Kop Surat

DAFTAR PERALATAN KLINIK PRATAMA SIAGA MEDIKA 2

Peralatan Poliklinik Umum, Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

Hasil Keterangan
No Kriteria Assesment
RJ Satuan Ada Tidak Jml Satuan Catt
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 Buah
2. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk 1
pemeriksaan refraksi
3. Buku Ishihara Tes 2 Buah
4. Corong telinga/Spe culum telinga 1 Set
ukuran kecil, besar,sedang
5. Nierbeken besar 2 Buah
6. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 Set
7. Handle dan kaca nasopharing 1 Set
8. Kaca pembesar untuk diagnostic (lup) 1 Buah
9. Lampu kepala/ Head Lamp + Adaptor 1 Buah
AC/DC
10. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 Buah
11. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 Buah
12. Opthalmoscope 1 Buah
13. Otoscope 1 Buah
14. Palu refleks (reflex hammer 1 Buah
15. Pelilit kapas/Cotton applicator
16 Skinfold calliper 1 Buah
17. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 Buah
Alphabet Chart)
18. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 Set
19. Spekulum hidung dewasa 1 Buah
20. Spekulum hidung anak 1 Buah
21. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 Buah
22. Manset Sphygmoma nometer untuk 1 Buah
anak
23. Stetoskop 1 Buah
24. Sudip lidah /spatula lidah
25. Meja periksa dan perlengkapannya 1 Buah
26. Termometer 1 Buah
27. Timbangan Dewasa 1 Buah
28. Timbangan Bayi 1 Buah
29. Alkohol
30. Povidone Iodine
31. Kapas
32. Kasa Non Steril
33. Kasa Steril
34. Masker
 Kop Surat

35. Sabun tangan atau antiseptic

36. Sarung Tangan steril
37. Sarung Tangan Non Steril
38. Bantal 1 buah
39. Baskom Cuci Tangan 1 buah
40 Tempat Tidur Perawatan 1 buah
41 Lampu Spiritus 1 buah
42 Lemari alat 1 buah
43 Meja Instrument 1 buah
44 Meteran Tinggi Badan 1 buah
45 Perlak 2 buah
46 Pispot 1 buah
47 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, 1 buah
selimut
48 Sikat untuk membersih kan peralatan 1 buah
49 Penghitung waktu/Timer 1 buah
50 Tempat sampah tertutup (medis dan non 3 buah
medis)
51 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah
52
53 Kursi Kerja 3 Unit
54 Lemari Arsip 1 Unit
55 Meja Tulis 1 Unit
56 Buku register pelayanan
57 Formulir dan surat keterangan lain
sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
58 Formulir Informed Consent
59 Formulir Rujukan
60 Kertas Resep
61 Surat Keterangan Sakit
62 Surat Keterangan Sehat
 Kop Surat

Peralatan Ruang Laktasi

Standar Minimal Hasil Keterangan

No Kriteria Assesment
Jlh Satuan Ada Tidak Jlh Satuan Catt
1. SET ASI
2. Breast Pump 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI
3. Cairan Desinfektan Tangan Sesuai
kebutuhan
4. Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai
kebutuhan
PERLENGKAPAN
5. Tempat Sampah Tertutup 1 buah
6. Waskom 1 buah
7. Waslap 2 buah
MEUBELAIR
8. Kursi 1 buah
9. Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
10. Meja perlengkapan 1 buah
11. Wastafel/ saluran air 1 buah
 Kop Surat

Peralatan Instalasi Farmasi

No. Perincian Standar Hasil Keterangan

Jlh Satuan Ada Tidak Jlh Satuan Catt
Peralatan Pada Ruang Penerimaan Resep
1. Meja dan kursi 1 (satu) Set
2. Komputer/laptop 1 (satu) Set
Peralatan Pada Ruang Pelayanan Resep Dan Peracikan
Sekurang-kurangny
1 Timbangan obat berupa timbangan Sesuai kebutuhan
analog atau timbangan digital, yang
sudah dikalibrasi, dan dibuktikan
dengan tanda bukti kalibrasi.
2 Meja peracikan, Tahan air/ mudah 1 (satu) set
dibersihkan
3 Referensi dan literatur : Peraturan Sesuai kebutuhan
perundang-undangan bidang
kefarmasian baik berupa hardcopy
maupun softcopy
4 Peralatan peracikan (mortar dan alu) Sesuai kebutuhan
5 Sendok obat Sesuai kebutuhan
6 Air untuk pengencer : purified Sesuai kebutuhan
water/aquades
7 Bahan pengemas dan pembungkus Sesuai kebutuhan
obat
8 Termometer ruangan Sesuai kebutuhan
9 Blanko Salinan resep Sesuai kebutuhan
10 Etiket dan label obat Sesuai kebutuhan
11 Lemari pendingin 1 unit
Peralatan pada ruang konseling sekurang-kurangnya:
1 Meja dan kursi
2 Buku Referensi : 1 (satu) set Sesuai kebutuhan
Buku standar
Kumpulan peraturan
perundangundangan terkait praktik
kefarmasian
3 Leaflet Sesuai kebutuhan

4 Poster Sesuai kebutuhan

5 Alat bantu konseling Sesuai kebutuhan
6 Tempat untuk mendisplai informasi Sesuai kebutuhan
obat
7 Formulir dan Dokumen Pelayanan Sesuai kebutuhan
Kefarmasian
- Formulir Pelayanan Informasi Obat
 Kop Surat

(PIO)
- Formulir Pelayanan konseling
- Formulir catatan pengobatan pasien
- Formulir catatan pengobatan pasien
- Formulir Monitoring Efek Samping
Obat (MESO)
- Formulir pelayanan kefarmasian di
rumah (Home Pharmacy Care)
Peralatan pada ruang penyimpanan sediaan farmasi
sekurang-kurangnya:
1 Lemari/rak untuk penyimpanan obat Sesuai kebutuhan
2 Pallet Sesuai kebutuhan
3 Lemari pendingin 1 unit
4 Lemari untuk penyimpanan narkotika 1 unit
dan psikotropika Double lock
5 Lemari penyimpanan obat khusus 1 unit
(LASA)
6 Pendingin ruangan (AC) 1 unit
7 Pengukur suhu dan kelembaban Sesuai kebutuhan
(termohigrometer)
8 Pengukur suhu (termometer ruangan) Sesuai kebutuhan
9 Kartu monitoring suhu Sesuai kebutuhan
10 Tempat penyimpanan khusus obat Sesuai kebutuhan
rusak dan kedaluwarsa
Pada ruang penyimpanan dokumen
administrasi dan data sekurang-
kurangnya tersedia:
1 Lemari buku Sesuai kebutuhan
2 Blanko pesanan obat Sesuai kebutuhan
3 Blanko kartu stok obat Sesuai kebutuhan
4 Blanko salinan Resep Sesuai kebutuhan
5 Blanko faktur dan blanko nota Sesuai kebutuhan
penjualan
6 Buku pencatatan obat narkotika Sesuai kebutuhan
7 Buku pesanan obat narkotika Sesuai kebutuhan
8 Form laporan obat narkotika Sesuai kebutuhan
9 Buku pencatatan obat psikotropika Sesuai kebutuhan
10 Buku pesanan obat psikotropika Sesuai kebutuhan
11 Form laporan obat psikotropika Sesuai kebutuhan
 Kop Surat

Peralatan Pelayanan Sterilisasi

Standar Minimal Hasil Keterangan

No Kriteria Assesment
Jlh Satuan Ada Tidak Jlh Satuan Catt
SET MEDIS
1. Autoclave 1 set
2. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 1 set
23 Cm (Cheattle)

BAHAN HABIS PAKAI

3. Masker Sesuai
kebutuhan
4. Larutan Klorin 0,5% Sesuai
kebutuhan
5. Sarung tangan rumah tangga dari Lateks Sesuai
kebutuhan

PERLENGKAPAN
6. Apron/Cele mek karet Sesuai
kebutuhan
7. Duk pembungkus alat Sesuai
kebutuhan
8. Ember plastik untuk merendam alat 3 Buah
9. Lemari alat untuk alat yang sudah steril 1 Unit
10. Sikat pembersih alat 3 Buah
11. Tempat sampah tertutup 3 Buah
MEUBELAIR
12. Kursi Kerja 1 Unit
13. Lemari arsip 1 Unit
14. Meja Tulis 1 Unit
15. Formulir dan Surat Keterangan sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan