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  • Period On To Grama

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    Alberto Ortiz
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    Period on to Grama

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    HISTORIA CLINICA ASA ESTOMATOLOGICA- PERIODONCIA Por que cuidamos tus datos, contames con Aviso de Privacidad 1. DATOS GENERALES Fecha de ingreso Nombre: Género: Femenino( ) Mescuine( ). Edad efios Lugar de nacimienio: Fecha de nacimiente: Estado Cit Soliero( ) Gasado( ) Otto Dineccion: ‘Teléfono Domiciio: Oficina: Col: Ocupacién: Roligiére ema: : IT. ESCOLARIDAD: si NO Dingnostico sistémico;_ Pimaia () a Profesional §=() () Eee Técnica nec) Otros Hae. (3) Directo) Indirecto ( ) ‘Nombre y parentesco de! informador, Referido por. Teléfono. Derechohabiente del IMSS) ISSSTE( ) tras ) Ninguna ( ) IV. MOTIVO DE LA CONSULTA DENTAL Fecha y motivo de la ditima coneuita al médion generat: \V. RESUMEN CLINICO < (Fecha de inicio y termino; stendido por 0 servicio; diagnéstico y procedimientot eth) A aa a VI INTERROGATORIO A. Antecedentes hereditarios y familiares: ‘Able Patera EIR ee mae! si NO 2 ‘Agua Potable C) () Drone Ventiacion C2 0) tena” CF Electrica OuGn 2. Alimontacion (dieta habitual): <2Cuéntas comidas hace el dia?__.Su alimentacién es belanceada?. (OBSERVACI 3, Habitos Higiénicos: Gorporaies: seo (bafio)es diario Bucales: Cudntas veces que se copila os Gentes aldis?:__ Usa Enjuague bucal, cui?> ‘Tipo de cepilio en cuanto a tamafio, consistoncia y marca {Cada que tiempo cambia de cepilio? Usa hilo dental u otros accesorios?: ‘eouales?. 4, Grupo Sanguineo—_factor Re) & Deporte a la semana: \V. INMUNIZACIONE: Glemnina de las puntas abiertas? __ ‘personales patolégicos: Enfermedades eniptivas props de la infancia: ‘Teansfesiones Si()No( ) Fechafs___ Mrivos ‘Tatecatenies Alergicos: ‘Adleciones: ‘Axcoholima: Ha sido hosptalzads? Si¢ ) No) ‘wotvo: Tebequisme: {Sele ha edminisrado agin anesiésia? SI )No( ) {Tuo alguna reaccién adversa? Si) No( } Deepa Sean aioe ERITH (Descent Sv asia ‘VI EXPLORACION Fisica Habitus exterior Sexo ete getete: ual) Mayr) Menor (sa cone, conten: Delgada ( ) medina ) {1258 (Bien conformed ( )mat confomado) tid amber () Rremerte ( Yrstiva (fasion Mov. Anormates si} 10( ) Spo ‘Marcha. Unifatoral ( ) Bilateral( ) Normal, Edo. dela concloncla: Ubicado () NO ublado jen sus esteras euroidgiess, Edo. dela ple: hidratactn, coloreciin, manchas Peso:__Ka Telte__mire. Paulson; TA:___tmmtig Resp imin___ Temp__& 1. Examen de cabeza, cara y cuetlo: Grane: Bostoss Endostosis ( ) ‘Transversal ( ) Hidrocefalia ( ) Perfil: Recto: q) ‘Tipo de eréinec: Dolicocéfalo ( ) Convexo ( ) Mesocéfalo ( ) _ Ghnavo () Braquioifalo ( ) Pic Normal =) Cara: Asimetrias ( ) Pélida =F Longitudinal ( ) Giendtica ( ) Enrojecida ( ) ‘Cuello: Se palipa la gléndula froides?§Si{ ) No( ) OBSERVACIONES_____ 2Se palpa ta cadena ganglionar? Si{ ) No{ ) Frecuencia del pulso carotideo: Wiéscutos: _Hipotbnicos (_) Hipertinicos ( )Espésticns { ) D. Interrogatoric por Aparatos y Sistemas 2. Digestive si NO sil NO Dstagia ee 0 Névsoas coe Vimo o) oy Pirosis Od -d: Hematemesis Oo) a) ‘Meteorismo: a} ay Estreftimiento Oo)

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