AJUNTAMENT

VILA DE SERÒS

ACTIVITATS DE LA FESTA MAJOR 2022

AUTORITZACIÓ MENORS 16 ANYS I MAJORS DE 12 ANYS

DADES DEL MENOR AUTORITZAT

NOM I COGNOMS: ………………………………………………………………………………………………………………..

ADREÇA: ……………………………………………………………... POBLACIÓ: ……………………………………………..

DATA DE NAIXEMENT: ……………………………………. TELÈFON CONTACTE :……………………………………

AUTORITZACIÓ DEL PARE, MARE O TUTOR LEGAL:

……………………………………………….………………………. amb DNI…………………………….. com a

pare/mare/o tutor/a legal, del / la menor ………………………………………….. l’autoritzo a participar a
l’acte ……………………………………………………………………………… que se celebrarà el dia …… de
SETEMBRE de 2022.

Així mateix, assumeixo solidàriament qualsevol responsabilitat pels danys de qualsevol tipus
patrimonials i/o personals que pugui causar o patir el/la menor durant l’activitat i exoneren de
tota classe de responsabilitat als organitzadors i/o col·laboradors.

Signatura: