JP-F17

JABATAN PENDAFTAR
Tarikh Kuatkuasa: 01.03.2023
Edisi : 4
BORANG PERMOHONAN TAMBAHAN
Pindaan : 0
HAD KOS RAWATAN PESAKIT LUAR
Muka : 2/2

Arahan: 1. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.
2. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.

BAHAGIAN I
Butiran Diri Pegawai/ Pesara

1. Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan

3. No. Pekerja

4. Jabatan

BAHAGIAN II

5. Nama Pesakit (Sekiranya Pesakit Adalah Tanggungan Pegawai / Pesara)

6. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai / Pesara

7. No. Kad Pengenalan / No. Sijil Kelahiran

BAHAGIAN III
Kategori Penyakit

8. Senarai Penyakit yang dihidapi (sekiranya penyakit yang dihidapi lebih daripada 1)

Bil. Nama Penyakit

Senarai Penyakit kronik

• Darah tinggi (hypertension)

• Kolesterol tinggi (hypercholesterolemia/ dyslipidemia)
• Kencing manis (Diabetes Mellitus)
• Sakit jantung (ischemic heart disease)
• Angin ahmar (Stroke/ cerebrovascular accident)
• Kanser
• Penyakit pernafasan kronik (asthma/ chronic respiratory disease)
• Gout
• Penyakit buah pinggang kronik (chronic kidney disease/ ESRF)
• Others (penyakit yang disahkan kronik oleh pegawai perubatan)

i
9. Dokumen Sokongan yang Disertakan

Dokumen / Surat Perakuan daripada Pegawai Perubatan Pusat Kesihatan UTM / Hospital Kerajaan /
1. Klinik Kerajaan

BAHAGIAN IV
10. Pengesahan Pegawai/ Pesara

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I
dan Bahagian II di atas adalah benar belaka.”

Tandatangan Tarikh :
( )
(nama penuh)

BAHAGIAN V
Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan / PSM Jabatan

11. Kelulusan Tambahan Had Kos Bagi Rawatan Pesakit Luar (Sakit Kronik) RM 1,500.00 adalah
“*DISOKONG / TIDAK DISOKONG”
Cop Rasmi Ketua Jabatan
Tandatangan
( )
(nama penuh)

Jawatan
Tarikh

* potong mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN VI
12. Pengesahan dan Keputusan Bahagian Pengurusan Organisasi (BPO)

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/ pesara mematuhi syarat-syarat dan
peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Pekeliling Pentadbiran: Bil.2/2023
Pelaksanaan Had Kos Rawatan Pesakit Luar (Klinik Panel dan Pusat Kesihatan Universiti).
Berkaitan itu, permohonan tambahan Had Kos Rawatan Pesakit Luar (Sakit Kronik) adalah
*DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”

Nama & Cop Rasmi

Tandatangan
( )
(nama penuh)

Jawatan

Tarikh

*potong mana yang tidak berkenaan

ii
TATACARA PERMOHONAN TAMBAHAN HAD KOS RAWATAN
OUTPATIENT (PESAKIT LUAR)

Staf mengisi Borang Permohonan Tambahan Had Kos

Rawatan Pesakit Luar (JP-F17). Borang boleh dicapai melalui
pautan link https://registrar.utm.my/bpo/files/2023/03/Borang-
Tambahan-Had-Kos.pdf. Borang yang lengkap diisi hendaklah
dihantar ke BPO untuk semakan dan proses selanjutnya.

Setelah mendapat kelulusan, staf membuat permohonan

tambahan had kos dengan mengisi maklumat staf melalui
sistem UTMHR V2 (tatacara permohonan sistem seperti di
Lampiran)

Baki had kos tambahan akan dimasukkan secara auto setelah

mendapat sokongan PSM PTJ dan kelulusan di peringkat
urusetia BPO

Selesai. Staf boleh mengunkakan had kos rawatan seperti

biasa
 Manual Pengguna
Permohonan Penambahan
Had Kos Rawatan
Login di MyUTM dan Pilih Menu UTMHR V2
Pilih Menu Kemudahan > Welfare Services
 Pilih Menu Welfare & Services

Pilih Menu Application of

Additional Treatment Cost Limit
 Pilih Tab Additional Treatment Cost
Limit Form

Isikan Maklumat dan Lampiran

Sokongan

Tekan Butang Save untuk

proses penghantaran
TAMAT