1

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN CÓ

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP
1. ĐẠI CƢƠNG:
Bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp nói chung rất thường gặp. Các
nghiên cứu báo cáo mức độ phổ biến của các giá trị thyrotropin (TSH) bất
thường lên tới 21% ở phụ nữ và 3% ở nam giới. Với vô số tác dụng của
hormone tuyến giáp trên toàn cơ thể, nên ảnh hưởng của rối loạn chức năng
tuyến giáp rất đa dạng và có thể gây ra các biến chứng trong và sau phẫu
thuật.
Do vậy, mặc dù sàng lọc thường quy để phát hiện bệnh lý tuyến giáp không
được chỉ định ở những bệnh nhân không có các dấu hiệu nghi ngờ, tuy nhiên
việc nhận biết, chẩn đoán và tối ưu hóa các tình trạng tuyến giáp từ trước ở
bệnh nhân trải qua phẫu thuật là những cân nhắc quan trọng trong phẫu thuật.
Do tác dụng đa dạng của hormone tuyến giáp trên hầu hết tất cả các hệ cơ
quan, các biến chứng liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp rất nhiều và
đa dạng. Những đả kích gặp phải trong giai đoạn phẫu thuật có thể làm trầm
trọng thêm các rối loạn tuyến giáp tiềm ẩn, có khả năng làm mất bù và thậm
chí tử vong. Do đó, điều quan trọng nhất đối với bác sĩ lâm sàng là hiểu được
các cơ chế mà bệnh tuyến giáp có thể gây biến chứng trong và sau phẫu thuật,
và nắm rõ các phương pháp hiệu quả nhất để tối ưu hóa tình trạng ngộ độc
giáp và suy giáp của bệnh nhân giai đoạn chu phẫu. Chuyên đề này mô tả các
tác động bất lợi của rối loạn chức năng tuyến giáp cũng như những liên quan
của chúng đến bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp và ngoài tuyến giáp, đề xuất
phương pháp điều trị nhằm giảm nguy cơ phẫu thuật.

2. GIẢI PHẪU HỌC:

2.1. Tuyến giáp:
 2

Là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các
vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ C5, C6,
C7 và N1. Có hình chữ H hoặc chữ U với hai thùy trái và phải nối nhau ở giữa bằng
eo tuyến giáp. Đôi khi còn có một mẫu tuyến nhỏ, dài, hình tam giác từ bờ trên eo
tuyến giáp chạy lên trên, lệch sang trái, gọi là thùy tháp. Nó thường nối với xương
móng bằng một dãi xơ, là di tích của ống giáp lưỡi.
Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g. Tuyến giáp ở
phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.
Tuyến giáp có một tầm quan trọng về sinh lý cũng như bệnh lý, với chức năng
chuyển hoá i-ốt để sản xuất ra các hormon giáp trạng là thyroxin (T4) và
triiodothyronin (T3)

2.1.1. Liên quan:

Eo tuyến giáp cao khoảng 1,5cm. Nằm ngang trước các vòng sụn khí quản thứ
2, 3. Trước eo từ nông đến sâu là: da, các mạc cổ và các cơ dưới móng.
Mỗi thuỳ tuyến giáp có hình tam giác cao khoảng 5 - 8cm, nằm 2 bên thanh
quản và khí quản.
Mặt ngoài liên quan với bao cảnh, các cơ dưới móng và cơ ức đòn chủm.
Mặt trong có nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chạy giữa tuyến giáp
và phần dưới thanh quản.
Mặt sau liên quan với thần kinh quặt ngược thanh quản và các tuyến cận giáp.
Tuyến giáp nằm trong một bao xơ, bao này dính với bao tạng một cách lỏng
lẻo nên dễ bóc tách. Có các dây chằng cố định tuyến giáp vào sụn giáp, sụn nhẫn,
sụn khí quản và xương móng làm cho tuyến giáp di động khi nuốt.
 3

2.1.2. Mạch máu và thần kinh:

2.1.2.1. Động mạch:
Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi:
• Động mạch giáp trên: là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, đến cực trên
của mỗi thuỳ, động mạch chia làm 2, 3 nhánh cho mặt sau, mặt trước ngoài,
bờ trên trong của mỗi thuỳ và có thể nối với bên đối diện.
• Động mạch giáp dưới: là nhánh của động mạch thân giáp cổ (là nhánh bên của
động mạch dưới đòn), chạy lên trên, vào mặt sau mỗi thuỳ, chia làm 2 nhánh
cấp máu cho mặt này. TK thanh quản quặt ngược có thể chạy trước, sau hoặc
ở giữa 2 nhánh ĐM này.
• Đôi khi còn có ĐM giáp dưới cùng xuất phát từ cung ĐM chủ hoặc thân tay
đầu đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp.
2.1.2.2. Tĩnh mạch:
Có các tĩnh mạch sau:
• Tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ về tĩnh mạch cảnh trong.
• Tĩnh mạch giáp dưới đổ về tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
• Khi có tĩnh mạch giáp dưới cùng thì nó thường đổ về tĩnh mạch tay đầu trái.
2.1.2.3. Thần kinh
Tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh
lang thang qua nhánh thần kinh thanh quản trên.

2.2. Tuyến cận giáp

Có từ 2 - 6 tuyến, thường là 4 tuyến nhỏ, to bằng hạt đậu, mỗi bên có 2 tuyến
(một trên, một dưới), nằm dọc theo bờ trong mặt sau thùy bên của tuyến giáp, nằm
trong các trẻ của bao giáp. Tuyến có kích thước trung bình dài 6 mm, rộng 3-4 mm,
dày 1-2 mm nặng khoảng 50mg và được bọc trong một vỏ riêng mầu vàng nâu.
Tuyến cận giáp trên nằm ngang mức sụn nhẫn ở chỗ nối 1/3 trên và giữa mỗi
thuỳ bên. Tuyến cận giáp dưới nằm cách cực dưới thùy bên tuyến giáp khoảng 1,5
cm về phía trên. Nhánh nối của hai động mạch giáp trên và dưới nằm dọc theo bờ
 4

sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp và là mốc để
tìm tuyến này.
Động mạch cấp máu cho tuyến là các nhánh của động mạch giáp dưới nên một
mốc khác để tìm tuyến là các nhánh của động mạch giáp dưới vào các tuyến đó.
Tuyến cận giáp ở người trưởng thành gồm 2 loại tế bào: tế bào chính và tế bào
ưa oxy. Trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cận giáp, tế
bào ưa oxy chỉ có ở người trưởng thành.
Tế bào chính bài tiết ra parathyroid hormon (PTH), còn chức năng của tế bào
ưa oxy đến nay còn chưa biết rõ.
Tuyến cận giáp cũng là tuyến nội tiết điều hoà ion Ca của cơ thể, thiếu kích tố
này gây bệnh co cơ và cơn co giật Tetanie (do giảm Ca máu) và bệnh thừa vôi ở
xương (xương dễ gẫy) vì vậy nếu cần phải cắt tuyến giáp nên để lại tuyến cận giáp.

3. SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP:

Tuyến giáp tổng hợp các hormon giáp trạng T3 (Triiodothyronine) và T4
(Tetraiodothyronine) thyroxine từ iod và tyroxine.
Calcitonine (thyrocalcitonine) là hormon do tế bào cạnh nang tuyến (tế bào C)
sản xuất. Điều hòa chuyển hóa canxi và phospho.
 5

3.1. Quá trình tổng hợp:

Iod trong thức ăn phải được biến đổi thành dạng muối vô cơ Iodur mới hấp thu
vào ruột sau đó được vận chuyển vào chất keo của tuyến giáp dưới dạng vận chuyển
chủ động bởi bơm Iod, bơm Iod hoạt động phụ thuộc vào Na+, K+ ATPase và bị
kích thích bởi TSH.
• Khi Iodur vào trong chất keo của tuyến giáp thì sẽ được Oxy hóa trở lại thành
Iod.
• Iod gắn vào vị trí thứ 3 của phân tử tyroxine → Monoiodo tyroxine (MIT).
• Iod gắn vào vị trí thứ 3 và 5 của phân tử tyroxine → Diiodo tyroxine (DIT).
• 2 phân tử DIT kết hợp với nhau → T4
• 1 phân tử MIT kết hợp với 1 phân tử DIT → T3

T4 được sản xuất bởi tuyến giáp khi tuyến yên giải phóng hormon TSH. Chỉ có 1
phần nhỏ T3 được sản xuất trực tiếp từ tuyến giáp phần lớn T3 được sản xuất bởi
các mô biến đổi T4 thành T3.
3.2. Quá trình bài tiết và chuyển chổ hormon tuyến giáp:
Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong
máu các hormon tuyến giáp tồn tại dưới 2 dạng:
- Dạng gắn với protein huyết tương chủ yếu là TBG (thyroxine binding
globuline) 75%, các dạng gắn khác gồm TBPA (thyroxine binding
prealbumine) 15% và TBA (thyroxine binding albumine) 10%.
- Dạng tự do FT3 (Free Triiodothyroxine) FT4 (Free Thyroxine), chỉ chiếm 1
phần nhỏ của T3 và T4 nhưng thể hiện chức năng sinh lý rõ ràng.
 6

FT3, FT4 là phần chịu trách nhiệm về hoạt động sinh học của tuyến giáp, như
vậy đo nồng độ FT3, FT4 trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính
xác hơn.
3.3. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp:
3.3.1. Điều hòa xuôi:
Vùng dưới đồi tiết ra yếu tố giải phóng là TRF,TRH tác dụng lên tuyến yên,
tuyến yên tiết ra TSH, TSH tác dụng lên tuyến giáp làm cho tuyến giáp tiết ra T3
T4.
3.3.2. Tác dụng ngược âm tính:
Nếu T3 T4 tăng đến 1 mức nào đó thì có tác dụng ức chế lại tuyến yên hay
vùng dưới đồi để không tiết ra TRH hay TSH nữa, như thế thì tuyến giáp không bị
kích thích tiết ra T3 T4 nữa.
3.3.3. Tác dụng ngược dương tính:
Nếu T3 T4 giảm sẽ kích thích lên tuyến yên hay vùng dưới đồi tăng tiết TRH
hay TSH dẫn đến kích thích tuyến giáp tăng tiết T3 T4.
Việc tuyến yên sản xuất TSH hay không là 1 vấn đề quan trọng trong điều hòa
để kích thích tuyến giáp sản xuất ra T3 và T4 (điều hòa xuôi), còn ảnh hưởng của
nồng độ T3 T4 tăng hay giảm (điều hòa ngược) thường ít xảy ra hơn.

3.4. Chức năng của hormon tuyến giáp:

Các hormon tuyến giáp hoạt động gần như trên mọi tế bào trong cơ thể. Chúng
làm tăng tốc độ chuyển hóa cơ bản; ảnh hưởng đến sự tổng hợp protein; giúp điều
 7

hòa sự phát triển của xương dài; làm tăng trưởng thần kinh và tăng nhạy cảm của cơ
thể với catecholamine (vd như adrenaline).
Các hormon tuyến giáp là rất cần thiết để phát triển đặc trưng và khác biệt của
tất cả các tế bào trong cơ thể. Những hormone này cũng điều hòa chuyển hóa của
protein, chất béo, và carbohydrate; ảnh hưởng đến cách các tế bào sử dụng các hợp
chất năng lượng. Chúng cũng kích thích chuyển hóa vitamine. Nhiều tác nhân kích
thích sinh lý và bệnh lý ảnh hưởng đến sinh tổng hợp hormon tuyến giáp.
Hormon tuyến giáp cũng có vai trò quan trọng trong tạo nhiệt và điều hòa thân
nhiệt. Tuy nhiên, chức năng của thyronamines thông qua một vài cơ chế chưa được
biết để ức chế hoạt động thần kinh; điều này đóng một vai trò quan trọng trong chu
kỳ ngủ đông của động vật có vú và các hành vi thay lông của chim. Một tác dụng
phụ khi sử dụng thyronamines là giảm thân nhiệt nghiêm trọng.
Calcitonine là hormon làm hạ canxi máu, có tác dụng ngược với hormon cận
giáp, do "tế bào C" của tuyến giáp bài tiết. Tác dụng chính ở ba nơi:
• Xương: ức chế tiêu xương bằng ức chế hoạt tính của các hủy cốt bào, đồng thời
làm tăng tạo xương do kích thích tạo cốt bào.
• Thận: gây tăng thải trừ canxi và phosphat qua nước tiểu do tác dụng trực tiếp.
Tuy nhiên, do ức chế tiêu xương nên calcitonine làm giảm bài tiết Ca 2+, Mg2+
và hydroxyprolin qua nước tiểu.
• Ống tiêu hóa: làm tăng hấp thu canxi.

4. MỘT SỐ BỆNH LÝ THƢỜNG GẶP:

4.1. Suy giáp
4.1.1. Nguyên nhân:
• Suy giáp nguyên phát (> 90% trường hợp)
• Viêm giáp tế bào lympho mạn tính (bệnh Hashimoto)
• Suy giáp do điều trị: do cắt giáp hay điều trị iod phóng xạ
• Suy giáp thoáng qua xảy ra trong viêm giáp sau sanh, viêm giáp bán cấp
thường sau cường giáp
 8

• Thuốc gây suy giáp: thuốc chứa iod, lithium, Interferon α, Interleukin 2,
thalidomide
• Suy giáp thứ phát do thiếu TSH
4.1.2. Chẩn đoán:
4.1.2.1. Biểu hiện lâm sàng:
Không đặc hiệu và diễn tiến từ từ, gồm sợ lạnh, mệt mỏi, ngủ gà, giảm trí nhớ,
táo bón, rong kinh, đau cơ và khàn tiếng.
4.1.2.2. Bệnh sử:
Suy giáp có thể điều trị và nên được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân có các triệu
chứng suy giáp nhất là khi có kèm tuyến giáp to lan tỏa hoặc có điều trị iod phóng
xạ hoặc phẫu thuật tuyến giáp.
4.1.2.3. Khám lâm sàng:
Triệu chứng:
Giảm phản xạ gân xương, nhịp tim chậm, phù mặt và quanh mắt, da khô, và
phù niêm (myxedema), tăng cân nhẹ có thể xảy ra, nhưng suy giáp không là nguyên
nhân gây béo phì. Biểu hiện hiếm gặp bao gồm giảm thông khí, tràn dịch màng
ngoài tim hoặc tràn dịch màng phổi, điếc, và hội chứng ống cổ tay.
Xét nghiệm chẩn đoán:
- Xét nghiệm có thể thấy hạ natri máu và tăng cholesterol, triglyceride, và creatine
kinase huyết tương.
- Trong suy giáp nguyên phát, TSH huyết tương là các xét nghiệm ban đầu tốt nhất.
• Giá trị TSH bình thường loại trừ suy giáp nguyên phát và một giá trị tăng rõ
rệt (> 20 μU/mL) khẳng định chẩn đoán.
• Tăng nhẹ TSH huyết tương (< 20 μU/mL) có thể là do bệnh ngoài tuyến giáp,
nhưng thường chỉ ra suy giáp nguyên phát nhẹ (suy giáp dưới lâm sàng), trong
đó chức năng tuyến giáp bị suy yếu nhưng tăng tiết TSH, duy trì nồng độ T4
tự do trong huyết tương bình thường. Những bệnh nhân này có thể có triệu
chứng không đặc hiệu suy giáp và tăng nhẹ cholesterol và LDL cholesterol
huyết thanh. Chúng phát triển thành suy giáp lâm sàng với tỷ lệ 2,5% mỗi
năm.
 9

- Nếu nghi ngờ suy giáp thứ phát do bệnh tuyến yên, nên đo FT4
• Nồng độ TSH thường trong giới hạn bình thường ở suy giáp thứ phát và không
thể sử dụng một mình để chẩn đoán bệnh. Bệnh nhân suy giáp thứ phát nên
được đánh giá những nguyên nhân thiếu hormone tuyến yên khác và bướu
tuyến yên hoặc vùng dưới đồi
- Trong bệnh ngoài tuyến giáp nặng: chẩn đoán suy giáp có thể khó khăn. Xét
nghiệm T4 và FT4 thường quy có thể thấp.
• TSH huyết tương là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu tốt nhất. Một giá trị TSH
bình thường là bằng chứng mạnh mẽ rằng bệnh nhân là bình giáp, trừ khi có
bằng chứng của bệnh tuyến yên hoặc bệnh ở vùng dưới đồi hoặc ở những bệnh
nhân điều trị bằng dopamine hoặc liều cao glucocorticoid. TSH huyết tương
tăng rõ (> 20 μU/mL) chẩn đoán suy giáp nguyên phát
• TăngTSH huyết tương trung bình (< 20 μU/mL) có thể xảy ra ở những bệnh
nhân bình giáp với bệnh ngoài tuyến giáp và không đặc hiệu cho suy giáp.
FT4 huyết thanh nên được đo nếu TSH tăng trung bình hoặc nếu nghi ngờ suy
giáp thứ phát, và bệnh nhân nên được điều trị suy giáp nếu FT4 huyết thanh
thấp. chức năng tuyến giáp ở những bệnh nhân này nên được đánh giá lại sau
khi hồi phục từ bệnh
4.1.3. Điều trị:
- Thyroxine là thuốc được lựa chọn. Liều thay thế bình quân là 1,6 μg/kg mỗi ngày,
và hầu hết bệnh nhân cần liều giữa 75-150 μg/ngày. Ở những bệnh nhân lớn tuổi,
liều dùng thay thế bình quân thấp hơn. Sự cần thiết điều trị suốt đời nên được nhấn
mạnh. Thyroxine nên được uống 30 phút trước bữa ăn, vì một số loại thực phẩm cản
trở hấp thu của nó, và không nên dùng cùng với các thuốc có ảnh hưởng đến sự hấp
thu của nó.
- Bắt đầu điều trị: thanh niên và trung niên nên được bắt đầu 100 μg mỗi ngày điều
chỉnh dần suy giáp, cần vài tuần để đạt được trạng thái ổn định trong huyết tương
của T4. Ở những bệnh nhân lớn tuổi khỏe mạnh, liều khởi đầu là 50 μg/ngày. Bệnh
nhân bệnh tim nên được bắt đầu 25 – 50 μg/ngày và theo dõi cẩn thận các triệu
chứng tim do thuốc làm tăng các chuyển hóa của cơ thể.
 10

4.2. Cƣờng giáp

4.2.1. Nguyên nhân
• Bệnh Graves gây ra phần lớn các trường hợp cường giáp, đặc biệt là ở những
bệnh nhân trẻ tuổi. Rối loạn tự miễn dịch này cũng có thể gây lồi mắt và phù
niêm trước xương chày, những biểu hiện này không thấy trong các nguyên
nhân khác của cường giáp.
• Bướu giáp đa nhân độc có thể gây cường giáp ở bệnh nhân lớn tuổi.
• Nguyên nhân khác bao gồm cường giáp do iốt (amiodarone hoặc chụp ảnh có
chất cản quang), u tuyến giáp, viêm tuyến giáp bán cấp (bướu giáp đau đi kèm
với cường giáp thoáng qua), viêm tuyến giáp không đau (bướu giáp không đau
với cường giáp thoáng qua, thường được thấy trong thời gian hậu sản), và
uống hormone tuyến giáp. Cường giáp do TSH gây ra là vô cùng hiếm.
4.2.2. Chẩn đoán:
4.2.2.1. Biểu hiện lâm sàng:
- Triệu chứng: sợ nóng, mất cân, mệt mỏi, đánh trống ngực, kinh ít và lo lắng.
- Người già, cường giáp có thể biểu hiện với chỉ rung nhĩ, suy tim, suy nhược, hoặc
giảm cân.
4.2.2.2. Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu bao gồm: tăng phản xạ gân xương, run rẩy, yếu chi gần, nhìn chằm
chằm, và mắt long lanh. Bất thường tim có thể nổi bật, bao gồm nhịp nhanh xoang,
rung nhĩ, và làm nặng thêm bệnh động mạch vành hoặc suy tim.
- Những điểm chính của khám lâm sàng để chẩn đoán bao gồm:
• Sự hiện diện của mắt lồi hoặc phù niêm trước xương chày, chỉ có trong bệnh
Graves (mặc dù nhiều bệnh nhân bị bệnh Graves thiếu các dấu hiệu này)
• Một bướu cổ lan tỏa không đau, phù hợp với bệnh Graves hay viêm tuyến giáp
không đau.
• Mới mang thai, đau cổ, hoặc vừa mới điều trị bằng iod, cho thấy nguyên nhân
khác ngoài bệnh Graves
4.2.2.3. Xét nghiệm chẩn đoán:
 11

- Trong các trường hợp hiếm, hấp thụ i-ốt phóng xạ 24 giờ (RAIU) là cần thiết để
phân biệt bệnh Graves hay bướu giáp đa nhân độc (trong đó RAIU tăng cao) với
viêm tuyến giáp sau sinh, cường giáp do iốt gây ra, hoặc cường giáp giả (trong đó
RAIU thấp).
- Trong nghi ngờ cường giáp, TSH huyết tương là các xét nghiệm chẩn đoán ban
đầu tốt nhất:
• Một mức độ TSH > 0,1 μU/mL loại trừ cường giáp lâm sàng. Nếu TSH huyết
thanh < 0,1 μU/mL, FT4 trong huyết thanh nên được đo để xác định mức độ
nặng của cường giáp và làm cơ sở cho điều trị. Nếu FT4 huyết thanh tăng,
chẩn đoán cường giáp lâm sàng.
• Nếu TSH huyết tương < 0,1 μU/mL nhưng T4 tự do bình thường, bệnh nhân
có thể có cường giáp lâm sàng do tăng T3 huyết thanh; và T3 huyết thanh nên
được đo trong trường hợp này.
• Cường giáp nhẹ (dưới lâm sàng) có thể gây ra TSH < 0,1 μU/mL, và do đó
TSH giảm đơn độc không thể khẳng định các triệu chứng là do cường giáp.
• TSH cũng có thể bị giảm bởi bệnh ngoài tuyến giáp nặng.
4.2.2.4. Điều trị:
- Một số dạng cường giáp (viêm tuyến giáp bán cấp hoặc sau sinh) thường thoáng
qua và chỉ yêu cầu điều trị triệu chứng.
• Kháng β-adrenergic (như atenolol 25 – 100 mg mỗi ngày) được dùng giảm
triệu chứng cường giáp, chẳng hạn như đánh trống ngực, run rẩy và lo lắng,
cho đến khi cường giáp được trị bằng điều trị đặc hiệu hoặc cho đến khi những
dạng cường giáp thoáng qua giảm bớt. Liều được điều chỉnh để giảm các triệu
chứng và nhịp tim nhanh, sau đó giảm dần khi cường giáp được kiểm soát.
• Verapamil 40 – 80 mg uống 3 lần/ngày điều trị mạch nhanh ở bệnh nhân
chống chỉ định kháng β-adrenergic.
- Ba phương pháp có sẵn để điều trị đặc hiệu (không kiểm soát cường giáp nhanh
chóng): RAI, thionamides, và cắt tuyến giáp gần trọn.
 Trong thời gian điều trị, bệnh nhân được theo dõi bằng đánh giá lâm sàng và
đo FT4 trong máu. TSH máu không có ích trong việc đánh giá các đáp ứng
 12

ban đầu của điều trị, bởi vì nó vẫn bị ức chế cho đến sau khi bệnh nhân trở
về bình giáp.
 Bất kể phương pháp điều trị nào, tất cả các bệnh nhân bị bệnh Graves cần
theo dõi lâu dài sự tái phát cường giáp hoặc sự phát triển của suy giáp.
- Lựa chọn điều trị đặc hiệu:
 Trong bệnh Graves, điều trị RAI là lựa chọn điều trị cho gần như tất cả các
bệnh nhân. Nó đơn giản và có hiệu quả cao nhưng không thể sử dụng trong
thai kỳ. Propylthiouracil (PTU) nên được sử dụng để điều trị cường giáp trong
thai kỳ. Thionamides đạt được kiểm soát bệnh lâu dài trong ít hơn một nửa
bệnh nhân bị bệnh Graves, và chúng có một số nguy cơ nhỏ tác dụng phụ đe
dọa tính mạng. Cắt tuyến giáp nên được sử dụng ở những bệnh nhân từ chối
điều trị RAI và những bệnh nhân tái phát hoặc gặp các tác dụng phụ với điều
trị thionamide.
 Các nguyên nhân khác của cường giáp. Bướu giap đa nhân độc và bướu tuyến
độc nên được điều trị với RAI (trừ khi có thai). Những dạng thoáng qua của
cường giáp do viêm tuyến giáp nên được điều trị triệu chứng với atenolol.
Cường giáp do iốt gây ra nên được điều trị với thionamides và atenolol đến
khi bệnh nhân bình giáp. Mặc dù điều trị một số bệnh nhân cường giáp do
amiodarone gây ra với glucocorticoid đã được ủng hộ, gần như tất cả các bệnh
nhân cường giáp do amiodarone đáp ứng tốt với điều trị thionamide
- Điều trị iod phóng xạ (RAI):
• Một liều duy nhất kiểm soát bệnh lâu dài cường giáp ở 90% bệnh nhân, và nếu
cần có thể điều trị thêm.
• Xét nghiệm mang thai được thực hiện ngay trước khi điều trị ở phụ nữ có khả
năng sinh sản.
• Hấp thu iod phóng xạ 24 giờ (RAIU) thường được đo và được sử dụng để tính
toán liều lượng.
• Thionamides ảnh hưởng điều trị RAI và phải được dừng ít nhất 3 ngày trước
khi điều trị. Nếu điều trị iốt, nó nên được dừng ít nhất 2 tuần trước khi điều trị
RAI.
 13

- Thionamides:
• Methimazole và PTU ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp. PTU cũng ức chế
T4 thành T3 ngoài tuyến giáp. Một khi dự trữ hormone tuyến giáp giảm (sau
vài tuần đến vài tháng), T4 giảm. Những loại thuốc này không có hiệu quả lâu
dài trên chức năng tuyến giáp. Trong đa số các bệnh nhân với bệnh Graves,
cường giáp tái phát trong vòng 6 tháng sau khi ngưng điều trị. Sự thuyên giảm
tự phát của bệnh Graves xảy ra trong khoảng một phần ba số bệnh nhân trong
khi điều trị thionamide, và trong thiểu số này, không cần điều trị khác. Thuyên
giảm nhiều trong những trường hợp cường giáp mới khởi phát và nhẹ và nếu
bướu giáp nhỏ. Bởi vì tính an toàn tốt hơn, methimazole nên được sử dụng
thay vì PTU, ngoại trừ trong các tình huống cụ thể
• Bắt đầu điều trị. Trước khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân phải được cảnh báo về
tác dụng phụ và những cẩn trọng. liều khởi đầu thông thường methimazole, 10
– 40 mg uống hàng ngày, hoặc PTU, 100 – 200 mg uống 3 lần ngày; liều ban
đầu cao hơn có thể được sử dụng trong cường giáp nặng.
- Cắt tuyến giáp gần trọn:
Thủ thuật này cho phép kiểm soát lâu dài cường giáp trong hầu hết các bệnh
nhân. Phẫu thuật có thể làm nặng hơn tình trạng cường giáp chu phẫu, và bệnh nhân
cần được chuẩn bị phẫu thuật bởi một trong hai phương pháp:
• Một thionamide được cho đến khi bệnh nhân bình giáp hoàn toàn. SSKI 40 –
80 mg (1-2 giọt) uống 2 lần/ ngày, kế đến thêm 1-2 tuần trước khi phẫu thuật.
Cả hai loại thuốc được dừng lại sau mổ.
• Atenolol (50 – 100 mg mỗi ngày) được bắt đầu từ 1-2 tuần trước khi phẫu
thuật. Liều atenolol được tăng lên, nếu cần thiết, để làm giảm nhịp tim nghỉ
ngơi dưới 90 nhịp/phút và được tiếp tục trong 5-7 ngày sau mổ. SSKI cho như
trên.
Theo dõi:
o Dấu hiệu lâm sàng và T4 tự do máu và TSH máu nên được đánh giá 4-6 tuần
sau phẫu thuật.
 14

o Nếu chức năng tuyến giáp bình thường, bệnh nhân được tái khám ở 3 và 6
tháng và sau đó hàng năm.
o Nếu suy giáp có triệu chứng phát triển, điều trị thyroxine được bắt đầu.
o Cường giáp vẫn tồn tại hoặc tái phát ở 3-7% bệnh nhân.
o Các biến chứng của cắt tuyến giáp bao gồm suy giáp (30-50%) và suy tuyến
cận giáp (3%). Biến chứng hiếm bao gồm liệt dây thanh âm vĩnh viễn do chấn
thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản, và tử vong chu phẫu. Tỷ lệ biến
chứng xuất hiện phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

4.3. Phình giáp và bƣớu giáp đa nhân

- Việc chẩn đoán bệnh phình giáp dựa trên sờ của tuyến giáp và đánh giá chức năng
tuyến giáp. Nếu tuyến giáp to, khám xác định xem tuyến giáp to lan toả hoặc đa
nhân hoặc sờ thấy một nhân giáp. Tất cả ba hình thức của bệnh phình giáp đơn
thuần thường gặp nhất là ở phụ nữ.
- Chụp hình tuyến giáp và siêu âm không cung cấp thêm thông tin hữu ích về phình
giáp lan tỏa hoặc đa nhân khi sờ thấy.
- Khoảng 30-50% bệnh nhân có nhân giáp không sờ thấy được phát hiện bằng siêu
âm. Những nhân này ít quan trọng về mặt lâm sàng, nhưng sự phát hiện ngẫu nhiên
của chúng có thể dẫn đến thực hiện xét nghiệm chẩn đoán và điều trị không cần
thiết.
4.3.1. Phình giáp lan tỏa:
Hầu hết phình giáp lan tỏa tại Hoa Kỳ là bình giáp và do viêm giáp tế bào
lympho mãn tính (viêm giáp Hashimoto). Bởi vì viêm giáp Hashimoto cũng có thể
gây ra suy giáp, nên đo TSH huyết tương ngay cả khi bệnh nhân có biểu hiện bình
giáp về mặt lâm sàng.
Phình giáp lan tỏa thường không có triệu chứng, hiếm khi cần điều trị. Bệnh
nhân nên được theo dõi thường quy để có thể phát hiện tình trạng suy giáp.
4.3.2. Bướu giáp đa nhân:
• Bướu giáp đa nhân thường ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Hầu hết
các bệnh nhân không có triệu chứng và không cần điều trị.
 15

• Một số ít bệnh nhân có biểu hiện cường giáp (bướu giáp đa nhân độc).
• Rất hiếm trường hợp, tuyến giáp chèn ép khí quản hoặc thực quản, gây khó
thở hoặc khó nuốt, do đó cần phải điều trị. Điều trị thyroxine có rất ít hiệu quả
trên kích thước của bướu giáp đa nhân. Liệu pháp RAI làm giảm kích thước
tuyến giáp và các triệu chứng ở hầu hết các bệnh nhân. Cắt tuyến giáp gần
toàn bộ cũng có thể được sử dụng để làm giảm triệu chứng chèn ép.
• Nguy cơ ung thư của bướu giáp đa nhân thấp. Nếu có một nhân giáp nổi trội
thì nên sinh thiết kim để loại trừ ung thư tuyến giáp. Ở một vài trung tâm chấp
thuận siêu âm tuyến giáp và sinh thiết kim các nhân giáp lớn hơn 1cm ở bệnh
nhân có bướu giáp đa nhân.
4.3.3. Nhân giáp đơn độc:
- Những nhân giáp đơn độc sờ thấy thường là lành tính, nhưng khoảng 5% là ung
thư.
Những dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ ung thư bao gồm sự hiện diện của hạch cổ, bệnh
sử có xạ trị vùng đầu hoặc cổ, và tiền sử gia đình có ung thư biểu mô tuyến giáp
dạng tuỷ hoặc hội chứng đa bướu nội tiết. Một nhân giáp cứng, dính, mới xuất hiện,
hoặc khàn tiếng do bị liệt dây thanh âm là biểu hiện nghi ngờ khối u ác tính.
- Hầu hết bệnh nhân ung thư tuyến giáp không có yếu tố nguy cơ, và tất cả các nhân
giáp đơn độc sờ thấy nên được đánh giá bằng sinh thiết chọc hút bằng kim. Bệnh
nhân bị ung thư biểu mô tuyến giáp nên được tư vấn với chuyên gia về nội tiết.
- Những nhân giáp với tế bào học lành tính nên được đánh giá lại định kỳ bằng cách
sờ nắn. Điều trị thyroxine không được chỉ định vì ít hoặc không hiệu quả trên kích
thước của nhân giáp đơn độc.
- Một số trung tâm sử dụng siêu âm thường quy cho tuyến giáp có nhân giáp sờ
được và làm sinh thiết tất cả các nhân có chỉ định về kích thước và hình ảnh.
 16

5. GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

5.1. Phẫu thuật ngoài tuyến giáp ở bệnh nhân có bệnh tuyến giáp
Mặc dù tỷ lệ tương đối cao của bệnh tuyến giáp trong dân số chung, nhưng không
cần thiết phải tầm soát bệnh tuyến giáp trước khi mổ. Tuy nhiên, nếu bệnh sử và
khám thực thể gợi ý của bệnh tuyến giáp thì nó là lý do hợp lý để thực hiện chẩn
đoán vì nó có thể ảnh hưởng đến quản lý chu phẫu.

5.1.1. Hội chứng suy giáp:

Tỷ lệ suy giáp phụ thuộc vào mức iốt trong chế độ ăn. Tỷ lệ suy giáp tại các
vùng cung cấp đủ iốt là 5/1000 và suy giáp dưới lâm sàng là 15/1000.
Suy giáp có thể dẫn đến giảm chức năng cơ tim, giảm thông khí, rối loạn chức năng
thụ cảm áp, giảm thể tích huyết tương, thiếu máu, hạ đường huyết, hạ natri máu và
chuyển hóa thuốc ở gan bị suy yếu.
Bệnh nhân suy giáp nên được trả về bình giáp trước phẫu thuật, và cũng như
với các loại phẫu thuật nội tiết khác cần hội chẩn với các bác sĩ nội tiết. Nên nhớ
rằng, T4 có thời gian bán hủy là 7 ngày, nó sẽ không có hiệu lực trong một thời gian
sau khi uống. Thời gian bán hủy của T3 là 1,5 ngày. Sự phối hợp của T3 và T4 tĩnh
mạch được khuyến cáo trong việc điều trị tình trạng hôn mê suy giáp trước phẫu
thuật (hiếm khi gặp). Việc cho thuốc cần cẩn thận, đặc biệt là ở người già, vì đau
thắt ngực có thể xảy ra sớm.
Có một số cuộc tranh luận về việc có nên hay không nên hoãn phẫu thuật ở
bệnh nhân suy giáp nhẹ hoặc suy giáp dưới lâm sàng. Bệnh nhân suy giáp rõ ràng
thì tránh dùng thuốc tiền mê và nên gây tê vùng nếu có thể. T4 có thể được bỏ qua
vào sáng phẫu thuật nhưng nên cho liều T3. Sự hiện diện của tình trạng giảm
chuyển hóa đòi hỏi theo dõi tim mạch chu phẫu cẩn thận và sử dụng thận trọng các
loại thuốc gây mê.
Các biện pháp phòng ngừa hạ thân nhiệt cần được áp dụng. Bởi vì tăng tỷ lệ
suy vỏ thượng thận và giảm đáp ứng của hormone vỏ thượng thận với stress, bệnh
nhân suy giáp cần được cho hydrocortisone trong giai đoạn tăng stress phẫu thuật.
Có một vài báo cáo về suy hô hấp và tim mạch nặng ở bệnh nhân suy giáp trong khi
 17

gây mê toàn diện. Vì vậy, suy giáp cần được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân béo phì,
bệnh nhân suy nhược người hiển thị tim mạch hoặc hô hấp không ổn định khi phẫu
thuật.
Theo Uptodate:
Suy giáp ảnh hưởng đến nhiều hệ thống của cơ thể mà có thể ảnh hưởng đến kết quả
của phẫu thuật
• Giảm chuyển hóa toàn thân do suy giáp làm giảm cung lượng tim qua trung
gian giảm nhịp tim và co bóp.
• Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp và giảm đáp ứng của phổi với tình trạng
thiếu oxy và tăng thán.
• Giảm nhu động ruột → táo bón.
• Một loạt các rối loạn chuyển hóa có thể xảy ra trong suy giáp, bao gồm hạ
natri máu, tăng creatinine huyết thanh, giảm độ thanh thải của một số thuốc
(thuốc chống động kinh, thuốc kháng đông, thuốc ngủ và thuốc phiện). Giảm
độ thanh thải của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
• Bệnh nhân suy giáp có giảm hồng cầu, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.
Quản lý:
Bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng (TSH tăng, FT4 bình thường) không cần
điều trị trước khi phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu. Đối với phẫu thuật chương
trình, bệnh nhân suy giáp dưới lâm sàng thường có thể tiến hành phẫu thuật chương
trình.
Đối với bệnh nhân suy giáp mức độ vừa, người phải phẫu thuật khẩn cấp hoặc
cấp cứu, không cần trì hoãn phẫu thuật, vì với những kiến thức về bệnh có thể giảm
thiểu các biến chứng. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng hormone tuyến
giáp ngay khi được chẩn đoán. Nói chung, bệnh nhân trẻ bắt đầu với liều gần liều
thay thế hoàn toàn T4 (1,6 mcg / kg), trong khi bệnh nhân lớn tuổi hoặc những bệnh
nhân có bệnh tim phổi được bắt đầu với liều 25-50 mcg mỗi ngày với tăng liều mỗi
2-6 tuần.
Đối với bệnh nhân được phẫu thuật chương trình có suy giáp mức độ vừa, nên
hoãn phẫu thuật cho đến khi tình trạng bình giáp được phục hồi.
 18

Ở những bệnh nhân suy giáp nặng (hôn mê myxedema, các triệu chứng lâm
sàng nặng của suy giáp mạn tính như: thay đổi tâm thần, tràn dịch màng ngoài tim
hoặc suy tim, hoặc mức T4 rất thấp ( < 1,0 mcg/dL) hoặc FT4 ( < 0,5 ng/dL) →
phẫu thuật nên được trì hoãn cho đến khi suy giáp đã được xử lý.
Nếu phẫu thuật khẩn cấp là cần thiết, bệnh nhân suy giáp nặng cần được điều
trị ngay khi được chẩn đoán. Nếu bệnh nhân có hôn mê myxedema, điều trị cả hai
T3 và T4. T4 được cho một liều tải 200 - 300mcg IV tiếp theo là 50mcg mỗi ngày.
T3 được cho cùng lúc với một liều 5 - 20mcg IV tiếp theo 2,5 - 10 mcg mỗi 8 giờ
tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ tim đi kèm.
Bệnh nhân suy giáp thứ phát có thể có đi kèm với suy tuyến yên và suy tuyến
thượng thận thứ phát. Ngoài ra, bệnh nhân suy giáp nguyên phát do tự miễn có thể
có đồng thời suy thượng thận nguyên phát. Nếu tình trạng của trục thượng thận
tuyến yên là không chắc chắn và thiếu thì có thể xem như bệnh nhân có suy giáp
nặng cần phải phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân nên được cho các liều steroid chống
stress cho đến khi tính toàn vẹn của các trục được xác định chắc chắn. Nếu tình
trạng lâm sàng cho phép, xét nghiệm kích thích cosyntropin nên được thực hiện
trước khi cho steroid. Nên đặt catheter Swan-Ganz nếu có bệnh tim phổi.
Trong giai đoạn hậu phẫu, cần theo dõi sát nước và điện giải, đặc biệt là natri
máu. Ngoài ra, bệnh nhân rất dễ bị tắc ruột, bị các triệu chứng tâm thần kinh, nhiễm
trùng mà không sốt. Phòng ngừa hạ thân nhiệt.
Nếu chẩn đoán suy giáp là mơ hồ ở một bệnh nhân mắc bệnh nặng (vì khó để
đánh giá chức năng tuyến giáp trong dân số này) và phẫu thuật không thể trì hoãn,
chúng ta điều trị với thay thế hormone tuyến giáp trong giai đoạn trước và chu phẫu
nếu có bằng chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán suy giáp (ví dụ: chậm nhịp tim và
giảm thân nhiệt cùng với tâm thần chậm chạp, phù mặt, một bệnh sử cá nhân hoặc
gia đình có bệnh tuyến giáp, hoặc bệnh sử cá nhân có bệnh vùng dưới đồi hoặc bệnh
tuyến yên hoặc xạ trị vùng sọ não). Nếu không có nghi ngờ hôn mê myxedema, bắt
đầu với 1/2 liều dự kiến đầy đủ của T4 (0,8 mcg/kg cho bệnh nhân trẻ tuổi và 25 -
50mcg mỗi ngày cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc những bệnh nhân có bệnh tim phổi).
 19

5.1.2. Hội chứng cƣờng giáp:

Nhiễm độc giáp ảnh hưởng đến khoảng 2% phụ nữ và 0,2% nam giới trong
dân số chung. Tỷ lệ cường giáp tại các vùng cung cấp đủ iốt là 2/1000 và của cường
giáp dưới lâm sàng là 6/1000. Các triệu chứng cổ điển của nhiễm độc giáp bao gồm
tăng động, giảm cân và run rẩy. Quan trọng đối với người gây mê là những ảnh
hưởng trên tim mạch của cường giáp bao gồm rung nhĩ, suy tim sung huyết và bệnh
tim thiếu máu. Giảm tiểu cầu có thể đi kèm với nhiễm độc giáp. Gây mê toàn diện
nên được thực hiện ở bệnh nhân bị lồi mắt đòi hỏi phải phẫu thuật mắt.
Để ngăn biến chứng bão giáp, bệnh nhân nên được đưa về bình giáp trước
phẫu thuật. Điều này đạt được bằng cách sử dụng các thuốc kháng giáp, thường là
carbimazole hoặc PTU. Những thuốc này ngăn chặn sự tổng hợp thyroxine nhưng
mất 6-8 tuần mới có hiệu quả. Thuốc chẹn β, đặc biệt là propranolol, được sử dụng
để cải thiện hiệu quả của nhiễm độc tuyến giáp và có hiệu quả trong giai đoạn cấp
trước phẫu thuật. Thuốc chẹn β có hoạt tính kéo dài như atenolol hoặc nadolol có
thể đạt được kiểm soát các triệu chứng tốt hơn. Thuốc gây mê có thể bị ảnh hưởng
bởi tình trạng tăng chuyển hóa của cường giáp. Ví dụ như độ thanh thải và phân bố
thể tích propofol được tăng lên ở những bệnh nhân cường giáp vì vậy khi gây mê
toàn bộ qua tĩnh mạch được sử dụng, tốc độ truyền propofol nên được tăng lên để
đạt được nồng độ thuốc mê trong máu.
Theo Uptodate:
Giống như suy giáp, cường giáp ảnh hưởng đến nhiều hệ thống của cơ thể mà có thể
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
• Bệnh nhân cường giáp có tăng cung lượng tim do tăng nhu cầu oxy ngoại biên
và tăng co bóp cơ tim. Nhịp tim tăng, sức cản ngoại biên giảm. Bệnh nhân
cũng dễ bị rối loạn nhịp (nhanh xoang và rung nhĩ), co thắt và thiếu máu mạch
vành và có thể có bệnh cơ tim trong giai đoạn trễ.
• Rung nhĩ xảy ra khoảng 8% bệnh nhân cường giáp và phổ biến hơn ở những
bệnh nhân lớn tuổi.
 20

• Ngay cả cường giáp dưới lâm sàng cũng gây tăng tỷ lệ ngoại tâm thu nhĩ và
tăng nguy cơ gấp ba lần của rung nhĩ.
• Khó thở có thể xảy ra vì nhiều lý do, bao gồm: tăng tiêu thụ oxy và tăng sản
xuất CO2, yếu cơ hô hấp, và giảm thể tích phổi.
• Giảm cân chủ yếu do tăng sinh năng lượng, thứ đến là do tăng nhu động ruột
tăng đi tiêu và kém hấp thu; những thay đổi này có thể làm cho bệnh nhân bị
suy dinh dưỡng.
Quản lý:
Ở những bệnh nhân cường giáp không được điều trị hoặc kiểm soát kém, phẫu
thuật có thể thúc đẩy cơn bão giáp. Do đó, chúng ta nên hoãn phẫu thuật ở bệnh
nhân mới được phát hiện cường giáp cho đến khi bệnh nhân đã đạt được kiểm soát
đầy đủ. (thường là 3-8 tuần).
Đối với bệnh nhân cường giáp mà phẫu thuật cấp cứu không thể trì hoãn, điều
trị cường giáp trước phẫu thuật nên bắt đầu càng sớm càng tốt.
• Trong trường hợp không có chống chỉ định, sử dụng chẹn β thường là atenolol
25-50 mg mỗi ngày với liều tăng lên khi cần thiết để duy trì mạch dưới 80
nhịp/phút. Chẹn β nên được tiếp tục cho đến khi bệnh tuyến giáp của bệnh
nhân được kiểm soát. Tiêm tĩnh mạch propranolol (0,5-1 mg, tiếp theo là 1-2
mg mỗi vài giờ) có thể được sử dụng để kiểm soát sốt, tăng huyết áp, nhịp tim
nhanh trong phẫu thuật.
• Thêm vào đó, khi chẩn đoán cường giáp do bệnh Graves hoặc cường giáp
nhân, nên bắt đầu với thuốc kháng giáp thionamide, mục đích là kiểm soát
cường giáp trong giai đoạn hậu phẫu. Methimazole (10 mg, 2-3 lần mỗi ngày
hoặc 20-30 mg, 1 lần mỗi ngày) thường được ưa thích hơn PTU, ngoại trừ
trong tam cá nguyệt đầu tiên của thai kỳ, do thời gian hoạt động kéo dài hơn
(cho phép dùng liều duy nhất mỗi ngày) và độc tính ít hơn. PTU (100-150 mg
mỗi sáu đến tám giờ) cũng được ưa thích bởi một số bác sĩ lâm sàng để điều trị
bước đầu của cơn bão giáp vì nó làm giảm chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
 21

Nếu cường giáp nặng và phẫu thuật khẩn cấp, nên thêm dung dịch kali iốt
(SSKI, 1 – 5 giọt, 3 lần mỗi ngày) một giờ sau khi cho thionamides. Đối với những
bệnh nhân không thể uống thionamides thì có thể cho qua đường trực tràng.
Đối với bệnh nhân cường giáp bệnh Graves bị dị ứng hoặc không dung nạp
thionamides, có thể phối hợp thuốc chẹn β và iốt để chuẩn bị trước mổ.
Bệnh nhân với bướu giáp nhân độc bị dị ứng hoặc không dung nạp thionamide
nên được điều trị chỉ với thuốc chẹn β, vì iốt có thể làm trầm trọng thêm cường
giáp.
Bệnh nhân cường giáp dưới lâm sàng (TSH thấp, FT4 FT3 bình thường)
thường có thể tiến hành phẫu thuật chương trình. Nếu không có chống chỉ định,
chúng ta cho thuốc chẹn β trước phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi (> 50 tuổi) hoặc
bệnh nhân trẻ mắc bệnh tim mạch, và giảm liều từ từ sau khi hồi phục.
Giai đoạn trong và sau phẫu thuật: đặc biệt quan tâm đến tình trạng tim mạch,
bệnh nhân cần được theo dõi biến chứng loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và suy tim
sung huyết. Bệnh nhân cường giáp cũng có nguy cơ thở qua ống nội khí quản kéo
dài do tăng tiêu thụ oxy cơ bản và yếu cơ hô hấp.

5.1.3. Cơn bão giáp:

Cơn bão giáp hiện nay hiếm thấy do việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc
kháng giáp như carbimazole, methimazole và thuốc chẹn β. Tuy nhiên, cơn bão giáp
vẫn còn xảy ra ở những bệnh nhân cường giáp không được kiểm soát. Phẫu thuật,
nhiễm trùng hoặc chấn thương như là những yếu tố khởi phát. Bão giáp thường xảy
ra 6 – 18 giờ sau mổ, nhưng cũng có thể gặp trong lúc mổ, tỉ lệ tử vong 10 – 30%.
Pugh và cộng sự mô tả một trường hợp bão giáp sau mổ bắt con, Naito và
cộng sự đã mô tả một trường hợp bão giáp do carcinoma tuyến giáp di căn ở bệnh
nhân bị bỏng nặng.
Thuốc chẹn β như propranolol, esmolol và thuốc kháng giáp được sử dụng
như là điều trị bước đầu. Một cơn bão giáp cấp tính xảy ra lúc dẫn mê được chẩn
đoán nhầm là tăng thân nhiệt ác tính, đã được điều trị thành công bằng cách tiêm
bolus Dantrolene 1 mg/kg. Christensen và Nissen đã báo cáo việc sử dụng thành
 22

công Dantrolene để điều trị cơn bão giáp ở một đứa bé mà không đáp ứng với các
phương pháp điều trị truyền thống.
Do hormone tuyến giáp làm tăng nhạy cảm của các thụ thể adrenergic với
catecholamin nội sinh, vì vậy magnesium sulphate, về mặt lý thuyết, dường như là
một thuốc hữu ích. Magnesium làm giảm tỷ lệ và mức độ nặng của loạn nhịp tim do
catecholamine gây ra.
Điều trị hỗ trợ của cơn bão giáp bao gồm bù dịch, làm mát, thuốc inotropes và
steroid.
Theo uptodate:
Các triệu chứng cổ điển của cơn bão giáp bao gồm nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt,
rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (kích động, mê sảng, rối loạn tâm thần,
sững sờ, hoặc hôn mê) và các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn ói, đau bụng).
Khám lâm sàng có thể phát hiện bướu cổ, bệnh lý mắt (lồi mắt trong bệnh Graves),
tụt mí, run tay, da ấm và ẩm. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho thấy cường giáp
(giảm TSH, tăng cao FT4 và FT3).
Việc chẩn đoán cơn bão giáp được dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng
nghiêm trọng và đe dọa tính mạng (tăng thân nhiệt, rối loạn chức năng tim mạch,
thay đổi tâm thần) ở bệnh nhân có bằng chứng sinh hóa của cường giáp (FT4
và/hoặc FT3 tăng cao, TSH giảm).
Trong một hệ thống tính điểm (bảng bên dưới), ≥ 45 điểm gợi ý nhiều cho cơn
bão giáp, < 25 điểm không nghĩ đến bão giáp.
Diagnostic criteria for thyroid storm*

Thermoregulatory dysfunction Cardiovascular dysfunction

Temperature (°F | °C) Tachycardia

99 to 99.9 | 37.2 to 37.7 5 99 to 109 5

100 to 100.9 | 37.8 to 38.2 10 110 to 119 10

101 to 101.9 | 38.3 to 38.8 15 120 to 129 15

 23

102 to 102.9 | 38.9 to 39.4 20 130 to 139 20

103 to 103.9 | 39.4 to 39.9 25 ≥140 25

≥104.0 | >40.0 30 Atrial fibrillation 10

Central nervous system effects Heart failure

Mild 10 Mild 5

Agitation Pedal edema

Moderate 20 Moderate 10

Delirium Bibasilar rales

Psychosis Severe 15

Extreme lethargy Pulmonary edema

Severe 30 Precipitant history

Seizure Negative 0

Coma Positive 10

Gastrointestinal-hepatic dysfunction

Moderate 10

Diarrhea

Nausea/vomiting

Abdominal pain

Severe 20

Unexplained jaundice

* A score of 45 or more is highly suggestive of thyroid storm; a score of 25 to 44

supports the diagnosis; and a score below 25 makes thyroid storm unlikely.
 24

Điều trị bão giáp:

Đối với bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của cơn bão giáp, bắt đầu điều trị
ngay lập tức với chẹn β (propranolol 60-80mg uống mỗi 4-6 giờ), thionamide,
glucocorticoids (hydrocortisone 100mg IV mỗi 8 giờ), và cholestyramine (4g uống
bốn lần mỗi ngày). Một giờ sau khi uống thionamide, sử dụng iodine (SSKI: 5 giọt
[20 giọt/mL, 38 mg iodide/giọt] uống mỗi 6 giờ, hoặc dung dịch Lugol 10 giọt [20
giọt/mL, 8 mg iodine/giọt] mỗi 8 giờ)
Đối với bệnh nhân có cơn bão giáp đe dọa tính mạng, khởi đầu điều trị sử
dụng PTU (200 mg uống mỗi 4 giờ) hơn là methimazole do PTU ngăn T4 chuyển
thành T3 và làm giảm T3 trong vài ngày điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, đối với cường
giáp nặng nhưng không đe dọa tính mạng, methimazole (20 mg mỗi 6 giờ) có thể
được ưa thích vì thời gian bán hủy dài hơn, nguy cơ nhiễm độc gan thấp hơn, và
khôi phục bình giáp nhanh hơn PTU. Bệnh nhân khởi đầu điều trị bằng PTU nên
được chuyển sang methimazole trước khi xuất viện.
Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với thionamides cần phẫu thuật để điều
trị cường giáp, điều trị với thuốc chẹn β nếu không có chống chỉ định (propranolol
60-80 mg mỗi 4-6 giờ), glucocorticoids ức chế chuyển T4 thành T3 (dexamethasone
1-2 mg mỗi 6 giờ), thuốc khử acid mật (cholestyramine 4 g uống 4 lần mỗi ngày),
và ở những bệnh nhân có bệnh Graves, iodine (SSKI, năm giọt [50 mg iodide/giọt]
uống mỗi 6 giờ, hoặc dung dịch Lugol 10 giọt [8 mg iodide/iodine mỗi giọt] mỗi 8
giờ). Tiếp tục điều trị cho đến 5-7 ngày.
Sau khi các biểu hiện lâm sàng của cơn bão giáp được cải thiện, điều trị lâu
dài là cần thiết để ngăn chặn sự tái phát của nhiễm độc giáp nặng. Điều trị tiếp theo
ở bệnh nhân bệnh Graves, bướu giáp đa nhân độc, hoặc adenoma độc thì điều trị
phóng xạ nên là lựa chọn đầu tiên vì chi phí và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với
phẫu thuật. Phẫu thuật là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị cường giáp do bướu
giáp rất lớn hoặc gây tắc nghẽn.
 25

ĐIỀU TRỊ BÃO GIÁP

Ức chế đáp ứng giao cảm:
Propranolol 1-2mg IV (lập lại khi cần) hoặc 40-80mg
uống mỗi 6 giờ
Esmolol 50-100μg/kg/phút IV
Verapamil 5-10mg IV (lập lại khi cần)
Ức chế hormone tuyến giáp tổng hợp (Thionamides):
PTU 200mg uống mỗi 4-6 giờ
Methimazole 20mg uống hoặc qua trực tràng mỗi 4 giờ
Ức chế phóng thích hormone tuyến giáp:
Iopanoic acid 500mg uống mỗi 12 giờ
Iodine (SSKI) 100mg uống mỗi 12 giờ
Dexamethasone 2mg uống mỗi 6 giờ
Ức chế chuyển T4 thành T3:
Propranolol, PTU, Iopanoic acid
Steroids (Hydrocortisone 100mg uống/IV mỗi 8 giờ hoặc Dexamethasone 2mg
uống/IV mỗi 6 giờ)
Điều trị hỗ trợ:
Dịch truyền, làm mát (meperidine chống lạnh run), bồi hoàn điện giải, hạ sốt
(không aspirin), điều trị bệnh thúc đẩy và suy tim sung huyết, oxygen, dinh
dưỡng, cân nhắc lọc máu và hỗ trợ đường thở.
(Iopanoic acid, SSKI cho > 1 giờ sau khi cho PTU hoặc Methimazole)
(Nguồn: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital)

5.2. Phẫu thuật cắt tuyến giáp:

Các chỉ định cho phẫu thuật cắt tuyến giáp bao gồm:
 Khối u ác tính tuyến giáp đã được chứng minh hoặc nghi ngờ
 26

 Có triệu chứng tắc nghẽn

 Bướu giáp sau xương ức (ngay cả trong trường hợp không có tắc nghẽn)
 Cường giáp không đáp ứng với điều trị nội khoa
 Cường giáp tái phát
 Lý do thẩm mỹ
 Lo âu (bệnh nhân có phình giáp nhỏ nhưng cứ khăng khăng đòi cắt bỏ)
 Viêm giáp Hashimoto: phình giáp và suy giáp thường đáp ứng với điều trị
thyroxine, nhưng cắt giáp sẽ được chỉ định nếu có bất kỳ nghi ngờ lymphoma.

5.2.1. Đánh giá trƣớc phẫu thuật:

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp nên
bao gồm việc xác định các rối loạn chức năng tuyến giáp. Bên cạnh các triệu chứng
và dấu hiệu của suy giáp và cường giáp, bằng chứng của những bệnh khác nên được
tìm kiếm, đặc biệt là bệnh tim mạch, hô hấp và rối loạn nội tiết đi kèm. Ví dụ: bệnh
nhân cần cắt tuyến giáp do ung thư dạng tủy có thể có u tủy thượng thận
(pheochromocytoma) đi kèm.
Vấn đề quản lý đường thở là mối quan tâm chính của người gây mê khi đối
mặt với một bệnh nhân có bướu cổ. Bệnh nhân có thể có bệnh sử khó khăn về hô
hấp, ví dụ như khó thở tư thế, và có thể đi kèm với khó nuốt. Bệnh nhân có bướu
giáp sau xương ức có thể có những dấu hiệu của tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
Đánh giá khác của đường hô hấp sẽ bao gồm đánh giá khoảng cách giữa các
răng cửa, khoảng cách giáp cằm, mức độ hô của răng hàm dưới, chuyển động của
đầu, cổ và quan sát các cấu trúc hầu họng.
Xét nghiệm thường quy bao gồm: các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, công
thức máu, urê và điện giải đồ (bao gồm canxi huyết thanh), chụp X-quang và soi
thanh quản gián tiếp.
Bệnh nhân có thể đã được làm FNA để chẩn đoán ở phòng khám ngoại trú.
Soi thanh quản gián tiếp để ghi lại bất cứ rối loạn chức năng của dây thanh
trước phẫu thuật rất hữu ích cho các bác sĩ gây mê bằng cách sử dụng ống soi mềm
 27

để quan sát các dây thanh, nếu soi thanh quản gián tiếp không thành công sẽ cảnh
báo các bác sĩ gây mê có khả năng đặt nội khí quản khó.
Chụp X-quang được yêu cầu để tìm kiếm bằng chứng về chèn ép khí quản và
độ lệch của khí quản, chụp nghiêng được thực hiện để cho thấy chèn ép theo mặt
phẳng trước – sau.

Các khảo sát khác (không thường quy) sẽ có giá trị trong những trường hợp
nhất định. CT scan có thể cung cấp hình ảnh tuyệt vời của bướu giáp sau xương ức.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có lợi thế là cung cấp những hình ảnh trong các
mặt phẳng dọc cũng như ngang.
 28

Sự hữu ích của xét nghiệm chức năng hô hấp còn tranh cãi. Gittoes và cộng sự
đã báo cáo là đường cong lưu lượng - thể tích cho thấy tắc nghẽn đường hô hấp trên
ở 33% trong số 153 bệnh nhân có bướu giáp lớn. Sự tắc nghẽn này không liên quan
đến loại hoặc kích thước của bướu giáp.
Sau khi khác bệnh sử và thăm khám cẩn thận cùng với sự hỗ trợ của một số
xét nghiệm, các bác sĩ gây mê có thể thảo luận với bệnh nhân các tùy chọn khác
nhau để quản lý đường thở. Các tùy chọn này bao gồm: gây mê tĩnh mạch với đặt
nội khí quản, gây mê hô hấp hoặc đặt nội khí quản với ống nội soi mềm... Bệnh
nhân cần được cảnh báo những gì có thể xảy ra sau mổ và nên tiền mê để giải lo âu.

5.2.2. Kỹ thuật vô cảm:

5.2.2.1. Gây tê vùng:
Có thể thực hiện cắt tuyến giáp dưới gây tê đám rối cổ nông hoặc sâu hai bên,
tuy nhiên, một số biến chứng của kỹ thuật này bao gồm: tiêm vào động mạch đốt
sống, lan vào khoang dưới nhện, ngoài màng cứng và phong bế thần kinh hoành hai
bên, tiêm vào thần kinh phế vị đưa đến liệt tạm thời thần kinh quặt ngược thanh
quản cùng bên.
Chống chỉ định gây tê vùng bao gồm bướu giáp sau thực quản hoặc sau khí
quản; phẫu thuật cổ trước đó; ung thư xâm lấn tại chỗ và phẫu thuật có nạo hạch cổ;
 29

dự kiến đặt nội khí quản khó; béo phì; ngưng thở khi ngủ; không có khả năng nằm
ngang; hội chứng sợ không gian hẹp (claustrophobia).
Ở một số nơi trên thế giới, tuyến giáp được thực hiện dưới châm cứu, có hoặc
không có thêm giảm đau. Ngủ với thôi miên: sự kết hợp của thôi miên và ngủ nông
đã được đề xuất cho phẫu thuật tuyến nội tiết bao gồm phẫu thuật tuyến giáp.

5.2.2.2. Gây mê toàn diện:

Gây mê toàn diện với đặt nội khí quản và dãn cơ là kỹ thuật vô cảm phổ biến
nhất để phẫu thuật cắt tuyến giáp. Gây mê toàn bộ qua đường tĩnh mạch (TIVA)
thường được áp dụng. Một số thuốc ngủ và thuốc giảm đau tĩnh mạch hiện đang
được sử dụng cho dẫn mê và duy trì mê. Propofol và alfentanil có dược động học và
dược lực học phù hợp nhất. Propofol là thuốc mê tĩnh mạch thích hợp nhất cho duy
trì mê vì khởi phát mê nhanh, hồi phục mê nhanh, thời gian bán hủy ngắn. Thêm
vào đó, propofol có nhiều lợi thế hơn các thuốc gây mê hơi như: tỷ lệ buồn nôn và
nôn ói sau mổ rất thấp và nó có thể được sử dụng một cách an toàn ở những bệnh
 30

nhân mẫn cảm với tăng thân nhiệt ác tính. Một phối hợp thuốc khác hay được sử
dụng là propofol kết hợp với remifentanil, trái với alfentanil, remifentanil có thời
gian tác dụng cực ngắn và cho phép đáp ứng nhanh và tiên đoán được với sự thay
đổi liều.
Mặt nạ thanh quản đã được sử dụng với kiểu tự thở hoặc thông khí áp lực
dương ngắt quãng để phẫu thuật tuyến giáp. Kỹ thuật này đòi hỏi phải hợp tác chặt
chẽ giữa các bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê. Chống chỉ định tương đối bao gồm
hẹp khí quản và/hoặc lệch khí quản. Sử dụng mặt nạ thanh quản cho thấy sự chuyển
động dây thanh được nhìn thấy qua nội soi thanh quản ống mềm khi các dây thần
kinh quặt ngược thanh quản bị kích thích. Tuy nhiên, có một nguy cơ là mặt nạ
thanh quản sẽ bị di lệch trong khi phẫu thuật và co thắt thanh quản xảy ra liên quan
đến thao tác phẫu thuật. Sử dụng mặt nạ thanh quản ở bệnh nhân có bướu giáp lớn
tỏ ra khó khăn vì độ lệch của đường vào thanh quản.
Gây mê cho phẫu thuật tuyến giáp (khi không có đánh giá đặt nội khí quản
khó) thì đặt nội khí quản thường sử dụng với đèn soi thanh quản. Các ống khí quản
không nên bị xoắn, gập lại trong quá trình phẫu thuật kéo dài, do đó, một ống nội
khí quản được gia cố như ống có lò xo cần được xem xét. Ống nội khí quản qua
đường mũi cũng có thể được sử dụng với co mạch tại chỗ để ngăn chặn chảy máu
cam. Cần chọn một ống nội khí quản nhỏ được gia cố nếu có bất kỳ mức độ chèn ép
khí quản.

5.2.2.3. Đặt nội khí quản khó ngoài dự kiến:

Mặc dù tiên đoán trước không có khó khăn để đặt nội khí quản, nhưng đôi khi
thanh quản không dễ dàng nhìn thấy, do đó, đội ngũ gây mê phải có kinh nghiệm và
luôn chuẩn bị sẵn sàng để đối phó với đặt nội khí quản khó ngoài dự kiến.
Các dụng cụ nên có sẵn để đối phó với một tình huống như vậy bao gồm: kích
thước khác nhau của ống nội khí quản; các bougies dẫn đường; đèn soi thanh quản
có thể nâng đầu lưỡi đèn (đèn McCoy): đèn soi thanh quản lưỡi thẳng; mặt nạ thanh
quản; đặt nội khí quản với ống soi mềm; và một số phương tiện thông khí xuyên khí
quản (khi có mở khí quản).
 31

5.2.2.4. Dự kiến đặt nội khí quản khó:

Nếu đánh giá đường thở trước phẫu thuật đã dự đoán đặt nội khí quản khó
và/hoặc không thể thấy các dây thanh bằng soi thanh quản gián tiếp, các bác sĩ gây
mê phải có một chiến lược rõ ràng để đặt nội khí quản. Tỉ lệ đặt nội khí quả khó
trong phẫu thuật tuyến giáp khoảng 6%.
Đã có báo cáo cho rằng sự dễ dàng đặt nội khí quản là không liên quan đến
mức độ bất thường nhìn thấy trên hình ảnh học của cổ.
Bất cứ khi nào có lo ngại rằng đường thở bị tắc nghẽn nếu đặt nội khí quản
dưới gây mê thì đặt nội khí quản tỉnh với ống soi mềm là phương pháp được lựa
chọn.
Các kỹ thuật dẫn mê với thuốc mê hô hấp đã được chấp nhận trở lại sau sự ra
đời của sevoflurane. Nó có thể được áp dụng khi bệnh nhân rất lo lắng về đặt nội
khí quản tỉnh, và bác sĩ gây mê tin rằng kích thước của bướu cổ sẽ không làm cho
đường thở bị mất sau gây mê.

5.2.2.4. Tƣ thế của bệnh nhân:

Sau khi đặt nội khí quản, vị trí của ống nội khí quản phải được kiểm tra, ống
phải được đảm bảo chắc chắn và mắt của bệnh nhân phải được bảo vệ. Những điểm
này thực tế là quan trọng như việc sử dụng khăn đầu để ngăn các bác sĩ phạm vào
khuôn mặt của bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật. Cần đặc biệt thận trọng
khi bệnh nhân bị lồi mắt.
Các bệnh nhân được đặt gối hoặc khăn cuộn tròn ngang dưới bả vai và đầu đặt
trên một gối hình móng ngựa hoặc tròn. Cả hai cánh tay được đặt dọc theo thân
người (mổ nội soi thì tay bên phẫu thuật dạng 900), các bác sĩ phẫu thuật đứng ở hai
 32

bên của bệnh nhân. Đường truyền tĩnh mạch phải được kết nối dài để dễ dàng tiếp
cận cho thuốc. Giường đặt ở tư thế đầu cao 25° giúp hồi lưu tĩnh mạch dễ dàng hơn,
mặc dù điều này nên được thực hiện với sự chú ý cẩn thận huyết áp động mạch, đặc
biệt ở những bệnh nhân đã được uống thuốc chẹn β.
Cuối cùng, đầu ngữa nhẹ sẽ cho phép các bác sĩ phẫu thuật tiếp cận dễ dàng
tuyến giáp hơn. Không nên ngữa quá mức vì có thể gây đau cho bệnh nhân cũng
như có thể gây thuyên tắc khí.

5.2.2.5. Chăm sóc hậu phẫu:

Dãn cơ tồn dư cần được hóa giải và bệnh nhân được cho hồi tỉnh. Nếu có bất
kỳ mối quan tâm trong quá trình bóc tách các dây thần kinh quặt ngược thanh quản,
các dây thanh được kiểm tra và để an tâm cho phẫu thuật viên, nội soi mềm có thể
được sử dụng để xem các dây thanh âm. Khi bệnh nhân tự thở đủ và phản xạ thanh
quản đã phục hồi, bệnh nhân được rút nội khí quản.
Cần phòng chống ho nhất là người có nhiễm trùng hô hấp gần đây hoặc có tiền
sử hút thuốc lá.
Nếu không có tắc nghẽn đường hô hấp, bệnh nhân được chuyển đến khu hồi
tỉnh. Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận xem có bị chảy máu sau mổ hay không vì
khối máu tụ vùng trước cổ có thể gây suy hô hấp.
Bệnh nhân được chuyển về khoa sau khi đạt tiêu chuẩn chuyển trại.
Dấu hiệu của hạ canxi máu được điều trị bằng cách bổ sung canxi.
Sau cắt giáp toàn phần, phải cho thyroxine 100 μg/ngày.
 33

Sau phẫu thuật, chức năng dây thanh được kiểm tra bằng cách soi thanh quản
gián tiếp trước khi xuất viện. Kỹ thuật mới như soi thanh quản có video là một
phương tiện chính xác để chẩn đoán bất thường dây thanh sau khi phẫu thuật tuyến
giáp.

5.3. Phẫu thuật cắt tuyến giáp trong các tình huống đặc biệt:
5.3.1. Hội chứng cƣờng giáp:
Phẫu thuật cắt tuyến giáp được thực hiện ở bệnh nhân cường giáp tự miễn
(bệnh Graves) khi điều trị nội khoa là không đủ.
Bệnh nhân nên được bình giáp trước khi phẫu thuật. Khoảng 3/1000 bệnh
nhân không thể dùng thuốc kháng giáp vì phản ứng có hại nghiêm trọng như: mất
bạch cầu hạt, viêm gan, thiếu máu bất sản và hội chứng giống lupus.
Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp thường được kiểm soát bởi
thuốc chẹn β và người ta cho rằng một mình chẹn β có thể được chuẩn bị đầy đủ
cho cắt giáp.
Dung dịch Lugol được cho 10 ngày trước mổ với liều 0,5 ml 3 lần một ngày
để giảm chảy máu vì thuốc kháng giáp làm cho tuyến giáp tăng mạch máu. Mặc dù
tranh cãi này đã được ủng hộ bằng cách đo lượng máu tuyến giáp bằng hấp thu
Thallium đồng vị phóng xạ, nhiều bác sĩ phẫu thuật đã từ bỏ việc này, đó là do
tuyến giáp bây giờ thường được phẫu thuật không có cắt ngang bướu.
5.3.2. Bƣớu giáp khổng lồ:
Phình giáp địa phương vẫn còn tồn tại ở nhiều nơi trên thế giới. Bướu giáp
nhân khổng lồ có thể xảy ra. Phình giáp có thể có một sự xuất hiện ấn tượng nhưng
chúng thường ít vấn đề hơn là phình giáp sau xương ức. Các vấn đề liên quan đến
phình giáp khổng lồ bao gồm: đặt nội khí quản khó (mặc dù nâng bướu về phía
trước thường làm giảm tắc nghẽn đường thở), mất máu nhiều, thời gian phẫu thuật
kéo dài và nhuyễn khí quản sau mổ.
Mất máu thường ít là vấn đề vì các bác sĩ phẫu thuật bóc tách tuyến giáp mà
không cắt ngang nó.
 34

Sử dụng một ống nội khí quản có lò xo được khuyến cáo. Ống nội khí quản có
lò xo ít có khả năng xoắn, xẹp trong thao tác phẫu thuật, trong khi ống nội khí quản
thường bị xẹp trong phẫu thuật có thể kéo dài này.

5.3.3. Bƣớu giáp sau xƣơng ức:

Phì đại của tuyến giáp sau xương ức có thể không có triệu chứng nhưng
thường gây chèn ép các cấu trúc của trung thất. Khó thở, nghẹt thở và khàn tiếng có
thể xảy ra. Nuốt khó là triệu chứng phổ biến nhất của chèn ép thực quản. Hội chứng
chèn ép tĩnh mạch chủ trên có thể xảy ra và có thể gây biến chứng huyết khối. Bướu
giáp sau xương ức cũng có thể gây giảm tưới máu do chèn ép động mạch và “đánh
cắp” máu của bướu giáp ở cổ, liệt thần kinh hoành và thần kinh quặt ngược thanh
quản, hội chứng Horner, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim.
Mặc dù một số bướu giáp sau xương ức lớn, phần lớn bướu có thể được lấy
bằng các đường mổ ở cổ. Do các thao tác của bác sĩ phẫu thuật trên các tuyến sau
xương ức → chèn ép khí quản có thể xấu thêm. Theo Shaha, trong số 21 bệnh nhân
cần phẫu thuật cấp cứu vì tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng, chỉ có một trường
hợp mở xương ức. Bởi vì phẫu thuật tuyến cận giáp cũng đôi khi đòi hỏi phải thám
sát trung thất, do đó, các bác sĩ phẫu thuật nội tiết nên có thể thực hiện được mở
xương ức.
Nạo hạch cổ có thể kích thích các xoang cảnh và điều này kết hợp với chẻ
xương ức có thể gây ra kích thích vagal dữ dội dẫn đến nhịp tim chậm và thậm chí
ngừng tim.
 35

Độ lệch và chèn ép khí quản được giải quyết ngay sau khi cắt bỏ bướu giáp,
nhưng nhuyễn khí quản nên được dự đoán khi bệnh nhân đã có bệnh bướu cổ lâu
đời.
Cần lưu ý rằng một số giãn khí quản vẫn còn ở trên vị trí chèn ép ban đầu.

5.3.4. Ung thƣ tuyến giáp:

Khi phẫu thuật ung thư tuyến giáp, có thể có nguy cơ bị tổn thương thần kinh
quặt ngược thanh quản. Carcinoma tuyến giáp dạng tủy có thể đi kèm với
pheochromocytoma ở những bệnh nhân bị bệnh đa u tuyến nội tiết (MEN) loại 2.
Carcinoma tuyến giáp dạng nhú hay tủy thì di căn hạch cổ cần nạo hạch cổ.
Carcinoma tuyến giáp dạng nang di căn theo đường máu đến phổi và xương, và di
căn có thể tạo ra thyroxine. Lymphoma được chẩn đoán bằng FNA hoặc sinh thiết
lõi (core biopsy) và thường được điều trị bằng xạ trị. Carcinoma không biệt hoá thì
cực kỳ ác tính và thường chỉ có xạ trị giảm nhẹ được chỉ định.
Hiếm khi tình trạng bệnh nhân diễn tiến tới suy hô hấp nặng trước khi can
thiệp phẫu thuật. Mở khí quản ra da đã được thực hiện để giảm bớt tắc nghẽn đường
thở nghiêm trọng như một biện pháp chăm sóc giảm nhẹ. Điều này được mô tả như
là giải pháp cuối cùng cho vấn đề đường thở khó.

5.3.5. Bệnh đa u tuyến nội tiết (MEN):

Bệnh nhân MEN 2 có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp dạng tủy sớm. Cắt tuyến
giáp dự phòng là chủ trương ở trẻ em có yếu tố gia đình MEN 2, người được sàng
 36

lọc di truyền có đột biến của một proto-oncogene. Trẻ em với MEN 2B nên cắt
tuyến giáp trong năm đầu tiên của cuộc sống.
5.3.6. Bƣớu giáp lƣỡi:
Là tuyến giáp lạc chỗ ở đáy lưỡi, được chẩn đoán bằng thallium hoặc
technetium scan và cần được điều trị cẩn trọng vì nó có thể là mô tuyến giáp duy
nhất của bệnh nhân. Không có kinh nghiệm tưởng bướu đáy lưỡi sinh thiết có thể
chảy máu rất nhiều. Sự hiện diện của một bướu giáp lưỡi báo động khả năng đặt nội
khí quản khó.

5.3.7. Bệnh đi kèm:

Những bệnh nhân cần phẫu thuật tuyến giáp có thể có các bệnh liên quan khác
ảnh hưởng đến việc gây mê, ví dụ như ngửa cổ hạn chế do viêm cột sống dính khớp
nặng. Đặt nội khí quản tỉnh dưới nội soi ống mềm nên thực hiện.

5.4. Các biến chứng hậu phẫu:

5.4.1. Vấn đề rút ống nội khí quản:
Nhìn chung tỷ lệ các biến chứng hô hấp sau rút ống nội khí quản và tại phòng
hồi tỉnh là lớn hơn so với đặt nội khí quản. Các biến chứng bao gồm ho, giảm độ
bão hòa oxy, co thắt thanh quản và tắc nghẽn đường hô hấp.
Ho tại thời điểm rút ống nên tránh, nhưng điều này thường rất khó để đạt
được, đặc biệt nếu bệnh nhân có đường hô hấp bị kích thích vì hút thuốc hoặc
 37

nhiễm trùng đường hô hấp gần đây. Phản xạ nhạy cảm của đường thở trên giảm dần
theo tuổi. Phòng ngừa có thể bao gồm rút ống nội khí quản khi gây mê còn tương
đối sâu, cho thuốc á phiện đường tĩnh mạch, ví dụ alfentanil và lidocaine. Lidocaine
có thể được tiêm tĩnh mạch hoặc tại chỗ, hoặc thậm chí chứa trong túi hơi của ống
nội khí quản.
5.4.2. Tụ máu:
Chảy máu sau phẫu thuật là 1 thảm họa tiềm tàng khi phẫu thuật ở vùng cổ,
nhưng có thể tránh được bằng cách cầm máu tỉ mỉ. Các bác sĩ gây mê có thể được
yêu cầu để duy trì áp lực dương trong lồng ngực của bệnh nhân trong 10 - 20 giây
(nghiệm pháp valsalva) để đánh giá việc cầm máu trước khi đóng da. Nhân viên
khoa hồi tỉnh nên có kinh nghiệm theo dõi các dấu hiệu sớm của khối máu tụ để cả
hai bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê có thể được cảnh báo sớm. Mở lại vết mổ để
giảm chèn ép đường thở nếu cần thiết, rồi thì sau đó nếu cần thiết mở tất cả các lớp.
Phẫu thuật lại để cầm máu thì hiếm. Đặt lại nội khí quản sớm được khuyến
khích. Đội ngũ gây mê nên nhận thức được những vấn đề liên quan đến việc gây mê
ở bệnh nhân được mổ lại. Rõ ràng, đặt nội khí quản khó khăn hơn do máu tụ lan
rộng và chèn ép khí quản.
Tắc nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra do phù nề thanh quản và hầu họng như
là kết quả của sự tắc nghẽn tĩnh mạch và mạch bạch huyết do tụ máu hơn là do chèn
ép khí quản trực tiếp. Đặt lại nội khí quản sớm tốt hơn là mở lại vết mổ để giải áp
đường thở.
5.4.3. Tổn thƣơng thần kinh quặt ngƣợc thanh quản:
Kỹ thuật mổ tốt cùng với nhận dạng thường xuyên các dây thần kinh quặt
ngược thanh quản giúp giảm thiểu rất nhiều tổn tương thần kinh. Tổn thương các
dây thần kinh quặt ngược thanh quản có thể xảy ra do một số cơ chế bao gồm: thiếu
máu, đụng dập, kéo, kẹp và cắt ngang thực sự. Tỷ lệ bị liệt dây thanh một bên tạm
thời do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản là 3 - 4%, liệt vĩnh viễn < 1%
và liệt dây thanh 2 bên cực kỳ hiếm. Có một nguy cơ tổn thương thần kinh trong
phẫu thuật bệnh ác tính và các phẫu thuật lần hai. Biến đổi giải phẫu và biến dạng sẽ
 38

làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh, đặc biệt là khi các bác sĩ phẫu thuật thiếu
kinh nghiệm.
Các bác sĩ phẫu thuật có thể tìm sự an tâm bằng cách yêu cầu bác sĩ gây mê
quan sát sự chuyển động của các dây thanh âm ở cuối cuộc mổ, điều này có thể khó
khăn vì bệnh nhân đang thoát mê. Dây thanh có thể được quan sát bằng ống soi
mềm, mặt nạ thanh quản có thể được sử dụng để duy trì đường thở trong suốt quá
trình này.
Những nỗ lực để bảo vệ các dây thần kinh quặt ngược thanh quản trong phẫu
thuật tuyến giáp liên quan đến việc phát hiện chuyển động dây thanh sau khi kích
thích các dây thần kinh, sự khép dây thanh làm thay đổi áp lực trong bóng hơi của
ống nội khí quản đặt giữa 2 dây thanh, một ống soi phế quản mềm có thể được sử
dụng để quan sát các dây thanh thông qua mặt nạ thanh quản trong suốt phẫu thuật,
theo dõi điện sinh lý trong mổ được thực hiện bằng cách sử dụng một ống nội khí
quản với điện cực EMG tích hợp định vị ở mức của các dây thanh âm.
Succinylcholine (0,6-1,5 mg/kg) được sử dụng để đặt nội khí quản và không
dùng thêm giãn cơ. Khi succinylcholine không thể sử dụng (bệnh nhân bị bỏng, các
tổn thương thần kinh, bệnh thần kinh cơ), áp dụng kỹ thuật đặt nội khí quản không
dãn cơ (ví dụ: remifentanil liều cao 2,5-4 mcg/kg IV cùng với propofol 2 mg/kg và
ephedrine 10-15 mg IV – ngừa tụt huyết áp). Khi các dây thần kinh quặt ngược
thanh quản được xác định, các dây thần kinh được kích thích với một dòng điện là
0,1 mA, tăng theo mỗi 0,05 mA, cho đến khi một gợi EMG thu được.
Trong khi không chắc chắn rằng sự kích thích thần kinh sẽ trở thành thường
quy cho tất cả các phẫu thuật tuyến giáp thì nó có thể là một kỹ thuật hữu ích khi
xác định các dây thần kinh quặt ngược thanh quản được dự kiến sẽ khó xác định.
Tuy nhiên, nó đắt tiền, tốn thời gian, đòi hỏi bệnh nhân phải tự thở và đáp ứng âm
tính giả có thể xảy ra. Một số bác sĩ phẫu thuật đang lo ngại về những ảnh hưởng
của kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại.
Liệt dây thanh 2 bên sẽ dẫn đến thở rít lúc rút nội khí quản. Đặt lại nội khí
quản sẽ được yêu cầu và mở khí quản nên được xem xét. Liệt dây thanh 1 bên đưa
đến bất lực nắp thanh môn, khàn tiếng, khó thở, ho không hiệu quả và hít sặc.
 39

Phương pháp điều trị kinh điển liệt dây thanh bao gồm: tiêm vào dây thanh, phẫu
thuật tạo hình thanh quản, tái tạo thanh quản qua cửa sổ sụn giáp, treo dây thanh
sang bên qua ngã nội soi, tiêm silicon vào dây thanh qua da.
5.4.4. Nhuyễn khí quản:
Sụp khí quản sau phẫu thuật cắt tuyến giáp do chèn ép khí quản kéo dài bởi
một bướu lớn, đặc biệt là bướu nằm ở lối vào lồng ngực, tỷ lệ nhuyễn khí quản phụ
thuộc vào tần số của loại bướu này.
Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 103 bệnh nhân ở Khartoum (thủ đô của
Sudan), năm bệnh nhân cần phải mở khí quản do nhuyễn khí quản. Đây là một biến
chứng đe dọa tính mạng, cần được xem xét trước khi rút ống nội khí quản, và các
chiến lược quản lý nên có sẵn. Sự vắng mặt của một rò rỉ khí xung quanh cuff xì hơi
của ống nội khí quản nên báo cho bác sĩ gây mê khả năng nhuyễn khí quản. Sau khi
đặt nội khí quản, Sinha và các cộng sự đo lường thể tích không khí cần thiết để thổi
phồng cuff của ống nội khí quản để tạo ra sự kín, thực hiện tương tự vào cuối phẫu
thuật và nhuyễn khí quản có thể được phát hiện nếu có bất kỳ giảm khối lượng cần
thiết để bơm kín cuff.
Điều trị nhuyễn khí quản đòi hỏi đặt lại nội khí quản khẩn, có thể mở khí quản
và một số hình thức hỗ trợ khí quản, ví dụ: giá đỡ, các vòng gốm…

5.4.5. Phù thanh quản:

Phù niêm toàn thân của suy giáp có thể liên quan đến thanh quản, gây ra giọng
nói khàn đặc trưng. Phù thanh quản cũng đã được báo cáo khi có sự hiện diện bất
thường của lymphoma tuyến giáp. Biến chứng thanh quản của đặt nội khí quản có
thể được nhìn thấy trong soi thanh quản gián tiếp sau phẫu thuật mà được thực hiện
để xác định tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản. Các sang thương phù nề
và chấn thương được ghi nhận ở 4,6% bệnh nhân.
Trong khi chấn thương thanh quản từ các ống khí quản sẽ gây ra phù nhẹ, phù
thanh quản là một nguyên nhân hiếm gặp của tắc nghẽn đường hô hấp sau cắt tuyến
giáp. Trong báo cáo của Bexton và Radford, phù thanh quản đi kèm với một tụ máu
lớn; người ta mặc nhiên công nhận rằng phù là thứ phát của tắc nghẽn tĩnh mạch.
 40

5.4.6. Hạ canxi máu:

Tỷ lệ hạ canxi huyết phụ thuộc vào loại phẫu thuật thực hiện. Sau cắt giáp cho
bệnh bướu cổ đa nhân lớn, hạ canxi máu tạm thời đòi hỏi phải cho canxi xảy ra ở
20% bệnh nhân. Điều này thường xảy ra trong khoảng 36 giờ sau mổ. Chỉ có 3,1%
số bệnh nhân vẫn còn hạ canxi vĩnh viễn. Lee và cs báo cáo cắt tuyến cận giáp
không chủ ý đã xảy ra ở 11% của 414 bệnh nhân được cắt tuyến giáp. Điều này có
thể được giảm bằng cách kiểm tra cẩn thận hơn vỏ bao tuyến giáp.

5.4.7. Biến chứng vết mổ:

Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng hiếm gặp và rạch thoát lưu ở một vị trí
tốt cung cấp một kết quả thẩm mỹ tốt.
Nên cẩn thận trong quá trình nâng vạt da để tránh tổn thương cho các dây thần
kinh bì trước của cổ. Tổn thương cấu trúc này tạo ra cảm giác tê, có thể tạo ra sự bất
tiện, ví dụ với những người đàn ông khi cạo râu.

5.4.8. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật:

Bệnh nhân cắt tuyến giáp có nguy cơ cao buồn nôn và nôn sau mổ và do đó
thường được sử dụng để nghiên cứu các đặc tính chống nôn của thuốc. Tiền mê
granisetron, palonosetron, lorazepam hoặc ondansetron trước khi kết thúc mổ;
propofol cho duy trì mê; liều dưới mức ngủ của propofol và đề nghị điều trị tích cực
trong khi gây mê neurolept đều đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm
giảm buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật cắt tuyến giáp.

5.4.9. Đau sau phẫu thuật:

Bệnh nhân thường chịu đựng cắt tuyến giáp rất tốt và yêu cầu giảm đau sau
mổ tối thiểu. Họ thường phàn nàn cứng cổ do bởi tư thế trong khi phẫu thuật, hơn là
đau vết mổ. Liên quan đến những nhận xét đó là thành công để kết hợp NSAID và
acetaminophene trong giảm đau sau mổ.

5.4.10. Hƣớng phát triển:

Có nhiều áp lực lên các bác sĩ để giảm sử dụng giường bệnh → phẫu thuật
tuyến giáp như một thủ thuật ngoại trú đã được thực hiện. Lựa chọn bệnh nhân, kỹ
 41

thuật gây mê, theo dõi cẩn thận trước khi xuất viện, và hỗ trợ của cộng đồng là yếu
tố quan trọng.
Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đã được phát triển trong nhiều chuyên khoa
phẫu thuật, kể cả phẫu thuật nội tiết. Cắt đốt bướu giáp lành tính bằng Laser hay
sóng cao tần RFA là các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu với vô cảm là tê tại chỗ đang
ngày càng phát triển.

Tóm lại
• Bệnh tuyến giáp là phổ biến. Các bác sĩ gây mê cần phải biết quản lý điều trị
bệnh nhân suy giáp và cường giáp để phẫu thuật cắt tuyến giáp.
• Cần hội chẩn bác sĩ nội tiết, tim mạch trước mổ.
• Bình giáp trước phẫu thuật là quan trọng.
• Bởi vì gây mê cắt tuyến giáp gây ra nhiều thách thức về quản lý đường thở, do
đó, các bác sĩ gây mê nên đặc biệt chú ý đến đánh giá đường thở trước phẫu
thuật và có thể đối phó với các biến chứng đường hô hấp cấp tính ở giai đoạn
chu phẫu.
 42

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN CÓ

BỆNH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP
6. GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP
6.1. Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone - PTH):
Tác dụng của hormone: đây là một hormone sinh mạng của cơ thể, nó đóng
vai trò trong điều hòa nồng độ ion Ca2+ và ion phosphate (PO43-) trong huyết
tương. Dưới tác dụng của hormone, nồng độ ion canxi huyết tương tăng lên nhưng
ngược lại nồng độ ion phosphate lại giảm đi.
PTH thực hiện chức năng này bằng những tác dụng trên xương, thận và ruột.
6.1.1. Tác dụng trên xƣơng:
Hormon có tác dụng làm tăng mức giải phóng canxi từ xương vào máu bằng
tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào như: tế bào xương, tế bào tạo
xương, tế bào hủy xương.
- Trên tế bào xương và tế bào tạo xương:
Ở mô xương, PTH gắn với receptor trên màng tế bào xương và tế bào tạo
xương. Quá trình gắn này sẽ làm hoạt hóa bơm Canxi, làm tế bào xương và tế bào
tạo xương sẽ bơm ion canxi từ dịch xương vào dịch ngoại bào. Khi bơm này được
hoạt hóa mạnh sẽ làm giảm nồng độ ion Canxi trong dịch xương, khi bơm không
hoạt động thì làm cho muối canxi phosphate lại tiếp tục lắng đọng vào khuôn
xương.
- Trên tế bào hủy xương:
Do trên tế bào hủy xương không có receptor trực tiếp của PTH nên tác dụng
trên tế bào này phải thông qua tế bào xương, tế bào hủy xương và tác dụng này
thường xảy ra chậm hơn. Tác dụng thường trải qua 2 giai đoạn:
- Hoạt hóa ngay tức khắc các tế bào hủy xương sẵn có do đó làm tăng quá trình hủy
xương để giải phóng ion canxi vào dịch xương.
- Hình thành nên các tế bào hủy xương mới: tác dụng này sẽ xuất hiện sau vài ngày,
lúc này các tế bào hủy xương mới tăng lên (có thể kéo dài hàng vài tháng dưới ảnh
hưởng của PTH). Chính sự hủy xương mạnh làm xương bị rỗ và yếu hơn sẽ kích
 43

thích các tế bào xương và tạo xương sửa chữa tổn thương. Do vậy ở thời gian lâu thì
ở xương sẽ có sự gia tăng của cả 3 loại tế bào nhưng dưới tác dụng của PTH thì bao
giờ quá trình hủy xương cũng diễn ra mạnh hơn tạo xương.
6.1.2. Tác dụng trên thận:
- Làm giảm bài xuất ion canxi ở thận
- Làm tăng tái hấp thu ion Canxi và Magie ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa và ống
góp.
- Làm giảm tái hấp thu ion phosphate ở ống lượn gần do đó làm tăng đào thải ion
phosphate ra nước tiểu.
→ Các tác dụng trên sẽ làm tăng nồng độ ion canxi và làm giảm nồng độ ion
phosphate trong máu.
6.1.3. Tác dụng trên ruột:
PTH hoạt hóa quá trình tạo 1,2 dihydroxycholecalciferol từ vitamin D3
(cholecalciferol) nên PTH có những tác dụng trên ruột như sau:
- Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của tế bào biểu mô niêm mạc ruột.
- Tăng tạo chất vận tải ion canxi ở tế bào niêm mạc ruột.
- Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở tế bào niêm mạc ruột.
→ Cả 3 tác dụng trên đểu làm tăng hấp thu ion canxi và phosphate ở ruột.
6.1.4. Điều hòa bài tiết:
Nồng độ PTH bình thường trong máu là vào khoảng dưới 50 pg/ml. Hormon
được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion canxi và phosphate trong máu
đặc biệt là ion canxi. Chỉ cần giảm nhẹ nồng độ ion canxi thi tuyến sẽ tăng tiết
hormone ngay, và tình trạng giảm canxi kéo dài có thể làm tuyến sẽ nở to ra còn
nồng độ ion canxi trong máu tăng thì hoạt động và kích thước của tuyến sẽ giảm.

6.2. Những rối loạn hoạt động của tuyến cận giáp:
6.2.1. Suy tuyến cận giáp:
Là tình trạng tuyến cận giáp không bài tiết đủ lượng PTH do giảm hoạt động
chức năng của tuyến sẽ dẫn đến những rối loạn trong cơ thể do tình trạng giảm nồng
độ ion canxi gây ra.
 44

- Biểu hiện: Ngưỡng kích thích của sợi thần kinh giảm xuống (xảy ra cả với sợi thần
kinh cảm giác và vận động) do đó làm tăng đáp ứng thần kinh cơ.
- Thể nhẹ: Phát hiện nhờ làm nghiệm pháp Chvostek và Trousseau phát hiện dấu
hiệu co cơ.
- Thể nặng: Xuất hiện các cơn tetany, gây co các cơ trong cơ thể nhưng quan trọng
nhất là khi co thắt các cơ ở thanh quản gây ngừng thở nếu không cấp cứu kịp sẽ làm
bệnh nhân chết.
- Xét nghiệm: làm xét nghiệm máu và nước tiểu sẽ phát hiện tình trạng giảm nồng
độ PTH, ion canxi; nồng độ phosphate huyết tương tăng lên, giảm ở trong nước
tiểu.

6.2.2. Cƣờng tuyến cận giáp:

Cường cận giáp là quá nhiều hormone tuyến cận giáp trong máu do hoạt động
quá mức của một hoặc nhiều trong bốn tuyến cận giáp của cơ thể. Các tuyến có hình
bầu dục kích thước hạt đậu được đặt ở cổ. Các tuyến cận giáp sản xuất hormone
tuyến cận giáp, giúp duy trì sự cân bằng thích hợp của canxi trong máu và trong các
mô.
Hai loại cường cận giáp tồn tại. Trong cường cận giáp tiên phát, nguyên nhân
phì đại của một hoặc nhiều tuyến cận giáp, dư thừa các nội tiết tố dẫn đến mức cao
canxi trong máu (chứng tăng canxi huyết), có thể gây ra một loạt các vấn đề sức
khỏe. Cường cận giáp thứ phát là kết quả của một căn bệnh gây ra các mức canxi
trong xương thấp. Phẫu thuật là điều trị phổ biến nhất cho cường cận giáp.
6.2.2.1. Các triệu chứng:
Các triệu chứng có thể rất nhẹ và không đặc hiệu dường như không ở tất cả các
chức năng liên quan đến tuyến cận giáp, hoặc có thể nghiêm trọng bao gồm:
 Xương dễ vỡ, dễ gãy xương (loãng xương).
 Sỏi thận.
 Đi tiểu quá nhiều.
 Đau bụng.
 Mệt mỏi hoặc suy yếu một cách dễ dàng.
 45

 Trầm cảm, quên lãng.

 Đau xương và đau khớp.
 Buồn nôn, nôn hoặc chán ăn.
6.2.2.2. Nguyên nhân:
Cường cận giáp được gây ra bởi các yếu tố làm tăng sự sản xuất hormone
tuyến cận giáp. Các tuyến cận giáp duy trì mức độ phù hợp của cả canxi và phốt
pho trong cơ thể bằng cách chuyển các hormone tuyến cận giáp (PTH) ra hoặc vào,
giống như điều khiển nhiệt hệ thống sưởi ấm để duy trì nhiệt độ không khí không
đổi. Vitamin D cũng có liên quan trong việc điều chỉnh lượng canxi trong máu.
Thông thường, hành động cân bằng hoạt động tốt. Khi nồng độ canxi trong
máu giảm quá thấp, tuyến cận giáp tiết ra PTH đủ để khôi phục lại sự cân bằng.
PTH làm tăng mức độ canxi bằng cách giải phóng canxi từ xương và tăng lượng
hấp thụ canxi từ ruột non. Khi canxi máu quá cao, các tuyến cận giáp sản xuất PTH
ít hơn. Nhưng đôi khi một hoặc nhiều tuyến này sản xuất ra hormone quá nhiều, dẫn
đến mức canxi bất thường (chứng tăng canxi huyết) và mức phốt pho trong máu
thấp.
Các khoáng chất canxi được biết đến với vai trò của nó trong việc giữ cho
răng và xương khỏe mạnh. Tuy nhiên, canxi có nhiều chức năng khác. Nó hỗ trợ
việc truyền tín hiệu trong tế bào thần kinh, và nó liên quan đến việc co cơ. Phốt pho,
một khoáng chất hoạt động kết hợp với canxi trong các lãnh vực này.
Rối loạn này thường có thể được chia thành hai loại dựa trên các nguyên nhân.
Cường cận giáp có thể xảy ra do vấn đề với các tuyến cận giáp (tiên phát) hoặc vì
một bệnh ảnh hưởng đến chức năng của tuyến (thứ phát).

6.2.2.3. Cƣờng cận giáp tiên phát:

Cường cận giáp xảy ra vì một số vấn đề với một hoặc nhiều trong số bốn tuyến cận
giáp:
 Sự tăng trưởng không phải ung thư (u tuyến) trên một tuyến là nguyên nhân
phổ biến nhất.
 Tăng sản hai hoặc nhiều tuyến cận giáp chiếm đa số trường hợp khác.
 46

 Ác tính - khối u ung thư là một nguyên nhân hiếm gặp của cường cận giáp tiên
phát.
 Cường cận giáp tiên phát thường xảy ra ngẫu nhiên, nhưng một số người thừa
hưởng gen gây ra rối loạn.
6.2.2.4. Cƣờng cận giáp thứ phát:
Cường cận giáp thứ phát là kết quả của vấn đề làm giảm nồng độ canxi. Do đó,
tuyến cận giáp làm việc quá sức để bù đắp cho việc mất canxi. Yếu tố có thể góp
phần vào cường cận giáp thứ phát bao gồm:
 Thiếu hụt canxi nghiêm trọng. Cơ thể không nhận đủ canxi từ chế độ ăn uống,
thường bởi vì hệ thống tiêu hóa không hấp thụ canxi.
 Thiếu vitamin D trầm trọng. Vitamin D giúp duy trì mức độ thích hợp của
canxi trong máu, và nó giúp hệ thống tiêu hóa hấp thụ canxi từ thức ăn. Cơ thể
sản xuất ra vitamin D khi da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, và tiêu thụ một số
vitamin D trong thực phẩm. Nếu không có đủ vitamin D, sau đó mức độ canxi
có thể giảm.
 Suy thận mãn tính. Thận chuyển đổi vitamin D thành một dạng mà cơ thể có
thể sử dụng. Nếu chức năng thận kém, có thể từ chối sử dụng vitamin D và
canxi. Suy thận mãn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của cường cận giáp thứ
phát.
6.2.2.5. Yếu tố nguy cơ:
Có thể có nguy cơ gia tăng của cường cận giáp tiên phát nếu:
o Là phụ nữ đã trải qua thời kỳ mãn kinh.
o Đã có thời gian dài thiếu canxi hoặc thiếu vitamin D nghiêm trọng.
o Bị rối loạn hiếm gặp - thừa kế nội tiết nhiều, thường ảnh hưởng đến nhiều
tuyến.
o Được điều trị phóng xạ cho bệnh ung thư vùng cổ với bức xạ.
o Đã dùng lithium, một loại thuốc thường được dùng để điều trị rối loạn lưỡng
cực.
6.2.2.6. Các biến chứng:
 47

Các biến chứng của cường cận giáp chủ yếu liên quan đến tác động lâu dài của
quá ít canxi trong xương và canxi quá nhiều lưu hành trong máu. Biến chứng
thường gặp bao gồm:
o Loãng xương. Việc mất canxi thường dẫn đến chứng loãng xương, hoặc
xương yếu, giòn xương dễ bị gãy.
o Sỏi thận. Việc dư thừa canxi trong máu có thể làm lắng đọng canxi và các chất
khác hình thành trong thận. Sỏi thận thường gây đau đáng kể khi nó đi qua
đường tiết niệu.
o Bệnh tim mạch. Mặc dù nguyên nhân và kết quả chính xác là không rõ, mức
canxi cao có liên quan với bệnh tim mạch, chẳng hạn như tăng huyết áp và
một số loại bệnh tim.
Cường cận giáp sơ sinh. Nghiêm trọng, không được điều trị cường cận giáp ở
phụ nữ mang thai có thể gây ra mức canxi thấp nguy hiểm ở trẻ sơ sinh.
6.2.2.7. Kiểm tra và chẩn đoán
Xét nghiệm máu
Nếu kết quả của xét nghiệm máu cho thấy có canxi cao trong máu, bác sĩ có
thể sẽ lặp lại các thử nghiệm để xác nhận kết quả sau khi chưa ăn một khoảng thời
gian (nhịn ăn). Một số vấn đề có thể nâng cao mức canxi, nhưng bác sĩ có thể thực
hiện chẩn đoán cường cận giáp, nếu xét nghiệm máu cho thấy cũng đã tăng
hormone tuyến cận giáp.
Các xét nghiệm chẩn đoán thêm
Sau khi thực hiện chẩn đoán của cường cận giáp, bác sĩ sẽ có khả năng xét
nghiệm thêm để loại trừ nguyên nhân thứ phát có thể, để xác định các biến chứng có
thể, và để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng này. Các xét nghiệm này
bao gồm:
 Kiểm tra mật độ xương (densitometry). Các thử nghiệm phổ biến nhất để đo
mật độ xương là năng lượng hấp thu tia X, hoặc DXA scan. Thử nghiệm này
sử dụng các thiết bị X quang đặc biệt để đo canxi và các khoáng chất xương
khác ở một phân đoạn của xương.
 48

 Xét nghiệm nước tiểu. Nước tiểu 24 giờ có thể cung cấp thông tin về chức
năng thận và canxi được bài tiết trong nước tiểu thế nào. Xét nghiệm này có
thể giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của cường cận giáp hoặc chẩn đoán
rối loạn thận gây cường cận giáp.
 Hình ảnh của thận. Bác sĩ có thể X quang hoặc kiểm tra hình ảnh khác của
bụng để xác định xem có sỏi thận hoặc bất thường ở thận khác.
Hình ảnh trƣớc khi phẫu thuật
Nếu bác sĩ đề nghị phẫu thuật, người đó có thể sẽ sử dụng sự kết hợp của hai
kiểm tra hình ảnh để xác định vị trí của tuyến cận giáp hoặc tuyến có gây ra vấn đề:
 Siêu âm. Siêu âm sử dụng sóng âm để tạo ra hình ảnh của tuyến cận giáp và
các mô xung quanh.
 Chụp Sestamibi. Sestamibi là một hợp chất phóng xạ đặc biệt được hấp thụ
bởi các tuyến cận giáp hoạt động quá mức và có thể được phát hiện trên chụp
cắt lớp vi tính (CT). Một lượng nhỏ hợp chất được tiêm vào mạch máu trước
khi các thử nghiệm hình ảnh được thực hiện.
6.2.2.8. Phương pháp điều trị và thuốc
Theo dõi
Bác sĩ có thể khuyên không điều trị và theo dõi thường xuyên nếu:
• Canxi cấp chỉ hơi cao.
• Thận hoạt động bình thường.
• Mật độ xương bình thường hoặc chỉ hơi dưới mức bình thường.
• Không có triệu chứng khác có thể cải thiện với điều trị.
• Nếu chọn cách tiếp cận chờ đợi, cần xét nghiệm để kiểm tra canxi máu ít nhất
hai lần một năm và kiểm tra giám sát khác thực hiện ít nhất một năm một lần.
Phẫu thuật
Phẫu thuật là điều trị phổ biến nhất cho cường cận giáp tiên phát và cung cấp
chữa bệnh trong ít nhất 90 phần trăm tất cả các trường hợp. Bác sĩ phẫu thuật sẽ loại
bỏ chỉ những tuyến phì đại hoặc có khối u (u tuyến). Nếu tất cả bốn tuyến bị ảnh
hưởng, bác sĩ phẫu thuật có khả năng loại bỏ chỉ ba tuyến và có lẽ để lại một số mô
chức năng tuyến cận giáp thứ tư.
 49

Phẫu thuật có thể được thực hiện như một thủ tục ngoại trú, cho phép về nhà
cùng ngày. Trong trường hợp này, phẫu thuật được thực hiện thông qua các vết mổ
rất nhỏ ở cổ, và chỉ nhận được thuốc gây tê cục bộ.
Các biến chứng sau phẫu thuật không phải là phổ biến. Rủi ro bao gồm:
Tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản điều khiển dây thanh.
Mức canxi thấp dài hạn cần sử dụng canxi và vitamin D bổ sung.
Thuốc
Các loại thuốc để điều trị cường cận giáp bao gồm:
• Calcimimetics: là một loại thuốc bắt chước canxi lưu hành trong máu. Do đó,
thuốc có thể lừa các tuyến cận giáp vào giải phóng hormon tuyến cận giáp ít.
Thuốc này được bán như cinacalcet (Sensipar). FDA chấp thuận cinacalcet để
điều trị cường cận giáp bởi bệnh thận mãn tính hoặc ung thư tuyến cận giáp.
Một số bác sĩ có thể kê nó để điều trị cường cận giáp tiên phát, đặc biệt nếu
phẫu thuật không chữa trị thành công những rối loạn hoặc một người không
phải là một ứng cử viên tốt cho phẫu thuật.
• Liệu pháp hormon thay thế. Đối với những phụ nữ đã trải qua thời kỳ mãn
kinh và có dấu hiệu của bệnh loãng xương, liệu pháp hormone thay thế có thể
giúp xương giữ được canxi. Điều trị này, thường là sự kết hợp estrogen và
progestin, không giải quyết được vấn đề cơ bản với các tuyến cận giáp. Sử
dụng lâu dài liệu pháp thay thế hormone có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch và một số bệnh ung thư. Làm việc với bác sĩ để đánh giá các rủi ro và lợi
ích để giúp quyết định tốt nhất.
• Bisphosphonates. Bisphosphonates cũng ngăn chặn việc mất canxi từ xương
và có thể làm giảm loãng xương gây ra do cường cận giáp.

6.3. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh lý tuyến phó giáp
Tăng canxi trong huyết thanh và tăng không hợp lý hormone tuyến cận giáp tạo
thành các triệu chứng chính cường cận giáp. Các rối loạn nội tiết, điện giải và
chuyển hóa có thể ảnh hưởng mạnh sinh lý của người bình thường. Sự rối loạn điện
giải nổi bật nhất trong phẫu thuật tuyến cận giáp là sự mất cân bằng của nồng độ
 50

canxi trong cơ thể và trọng tâm chính trong suốt thời gian chu phẫu xoay quanh việc
duy trì nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Các tính năng cổ điển của tăng
canxi máu: bệnh nhân thường phàn nàn thấy khó chịu ở bụng, ở xương, sỏi thận,
mệt mỏi…hiếm thấy ngày nay do sự chẩn đoán sớm tăng canxi máu và bệnh nhân
thường không có triệu chứng.

6.3.1. Tối ƣu tiền phẫu:

Đối với bất kỳ phẫu thuật chương trình hay phần lớn phẫu thuật khẩn cấp,
quản lý và tối ưu hóa trước mổ là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng
có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Một số lượng lớn các bệnh nhân già vẫn còn
chưa được chẩn đoán và họ cũng không muốn tìm kiếm sự tư vấn y tế, hiện diện
giai đoạn trễ của bệnh hoặc đôi khi là bệnh ác tính. Các triệu chứng lâm sàng rất đa
dạng và có thể bao gồm: mất nước từ trung bình đến nặng, nhịp tim nhanh, đa niệu,
chán ăn, nôn ói, yếu thờ ơ quá mức, và các triệu chứng tâm thần bao gồm rối loạn
tâm thần mà cần thăm khám kỹ lưỡng. Trong trường hợp không được điều trị tình
trạng này có thể xấu đi nhanh chóng và có thể tiến đến hôn mê và trụy tuần hoàn.
Các biện pháp can thiệp điều trị khẩn cấp để tối ưu hóa tăng canxi huyết bao gồm:
1. Truyền normal saline 2,5-3,0 ml/kg/giờ với một tối ưu hóa tối đa lên đến 4-6 lít.
2. Biphosphonates như pamidronate 60 mg là thuốc lựa chọn đầu tiên để điều trị
tăng canxi huyết đe dọa tính mạng (Ca2+ > 4,5 mmol/l).
3. Truyền phosphate: để giảm tăng canxi huyết đe dọa tính mạng (> 4,5 mmol/l).
4. Calcitonin ở liều 3-4 U/kg hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc tiêm dưới da để giảm
mức canxi.
5. Plicamycin và mithramycin được sử dụng một cách thận trọng vì đây là những
loại thuốc có chỉ số điều trị rất hẹp.
6. Frusemide được dùng để gây lợi tiểu mạnh vì nó ức chế tái hấp thu canxi ở ống,
và đồng thời đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
7. Mặc dù gây tranh cãi, corticosteroids cho trong giai đoạn cấp có thể ức chế thêm
nữa sự hấp thu canxi qua đường tiêu hóa.

6.3.2. Quản lý gây mê

 51

So sánh tê vùng với gây mê toàn thân:

Các chỉ định phổ biến nhất cho phẫu thuật ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên
phát chính là sự tăng sản của adenoma tuyến cận giáp chức năng. Đôi khi nạo hạch
cổ là bắt buộc trong trường hợp ác tính di căn tại chỗ của tuyến cận giáp. Không có
kỹ thuật vô cảm nào được xem như là ưu tiên tuyệt đối. Gây tê vùng như phong bế
đám rối cổ nông và sâu đã được sử dụng trong phẫu cận giáp nhưng các kỹ thuật
như vậy có thể rất nguy hiểm trong trường hợp tê không đầy đủ và có thể gây ra
nhiều biến chứng khác nhau, từ dị cảm đến ngừng tim phổi. Có một quan tâm mới
trong gây tê vùng với sự ra đời của thuốc đối vận α-2 như clonidine và
dexmedetomidine đang được sử dụng rộng rãi như thuốc hỗ trợ với các thuốc tê mới
như ropivacaine và articaine trong gây tê trục thần kinh. Tuy nhiên, trong thực hành
gây mê hiện nay, gây mệ toàn thân với đặt nội khí quản và dãn cơ đã được chấp
nhận rộng rãi trên toàn thế giới.

6.3.3. Tiền mê
Thường quy, phối hợp benzodiazepine và kháng H2 ranitidine là những thuốc
tiền mê tốt khi cho uống đêm trước mổ và sáng ngày phẫu thuật. Tiêm
glycopyrrolate 0,2 mg đảm bảo làm khô dịch tiết hầu họng, có thể là vô cùng hữu
ích trong quản lý đường thở khó.

6.3.4. Quản lý đƣờng thở

Thở oxy 100% trong ít nhất 4-5 phút để đảm bảo dự trữ oxy ở phổi đầy đủ. Sử
dụng ống nội khí quản có lò xo trong đặt nội khí quản. Trong những bệnh nhân
phẫu thuật khẩn cấp, vấn đề có thể bao gồm dạ dày đầy và một trạng thái tâm thần
bị thay đổi do tăng canxi huyết làm cho bệnh nhân dễ bị nguy cơ hít sặc cộng thêm
đường thở khó có thể dẫn đến đặt ống vào thực quản và các biến chứng đi kèm của
nó. Bệnh nhân có xu hướng gãy xương bệnh lý do tăng canxi máu kéo dài cần được
xử lý một cách tỉ mỉ trong soi thanh quản vì nguy cơ liệt tứ chi cao do cột sống cổ
không vững chắc như là kết quả của tổn thương thủng màng. Nẹp cổ và kéo thẳng
bởi người trợ giúp một lựa chọn tốt để ngăn ngừa bất kỳ trật khớp hoặc có thể gãy
đốt sống cổ. Soi phế quản ống mềm giúp giảm bớt áp lực trong khi ở những tình
 52

huống khó khăn mặt nạ thanh quản (LMA) và combitube cũng có thể được sử dụng
để thông khí.
Kỹ thuật gây mê và thuốc: opioid tác dụng ngắn như fentanyl, remifentanyl, và
sufentanyl là thuốc giảm đau lý tưởng vì chúng gây ra suy hô hấp tối thiểu. Propofol
là lý tưởng cho các thủ thuật như vậy với liều 2 mg/kg do khởi phát và hồi phục
nhanh vì thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, phòng ngừa buồn nôn và nôn sau
mổ. Liều giảm khi kết hợp với opioid do sự đồng vận. Etomidate có thể được sử
dụng như là một thay thế nếu bệnh nhân đã có bệnh tim mạch trước mổ.
Succinylcholine vẫn còn là thuốc được lựa chọn, đặc biệt là trong trường hợp dự
báo đường thở khó. Rocuronium ngày càng được sử dụng vì dẫn mê và đặt nội khí
quản nhanh, nhưng sự sẵn có hạn chế của suggamedex (thuốc hóa giải rocuronium)
đã làm hạn chế sử dụng rocuronium trong quản lý đường thở khó. Gây mê toàn bộ
qua tĩnh mạch (TIVA) đã ngày càng trở nên phổ biến và propofol kết hợp fentanyl
vô cùng hữu ích cho các thủ thuật đó.

6.3.5. Tƣ thế bệnh nhân

Định vị cổ nên được thực hiện một cách cẩn thận vì có thể có nguy cơ gãy đốt
sống cổ. Ngữa cổ thường được thực hiện bằng cách đặt đầu trên một vòng đệm để
phơi bày tuyến cận giáp và tuyến giáp đến mức tối đa giúp dễ phẫu thuật. Đường
truyền tĩnh mạch nên có phần nối dài vì vùng đầu và ngực là chỗ các bác sĩ phẫu
thuật và sẽ rất khó để cho bất kỳ loại thuốc mà không làm ảnh hưởng đến quá trình
phẫu thuật nếu không có dây nối. Mắt phải được làm ẩm bằng nước muối sinh lý và
phải được bao phủ để ngăn chặn bất kỳ khô giác mạc và/hoặc trầy xước, đặc biệt là
ở những bệnh nhân có lồi mắt. Tư thế đầu cao là thích hợp vì nó cho phép dẫn lưu
máu theo trọng lực và làm giảm tưới máu của tuyến vì vậy tạo điều kiện dễ dàng
cho phẫu thuật.

6.3.6. Quản lý và theo dõi trong phẫu thuật

Theo dõi trong mổ gồm: huyết áp không xâm lấn, SpO2, ECG với chuyển đạo
DII và V5, nhiệt độ, EtCO2) và ống nghe thực quản là rất cần thiết. Máu nên được
dự trù hoặc ít nhất là làm phản ứng chéo trước khi bắt đầu phẫu thuật vì nguy cơ
 53

xuất huyết luôn có do là nơi hợp lưu của rất nhiều mạch máu. steroid trong mổ được
xác định là hữu ích trong việc phòng chống phù nề đường thở và cùng với
palonosetron làm giảm tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ. Chiến lược bảo vệ thận nên
được sử dụng trong suốt giai đoạn chu phẫu và tiếp tục trong thời kỳ hậu phẫu. Một
mối quan tâm lớn trong quá trình phẫu thuật cận giáp là sự chờ đợi cắt lạnh và vì
vậy gây mê phải được duy trì trong một thời gian dài không thích đáng.
Nhiệt độ xung quanh phòng phải được duy trì trong suốt phẫu thuật để tạo
điều kiện phẫu thuật thoải mái. Lọc máu trước mổ có một vai trò nhất định trong
quá trình phẫu thuật cường cận giáp thứ phát. Tiểu cầu đếm và xét nghiệm đông
máu nên được thực hiện vì lọc máu và cho alfacalcidol có thể gây ra rối loạn chức
năng tiểu cầu. Xanh methylene nên được sử dụng một cách cẩn thận và liều lượng
không nên vượt quá 5 mg/kg vì nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến SpO2. Rối loạn
cân bằng điện giải đặc biệt là canxi có thể gây rối loạn dẫn truyền và co bóp cơ tim.
Dãn cơ nên được chuẩn liều vì đi kèm với yếu cơ, sử dụng liều nhỏ dãn cơ không
khử cực. Hơn nữa, mức độ dãn cơ được đánh giá với máy kích thích chuỗi 4 trong
quá trình hồi phục mê để ngăn chặn bất kỳ biến chứng tiềm tàng về đường hô hấp.
Tuy nhiên, mức canxi cao cũng có thể đối kháng hoạt động của dãn cơ không khử
cực đến một mức độ nào đó.

6.3.7. Quản lý gây mê hậu phẫu

Bắt buộc quá trình rút ống nội khí quản phải trơn tru để tránh bất kỳ đáp ứng
tress và chảy máu từ vị trí phẫu thuật. Tăng canxi huyết có thể gây ra sự phục hồi
dãn cơ không đầy đủ do tăng không lường trước lượng thuốc dãn cơ không khử cực,
vì thế có thể dẫn đến thiếu oxy máu và tắc nghẽn đường hô hấp sau mổ. Sử dụng
máy kích thích thần kinh chuỗi 4 có thể có ý nghĩa to lớn để theo dõi mức độ giãn
cơ không chỉ trong giai đoạn rút ống nội khí quản mà còn có ích trong chuẩn liều
các liều thuốc giãn cơ trong giai đoạn phẫu thuật. Dexmedetomidine thường được
sử dụng với liều 1 μg/kg/giờ trong suốt thời gian chu phẫu, nó không chỉ cho phép
rút ống nội khí quản nhẹ nhàng mà còn làm giảm liều thuốc gây mê và giảm đau
trong suốt thời gian chu phẫu cũng như giảm tỷ lệ lạnh run. Dexmedetomidine là
 54

thuốc rất hiệu quả trong việc ức chế đáp ứng stress trước khi đặt nội khí quản khi
cho liều tiêm truyền 1 μg/kg, 15-20 phút trước khi gây mê. Mặc dù rút ống nội khí
quản khi còn mê sâu được ưa thích hơn, nhưng nó sẽ không giúp đỡ trong sự khám
phá bất kỳ chuyển động của dây thanh âm mà nhìn thấy được với soi thanh quản
gián tiếp. Rút ống nội khí quản phải được thực hiện trong một trạng thái hoàn toàn
tỉnh táo và sau khi thiết lập kiểu thở đều với thể tích thường lưu đủ và sức cơ mạnh.

6.3.8. Biến chứng hậu phẫu

1. Chảy máu: chảy máu hậu phẫu và phát triển tiếp thành khối máu tụ có thể gây tắc
nghẽn đường hô hấp. Vì vậy, tất cả các băng nên được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi
bệnh nhân được chuyển về khoa phòng.
2. Bất thường chuyển hóa: giảm phosphate máu, giảm magnesium máu, và giảm
kali máu có thể xác nhận tình trạng thảm khốc trong thời kỳ hậu phẫu và cần được
điều chỉnh sớm nhất. Các triệu chứng lâm sàng như suy tim, loạn nhịp tim, dễ bị
kích thích thần kinh cơ, tán huyết, rối loạn chức năng tiểu cầu, và rối loạn chức
năng bạch cầu.
3. Tetany do hạ canxi: Nó xảy ra do sự suy giảm mạnh nồng độ canxi huyết thanh
sau mổ bốn đến năm ngày và được biểu hiện lâm sàng của co thắt thanh quản, co
giật, và sự hiện diện của dấu hiệu Chvostek và Trousseau. Canxi huyết thanh nên
được kiểm tra tại 6 và 24 giờ sau mổ.
4. Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản: tổn thương thần kinh quặt ngược
thanh quản 1 bên phần lớn là không có triệu chứng vì có sự bù trừ lên sự khép của
dây thanh không liên quan và thường được đặc trưng bởi sự phát triển của khàn
tiếng. Sự khép không mấy khó khăn của dây thanh có thể xảy ra trong tổn thương
thần kinh quặt ngược thanh quản 2 bên và dẫn đến việc đóng nắp thanh môn. Đặt
nội khí quản là một biện pháp cứu trợ tạm thời và mở khí quản là một biện pháp
phòng ngừa lâu dài.
5. Phù và chấn thương mô mềm: Nó có thể diễn tiến đến phù nề bóng nước thanh
môn liên quan đến thanh môn và họng. Sự khởi đầu và nguồn gốc của biến chứng
này vẫn còn gây tranh cãi vì không có biện pháp phòng ngừa nhất định.
 55

6. Tắc nghẽn đường hô hấp: Tắc đường hô hấp có thể xảy ra do việc lan rộng khối
máu tụ từ máu vết thương, do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản 2 bên,
phù bóng nước thanh môn và các bất thường chuyển hóa.
7. Biến chứng thận: cơ hội của suy thận là rất cao ở những bệnh nhân đã có một số
bệnh thận đi kèm với tăng canxi máu trước khi mổ.
8. Đau sau mổ: Nhiều kỹ thuật và các loại thuốc có sẵn hiện nay để giảm đau thậm
chí là với đau dữ dội. Giảm đau chặn trước và bệnh nhân tự kiểm soát đau là những
chiều hướng mới trong chiến lược giảm đau đang rất phổ biến hiện nay.

6.3.9. Cắt tuyến cận giáp với xâm lấn tối thiểu
Chụp Sestamibi (scan phóng xạ giúp xác định vị trí adenoma cận giáp) có một
vai trò quan trọng trong việc định vị chính xác u tuyến cận giáp và phẫu thuật với
kết quả xuất sắc. Cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu dưới hướng dẫn sóng vô
tuyến đang được thực hiện với một đầu dò gamma trong các trường hợp cường cận
giáp tái phát và dai dẳng. Mổ nội soi với bơm hơi cũng đã được thực hiện cho cắt
tuyến cận giáp nội soi ít xâm lấn. Một đường rạch nhỏ giữa tại điểm trên xương ức
có thể được sử dụng để tiếp cận các tuyến cận giáp để tiến hành cắt tuyến cận giáp
hỗ trợ video xâm lấn tối thiểu. Thám sát cổ 2 bên là một lợi thế thêm vào của kỹ
thuật này và liên quan đến định vị trước mổ với sestamibi scan. Các kỹ thuật gây
mê không khác hơn các thủ thuật bóc tách tuyến cận giáp.

6.3.10. Quản lý gây mê của suy tuyến cận giáp

Bệnh nhân bị suy tuyến cận giáp thường được điều trị bảo tồn, trừ khi họ có
bệnh cấp phẫu thuật khẩn. Trong tình huống như vậy, bệnh nhân phải được khẩn
trương tối ưu hóa bằng cách đánh giá các xét nghiệm canxi huyết thanh, phốt phát
và magiê huyết thanh, mà phải được đo thường xuyên trong giai đoạn hậu phẫu.
Các triệu chứng hạ canxi máu có thể được điều trị bằng tiêm tĩnh mạch calcium
gluconate hoặc canxi clorua tùy thuộc vào mức độ hạ canxi máu. Mặc dù khoảng
QT trong ECG là một công cụ chẩn đoán tốt của nồng độ canxi huyết thanh nhưng
giải thích của nó cũng không phải là một phương pháp dễ dàng để hoặc là đánh giá
hoặc là điều trị hạ canxi máu.
 56

Các kỹ thuật gây mê cũng tương tự như các thủ thuật phẫu thuật tuyến cận
giáp khác với một sự nhấn mạnh về phòng ngừa nhiễm kiềm hô hấp bằng cách tránh
tăng thông khí và theo dõi EtCO2, vì nó có thể thúc đẩy hạ canxi máu bằng cách
giảm mức canxi ion hóa.
 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hershman JM, (2002), “Hypothyroidism and Hyperthyroidism”, Manual of

Endocrinology and Metabolism, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp: 396-
409.
2. Clutter WE, (2010), “Endocrine Diseases”, The Washington Manual of Medical
Therapeutics, 33rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp: 827-838.
3. Drewry AM, Peterfreund RA, Lee SL, ( “Specific Considerations with Endocrine
Disease”, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 8th
edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp: 76-80.
4. Furman WR, Robertson AC, (2017), “Anesthesia for patients with thyroid disease”,
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-with-thyroid-disease
5. Manzullo EF, Ross DS, (2017), “Nonthyroid surgery in the patient with thyroid
disease”, https://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-
thyroid-disease
6. Ross DS, (2017), “Thyroid storm”, https://www.uptodate.com/contents/thyroid-storm
7. Farling PA, (2000), “Thyroid disease”, British Journal of Anaesthesia, 85 (1), pp 15-
28.
8. Malhotra S, Sodhi V, (2007), “Anaesthesia for thyroid and parathyroid surgery”,
Critical Care & Pain.
9. Bajwa SJS, Sehgal V, (2013), “Anesthetic management of primary
hyperparathyroidism: A role rarely noticed and appreciated so far”, Indian J
Endocrinol Metab, 17(2), pp: 235–239.
10. Sukhminder SJS, Sehgal V, (2013), “Anesthesia and thyroid surgery: The never
ending challenges”, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 17 (2), pp: 228-
234.
11. Bacuzzi A, Dionigi G, Bosco AD, Cantone G, Sansone T, Losa ED, Cuffari S, (2008),
“Anaesthesia for thyroid surgery: Perioperative management”, International Journal
of Surgery, 6, pp: S82–S85.
12. Palace, Marcia Rashelle. "Perioperative management of thyroid
dysfunction." Health services insights 10 (2017): 1178632916689677.