BỆNH ÁN

A. YHHĐ:
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: ? Tuổi: ? tuổi Giới: Nữ
2. Nghề nghiệp: nhân viên vệ sinh
3. Địa chỉ: Quận 5, TPHCM.
4. Ngày vào viện: 7 giờ 50 ngày 4/10/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: ngứa và tróc da tay
III. BỆNH SỬ:
Cách vào viện 2 tuần, BN sau khi sử dụng bao tay có bột thì cảm thấy ngứa 2 bàn
tay, ngứa nhiều ở lòng bàn tay, ngón giữa, áp út và ngón út, ngứa ít ở kẽ ngón tay kèm
theo mụn nước li ti trên nền hồng ban, phân bố rải rác, không lan, ngứa tăng khi tiếp xúc
với nước và hóa chất, không thấy yếu tố giảm ngứa. BN không điều trị. Sau khi mụn
nước vỡ, ngứa tăng dần, liên tục trong ngày, bắt đầu bong tróc da tay.
Ngày 4/10/2022, BN thấy ngứa không giảm, da tay tróc rất nhiều gây khó chịu,
ảnh hưởng công việc nên đến khám tại khoa da liễu bệnh viện 30/4
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không ho, không đau đầu, không chóng mặt,
không khó thở, ăn uống và tiêu tiểu bình thường
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Sản khoa: PARA 2002.
- Không ghi nhận THA, ĐTĐ.
- Da khô và tróc vảy: 10 năm, tái đi tái lại
- Ngoại khoa: Phẫu thuật kết hợp xương cẳng tay 6 tháng trước
- Không uống rượu, hút thuốc lá hay sử dụng nghiện chất
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bất thường liên quan
3. Môi trường sống: Chật chội, đông người. Nhưng người xung quanh không có triệu
chứng tương tự.
- Công việc thường xuyên tiếp xúc với nước và chất tẩy rửa.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
1. Da: Ngứa 2 bàn tay, ngứa nhiều ở ngón III,IV,V
2. Hô hấp: không ho, không khó thở
3. Tiêu hóa: ăn uống được, không ợ hơi ợ chua
4. Tim mạch: không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở
5. Thần kinh - cơ xương khớp: không yếu liệt tứ chi
6. Tiết niệu sinh dục: tiêu tiểu tự chủ, không tiêu chảy, không táo bón
7 Chuyển hóa: Không phù, khống sốt
VI. KHÁM (9h00 ngày 4/10/2022)
1.Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (BMI=21.64, cân nặng 52 kg, chiều cao: 1.55 m)
- Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to
- Hạch cổ, thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn không sờ chạm.
- Huyết áp: 120/80 mmHg, mạch 95 lần/phút, nhiệt độ 36.8oC, nhịp thở 18 lần/phút
2. Các cơ quan:
a) Cơ quan bệnh lý:
- Vảy ở ngón tay, lòng bàn tay, màu da, bề mặt thô ráp, giới hạn không rõ, phân bố rải
rác, tập trung nhiều ở đầu ngón tay. Có khoảng 10 vết mụn nước đã vỡ để lại vết trợt,
kích thước khoảng 1mm, rải rác. Có vài vết trầy xước do gãi, vảy máu đã đóng mài, kích
thước khoảng 2mm, ở đầu ngón V.
b) Các cơ quan khác
- Tuần hoàn:
+ Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái.
+ Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
+ Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không nghe có tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 22 lần/phút
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không có rale bệnh lý.
- Bụng:
+ Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo mổ cũ.
+ Nhu động ruột 5 lần /phút
+ Không điểm đau khu trú, không âm thổi bất thường
+ Gan, lách không sờ chạm.
- Cơ xương khớp:
+ Cột sống không gù vẹo, không ưỡn, không mất đường cong sinh lý.
+ Không hạn chế vân động cúi, ngửa, xoay.
+ Các khớp không sưng, nóng đỏ, đau. Các khớp bình thường đối xứng 2 bên, không biến
dạng, không lệch trục. Vận động chủ động, thụ động các khớp bình thường.
+ Cơ không teo nhão, không yếu liệt, sức cơ tứ chi hai bên đều, sức cơ 5/5.
- Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị, không rối loạn cảm giác nông sâu.
- Tiết niệu sinh dục:
+ Không tiểu buốt, tiểu rắt.
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
+ Ấn điểm niệu quản trên, giữa hai bên không đau.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, ? tuổi, nhập viện vì lí do Ngứa và tróc vảy da bàn tay, qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận:
- TCCN: Ngứa 2 bàn tay
- TCTT:
+ Vảy ở ngón tay, lòng bàn tay, màu da, bề mặt thô ráp, phân bố rải rác, tập trung
nhiều ở đầu ngón tay
+ Có mụn nước đã vỡ kích thước khoảng 1mm, rải rác.
+ Có vài vảy máu đã đóng mài, kích thước khoảng 2mm, ở đầu ngón V.
- Tiền căn: trong vòng 10 năm, da tay bệnh nhận thường xuyên khô và tróc vảy,
+ Công việc thường xuyên tiếp xúc với nước và chất tẩy rửa.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Ngứa 2 bàn tay sau khi dùng găng tay có bột
- Mụn nước và vết trợt sau khi mụn nước đã vỡ, kích thước 1mm, rải rác.
- Vảy da ở ngón tay và lòng bàn tay, vảy máu đã đóng mài ở ngón V
- Trong vòng 10 năm qua da tay BN thường xuyên khô và tróc da do tiếp xúc với
nước và chất tẩy rửa.
IX. CHẨN ĐOÁN:
1.Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da tiếp xúc dị ứng
2. Chẩn đoán phân/ biệt:
+ Viêm da cơ địa .
+ Viêm da kích ứng
+ Ghẻ:
X. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- Viêm da tiếp xúc dị ứng: Nghĩ nhiều vì BN có viêm da, có yếu tổ khởi phát là tiếp xuvs
chất bột trong bao tay, sang thương điển hình ( mụn nước kèm ngứa), khu trú ở vùng tiếp
xúc, những vùng không tiếp xúc không có các triệu chứng trên.
- Viêm da cơ địa, ít nghĩ vì BN có sang thương tương tự nhưng không thỏa tiêu chuẩn
Hanifin và Rajka
- Viêm da kích ứng: ít nghĩ vì BN có tiền căn khô da tay 10 năm, công việc thường tiếp
xúc nhiều với hóa chất và ẩm thấp, có thể làm tăng tính thấm của da với các chất như xà
phòng, chất tẩy rửa, giảm sức chịu đựng của hàng rào da nhưng BN không có triệu
chứng đau, lichen hóa.
- Ghẻ:Ít nghĩ, vì BN ngứa kẽ ngón tay nhưng ít, ko ngứa về đêm, người thân xung quanh
không ai có triệu chứng tương tư
XI. Khám YHCT:
1. Vọng:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo.
+ Sắc mặt nhợt nhạt, không tươi nhuận
+ Hình thái cân đối.
 + Động thái: dáng đi không bất thường
- Bộ phận:
+ Tóc khô, bạc ít
+ Mắt: niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng
+ Mũi: cân đối, không vẹo lệch, không chảy dịch bất thường
+ môi: Khô, hồng nhạt
+ Tai: không sưng, không đỏ, không chảy dịch
+ Răng: Không rụng, không lung lay
+ Da khô, không xuất huyết dưới da, không phát ban
+ Móng: nhợt, khô, mất bóng, không sọc
- Sang thương: Cước sang, màu da, phân bố rải rác, tập trung nhiều ở đầu ngón tay. Có
vết đơn đã vỡ. Có vài vảy máu đã đóng mài, đầu ngón út.
2. Văn
- Tiếng nói rõ liên tục không ngắt quãng.
- Không đoản hơi, đoản khí
- Thở êm dịu không khò khè, ho, ợ nấc, không hôi.
3. Vấn
- Không sợ gió sợ lạnh.
- Không tự hãn. không đạo hãn.
- Ăn ngon miệng, không ợ hơi ợ chua, không đầy bụng, không khó tiêu.
- BN hay cảm thấy khát, uống hơn 2l nước/ ngày.
- Tiểu màu vàng trong, không tiểu đêm, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày
- Ngủ ngon không mộng mị 1 đêm khoảng 6 tiếng, dễ vào giấc.
- Tai nghe rõ, mắt nhìn rõ.
- Kinh nguyệt không đều, lượng kinh ít, sẫm màu.
4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn:
Da ấm, khô, cơ nhục không teo nhão
- Mạch chẩn: hoạt, sác
XII Chẩn đoán
- Bệnh danh: phong chẩn: BN có ngứa
thấp sang: Bn có các nốt đơn
phong huyết táo
- Bát cương: biểu thực nhiệt/ lý hư nhiệt
+ Bệnh phát ở bì phù với triệu chứng ngứa, kèm các nốt đơn trên nền hồng ban,
đợt bênh mới mắc khoảng 2 tuần
- Vị trí:+ bì phu: lục dâm tương thích ( tiếp xúc với hóa chất)
+ Huyết: Bệnh lâu năm, phong thấp nhiệt uất tại bì phu lâu ngày làm hao tổn âm
huyết
- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân (hóa chất), Ngoại lục dâm ( phong thấp Nhiệt) + nội
lục dâm (Nội phong táo).
- HC bệnh: thấp nhiệt phạm bì phu, huyết hư phong táo.
XIII. Biện luận chẩn đoán YHCT:
1. Bệnh danh:
2. XIII. ĐIỀU TRỊ:
1. YHHĐ:
- Nguyên tắc điều trị:
+ Loại bỏ yếu tố gây bệnh nếu có.
+ Điều trị tại chỗ: giữ vệ sinh, tránh gãi, chà xát, dùng các loại thuốc bôi ngoài
+ Điều trị toàn thân
+ Dinh dưỡng đầy đủ
- Điều trị cụ thể:
+ thuốc bôi: Fucipa B: acid fusidic + Betamethason 5mg, bôi mỏng
+ Dưỡng ẩm da tay bằng Urea 10%, petrolatum; sau 30p bôi Fucipa
+ thuốc uống: Desloratadin 5mgx7v, ngày 1 viên, uống sau ăn
 3. YHCT:
- Pháp trị: sơ phong thanh nhiệt , dưỡng huyết, nhuận táo,
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Châm cứu: Phong trì, , đại chùy, khúc trì, hợp cốc, cách du, huyết hải.
- Điều trị dùng thuốc:
+Bài thuốc: Tiêu dao tán gia thục địa, bách thược.
XIX: PHÒNG BỆNH:
- Tránh tiếp xúc với tất cả các nguy cơ phát bệnh và tăng nặng, luôn phải giữ da
dưỡng ẩm da, không bị tổn thương đặc biệt tiếp xúc hóa chất như xà bông.
- Mang găng tay phù hợp sẽ tránh hoặc giảm nhiều triệu chứng bệnh. - Sử dụng
kem bảo vệ có tác dụng tương đối tùy theo hoàn cảnh bị bệnh, có hiệu quả hơn đối
với viêm da tiếp xúc kích ứng