilgili
bakım kayıtlarının imzalandığını göstermektedir.
Kişisel Zaman Yönetimi

Yazan: Marion E. Haynes
Zaman Yönetimi
•Zaman; Yerine konması, geri döndürülmesi, yenilenmesi, depolanması, satın alınması

mümkün olmayan bir kaynaktır.
•Yapılacak her iş için bir zaman gereklidir.
•Zaman pahalıdır.
Zaman, bazen hızlı, bazen de yavaş geçer.
Bu nedenle zamanı objektif (gerçek) ve sübjektif (algılanan) zaman olarak ikiye ayırabiliriz.
İstemek, Başarmak İçin Gereklidir;
Ama, Bitirmek İçin Başlamak Gereklidir.
•Objektif zaman; Ölçülebilen ve gözlenebilen saat zamanıdır.

•Sübjektif zaman; Ölçülmesi ve değerlendirmesi zor bir zamandır.
Zaman Tuzakları :
•Plânsızlık
•Öncelikleri belirleyememek ve sıralayamamak
•Ertelemek
•Kendini gereğinden fazla işe adamak
•Acelecilik
•Kırtasiyecilik ve verimsiz okuma
•Rutin ve gereksiz işler
•Açık kapı politikası (hayır diyememek)
•Gereksiz telefonlar
•Gündemsiz ve verimsiz toplantılar
•Kararsızlık
•Yetki verememek
•Dağınık masa ve büro düzeni
•Planlama yapılmadığı takdirde, işler zamanında bitmemekte ve bunun sonucunda

işleri planlamaya zaman kalmamaktadır.
•Dikkatli bir planlama iyi bir zaman yönetiminin temelidir.
•Yönetim planlama ile başlar.
Ve en önemli aşamadır...
Öncelikleri Belirleyememek ve Sıraya Koyamamak
Öncelikleri bilmek ve sıralamak...
•Hoşlandığımızı
•Çabuk bitecek olanı
•Kolay olanı
•Bildiğimizi
•Acele yapılanı
•Başkalarının isteğini,
•Hoşlanmadığımızdan
•Uzun sürecek olandan
•Zor olandan
•Bilmediğimizden
•Önemli olandan
•Kendi seçtiğimizden
önce yapmak...
ERTELEMEK
•Gerçekten önemli ve yaşamsal işlerle uğraşmaktan alıkoyan erteleme;

– Kişinin kariyerini yıkabilecek, mutluluğunu bozacak ve hatta hayatını kısaltacak, her alanda başarıyı
önleyen, gizli gizli zarar veren bir alışkanlıktır.
Erteleme alışkanlığı, en önemli zaman yönetimi tuzaklarından birisidir.
Kendini Gereğinden Fazla İşe Adamak
•İşlerimizi verimli bir şekilde yapabilmemiz için fiziksel ve zihinsel olarak zinde olmalıyız. Bu da ancak
düzenli bir çalışma ile olur.
•Kendini gereğinden fazla işe adayan insanların, ailesine, spora, gezmeye ve diğer sosyal faaliyetlere
ayıracak zamanları yoktur.
•Plansız iş yaptıkları için işe yaramayan işler işkolik insanların zamanında önemli bir yer tutar.
•En kötü zaman tüketicileri çoğunlukla en çok ve en uzun çalışıyor görünebilirler.
•Ancak çok etkili değildirler. Çünkü bunlar zamanlarını iyi yönetmezler.
ACELECİLİK
•Bazı insanlar zaman baskısından hoşlanırlar. Bunlar aceleci tavır takınarak kendilerini sürekli bir şeyler
yapmak zorunda hissederler.
•Bunlar “A tipi kişilik” olarak adlandırılırlar.
•Aceleci tavır zaman yönetimine ters düşer.
Kırtasiyecilik ve Verimsiz Okuma
•Çalışma masalarının üzerinde o an çalışılan konu ile ilgisi olmayan değişik şeylerin bulunması, dikkati
dağıtır ve işin yavaşlamasına neden olur.
Rutin ve Gereksiz İşler

•Uzman kişinin yapacağı bir işi, konuya ilişkin bir fikri olmayan vasıfsız kişiler tarafından yapılacak
hale getirilmesi rutin işlerdir.
Gündemsiz ve Verimsiz Toplantılar
•Yapılan her türlü toplantı zaman alıcıdır.

•Sorun,
–Gündemi belirlenmeden yapılan,
–Normal süresini aşan ve
–Amacına ulaşmayan toplantılardır.
Kararsızlık
•Kararsızlık, zaman ve para kaybına neden olduğu gibi, moralsizliğe de yol açar.
Hayır Diyememek...
•Eğer ilgilenebileceğinizden fazlasını üstlenirseniz, kaliteniz zarar görecektir.

Dağınık masa
–Yorgunluk,
–Verimsizlik,
–Baş edememe hissi,
–Stres ve hakimiyet yoksunluğu oluşturur,
–Ayrıca, yaşamınızı kısıtlar.
•Başkalarından önce kendimizi yönetmeliyiz.

•Kendimizi yönetmek zaman kontrolünün püf noktasıdır.
•Bu, zaman konusunda etkili alışkanlıklar kazanmak ve bunları uygulamaktır.
•Hepimizin
haftada 168 saati var,
siz bu saatleri nasıl
değerlendiriyorsunuz?
•Zamanın yetmediğini, işimizin çok olduğunu söyler yakınıp dururuz.

•Eğer her gün fazladan iki saat verilse, ne yaparız?
Zamanı iyi kullanmanın üç yolu :
• Düşük öncelikli işleri veya faaliyetleri bırakmak.

• Yaptığınız işte daha etkin olmak.
• Bazı işleri devredeceğiniz bir insan daha bulmak.
Zamanı İyi Değerlendirmenin Bize Kazandıracakları :
•Kariyer planlaması
•Okumak
•İletişim
•Dinlenme
•Düşünme
Öncelikle, olağan bir günümüzü gözden geçirmeliyiz :
•En azından her yarım saat için faaliyetlerinizi kaydedin. Detaylı olsun.
•Örneğin ziyaretçilerinizin isimlerini yazın. Süreyi ve sohbet konusunu kaydedin.
•Her faaliyet hakkında yorum yazın. Bazı şeyler her zamankinden uzun mu sürdü? Niçin? Yarıda
mı bırakmak zorunda kaldınız?
•Günün sonunda harcanan zamanı toplayın ve yorumunuzu da ekleyin.
En İyi Zaman
•Kendimize bir enerji eğrisi çizmeliyiz.

•Günün, kendimiz için en iyi ve en verimli zamanını tespit etmeliyiz :
Enerji / Verim
100 %
Zaman
08: 00 12:00 17:00
Öncelik Sırasına Koymak
•Kesinlikle yapılmalı
•Yapılmalı
•Yapılması iyi olur
Öncelikleri belirlemedeki kriterlerimiz:
•Karar
•Görecelik
•Zamanlama
Kendimizi Değerlendirelim
•Enerjimin en yüksek zamanını biliyorum.

•Günlük çalışmamı buna göre ayarladım.
•Telefon görüşmelerini kontrol altına aldım.
•Sorumluluklarımı kapsayan bir özet yazdım.
•Zamanımı öncelikler sırasına göre planladım.
•Gelecek üç ay için amaç listesi hazırladım.
•Uygunsuz ve gereksiz bütün işleri ortadan kaldırdım.
•Etkinliği artırmak için yollar aradım.
•Her hafta neler başarmak istediğimi planladım.
•Günlük “yapılacaklar” listesi hazırladım.
•Ani işler için zaman bıraktım.
•Her işi yapamayacağımı ve en iyi alternatifleri seçmem gerektiğini farkettim.
Plânlama
Zaman Kaybettiriciler
•Düzensizlik
•Hayır diyememek
•Geciktirme
•Beklemeler
•Aksaklıklar
•Ziyaretçiler
•Posta
•Dedikodu
•Gereksiz titizlik
•Kahve sohbetleri
Kişisel dosya sistemi kurabilirsiniz.
•Projeler
•Anlık işler
•Kendini geliştirme
•Fikirler
•Arka plân bilgileri
Gecikmelerle Mücadele
•Bitirme tarihini belirleyin.

•İlk önce sıkıcı olan işi yapın.
•Şimdi yapın!
•Ödüllendirme sistemi kurun.
•İşleri küçük bölümlere ayırın.
•Sizi uyaracak biriyle anlaşın.
Etkili Zaman Yönetimi İçin Tavsiye
• Hafta boyunca yapmak istediklerinizi listeleyin ve öncelik sırasına dizin.

• “Günlük yapılacaklar” listesini önceliklerine göre hazırlayın.
• Listenizin başındaki işlere büyük bir dikkatle yaklaşın.
• Başladığınız işi bir kerede tamamlayın.
• “Zamanınızı en iyi şekilde nasıl değerlendirebilirim?” diye kendinize sorun ve uygulayın.
• Zaman tasarrufu sağlayan elektronik araçlardan mümkün olduğu kadar yararlanın.
Planlama Kısıtlı Zamanın Stresinden Kurtulmanın Anahtarıdır.
En yükseğe erişmek isterseniz, en aşağıdan başlayın.

P. CYRUS
Not : Bu sunum, Sn. Nevin OKTAY tarafından hazırlanmıştır.
2. BÖLÜM
UÇAK KAZA VE OLAYLARINDAN ÖRNEKLER
• Örnek 1.: Amsterdam’dan Kosova’ya giden bir yolcu uçağının 2 no’lu motorunda kalkıştan sonra
giderek artan seviyelerde vibrasyon şikayeti görülmüştür. Motor gücü azaltıldığında vibrasyon artmıştır.
Uçak, teknik imkanların daha elverişli olduğu Atina meydanına acil iniş yapmıştır.
• Uçağın acil inişinden sonra yapılan kontrolda, 2 no’lu motor çevresinde bazı metal parçaları
bulunmuştur.
• Konu uçakta vibrasyon şikayeti iki haftadır bulunuyordu.
• İlk arıza arama işlemlerinde, titreşime neden olduğu düşünülen pnömatik valfler değiştirilmişti.
• Motor hasarının gerçekleştiği uçuşta ise, bir teknisyen uçuş sırasında titreşim şikayetini değerlendirmek
için uçakta görevli bulunuyordu.
• Motorun atelye seviyesinde yapılan sökümünde, 1. ve 2. kademe alçak basınç türbin disklerini birbirine
bağlayan 36 adet civata/somun sisteminden dördünün somunlarının sadece el ile sıkılmış olduğu, son
tork’un uygulanmadığı belirlenmiştir.
• Konu dört civatanın dışında kalan civataların da sadece 1/4 inch’lik bölümlerinin bağlantıyı sağladıkları
belirlenmiştir. Motorun türbin bölgesindeki disklerin, sadece tepki kuvveti yardımıyla yerlerinde kaldığı,
bu nedenle, motor gücü azaltıldığında vibrasyonun arttığı yorumu yapılmıştır.
• Özet olarak, çok büyük bir hasara yol açmak üzere iken belirlenen bu olay, teknisyenin, civataların
tümünü torklamadan öğle yemeğine gitmesi ve dönüşünde sadece elle sıkmış olduğu 4 somunu torklamayı
unutmuş olması nedeniyle ortaya çıkmıştır.
•Sonuç : Yapılan işlemlerin kayıtları, işlem yapıldıkça ve bekletilmeden

tutulmalı ve ilgili işlem formlarının ilgili basamakları imzalanmalıdır.
• Örnek 2
• Eastern / Lockheed L-1011
• 5 Mayıs 1983 tarihinde Eastern Havayolları tarafından işletilen bir Lockheed L-1011 tipi uçak,
Miami’den Nassau (Bahama Adaları)’na uçuş sırasında, kalkıştan sonra önce 2 no’lu motorda, daha sonra
diğer motorlarda düşük yağ basıncı göstermiş ve peşpeşe kapatılmışlardır.
• Pilot, Miami’ye 22 mil kala, 4000 ft irtifada iki no’lu motoru yeniden çalıştırmayı ve uçağı emniyetle
indirmeyi başarmıştır.
• Yapılan incelemede, her üç motorun master chip detector’lerinin O-ring seal’ler olmadan takıldığı
anlaşılmıştır.
• Bu olayda, teknisyenler, ilgili bakım kartındaki prosedüre uymamış ve ayrıca, standard bir uçak/motor
teknisyeninden beklenen profesyonel yaklaşımı göstermemişlerdir.
• Oysa, sözkonusu teknisyenlerin herbiri olay gününe kadar 100’den fazla chip detector değişimini
başarıyla gerçekleştirmişlerdir. Ancak, firmanın bakım prosedürlerinde yapılan ayrıntılı inceleme, chip
detector’lerinin genellikle üzerinde o-ring’leri takılı olarak teknisyenlere teslim edildiğini göstermiştir.
Oysa, bakım kartında işlemin yapılması, o-ring’lerin takılmasını da içermekteydi.
• Geçmişte de sözkonusu havayolunda master chip detector’larda o-ring’lerin takılmamasıyla sonuçlanan

bazı olaylar olmuştu ve bu durum posta başılardan biri tarafından biliniyordu.
• NTSB (National Transportation Safety Board) raporuna göre, uçak teknisyenleri, o-ring seal’leri takma
sorumluluğuna sahipti, ancak, master chip detector’leri her zaman o-ring seal’ler takılı olarak aldıkları için,
7204 sayılı bakım kartının bu bölümünü hiç uygulamamışlardı.
•Bu olaydan sonra, kritik paralel sistemler üzerinde aynı bakımda aynı
işlemin yapılmaması veya farklı teknisyenler tarafından yapılması gibi
önlemler geliştirilmiştir.
Bakım hatalarının önemli bir özelliği, yapılan hatanın hemen kaza olarak ortaya çıkmamasıdır. Hatanın
kazaya dönüşmesi, hatanın niteliğine göre günler, aylar hatta yıllar alabilir. Oysa, kokpit ekibinin veya
Kontrol Kulesi çalışanının yapacağı önemli bir hata, kendini hemen gösterebilmektedir.
Örnek olarak, Sioux City’de iki numaralı motorunun fan shaft’ının kopması ve fan disk ve blade
assembly’nin serbest kalarak uçağın kumanda kablolarını parçalaması sonucu düşen DC-10 tipi uçaktaki
hata, fan shaft’ın olaydan 17 ay önceki imalatı sırasında titanyum malzemedeki ‘sert alfa’ diye tanımlanan
toplu iğne başı büyüklüğündeki bir kusurun uygulanan tahribatsız kontrol usulleri ile belirlenenemiş
olmasıydı.
Örnek 3 :
ValuJet – DC9-32
Benzer şekilde, son bakımı Ortaklığımız tesislerinde yapılan JT8D-9A tipindeki bir motorun 7. kademe
kompresör diskinin parçalanması ve uçağın pist üzerinde yanması ile sonuçlanan kaza, diskin son
kontrolünde, disk üzerindeki bir hafifletme deliğinin içindeki bir korozyon çukurcuğundan başlayan bir
çatlağın teşhis edilememesi nedeniyle ve motorun son atelye kontrolünden yaklaşık 4 yıl sonra ortaya
çıkmıştır. (Bu süre içinde motor 4433 cycle yapmıştır.)
• 8 Haziran 1995 tarihinde gerçekleşen bu olayda, Valujet Havayolu tarafından işletilen DC9-32 tipi
uçak Atlanta’dan Miami’ye tarifeli bir uçuş yapmak üzereydi. Uçak, kabin ekibinin ve arkada
kalkış sırası bekleyen uçağın pilotlarının, uçağın pilotlarını kabinin arka kısmında / iki numaralı
motorda yangın çıktığı yönündeki ikazları üzerine kalkıştan vazgeçmiş ve pist üzerinde durmuştur.
52 yolcu ve 5 mürettebatın tümü ön ve kanat üstü kapılardan uçağı terk etmişlerdir. Havaalanı
itfaiyesi iki dakika içinde yangına müdahale etmiş, ancak, uçak büyük ölçüde yanmıştır.
• NTSB raporuna göre, konu 7. kademe kompresör diskinin hafiftletme deliklerinden biri içindeki
çatlağın orijini olan korozyon çukurcuğu, daha önceki atelye girişinde tamir edilmeden nikel-
kadmiyum ile kaplanmıştır.
• NTSB’nin bu kaza ile ilgili olarak hazırladığı 130 sayfalık rapor, Pratt & Whitney firmasının
Ortaklığımız Motor Atelyesinde 1991 yılı içinde yaptığı geniş bir inceleme sonucu hazırladığı
raporda yeralan bazı bulgulara da atıfta bulunmuştur. Örneğin, THY’nin o dönemdeki kayıt
sisteminde, disk’lere MPI (veya FMPI) uygulandığına ilişkin açık bir kayıt tutulmadığı, çatlak
kontrolü yapılan disk’lerin sadece diske bağlanan yeşil renkli bir kablo ile ayırtedildiği
belirtilmiştir.
• Pratt & Whitney firmasının raporunda konu motorun atelyede tamir edildiği dönemde, atelyede,
parça kontrol bölümündeki masalar üzerinde ölçülen aydınlatma seviyesinin yeterli olmadığı
belirtilmiştir. (Bu rapordan sonra Motor Atelyesindeki aydınlatma seviyesi arttırılmıştır.)
• Ayrıca, THY’nin tezi doğrultusunda, imalatçı Pratt & Whitney firmasının motor elkitaplarında,
içinde çatlak oluşan ve diski hafifletmek amacıyla açılan deliklerin hangi kriterlere göre kontrol
edileceğinin açıklanmadığı belirtilmiş ve firmadan elkitaplarını gerekli açıklamayı yapacak şekilde
revize etmesi istenmiştir.
• NTSB raporunda ayrıca, çatlak kontrol bölümünde çalışan teknisyenlerden bazılarının çalıştıkları
konuda eğitim aldığı, diğer teknisyenlerin ise, eğitim alan teknisyenler tarafından eğitildikleri
belirtilmiştir.
• NTSB, 6 Temmuz 1995 tarihinde FAA’e yazdığı mektupta, başlıca iki konuda tedbir alınmasını
istemiştir :
1. THY tarafından overhaul edilen ve overhaul’den sonra en az 3000 cycle uçan tüm JT8D
motorlarının kompresör disklerinin yeniden kontrol edilmesi,
2. Pratt & Whitney firmasının JT8D motor elkitaplarını revize ederek, kontrol edilecek motor
bölgelerini ve özellikle korozyon çukurcukları (pitting) limitlerini daha iyi ve anlaşılır şekilde
tanımlaması.
NTSB’nin bu tavsiyeleri doğrultusunda,

1. FAA, THY tarafından bakımı yapılan diskler için bir AD yayınlamıştır. Bu AD gereğince ValuJet ve
diğer işleticiler tarafından yapılan kontrollarda THY tarafından bakımı yapılan diğer JT8D motor
disklerinde benzer herhangi bir çatlak indikasyonu bulunmamıştır. Böylece, konu 7. kademe
kompresör disk’inde yapılan hatanın sistematik bir hata olmadığı, ancak, THY’nin bazı bakım ve
kayıt prosedürlerini değiştirmesi ve geliştirmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. (Ancak, korozyon
çukurcukları ile ilgili limitlerin doğru şekilde değerlendirilerek uygulanması sonucu, THY
envanterinde bulunan bazı kompresör diskleri kal edilmiş, bazılarına ise gerekli tamirler
uygulanmıştır.)
2. Pratt & Whitney, motor elkitaplarını revize ederek daha iyi anlaşılır duruma getirmiştir.
Bu olaydan sonra Pratt & Whitney firması, THY’na yardımcı olmak üzere, motor disklerinin kontrolları
konusunda uzman olan bir elemanını Ortaklığımız tesislerine göndermiştir.
Pratt & Whitney uzmanı, Motor Revizyon Atelyeleri Parça Kontrol bölümünde bir hafta süreyle THY
personeline işbaşı eğitimi vermiştir.
• Bu eğitim sırasında özellikle korozyon çukurcuklarının nasıl değerlendirileceği ve derinliklerinin

nasıl ölçüleceği üzerinde bilgi alınmıştır.
• Korozyon çukurcuklarının derinliklerinin doğru şekilde ölçülebilmesi için gerekli ölçü cihazlarının
neler olduğu öğrenilmiş ve sipariş edilmiştir.
Bu çalışmalar sırasında, korozyon çukurcukları ile ilgili limitlerin doğru şekilde değerlendirilerek
uygulanması sonucu, THY envanterinde bulunan bazı kompresör diskleri kal edilmiş, bazılarına ise
gerekli tamirler uygulanmıştır.
Örnek 4 :
11 Eylül 1991 tarihinde Continental Express Havayoluna ait bir Embraer 120 model uçağının Laredo/
Texas’tan Houston’a uçuşu sırasında yapısal bir hasar ve parçalanma sonucu düşmesi ve 13 yolcu ve uçuş
ekibinin ölümüyle sonuçlanan kaza, vardiya değişiminde yeterli bilgi iletişiminin yapılmaması nedeniyle
olmuştur.
Bu kazada, uçağın yatay stabilizesinin sol hücum kenarındaki bağlantı boltlarından üst taraftakiler
sökülmüş, ancak yeniden yerlerine takılmamışlardır.
Bu hatanın kaynağı, vardiya değişimi sırasında konu bolt’ları takmakla görevli teknisyenlerin ilgili
vardiya şeflerine gerekli bilgiyi iletmemeleri olarak belirlenmiştir.
Ayrıca, bolt’ları sökmekle görevlendirilen teknisyen, havayolunun prosedürleri gerektirdiği halde,

kendisine bu görevi veren vardiya supervisor’ına işini tamamladığı ile ilgili sözlü bir vardiya değişim
raporu vermemiş ve ayrıca, bakım kartında bolt’ların sökülmeleri ile ilgili paragrafı imzalamamıştır.
Örnek 5 :
10 Haziran 1990 tarihinde British Airways’e bağlı bir BAC 1-11 tipi uçak, Birmingham’dan Malaga
(İspanya)’ya gitmek üzere 81 yolcu, 6 mürettebatla yola çıktı. Kalkış sırasında yardımcı pilot idareyi
elinde bulunduruyordu. Normal prosedürler gereğince, tırmanıştan sonra uçağın idaresini kaptan pilot aldı.
Bu andan sonra, her iki pilot da omuz harneslerini gevşettiler. Kaptan pilot (PIC) ise, emniyet kemerini
de gevşetti. Uçak 17300 ft’den geçerek tırmanırken, şiddetli bir patlama sesi duyuldu ve kabin içi, ani bir
basınç düşüklüğünün göstergesi olan yoğunlaşma sisi (condensation mist) ile doldu. Kokpit camlarından
biri patlamıştı ve kaptan pilotun vücudunun yarısı kokpit camından dışarı doğru emilmişti. Kokpit iç
kapısı da yerinden koptu ve cihazların üzerine yaslandı. Yardımcı pilot derhal kumandayı ele alarak hızlı
bir şekilde 11000 ft’e alçaldı. Kabin ekibi kaptan pilotu tutarak içeri çekmeye çalıştılar, ancak, kuvvetli
hava akımı nedeniyle başaramadılar. Uçak ininceye kadar pilotu ayak bileklerinden tutarak dışarı
emilmesine engel oldular.
Olaydan sonra yapılan ayrıntılı inceleme, söz konusu kokpit camının kazadan 27 saat önce değiştirildiğini
ve bu sırada yanlış bolt’ların kullanıldığını göstermiştir. Ayrıca,
1. Uçağın uçuşa emniyetini etkileyen bu kritik işlem, tek bir teknisyen tarafından yapılmış, başka bir
teknisyen tarafından kontrol edilmemiştir.
2. Vardiya bakım müdürü de kokpit camının montajı konusunda gerekli süpervizyonu sağlamamış, ilgili
şirket kurallarına uymamış ve uygun parçaların / teçhizatın kullanılmasını sağlayamamıştır.
3. British Airways’in ilgili yerel müdürlüğü ve kalite audit’leri de, vardiya müdürlerinin çalışma
pratiklerini doğrudan gözlemedikleri için, ilgili vardiya bakım müdürünün uygun olmayan standardlar
kullandığını belirleyememiştir.
Havayolunun istatistikleri, son bir yıl içinde, BAC 1-11 uçaklarında sağ ve sol olarak toplam 12 adet no.1
‘windscreen’ değişimi yapıldığını göstermiştir. Bu ‘windscreen’ değişimlerinden altı adedi, ilgili vardiya
müdürünün sorumluluğunda yapılmıştır.
Örnek 6 :
JAL / B747-200
Japon Hava Yolları (JAL)’nın 123 sayılı seferini yapan B747 uçağı Ağustos 1985 tarihinde külli hasarla
ve 520 yolcu ve mürettebatın ölümüyle sonuçlanan bir kaza geçirmiştir. Uçak, Tokyo-Osaka seferini
yapmaktaydı. Kalkıştan sonra, 270 FL’a ulaşılıp düz uçuşa geçildiğinde pilot, kuleye acil durum
bildirmiştir.
Pilotun verdiği ilk bilgi, kabinde bir kapının (R5) koptuğu ve uçağın kontrolünü sağlayamadığı yönünde
olmuştur. Tokyo Havaalanına acil iniş izni alınmıştır. Ancak, uçağın pilotu, uçuş kumandaları zarar
gördüğü için, gerekli yükseklik ve yönü tutturamamış ve çevredeki dağlara çarparak parçalanmıştır.
Kazadan sadece dört yolcu kurtulmuştur.
Uçağın ilk acil durum sinyali verdiği bölgede, denizde yapılan araştırmalarda, uçağın kuyruk bölümüne
ait bazı parçalar bulunmuştur. Bu parçalar üzerinde yapılan incelemelerde, kuyruk dümeninin, uçağın
kabin bölümü sonunda bulunan ‘pressure bulkhead’in parçalanması sonucu koptuğu anlaşılmıştır.
Pressure Bulkhead’in, 11 yaşındaki uçağın, 7 yıl önce yerde diğer bir uçağa kuyruğundan çarpma sonucu
hasarlandığı ve tamir edildiği kayıtlardan belirlenmiştir.
Büyük tamir kategorisinde olan bu tamir, pressure bulkhead üzerinde çatlağın olduğu bölgeye uygun
boyutlarda bir ‘doubler’ yerleştirilip iki sıra perçinle ana yapıya bağlanmasından ibaretti.
Ancak, uçak enkazı üzerinde yapılan araştırma, onaylı olan bu tamir prosedürünün uygulanmadığını
göstermiştir. Şöyle ki, tamirde iki sıra yerine tek sıra perçin kullanılmıştır.
Tamirde, onaylı prosedür olan iki sıra perçin yerine tek sıra perçin kullanılması,
tamir bölgesinin dayanıklılığını 70 % oranında azaltmıştır.
Onaylı tamir prosedürünün bu şekilde sorumsuzca ihlal edilmesi, 520 kişinin hayatına mal olmuştur. (Ref.
13.06.2001 tarihinde http://www.airsafetyonline.com /indepth/ayers/123.shtml adresinden alınan bilgi.)
Önemli Sonuç : Büyük Tamirler ve Modifikasyonlar (Major Repairs and

Alterations), mutlaka ilgili sivil havacılık otoritesi tarafından onaylanmış
bir yönteme göre yapılmalıdır.
Örnek 7 :
2 Ekim 1996 tarihinde bir Boeing 757-200 uçağı, kalkıştan hemen sonra, airspeed ve yükseklik
göstergelerindeki normal dışı değerler dolayısıyla, acil durum çağrısı yaptı. Kalkılan meydana inmeye
çalışırken uçak düştü.
Kaza ile ilgili olarak yapılan araştırma, uçağın son bakım sırasında ‘polishing’ işlemine tabi tutulduğunu
göstermiştir. Bakım personeli, uçağın temizlenmesi ve polishing işleminden önce, B757 Maintenance
Manual’e uygun olarak, statik port’ları neme dayanıklı band ile kapatmışlardır.
Uçak enkazında yapılan incelemede, gövdenin sol tarafındaki üç statik port’taki koruyucu bantların
sökülmemiş olduğunu ortaya çıkarmıştır. Statik port’ların bu şekilde kapalı bırakılmış olması, hatalı hız
ve yükseklik değerlerinin gösterilmesine ve sonuçta uçağın düşmesine yol açmıştır.
Bu olay üzerine FAA, 1997 yılı Nisan ayında, uçakların temizlenmesi ve bakım işlemlerinden sonra, bu
işlemler sırasında statik port’lara takılan kapakların uçuştan önce söküldüklerinden emin olunmak üzere
ilgili maintenance manual’lerde bir prosedür geliştirilmesini istemiştir. (FSAW 97-08A sayılı Flight
Standards Information Bulletin (FSIB) for Airworthiness (FSAW) Bu bülten, NTSB’nin 1996 yılında
yayınladığı bir tavsiyeye dayanmaktadır.
Ayrıca, tüm işleticiler, uçakların bakım kayıtlarına, statik port’lar, pitot tube’leri, veya diğer herhangi bir
uçak hissedici probe’una takılacak herhangi bir kapak, neme dayanıklı kağıt veya bandın takıldığının ve
söküldüğünün kaydedilmesini sağlayacak prosedürlere de sahip olmalıdırlar.
Belirtilen port’ların kapatılması gerektiğinde, üzerlerinde kırmızı bayrak bulunan kapakların
kullanılması NTSB tarafından tavsiye edilmiştir.
Örnek 8 :
1 Mart 1994 tarihinde NorthWestern havayollarına ait bir Boeing 747-251B uçağı Tokyo / Narita
Uluslararası Havalimanına iniş sırasında 1 numaralı motoru kanat bağlantılarından kopmuş ve piste
sürtünerek hasarlanmıştır. Uçak, Tokyo üzerinden Hong Kong-New York seferi yapıyordu.
İniş sırasında her dört motorun thrust reverser’ları normal çalışmış, olay, 90 knot hıza düşüldükten ve
thrust reverser’lar kapatıldıktan sonra ortaya çıkmıştır.
Uçak bir taksi yolu üzerinde durdurulmuş ve 1 nolu motor çevresinde oluşan yangın, itfaiye ekibi
tarafından söndürülmüştür.
30 dakika sonra yolcular merdiven yardımıyla uçağı terk etmişlerdir.
• Yapılan incelemede, 1 numaralı motor pylon’daki primary forward upper-link fuse pin’in kırılmış
olduğu görülmüştür.
• Ayrıca, pylon diagonal brace üzerindeki aft fuse pin’in de pylon yapısı içinde gevşek olduğu
belirlenmiştir.
• NTSB raporuna göre, bu uçak tipinde aft diagonal-brace fuse pin, primer ve sekonder olmak üzere
iki ayrı retainer ile yerinde tutulmaktadır.
• Kazadan sonraki gün NWA bakım tesislerinde üzerinde herhangi bir işaret bulunmayan beyaz
kumaş bir torba içinde fuse pin’e ait bir set primer ve sekonder retainer bulunmuştur.
• Retainer’ların bulunduğu torba, NWA hangarında konu uçağın 1 numaralı motoruna olaydan 15
gün önce uygulanan rutin bakımın yapıldığı bölgede bulunmuştur.
• Uçak, konu bakımdan sonra 14 uçuş yapmıştı.
• NTSB, yaptığı araştırma sonucunda, uçağın konu bölgesinde bakım ve kontrol işlemlerini yapan
teknisyenlerin, yaptıkları işlemler konusunda yeterli şekilde eğitilmedikleri sonucuna varmıştır.
• Ayrıca, uçağa bakım uygulanan çalışma ortamının uygun olmadığı ve çalışanların hata
yapmalarına yol açtığı belirtilmiştir.
Örnek 9 :
• 21 Mayıs 1997 tarihinde San Diego (Kaliforniya) havaalanından kalkan ve SkyWest Havayolları
tarafından işletilen Embraer-120 model bir yolcu uçağı, kalkıştan hemen sonra sağ motorunda
yangın başlangıcı nedeniyle yakındaki bir askeri havaalanına acil iniş izni almıştır. Yangın, uçak
üzerindeki iki extinguisher kullanılarak söndürülmüştür.
• Uçak, her iki hidrolik sistemi de basınçsız olduğu için flap’lar kapalı olarak ve tek motorla iniş
yapmıştır.
• Nosewheel steering çalışmadığı için, sol motor, reverse thrust moduna geçirilememiştir. Ayrıca,
hidrolik frenler ve emergency fren sistemi de çalıştırılamamıştır.
• Sonuç olarak, uçak, 3660 metre uzunluğundaki pistin 610. metresine tekerlek koymuş ve pistin
sonundan 400 metre ilerde durabilmiştir. 14 yolcu ve 3 mürettebat normal şekilde uçağı terk
etmişlerdir.
• Uçağın ilk kontrolünde, sağ motor nacelle, sağ kanat ve sağ iniş takımı yuvasında aşırı ısı ve
yanma hasarı görülmüştür.
• Sağ motor hidrolik sistem pompası ve tankı, yangın sonucu tahrip olmuştur.
• Motorun sökümü sonucu, 1. kademe power turbine disk’in ön yüzünde yanma hasarı görülmüştür.
• Bazı PT blade’lerinde hasar görülmüştür.
• Daha ayrıntılı inceleme, PW 118 serisi motorun gas-generator case’inde bulunan iki adet yakıt
boşaltma plug’ından arkadakinin yerinde takılı olmadığını göstermiştir. (Bu plug’lar, yakıt
nozzle’larından püsküren ancak yanmayarak gas generator case içinde biriken yakıtın, bir ecolgy
tankına boşaltılmasını sağlamaktadır.)
• Gas generator case’i arka drain plug cap’inin takılı olmayışı nedeniyle, uçağın kalkışı sırasındaki
eğim nedeniyle, case içindeki yakıt arka plug’dan sızarak exhaust pipe içinde tutuşmuştur.
• Bu olaydan sonra işletici, filosundaki diğer 50 adet aynı tip uçağı da kontrol etmiş ve toplam iki
motorda daha gas generator arka plug cap’lerinin takılı olmadığını belirlemiştir.
• NTSB, diğer EMB-120 uçağı işleticilerinin de konu plug cap’lerin takılı olup olmadığı yönünden
incelenmesini istemiştir.
• NTSB incelemesine göre, Pratt and Whithey Canada firması yapımı PW 128 motorlarına uçağa
takılmadan önce monte edilmesi gereken parça ve komponentler, esas olarak Powerplant Buildup
Manual’de gösterilmektedir.
• Ancak, NTSB raporuna göre, Powerplant Buildup Manual’de basit bir şekil ve bir parça listesi
bulunmaktadır. Konu plug’larla ilgili ayrıntılı bir şekil ve açıklama yoktur.
• Açık bir şekil ve ayrıntılı bir açıklama olmadıkça, yağ drain hatlarının ve üzerlerindeki plug ve
kelepçelerin doğru şekilde takılması mümkün olmayabilir.
• Bu nedenle, NTSB, FAA’den Embraer’in Powerplant Buildup Manual’ini revize ederek, PW 100
serisi motorların uçağa takılışı sırasında monte edilmesi gereken parçaları daha açık olarak
göstermesini istemesini talep etmiştir.
• PW 100 tip motorlar, Avions de Transport Regional ATR-42, De Havilland DHC-8, Dornier 328-
110 ve 328-120, Fokker 50 ve British Aerospace Jetstream ATP uçaklarında da kullanıldığı için,
NTSB, FAA’nin bu uçaklarla ilgili engine buildup manual’lerini de gözden geçirerek gerekli
revizyonları yapmasını istemiştir.
• Bu olayla ilgili NTSB raporu, bakım ile ilgili bilgilerin ve yazılı talimat ve prosedürlerin açık ve
anlaşılır olmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.
Örnek 10
SkyWest – Embraer-120
•21 Mayıs 1997 tarihinde San Diego (Kaliforniya) havaalanından kalkan ve SkyWest Havayolları
tarafından işletilen Embraer-120 model bir yolcu uçağı, kalkıştan hemen sonra sağ motorunda yangın
başlangıcı nedeniyle yakındaki bir askeri havaalanına acil iniş izni almıştır. Yangın, uçak üzerindeki iki
‘extinguisher’ kullanılarak söndürülmüştür.
•Uçak, her iki hidrolik sistemi de basınçsız olduğu için flap’lar kapalı olarak ve tek motorla iniş
yapmıştır.
•Nosewheel steering çalışmadığı için, sol motor, reverse thrust moduna geçirilememiştir. Ayrıca,
hidrolik frenler ve emergency fren sistemi de çalıştırılamamıştır.
•Sonuç olarak, uçak, 3660 metre uzunluğundaki pistin 610. metresine tekerlek koymuş ve pistin
sonundan 400 metre ilerde durabilmiştir. 14 yolcu ve 3 mürettebat normal şekilde uçağı terk etmişlerdir.
•Uçağın ilk kontrolünde, sağ motor nacelle, sağ kanat ve sağ iniş takımı yuvasında aşırı ısı ve yanma
hasarı görülmüştür.
•Sağ motor hidrolik sistem pompası ve tankı, yangın sonucu tahrip olmuştu.
•Motorun sökümü sonucu, 1. kademe power turbine disk’in ön yüzünde yangın hasarı görülmüştür.
•Bazı PT blade’lerinde de hasar görülmüştür.
•Daha ayrıntılı inceleme, PW 118 serisi motorun gas-generator case’inde bulunan iki adet yakıt
boşaltma plug’ından arkadakinin yerinde takılı olmadığını göstermiştir. (Bu plug’lar, yakıt
nozzle’larından püsküren ancak yanmayarak gas generator case içinde biriken yakıtın boşaltılmasını
sağlamaktadır.
•Bu yakıt, çevreyi korumak için, bir ecology tankına boşaltılmaktadır.

•Gas generator case’i arka drain plug cap’inin takılı olmayışı nedeniyle, uçağın kalkışı sırasındaki eğim
nedeniyle, case içindeki yakıt arka plug’dan sızarak exhaust pipe içinde tutuşmuştur.
•Bu olaydan sonra işletici, filosundaki diğer 50 adet aynı tip uçağı da kontrol etmiş ve toplam iki
motorda daha gas generator arka plug cap’lerinin takılı olmadığını belirlemiştir.
•NTSB, diğer EMB-120 uçağı işleticilerinin de konu plug cap’lerin takılı olup olmadığı yönünden
incelenmesini istemiştir.
•NTSB incelemesine göre, Pratt and Whithey Canada firması yapımı PW 128 motorlarına uçağa
takılmadan önce monte edilmesi gereken parça ve komponentler, esas olarak Powerplant Buildup
Manual’de gösterilmektedir.
•Ancak, NTSB raporuna göre, Powerplant Buildup Manual’de basit bir şekil ve bir parça listesi
bulunmaktadır. Konu plug’larla ilgili ayrıntılı bir şekil ve açıklama yoktur.
•Açık bir şekil ve ayrıntılı bir açıklama olmadıkça, yağ drain hatlarının ve üzerlerindeki plug ve
kelepçelerin doğru şekilde takılması mümkün olmayabilir.
•Bu nedenle, NTSB, FAA’den Embraer’in Powerplant Buildup Manual’ini revize ederek, PW 100 serisi
motorların uçağa takılışı sırasında monte edilmesi gereken parçaları daha açık olarak göstermesini
istemesini talep etmiştir.
•PW 100 tip motorlar, Avions de Transport Regional ATR-42, De Havilland DHC-8, Dornier 328-110
ve 328-120, Fokker 50 ve British Aerospace Jetstream ATP uçaklarında da kullanıldığı için, NTSB,
FAA’nin bu uçaklarla ilgili Engine Buildup Manual’lerini de gözden geçirerek gerekli revizyonları
yapmasını istemiştir.
Örnek 11
Lufthansa A320 uçağı
•20 Mart 2001 tarihinde Lufthansa Havayollarına ait bir A320 uçağı yerel saatle 11:00’da Frankfurt’tan
Paris Charles de Gaulle havaalanına kalkışı sırasında, fly-by-wire özelliğindeki uçuş kontrol
kablolarındaki bir yanlış bağlama nedeniyle düşme tehlikesi geçirdi.
•Olay sırasında uçağı kaptan pilot kullanıyordu. Ekip, check-list’te yer alan tüm kontrolleri, mandatory
olan flight control check’leri de dahil, yaptı. Electronic Centralized Aircraft Monitor (ECAM)’daki tüm
değerlerin normal olduğu ekip tarafından görüldü.
•18 no’lu pistten kalkış sırasında, rotation’dan hemen sonra, hafif bir türbülansa maruz kaldı. Kaptan,
sidestick’i kullanarak sağa doğru hafif bir dönüş verdi. Ancak, uçak, sağa yatacağına, sola doğru yattı.
Bunun üzerine kaptan, sağa doğru daha kuvvetli bir yatış verdi, ancak uçak yine sola doğru ve 21
dereceye ulaşan bir yatış yaptı.
•Bu anda, yardımcı pilot sorunu anladı ve kumandayı alarak uçağı kurtarmayı başardı. Olayı araştıran
ekibe yakın kaynaklara göre, bu sırada uçağın sol kanadı yerden sadece 50 cm. yukardaydı ve motorlar
take-off gücünde çalışıyordu. Uçak bu şekilde 5 saniye daha uçmuş olsaydı, kesinlikle yere çarpacak ve
parçalanacaktı.
•İkinci otopilot devreye kondu ve uçak 12000 feet’e tırmandı. Bu irtifada ekip dikkatli bir şekilde ilave
kontrollar yaptı. Bu kontrollar sırasında, kaptan tarafındaki kumanda çubuğunun bağlantılarının ters
olduğu kanaatine vardılar ve Frankfurt Havalimanına geri döndüler. Birkaç dakika sonra uçak emniyetli
bir şekilde indi. Karakutular (DFDR ve CVR) emniyete alındı ve olay Sivil Havacılık Otoritesine
bildirildi.
•Olay, bu tarihten beri German Aircraft Accident Investigation Board (BFU), Lufthansa ve Airbus
Industrie tarafından araştırılmaktadır.
•Araştırma, kaptan tarafındaki kontrol çubuğunda, bu uçuştan hemen önce Lufthansa Technik
hangarlarında yapılan bakım arıza arama işlemleri üzerinde yoğunlaştırılmıştır.
•Uçağın önceki uçuşunda, iki adet olan ‘elevator aileron computer (ELAC)’ lerden biri ile ilgili bir arıza
belirlenmiştir.
•Yapılan arıza arama işlemi sırasında, söz konusu computer’e ait kablodaki connector’de bir adet
pin’in kırık olduğu belirlenmiş ve yeni bir connector takılmıştır. Bu işlem sırasında, değiştirilen
connector içindeki iki çift pin’in ve bunlara bağlanması gereken kabloların yanlışlıkla ters
bağlandıkları anlaşılmıştır.
•Bir Airbus teknisyeninin yaptığı açıklamaya göre, A320 Maintenance Manual’de bu bağlantılarla ilgili
olarak verilen bilgilerin açık değildir ve hataya yol açabilir. Şöyleki, Airbus tarafından bu connector’ler
ile ilgili olarak verilen wiring listesi, uniform ve standart değildir ve aynı tipten uçaklar arasında
değişiklik gösterebilmektedir. Bu nedenle, yapılan tamir sırasında yanlış bir wiring list’in kullanuldığı
sanılmaktadır.
•Bağlantıların bu şekilde karıştırılmış olması, kontrol çubuğundaki ve buna karşı gelen kontrol
kanallarındaki polarity’i değitirmiş ve böylece ilgili ‘control unit’i ‘bypass’ etmiştir. Bu durumda,
control unit’in hatayı görme ve ikaz (warning) verme imkanı kaybolmuştur.
•Bu durumda, hatayı görebilmenin tek mümkün yolu, flight control check’leri yapılırken ECAM
ekranında görünen bilgiler ve verilen giriş sinyaline kıyasla kontrol yüzeylerinin hangi yönde hareket
ettiklerinin uçağın dışındaki bir gözlemci tarafından gözlenmesi olabilirdi. Ne yazık ki, uçak bakım
sonrası hangarı terk ederken bu kontrol yapılmamıştır. Sadece yardımcı pilot tarafında flight control
check uygulanmıştır.
•Bu bilgi, 30 Haziran 2003 tarihinde ziyaret edilen http://www.aviationsafetyonline.com/ sitesinden

alınmıştır.
•Aynı konuda, 2002 yılı içinde Bakım Organizasyonumuzda Lufthansa Technik firması adına denetleme
yapmak üzere gelen LH Technik Kalite Güvence Müdürü tarafından da bilgi verilmiştir. Verilen bu
bilgilerden, sözkonusu connector’ün değişiminin bir major tamir niteliğinde olduğu ve uçağın bu sırada
bir günden uzun süre hangarda kaldığı anlaşılmaktadır.
•Değiştirilen connector’de 600 kadar pin ve kablo bağlantısının olduğu belirtilmiştir. Yapılan
‘connector’ değişimi sırasında bu bağlantıların tümü ilgili ‘manual’e göre yeniden bağlanmış ve bu
işlemler birkaç vardiyada tamamlanabilmiştir.
•Bu olaydan alınabilecek birçok ders vardır :

•1. Bakım işlemleri sırasında kullanılan dokümanların güncel ve bakım yapılan uçağa ait olduğundan
emin olunmalıdır.
•2. Bakım işlemleri sırasında kullanılan dokümanlarda anlaşılmayan ya da hatalı yerler bulunuyorsa,
dokümanın yazarına bu konu bildirilerek düzeltilmesi istenmelidir.
•3. Uçuş kontrol kumandalarında test yapılırken, uçuş kontrol yüzeylerinin durumu bir dış gözlemci
tarafından mutlaka gözlenmelidir.
•Kaynak : Aviation Safety, ‘Cross-Wired Controls Almost Bring Down Lufthansa A 320.’ başlıklı
makale. www.aviationsafetyonline.com sitesi, 30.06.2003 tarihinde ziyaret edilmiştir.)
Örnek 12
Air Transat – A330-200
ETOPS
‘’ENGINES TURNING OR PASSENGERS SWIM’’
•24 Ağustos 2002 Cuma günü AirTransat adlı Kanada Charter Havayolunun TS 236 sefer sayılı A330-
200 uçağı, Toronto / Kanada’dan Lizbon / Portekiz’e uçarken Azor’lardaki Terceira adasına acil bir iniş
yaptı. Bu başarılı iniş ile, kokpit ekibi, kendileri dışında toplam 11 mürettebat ve 293 yolcunun
hayatlarını kurtarmış oldular.
•İniş sırasında, normalden yüksek yaklaşma sürati ve reverse thrust kullanılamaması nedeniyle, on
lastikten sekizi patladı ve frenlerde küçük bir yangın başlangıcı oldu.
•Olay şu şekilde ortaya çıkmıştır : Saat 0548 (Zulu)’de, Santa Maria Okyanus Kontrol Merkezi uçaktan
‘yakıt kaybı’ nedeniyle bir acil durum (emergency) çağrısı aldılar.
•Bu çağrıdan oniki dakika önce kokpit ekibi sol ve sağ ana yakıt tankları arasında bir yakıt dengesizliği
sorununun farkına varmışlardı. Gerekli arıza arama işlemlerini yapıp kalan yakıtı hesapladıklarında,
kokpit ekibi, en yakın hava alanına iniş yapma kararı verdiler. En yakın hava alanı, Terceira adasındaki
Lajes Havaalanı idi ve uçak bu sırada 39.000 feet yükseklikte bulunuyordu.
•Saat 0613’de, 39.000 feet yükseklikte ve Lajes Havaalanından 135 nautical mile uzaklıkta iken uçağın
sağ motoru durdu. Takip eden 13 dakika içinde uçak kalan tüm kullanılabilir yakıtını da kaybetti ve
sonuç olarak saat 0626’da sol motor da durdu. Bu sırada uçak Lajes havaalanından 85 mil uzaklıkta ve
34.500 feet yükseklikte bulunuyordu. (Planör uçuşun başlangıcı !)
•Pilotlar, Ram Air Turbine (RAT)’ı ‘deploy’ ettiler ve çalıştırdılar. Bu şekilde, hayati uçuş sistemlerine
ve bir adet hidrolik sisteme enerji verilmiş oldu.
•İçi tamamen karanlık ve public address sistemi çalışmayan uçakta, kabin ekibi yolcuları denize iniş için
hazırlamaya çalıştılar.
•Uçak saat 0646’da Lajes Havaalanı 33 no’lu pist’ine, 8 knot karşı rüzgar ve çok iyi görüş koşulları
içinde iniş yaptı. Yolcular, slide’larla acil olarak tahliye edildi. Tahliye sırasında 9 yolcu ve 2 mürettebat
hafif şekilde yaralandılar. Tahliye işlemi 90 saniye içinde tamamlandı. Böylece, sertifikasyonda
belirtilen gereklilikler sağlanmış oldu.
•Ancak, yapılan ilk incelemede sertifikasyon koşullarını karşılamayan bir durum belirlendi : Yüksek
teknoloji ürünü olan Digital Flight Data Recorder (DFDR) ve Cockpit Voice Recorder (CVR), uçağın
inişinden 20 dakika önce kayıt işlemini durdurmuştu. İnceleme, bu olayın, ikinci motorun durmasından
sonra gerçekleştiğini gösterdi. Bu şekilde, A330 uçaklarında DFDR ve CVR’ın enerjilenmesi yönünden
bir dizayn sorunu olduğu anlaşılmaktadır.
•Şöyle ki, bu iki kayıt cihazı, gerekli AC gücünü uçağın AC power bus’larından almaktadır. Bu bus’lar
ise, motorlardaki ve APU’daki generator’ler tarafından beslenmektedir. Uçağın her iki motoru
durduğunda uçak 34500 feet irtifada idi ve bu yükseklikte APU çalıştırılamazdı. Ancak, uçak, planör
uçuşu yapabilmek için irtifasını korumak zorundaydı. Bu olayda pilotlar bu açıdan doğru bir karar
vermişler ve irtifayı çok dikkatli kullanmışlardır.
•Kaydediciler yönünden, B767/757 uçaklarının sistemleri değişiktir ve Ram Air Turbine’den de
beslenmeleri mümkündür.
•Yakıt kaçağı yönünden yapılan incelemede, uçağın Rolls-Royce Trent 700 tipi motorlarından sağ
motorunun yakıt besleme hattında bir hasar olduğu ve uçağın bu hasarlı yakıt hattından tüm yakıtını
kaybettiği anlaşılmıştır. Uçağın yakıtını kaybettiği süre değerlendirildiğinde, bu bölgeden yakıtın
dakikada 200-300 kg gibi yüksek bir debi ile boşaldığı hesaplanmıştır.
•Rolls-Royce, olaydan beş gün sonra, tüm operatörlerden yüksek basınçlı yakıt pompası giriş hattı ile
arka hidrolik pompadan çıkan hidrolik hattı arasındaki açıklığın (clearance) arttırılması için bu boruların
değiştirilmesini gerektiren ve 1999 yılı Mart ayında yayınlanan bir servis bültenin dikkatle
uygulanmasını istemiştir. Birbirine çok yakın olan bu hatların birbirine sürtmesi sonucu bu gibi hasarlar
ortaya çıkabilmektedir.
•Air Transat’ın söz konusu uçağının sağ motoru, yağ sisteminde küçük metal parçaları görüldüğü için
olaydan birkaç gün önce havayolunun Montreal’deki bakım tesislerinde bir tamir yapılmak üzere
uçaktan sökülmüştü. Ancak, bu tamir sırasında, motora, Rolls-Royce tarafından tavsiye edilen tüm
işlemler yapılmamıştı. Örneğin, gerekli yeni parçalar stokta bulunmadığı için, yukarda sözü
edilen servis bülten uygulanmamıştı.
•Bir Air Transat teknisyeni, uçağın söz konusu bakımdan çıkışında, motora eksik işlemler yapıldığı için
servise verilemeyeceğini şefine söylediği, ancak, şefinin, uçağın servise verilmesini istediğini
bildirmiştir.
•Ancak, bu modifikasyonun uygulanmamış olması, uçağın böylesine ciddi bir sorunla karşılaşmasına
yol açmamalıydı. Uçak sistemlerinin dizaynında gerekli koruyucu unsurlar bulunmalıydı. Şöyle ki,
herhangi bir yakıt hattındaki yakıt kaçağı, uçağın tüm yakıtının boşalmasına (ve, sonuç olarak) her iki
motorunun durmasına yol açmamalıdır.
•Şöyle ki, herhangi bir motorun master switch’i cut-off pozisyonuna getirildiğinde veya fire push button
basıldığında, sözkonusu motora giden yakıt hattındaki bir düşük basınç shutt-off valve’i kendiliğinden
kapanarak bu hatta giden yakıtı henüz tanktan çıkmadan kesebilmelidir. Airbus uçağında, iki motor
birden arıza yaptığında cross-feed valve otomatik olarak açılmakta ve böylece bir taraftaki yakıt kaçağı
tüm uçağı etkilemektedir.
•Uçaktaki bu dizayn nedeniyle, ilk olarak sol motor durduğunda, cross-feed valve’in açılması sonucu,
hasarlı sağ motor yakıt hattından yakıt boşalmaya devam etmiştir.
•Pilotlar gece karanlığında dışarı bakarak yakıt kaçağının yerini belirleme şansına da sahip olmadıkları
için, Operation Manual’de tavsiye edilen iki ayrı işlemden hangisini uygulayacakları konusunda iyi bir
karar verememişlerdir.
•Diğer bir husus, NTSB ve Kanada’nın eşdeğer kuruluşu tarafından, DFDR ve CVR gibi kaydedici
cihazların, uçağın ana elektrik sistemi dışındaki bir kaynak tarafından beslenmeleri konusunda olaydan
yaklaşık iki yıl önce getirdikleri bir dizayn zorunluluğunun varlığıdır.
•Olaydan sonra Kanada Sivil Havacılık Otoritesi :

•Air Transat’ın ETOPS onayını 180 dakikadan 90 dakikaya düşürmüş,
•Pilotların ETOPS uçuşu yapan uçakların yakıt sistemleri ile ve emergency usuller ile ilgili ek eğitimler
almasını istemiş ve ayrıca,
•Bakım tesislerinde ayrıntılı bir denetleme yapmıştır.
•Bu denetlemede, Air Transat’ın uçakların bakım gerekliliklerini ihlal ettiği belirlenmiştir. Şöyle
ki, konu uçak, uygun olmayan teçhizat ve motorlarla olaydan önce 14 uçuş yapmıştır. Sonuçta,
Air Transat’a bu ihlalleri nedeniyle USD 160.000 ceza verilmiştir. Bu ceza, Kanada Sivil
Havacılık tarihinde o güne kadar verilen en büyük cezadır.
•Bu olay, ETOPS uçuşlarının ne kadar emniyetli olduğu konusunda gerek sivil havacılık otoritelerinin,
gerek imalatçıların ve gerekse işleticilerin ve bakım organizasyonlarının yeniden bir değerlendirme
yapmaları gerektiğini ortaya çıkarmıştır.
•(Kaynak :Aviation Safety, ’13 Minutes – Engines Turning or Passengers Swim’ başlıklı makale.
www.aviationsafetyonline.com sitesi, 03.07.2003 tarihinde ziyaret edilmiştir.)
Örnek 13 :
Son overhaul işlemi THY Motor Revizyon Atelyelerinde yapılan General Electric firması yapımı ESN
585-193 seri numaralı CF6-80A3 motorunun, 28 Ekim 2000 tarihinde THY Motor Bremzesinde yapılan
testi sırasında ‘Take Off’ güç seviyesindeki çalışmanın ikinci dakikasında büyük bir patlama ve alev
uzaması görülmesi üzerine acil ‘shut down’ prosedürü izlenerek motor durdurulmuştur.
Bremzede yapılan boroskop kontrolünde, kompresörün 4. kademesinden başlayıp geriye doğru devam
eden hasarlar görülmüş ve motor tamamen sökülmek üzere atelyeye gönderilmiştir.
Atelyede yapılan ayrıntılı incelemede, saat 10 istikametindeki iki adet 5. kademe VSV lever arm’ın,
VSV’lerle bağlantısının olmadığı görülmüştür. Bu durum, VSV’lerin programlı çalışmasını engellemiş
ve ortaya çıkan şiddetli kompresör stall’u sonucu yüksek basınç kompresöründeki blade ve vane’ler
parçalanarak kopmuş ve motorun arkaya doğru olan bölümlerinde ağır ikincil hasarlara yol açmıştır.
Yapılan ayrıntılı değerlendirmede, sözkonusu iki adet 5. kademe VSV lever arm’ın, kompresör case’inin
atelyede düşey torna tezgahında taşlanması sırasında kullanılan taşlama takımı adaptörünün montajına
imkan vermek üzere söküldüklerini ve taşlama işlemi bittikten sonra söz konusu lever arm’ları
yerlerinde tutan somunların (self locking nut’lar), Engine Manual’de belirtilen şekilde torklanmadıkları
anlaşılmıştır.
Motordaki hasarın THY’na maliyeti, yaklaşık 1 milyon USD olarak hesaplanmıştır.
(Ref. 11, 12 ve 13)
Örnek 14
THY B737-400
•Bir B737-400 uçağının, Cabin Pressure Controller olmaksızın sefere verilmesi. Uçağın Bodrum’a kadar
alçak irtifadan uçmak zorunda kalması.
•Komponent, faal olduğu bilinen bir uçaktan sökülerek denenmiştir. Komponenti sökülen uçak
kokpit’inde herhangi bir işaretleme yapılmamıştır.
•Bu sırada, komponenti sökülen uçak, ani bir ihtiyaç üzerine ve cabin pressure controller takılı
olmaksızın sefere verilmiştir.
•Uçak, geri dönmemiş, alçak irtifadan Bodrum’a uçuşuna devam etmiştir.
•Kokpit’te işaretleme yapılmamış olması, atelye ile vardiya şefliği arasında iletişim eksikliği ve pilotun
kalkıştan önce check-list’i tam olarak uygulamayışı bu olaya yol açan başlıca hatalardır.
Örnek 15
MEDA RAPOR NO : 2002 / 07

TARİH : 30. 05. 2002
20.05.2002 günü, TK080 / IST- JNB seferi için TC-J DM uçağı yolcu aldıktan sonra sol kanat arka spar
üst kısmında görülen aşırı miktardaki yakıt kaçağı nedeniyle seferden alınıyor.
İŞLEM
Yerine BKK seferinden gelen JDN uçağı tahsis ediliyor ve sefre 9 saat 30 dakikalık bir gecikmeyle icra
edilebiliyor. JDM uçağı kaçak tespiti ve giderilmesi için hangara alınıyor.
İNCELEME
Yapılan incelemede;
• sol kanat rear spar üst flange ‘ın kanat upper skin ‘le birleşim yerinden ( rib 2–3 arasında ) yakıt
kaçağı olduğu,
• vakum testi yapılıp, sol inner tank içine girilerek detaylı kontrol yapıldığında, kaçağın rib 2-5
arasında rear spar – upper skin birleşim yerinden kaynaklandığı,
• henüz kaçak yapmamasına karşın rib 5-7 arasındaki fillet seallerin de düzgün yapılmaması nedeniyle
kaçak riski taşıdığı,
• kayıtlar incelendiğinde, “C05” bakımında ve 24.Nisan–10.Mayıs.2002 tarihleri arasında AD
referanslı 57-4060 R4 numaralı Airbus Servis Bulten’e göre çıkan 9-5720-008 R3 TYE gereği sağ
ve sol kanat rear spar üst flange ‘ında rib 2-7 arasındaki interference fit bolt’ların cold-work
işlemiyle oversize fit bolt ‘larla değiştirildiği (bak. Şekil 1.), inner tank içersinde kalan değiştirilmiş
bolt uçlarına, nut ve washer’lara PR1422A1-2 sealant uygulandığı, fakat ilgili TYE ‘nin
modifikasyon bölümünün 15. nolu adımında ifade edildiği halde inner tank’ta rib 2-7 arasında rear
spar-upper skin birleşim yerlerine yeni sealant uygulanmadığı (bak. şekil 2.) ve yakıt kaçağının bu
sebepten kaynaklandığı,
• TYE’lerde sadece ana işlem başlıklarında mühür hanesi olduğu, sözkonusu seal’in yapıldığı 15 no.lu
adımda da olduğu gibi ara işlem adımlarına mühür hanesi açılmadığı durumlarda bu maddelerin
önemsiz olarak algınabildiği,
• Bu TYE’nin daha önceJDJ ,JDK ve JDN uçaklarına da uygulandığı, fakat bu uygulamalar esnasında
da sözkonusu TYE’nin 15. Nolu madde gereği tatbik edilmesi gereken fillet sealant’ın
uygulanmadığı ve bu nedenle sözkonusu uçaklarda da yakıt kaçağı olma riski bulunduğu,
anlaşılmıştır.
KARAR
Uçağa yolcu alındıktan sonra tam sefere gitmek üzere tespit edilen bu yakıt kaçağı arızası nedeniyle
bozulan filo dengesinden dolayı 9 saat 30 dakika süreli bir tehir yaşanmıştır. Maddi külfet doğuran ve
eğer zamanında farkedilmemiş olsaydı uçuş emniyetine de direk etki edebilecek olan bu olay bir
“Bakım Hatası (Maintenance Error)” olarak değerlendirilmiştir.
ÖNERİLER
• Öncelikle ilk “C” bakımında uygulanmak üzere yeni bir TYE çıkarılarak, daha önce 9-5720-008 R3
TYE ‘sinin uygulandığı uçaklarda rib 2-7 arasındaki rear spar-upper skin birleşim yerlerinde mevcut
sealant’ın sökülmesi ve yeni dolgu sealant uygulanması, (JDJ, JDK ve JDL uçaklarının sağ ve sol
kanat tarafına, JDM uçağının ise yalnız sağ kanat tarafına) (Uçak Müh.Md.)
• TYE ‘nin eksik uygulanması ihtimalini bertaraf etmek maksadıyla, bundan böyle TYE lerde kontrol
yaptırımı açısından bütün iş adımlarının karşısına mühür hanesi açılması, (Uçak Müh. Md.)
• TYE’lerin özellikle ilk uygulamalarında, yayını çıkaran mühendis ile uygulayacak personelin bir
brifing yaparak değerlendirme yaptıktan sonra uygulamaya başlamalarının temini, (Uçak Bak. Bşk.)
• modifikasyon uygulamalarında, TYE’de verilen herbir adımın sırayla ve mutlaka uygulanmasının
öneminin personele anlatılamsı, (Uçak Bak. Bşk.)
• “yakıt kaçakları ve bostik uygulamaları” konusunda planlanan task eğitimi içerisinde bu raporda
konu edilen kaçak oluşum nedenlerininde dahil edilmesinin, (Uygulamalı Eğt. Md.), (Uçak Bak.
Atl. Md.)
uygun olacağı değerlendirilmiştir.
Örnek 16 :
TC-JIH – HP Bleed Kaçağı

•(Kaynak : MEDA Araştıma ve Sonuç Raporu, Sayı : 2003 / 02, Tarih : 28.03.2003.)
TC-JIH tescil işaretli A340 uçağımız, 17.01.2003 tarihinde PVG(Şangay) – ESB özel seferini icra
ederken, PVG kalkışını müteakip # 4 ENG FIRE ikazı alınması nedeniyle PEK (Pekin)’e divert ediyor.
Bu meydanda ve uçakta görevli teknik ekip, yaklaşık 6 saatlik bir çalışmayla uçağı faal ediyor ve PEK-
ESB seferi tamamlanıyor.
Bu olay, insan faktörü ile ilgili olarak anlatılan birçok konuyu ilgilendiren hataların yer aldığı ilginç bir
örnektir.
Olayın ayrıntısı aşağıda verilmiştir :
• FIRE ikazı alındıktan sonra uçuş devam ederken, uçuş ekibi IST Hat Bakım Vardiya Şefliği ile
telefonda görüşme yapıyor. 1 ve 4 numaralı (simetrik) motorların gaz kolları aynı devire (idle)
çekilip bazı parametler değerlendirildiğinde, problem yaşanan 4 numaralı motordan bleed kaçağı
olduğu düşünülüyor.
• Zaten bir müddet sonra, High Pressure Bleed Valve (HPBV) ‘in sigortasının atması da bunu
doğruluyor.
• Uçak PEK meydanına divert ediyor. Bu meydanda görevli teknisyen ve uçakta görevli bulunan
teknisyenlerin yapmış oldukları kontrolda ;
- High Pressure T-Duct’ı (Şekil 1 Item 160) motora bağlayan kelepçenin (Şekil 1 Item120) açılmış
olduğunu ve kelepçe altındaki metal seal’in (Şekil 1 Item 130) kayıp olduğu,
- Loop A ve Loop B harness’lerinde hasar olduğu
- HPBV harness’in hasarlı olduğu
- Thrust Reverser Thermal Blanket’in hasarlı olduğu tespit ediliyor
Bu tespitler doğrultusunda yapılan çalışma ile Loop Harness’ları geçici olarak tamir ediliyor. HPBV
deactive ediliyor ve metal seal Pekin’deki Airbus deposundan bulunarak açılmış olan kelepçe yerine
takılıyor ve motorun yer testleri yapılarak 6 saat gecikme ile uçak Ankara seferine devam ediyor.
İNCELEME
Uçak seferini tamamlayıp İstanbul’a geldiğinde yapılan incelemede;

• Loop A ve Loop B Harness’larının hasarlanmış olduğu,
• T/R Thermal Blanket ve Honeycomb yapıda ısı nedeniyle hasarlanma olduğu,
• High Pressure T-Duct’ta (Şekil 1, Item 160) deformasyon olduğu,
• TK0021 S/N’lu motorun JIH uçağının 4’nolu konumuna 03.12.2002 tarihinde takılmış olduğu,
• Uçağın 03.01.2003 tarihinde A bakımına alındığı ve bu esnada, LH EGT Harness’in değişimini
yaptıran 9-985800-001 numaralı TYE’nin uygulanmış olduğu,
• Bu TYE uygulanırken HPBV’in sökülüp takıldığı, aslında bu TYE’nin

uygulanması esansında HPBV’in sökümüne gerek olmadığı,
• HPBV’in takımından itibaren, 4 no’lu motor Nacelle sıcaklığında herhangi bir artış olmadığı ve
konuyla ilgili bir arıza raporu alınmadığı,
• Personelle yapılan görüşmelerden ve 3 farklı uçak üzerinde yapılan

uygulamadan; HPBV sökümlerinin AMM de belirtilen şekilde yapılamadığı,
onun yerine herkesin kendine göre bir yöntem geliştirmiş olduğu, (Örneğin; Bazı
personelin T-Duct’ı motora bağlayan kelepçeyi (Bakınız Şekil 1, Item 120) gevşeterek, bazı personelin
ise T-Duct’ı, diğer Duct’a bağlayan kelepçeyi (Bakınız Şekil1; Item 140) gevşeterek veya sökerek
HPBV’i sökebildiği), buna rağmen arıza öncesinde Mühendislik Başkanlığı’na bilgi
verilmemiş olduğu,
• Yukarıda belirtilen TYE’nin uygulaması esnasında HPBV’i söken ve takan

personelin vardiya sebebi ile farklı kişiler olduğu, söken personelin item 120’ yi
gevşeterek HPBV’i söktüğü, HPBV’i takan personelin ise item 140’ın tork
değerini kontrol ettiğini, dolayısıyla HPBV söküm tekniklerinininin farklı
olduğu,
• Vardiya iş-devir defterine HPBV’in sökümü ile ilgili olarak (“HPBV ve

etrafındaki kelepçeler söküldü, sıkılması” gibi) genel ifadeler yazıldığı,
• HPBV’lerin genel olarak aynı risk altında olduğu düşünülerek, tüm uçaklardaki kelepçelerin (Şekil
1, Item 120) tork kontrolu yapıldığı ve 5 adet motorda kelepçelerin gevşek bulunduğu
tespit edilmiştir.
MALİYET
Bu olayın şirketimize maliyeti; hasarlı parçalar + İşçilik + Tehir + Yakıt + Handling/ikram gibi
kalemlerdem oluşmaktadır.
KARAR
Uçuş emniyetini etkileyen ve ayrıca maddi kayıplara neden olan bu olay bir “Bakım Hatası” olarak
değerlendirilmiştir.
ÖNERİLER
• Yukarıda bahsi geçen tüm maddelerin Güncelleme Eğitimi kapsamında değerlendirilerek

personelin LIMAS/MATRIS ortamında bulunan kişisel hesaplarına aktarılması,
• Uygun bir bakım periyodunda motor üzerindeki bleed sistem kelepçelerinin tork kontrollarını
yaptıran bir bakım kartının yayınlanmasının gerekli olup olmadığı konusunun incelenmesi,
• Harness sökümlerinde veya benzeri işlemlerde işlemin daha çabuk ve kolay yapılıyor olması
bahanesiyle AMM dışı uygulalamalara gidilmemesi yönünde personelin uyarılması. Şayet AMM
prosedürünü göre gerekli işlemler yapılamıyorsa konunun incelenmesi için Mühendislik
Başkanlığı’na bilgi verilmesi,
• AMM de HPBV için verilen söküm/takım prosedürü uçak üzerinde denenerek incelenmiş ve
AMM’deki prosedüre göre HPBV’in sökülemediği belirlenmiştir. Bu konuda gerekli düzeltmenin
yapılması için Airbus’a yazılı olarak müracaat edilmiştir.
• Vardiya değişimlerinde ve tamamlanmamış bir iş aktarımında, “falanca valfin kelepçeleri söküm
için gevşetildi” gibi genel bir ifade yerine daha açık bir şekilde ve mümkün olduğunca AMM’den
referans alınrak tarifleme yoluna gidilmesinin temini,
• Genel olarak; herhangi bir işlem esnasında, AMM’de verilen prosedüre göre uygulanmasında
güçlükler yaşanan işlemler olduğunda, Mühendislik Başkanlığı’na bilgi verilmesi,
uygun olarak değerlendirilmiştir.
Referanslar :
1. Human Factors Training Manual, ICAO Document No. 9683-AN/950, First Edition, 1998, Montreal,
Quebec, Kanada.
2. JAA Maintenance Human Factors Working Group tarafından hazırlanan ‘Human Factors in Maintenance
Working Group Report’ (8 Mayıs 2001).
3. FAA Bülteni, FSAW 97-08A sayılı Flight Standards Information Bulletin (FSIB) for Airworthiness
(FSAW)
4. National Academy Press (ABD) yayını : Improving the Continued Airworthiness of Civil Aircraft-
http://bob.nap.edu/html/airworthiness/figES-1.html, 02.04.2001 tarihinde belirtilen site ziyaret
edilmiştir.)
5. Accident Prevention, Volume 52, No. 3, Mart 1995, Flight Safety Foundation yayını.
6. Aviation Mechanics Bulletin, Eylül - Ekim 1997 sayısı, Flight Safety Foundation yayını.
7. Maintenance Error Decision Aid (MEDA), Investigator Training, Boeing Co., Maintenance
Human Factors, Customer Services Division yayını, Nisan 1997.
8. Airbus ‘Human Factor Training’ dokümanı (ACRM), Airbus, 1996-1997.
9. Asia-Pacific Air Safety, Maintenance Mistakes & System Solutions başlıklı makale, Mart 1999.
10. ‘Kişisel Zaman Yönetimi, Marion E. Hayness. (Nevin OKTAY tarafından hazırlananan sunum esas
alınmıştır.)
11. İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Prensipleri Semineri, STFA, 14-20 Haziran 1984.
12. Aviation Safety, ‘Cross-Wired Controls Almost Bring Down Lufthansa A320’ başlıklı makale.
www.aviationsafetyonline.com sitesi, 30.06.2003 tarihinde ziyaret edilmiştir.
13. Aviation Safety, ’13 Minutes – Engines Turning or Passengers Swim’ başlıklı makale.
www.aviationsafetyonline.com sitesi, 03.07.2003 tarihinde ziyaret edilmiştir.
14. İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Prensipleri Semineri, STFA, 14-20 Haziran 1984.
15. THY Güç Sistemleri Müh. Müdürlüğünün Mühendislik Araştırma Raporu, ESN 585-193; 30 Aralık
2000.
16. Motor Revizyon Atelyeleri Müdürlüğünün Teknik Raporu, ESN 585-193, 28 Ekim 2000.
17. Motor Bremze Teknisyenliğinin Raporu, ESN 585-193, 31 Ekim 2000.
18. MEDA Araştırma ve Sonuç Raporu, Sayı : 2003 / 02, Tarih : 28.03.2003.
19. FAA Denetleme Raporları, 2000, 2001 ve 2002 yılları.
20. Kalite Güvence (Teknik) Müdürlüğü denetçileri tarafından yazılan uygunsuzluk raporları.
BÖLÜM 3
DENETLEMELERDE BULUNAN BAŞLICA UYGUNSUZLUKLARDAN ÖRNEKLER
Not : Bu bölümde verilen bilgiler de güncelleme eğitimi (continuation training) kapsamında

değerlendirilecektir.
FAA denetçileri tarafından belirlenen uygunsuzluklardan örnekler :
Bazı atelyelerde genel yerleşim ve düzen uygun değil. Karmaşıklık ve düzensizlik, yapılan çalışmaların
verimini düşürebileceği gibi, yangın, iş kazası, v.b. riskleri de arttırdığı için kesinlikle önlenmesi gereken
bir durumdur.
Faal ve gayrı faal parçalar birbirlerinden net şekilde ayrılmamaktadır. Etiketleri yok veya aynı raf üzerinde
bulunuyorlar.
Scrap (kal) parçalar atelye içinde bulunuyor veya tanımlanmamış..Atelye dışında olanlar kilitli bir bölümde
değil..Parçalar fiziksel olarak tahrip edilmemiş : Yeniden kullanıma girme riski yaratıyor.(Ref. Advisory
Circular 21-38 ve buna göre hazırlanan Scrap Parça İzleme ve Yoketme Talimatı, TEK 10-00-40)
Bazı atelyelerde çok sayıda scrap veya gayrı-faal malzeme uzun süredir muhafaza ediliyor.
Bu malzemelerin bazıları ‘Eğitim amacıyla kullanılmaktadır.’ şeklinde işaretlenmiş.
Komponent testleri için CMM’lerde istenilen bazı koşullar atelyede mevcut değil.
Motor ve komponentlerin üzerindeki açıklıklar ve tube’lerin ağızları, uygun kapaklarla kapatılmamış. Bu

durum, sözkonusu motor ve komponentlerin uçuşa elverişliliğini kuşkulu duruma sokmakta ve risk
yaratmaktadır.
Yapıştırıcılar buzdolabında saklanmıyor ve/veya buzdolabı dışında ne kadar kaldıklarının kaydı tutulup
ömründen düşülmüyor.
Kimyasal malzemelerin ömürleri kutularının üzerinde yazılı değil.
Tehlikeli kimyasal maddeleri kullanan, taşıyan, v.b. personel, tehlikeli maddeler ile ilgili eğitim almamış.
Kimyasal malzemelerin imalatçıları tarafından yayınlanan ‘Safety Data Sheet’leri atelyede bulunmuyor.
Bu durum, malzemeyi kullanan personelin sağlığını tehlikeye atıyor.
Yanıcı (flammable) malzemeler, diğer malzemelerden ayrı şekilde depolanmıyor. (Miktarına göre,
ayrı bir binada, ayrı bir odada veya metal ve kilitli bir dolap içinde depolanmalı ve depolama bölgesi
büyük harflerle ‘yanıcı madde – flammable material’ yazılarak açıkça tanımlanmalıdır.)
Oksijen jenaratörleri, gerekli tedbirler alınmadan, hurdalığa atılmış.
Uçak / motor parçaları, tahrip edilmeden hurdalığa atılıyor.
İmalatçı elkitaplarındaki ‘Caution’ ve ‘Warning’ bölümleri, kullanılan Türkçe formlarda doğru

şekilde vurgulanmıyor.
Altimetreler ve Air Data Computer’ler,FAA kurallarına göre servise verildiklerinde, FAR 43, Appendix
E’ye göre test ve kontrolları yapılmıyor ve/veya, servise verme dokümanında (dual release JAA Form
One, block 13’de) FAR 43, Appendix E’ye göre test ve kontrol edildikleri belirtilmiyor.
THY tarafından imal edilen takımlar ve tester’lar, THY yetkili mühendisleri tarafından, orjinaline
eşdeğer olduğu yönünden incelenerek onaylanmamış. Bakım ve kalibrasyon prosedürleri hazırlanmamış.
(Air Alaska’nın ölümcül DC9 kazası, havayolu tarafından imal edilen ve uçağın yatay stabiliser
kumanda sistemindeki jackscrew’un kontrolünde kullanılan bir takımın hatalı ölçüm yapması sonucu
ortaya çıkmıştır.)
Bazı takım / teçhizatın kalibrasyon peryotları, imalatçının görüşü alınmadan, bir yıldan yüksek olacak
şekilde arttırılmış.
NDT Atelyesinde kullanılan bazı cihazların kalibrasyon prosedürleri, imalatçıdan temin edilmemiş
ve uygulanmıyor.
Bazı atelyelerde, kullanılan manual’ler son revizyonlarında değil ve/veya atelye personeli, manual’in
revizyonunun doğru olduğunu belirleyemiyor.
Kullanılan elkitaplarına revizyon geldiğinde, 10 gün içinde işlenmiyor ve/veya işlendiği konusundaki
bilgi, ilgili formla Kütüphane’ye bildirilmiyor.
THY MOE, tüm yönetici personelin ve onaylayıcı personelin kolayca ulaşabileceği şekilde dağıtılmıyor.
(Bundan sonraki MOE revizyonunda tüm atelyelere birer set MOE dağıtımı yapılacak ve personelin
kolayca ulaşabileceği bir yerde bulundurulacaktır. MOE’nin içinde, yararlanacak personelin ve
revizyonları işlemekten sorumlu personelin isim listesi bulundurulacaktır.)
Komponent üzerinde çalışma başlatılmış ancak, kayıt tutulmuyor, komponent üzerindeki tüm işlemler
bittikten sonra Teknik İşlem Formu veya Shop Report düzenleniyor.
Personele işbaşı eğitimi verilmemiş ve/veya belgelenemiyor.
Statik olarak hassas olan komponentlerin uygun elektrostatik korumaları sağlanmıyor.
Yangın söndürücüler uygun şekilde tesbit edilmemiş veya koruyucu kapakları yok.
Birçok atelyede sigara içiliyor ve/veya ‘sigara içilmez’ işaretleri yok.
Sıcaklık ve nem kontrolü gereken bazı atelyelerde gerekli cihazlar yok.
THY denetçileri tarafından belirlenen uygunsuzluklardan örnekler :
Hat bakım istasyonlarında teknisyenlerin kullandıkları ofis, depo, v.b. mekanlar yeterli ve uygun değil.
Bazı hat bakım istasyonlarına bazı imalatçı yayınları CD formatında gönderiliyor. Ancak, istasyonda
bilgisayar donanımı yok.
Hat istasyonlarındaki doküman listeleri güncel değil.
Bazı hat istasyonlarındaki onaylayıcı personel güncelleme eğitimi (continuation training) almamış.
Uçak bakımlarında kullanılan bazı sehpaların ve/veya merdivenlerin korkulukları yok.
Vardiyalı çalışılan bazı bölümlerde, vardiya değişimleri sırasında iş devir/teslimi ile ilgili
ayrıntılı ve hataya yer vermeyen bir uygulama yapılmıyor ve eksik bırakılan işler tam
olarak tanımlanmıyor.
Bazı atelyelerde test amacıyla kullanılan komponentlerin faal/gayrı-faal olma durumlarında belirsizlik
var ve açıkça tanımlanmış değiller.
İnternetten erişilen bakım dokümanlarının temini, takibi ve dağıtımı için ayrıntılı bir prosedür
geliştirilmemiş ve sorumlu bölümler belirlenmemiş. (Örnek : Oksijen ve Tüp Dolum Atelyesi
tarafından kullanılan ve DOT tarafından yayınlanan Pamphlet’ler ve Exemption’lar gibi.)
Uçak bakımları sırasında karşılaşılan ve uçağın uçuş emniyetini etkileyebilecek önemli arızaların
(ciddi korozyon, ana yapılarda önemli çatlaklar, test sırasında emergency bir sistemin çalışmaması, v.b.
gibi) Sivil Havacılık Genel Müdürlüğüne bildirilmesinde aksaklıklar olmaktadır.
Bölümler, sahip oldukları eleman sayısının, sorumluluk alanına giren işleri yapmak için yeterli
olup olmadığını hesaplamış değiller.
Müşteri şikayetlerinin değerlendirilmesi ile ilgili bir prosedür yok.
Müşteri uçaklarına yapılan bakımlar sonrasında ilgili tüm bakım kayıtları müşteriye, uçağın
servise verilmesinden bir-iki hafta kadar sonra veriliyor. Bu durumda, müşterinin, bakım
sırasında uygulanmasını istediği tüm işlemlerin uygulanıp uygulanmadığını inceleyip
değerlendirmesi gecikiyor.
Müşteri uçaklarına uygulanan işlemleri içeren bakım kayıtları, müşterilere, THY’na yakışır bir düzen
içinde sunulmuyor.
Uçakların son tartım tarihinden sonra uygulanan ve ağırlıklarını etkileyen modifikasyonlar takip
edilmiyor ve bu modifikasyonlarla ilgili herhangi bir değerlendirme çalışması yapılmıyor.
Bazı onaylayıcı personel Required Inspection Item (RII) konusunda eğitim almamış.
Düşük Görüş Operasyonları (Cat II, Cat III) Bakım Kontrol Grubu, peryodik toplantılarını yapmıyor.
Düşük Görüş Operasyonunu etkileyebilecek komponentlerin arıza giderme işlemlerinden sonra

hangi koşullarda test uçuşu yapılması gerektiği belirlenmemiştir.
Bazı atelyelerde / bölümlerde kullanılan bazı formların örnekleri TPM’de yer almıyor.
Not : Bu uygunsuzlukların bir bölümü ortadan kalkmış olabilir. Ancak, yeniden benzer hataların
yapılmasını önlemek amacıyla, bu eğitim dokümanında tekrarlanmasında yarar görülmüştür.
Hazırlayan : Turgay AKBİLEK

Kalite Güvence (Teknik) Müdürü (Tel : 663 63 00 / 9375)
İstanbul, 08 Temmuz 2003
Not : Bu seminer ve notlarıyla ilgili görüş ve önerilerinizi yukarda belirtilen telefona veya
takbilek@thy.com adresine bildirebilirsiniz.

Uçak Bakımında Insan Faktörü

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Uçak Bakımında Insan Faktörü

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

THY Kalite Güvence (Teknik) Müdürlüğü

UÇAK BAKIMINDA İNSAN FAKTÖRÜ

Hazırlayan : Turgay AKBİLEK

TÜRK HAVA YOLLARI A.O.

Istanbul, 08 Temmuz 2003

UÇAK BAKIMINDA İNSAN FAKTÖRÜ

UYARI : Bu seminer notları sadece eğitim amacıyla hazırlanmış olup,

Uçak Kazalarının Nedenleri

Bu nedenle, THY Bakım Organizasyonunda çalışan her kademedeki personelin öncelikli

• Organizasyon Sorunları : Güncelleme eğitimleri, kaza ve olayların araştırılması, v.b.

• Lokal Sorunlar : Prosedürler, takım ve teçhizat, yetenekler ve tecrübe, iletişim, v.b.

• Organizasyonun belirtilen bu özelliklerinin herbirinde bazı eksiklikler veya hatalı noktalar

Yukarda verilen faktörlerle ilgili ayrıntılı açıklamalar aşağıda verilmiştir :

• Organizasyon Sorunları : Başlıcaları şunlardır :

1. Güncelleme eğitimlerinin eksikliği.

1. Prosedürlerle yanlış anlayışlar veya görüş farklılıkları,

Bu iki grafiğin karşılaştırılmasından, son yıllarda bakım hatalarından kaynaklanan

Kazanın Nedeni Ölü sayısı

Uçak sistemlerinden kaynaklanan kaza sebeplerinin dökümü ise şöyledir (1959-1996):

Engine/Thrust Reverser : 15 kaza

Landing Gear/Brakes/Tires : 13 kaza

KAZA VE ÖNEMLİ OLAYLARIN ARAŞTIRILMASI

• 4. Ölümle sonuçlanan kazalar (Toplam 1 olay)

300 MADDİ HASAR

1. Tehlikenin yok edilmesi.

İNSAN FAKTÖRLERİ TANIMI

Aşağıda, örnek olabilecek bazı uçak kazaları ve nedenleri kısaca belirtilmiştir.

Şirket Kültürü Kavramı

Organizasyonların kültürü, kazaların oluşumunda önemli bir role sahiptir.

Organizasyonlar, karmaşık yapıda bir canlı gibidirler.

• Bilinçleri ve hafızaları vardır.

• Yaratma ve problem çözme yetenekleri vardır.

• Onların düşünce tarzları, tehlikelerin ortaya çıkmasını önleyebilir.

Bu benzetmeye göre, organizasyondaki yöneticiler ve karar verici kişiler, kuruluşun beynidir.

‘Şirket kültürü’ ise, kuruluşun kişiliğidir.

Şirket kültürü, kişiliğin insan davranışına etkisi gibi, organizasyonun performansına

Emniyet unsurunu her zaman öncelikle gözönünde bulundurma konusunda

Bu durum, şu soruları gündeme getirmiştir :

Bu soruları cevabı, bizi, ‘şirket kültürü’ kavramına götürmektedir.

• İnsan hataları şu başlıklar altında değerlendirilebilir :

• Pasif hata (yanlış anlama, unutmak, aşırı iş yükü, v.b.) (17%)

• Aktif hata (prosedürlere uymamak, v.b.) (23%)

Uçak Bakımında İnsan Hataları

Uçak bakımı, havacılık endüstrisinin önemli bir bileşenidir.

Uçak bakımını etkileyen ve insan faktörü ile ilgili başlıca konular :

•Bilgi iletişimi ve haberleşme :

Özellikle, aşağıda belirtilen birimler arasındaki bilgi iletişiminin büyük önemi

Aynı vardiyadaki personel arasında,

Havayolu işleticisi ile imalatçı arasındaki ve havayolları arasındaki iletişim de

İngilizce dokümanların, basitleştirilmiş İngilizce ile yazılması gerekir.

THY tarafından hazırlanan Türkçe dokümanların da sade ve anlaşılabilir şekilde yazılması

•Bakım teknisyenlerinin genel nitelikleri :

•Kullanılan tesisler ve çalışma ortamı :

İnsan Faktörü ile ilgili diğer konular :

• Takım çalışması ve şirket organizasyonu,

• Yapılan işin tasarımı,

• Birlikte çalışacak personelin (takımların) seçimi,

• Otomasyonun ve gelişmiş teknolojili sistemlerin etkisi

• Komponentlerin yanlış montajı,

• Yanlış parçaların takılması,

Elektrik kablolarında yapılan hatalar,

• Uçakta takım, v.b. malzemenin unutulması,

• Yetersiz yağlama yapılması,