7: PLTU Tanjung Jati B Unit 3 & 4 Desa Tubanan Kecamatan Kembang. EE Kabupaten Jepara Jawa Tengah llr Indonesia59453, Tel,0291 4270493 Fax.0291 4270601 To: All Division Manager PageNo : 1/1 Ref: ITRN-25403-06-2023- 01} Date: February 14", 2023 ce : Station Manager From : Mr. Robert Manyuzar HSE Manager Subject: Full Cycle Contractor Safety Management System (CSMS) Implementation Dear Sirs, Refer to: Standar PT. PLN (Persero) SPLN U1.006:2021 Keputusan Dircksi PT. PLN (Persero) No.0325.K/DIR/2021 Tentang; Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor (Contrator ‘Safety Management System /CSMS); TIB 3&4 Procedure Number : KPJB — 0958 12 Contractor Safety Management System PT. KPIB Decision Making Number: PT. KPJB - 51202 - 06 — 2022 Subject ; “Implementation of Contractor Safety Management System (CSMS) Policy PT. KPJB; Herewith HSE Division would like inform to all Division: 1. 2. Full Cycle CSMS Implementation process at PLN Holding by website; htips://esms,pln.co.id/ User of Material (Goods) / Service are required to submit / include the Safety Risk Level ( (Low, Medium, High, Very High, Extreme) on Term of Reference (TOR) in accordance tihe Attachment 1. Risk Assessment or by attaching the Hazard Identification Risk Assessment and Determining Control (HIRADC) where the Risk Level has not been identified at SPLN. All Procurment Plan documents it is mandatory to include the level of work risk (Low, Medium, High, Very High, Extreme) in the planning document / work plan document and the requirements (Rencana Kerja dan Syarat - Syarat) Started from 1 February 2023 until to 30 June 2023 all Procurement Process is Mandatory Required to have a CSMS Certificate issued by PLN which can accommodate all Levels of Work Risk. . The implementation of procurement of High, Very High and Extreme Risk Level must requirement a CSMS certificate accordance with Level of Work Risk Starting 1 July 2023ZZ PLTU Tanjung Jati B Unit 3 & 4 Desa Tubanan Kecamatan Kembang Li Kabupaten Jepara Jawa Tengah ae IndonesiaS9453 z= Tel,0291 4270493 Fax.0291 4270601 6. In the procurement process, Procurement Team is required to input contract data into the CSMS aplication after contract / aggrement is signed. 7. For contractors who have fatality accidents and serious injuries, the CSMS certificate is not valid until the final phase of the evaluation / work is completed and continued with the revocation of the CSMS certificate in accordance with the provisions of SPLN U1.006: 2021 8. Exceptions to CSMS requirements are intended for government agencies/services, police, military, health/hospitals, community social institutions, individuals and universities. 9, Full cycle CSMS Implementation will be included in the measurement of maturity level of safety and become safety compliance performance in all operational units and directorates ‘Your timely response and affirmative cooperation regarding this matter will be highly appreciated. Attachment; 1. Risk Assesement List 2. RASCI TabelZB ZZ PLTU Tanjung Jati B Unit 3 & 4 Desa Tubanan Kecamatan Kembang Le Kabupaten Jepara Jawa Tengah Ze IndonesiaS9453 Tel.0291 4270493 Fax.0291 4270601 RASCI Tabel Cet o- Gambar 1. Alur proses penerapan CSMS. RASCI Aspect No ‘Alur Tahapan Risk Assessment in | Se | ee 1. |Menentukan Ruang Lingkup, Jenis dan Kategori Pekerjaan s 1 Melakukan penilaian risiko pekerjaan sesuai dengan Daftar 2 |Risiko Pekerjaan atau Penilaianrisiko pekerjaan dangan re i IBPPR standard HIRARDC jka pekerjaan belum terakomodir |___|dalam Daftar Risiko Pekeriaan 3 |Menentukan level risiko pekerjaan berdasar Tabel Risk [Assessment CSMS atau Form HIRARDC KETERANGAN RASC! R- Responsible Pihak yang melakukan suatu pekerjaan ‘A-Accountable Pihak evaluator/pengambilan keputusan $S- Support. _Pihak yang memberikan dukungan sumber daya C-Consulted —_Pihak yang dimintai pendapat'expert I-Informed —_Pihak yang diberikan irformasi'stakeholderBB Li, PLTU Tanjung Jati B Unit 3 & 4 Desa Tubanan Kecamatan Kembang ‘Kabupaten Jepara Jawa Tengah IndonesiaS9453 ‘Tel.0291 4270493 Fax.0291 4270601 No RASC Rapect ‘Aur Tahapan Pre Qualification miro User_[_ HSE, MOeM hontaktor 1 [Kextraltor mengaiukan permchonan proses prakualfias| [Tim Prakuaiikasi mengiimkan formu prakualiisi konvaktorkepede kontraktor Ikontraktor mens formu prakualfias|Korvaltor secar [Set Assessment dengan metampirkan evidence tert [Tim Prokuatfkasi melkukan verfixsi dokumen dan/atau \erifkasi apancan kepada kontrakor cn lacara [Tim Prakvalfkas! melaporkanhesi prakuslical dalam Bora cn losms Metkukan veiiasl dan meverbikan seritkal Kuala) cn No ‘Alur Tahapan Pre Qualification |Mempersiapakan dokumen permohonan proses pengadaan |(PR, RAB, TOR, den Lain -Lain) dengan menambahkan Level] IRisiko pekerjaan pada dokumen TOR (Term of Reference) latau KAK (Kerangka Acuan Kerja) |Membuat RKS (Rencana Kerja & Syare-syart) dengan 2 |menambahkan Level Risiko pkerjaan den mensyaratkan i Ietengkapan dokumen rencana K3L (HSE Plan) dan Sertikat Ikualkasi CSMS eiau Berita Acara Hasi Prekvalfkas| 13 |Peiabat pelaksana pengadaan mengumumkan atau i |mengundang koniraktor sesuai dengan RKS Kontraktor menyampaikan dokmen rencana K3L (HSE Pian) 4 |dan Seriiket CSMS yang beriaku atau Berita Acara Hasil Prokualifkas’ kepada pejabat pelaksane pengedaan 5 [tdakrya doku Prokvelitkas!| /Pejabat pelaksana pengadan melakukan evaluasi ada atau level risiko pada Serfikat CSMS/Berita Acara Hasil smn rencana K3L (HSE Plan) dan kesesuaian , dengan level risko pada RKS. |Jika dokumen [Pengadaan dapat dianjutkan Ginyatakn sesuai dan lengkap maka proses i KETERANGAN RASCI R- Responsible Pihak yang melakukan suatu pekerjaan A-Accountable Pihak evaluator/pengambilan keputusan $ - Support C - Consulted 1- Informed Pihak yang membenkan dukungan sumber daya Pihak yang diminta pendapat'expert Pihak yang diberikan informasi’ stakeholderZEA PLTU Tanjung Jati B Unit 3 & 4 Desa Tubanan Kecamatan Kembang Ee Kabupaten Jepara Jawa Tengah a IndonesiaS9453 =A ‘Tel.0291 4270493 Fax.0291 4270601 WSC Repeat No ‘Aur Tahapan Pre Job Aetvty Contraciot —[— Project Gwner ‘ito Rep [HSE Rep| User | Leader | NSE _|MOISM Perenconnan dual Kickoff meeingperieman ove 1 |rnobises pekezan \ at] | 2 [Pdaksaraankckoff meeting 8 w fs [ot 5 |Perraranencana mobisas elas petapan don PSE ee De Pian [Evaluast HSE Pandan penentuan target KPIK3L 1 Penyusunan nolan Kick off meting dan Bridging Document ka diperukan, 6 |Patoksenaan s Safety induction 7 |Pengurusan working permit 2. |pelaksanaan mobilsasi 7 aise ata we dr Tahpan Workin Promos Canracar [hoe Garr ‘Site Rep | HSE Re} User | Leader Hse MovoM 7 [sear ara are = fesieannnPaiaon a a Ca np on Sep Wa Ay SA s | s | [ws 1 7 Pain ina Serre sts 1s [1s 1 KETERANGAN RASCI R- Responsibl le Pihak yang melakukan suatu pekerjaan ‘A- Accountable Pihak evaluator’pengambilan keputusan 'S - Support Pihak yang memberikan dukungan sumber daya -Consulted —_Pihak yang diminta pendapatiexpert I-Informed —_Pihak yang diberikan informasi stakeholderPLTU Tanjung Jati B Unit 3 & 4 Desa Tubanan Kecamatan Kembang Kabupaten Jepara Jawa Tengah Indonesias9453, Tel.0291 4270493 Fax.0291 4270601 RASC Aspect ‘Aur Tahapan Final Evaluation ‘Contractor Project Owne? | por. ‘Site Rop [HSE Rep Usor_| Leader ors Ikontaktor memberitanukan kepada User Project bahwa lpakeraan oan selesa dlakukan luser Project meminta HSE Division untuk melakukan eves lle kina K3 Konivaktor dengan mengisiformulrPeniaian IKPIKaL Kontraktor JASE Division malakukan evelaussitahap elir alas program - lerooram K3 Kontrakor dan pelaksanaan dari indakan - hincakan perbakan yang telah drekomendasikan saat linspeksiassesmentlapangan diakukan bersama dengan [cist pekeriaan HSE Division memiberikan hasilevaluasl akhir 3 kontraktor kepada User Division. Hasil evaluat akin juga memberkan| Ikeputusan apakah level kinera K3 dalam sertfkat penlaian letap atau mengalamperubahan IRSE Division K3 memberkan hasl evaluss a berupa rekomendasi pencabutan serfkat CSMS Diamana saat pekeraan berlangsung konraktor mengalam kecelakaan kerja yang berakbat kematan (atalty) atau itangrya jam kerja [(UTMost Time injury) cn |HSE Division menyerahkan hail evaluasi akirKepace User [Division dan Kontvaktor dan melakukan verficasi alr {terhacap status Seritkat Kuafiasi CSS KETERANGAN RASCI R - Responsible : Pihak yang melakukan suatu pekerjaan ‘A- Accountable : Pihak evaluator/pengambilan keputusan 'S - Support Pihak yang memberikan dukungan sumber daya -Consulted _: Pihak yang dimintai pendapat/expert 1 Informed Pinak yang diberikan informasi/stakeholder‘SPLN U1.006: 2021 NO AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG TRANSMIS! [Pemasangan dan pelepasan clam PT 3 6_|Pengukuran tahanan pentanahan 7_|Penguiian leakage current monitor LA @_[Pemasangan dan pelepasan clam LA @ [Pengukuran tahanan pentanahan 10 | Thermovisi Lightning Arrester (Online) LEVEL RISIKO oa] on] ro REM Pekerjaan pengoperasian WTP Pekerjaan pengoperasian WWTP Pekerjaan pengoperasian Coal Handling Facility 1 | 2 jPekerjaan pengoperasian WTP 3 [Pekerjaan pengoperasian Boiler, Turbin, Generator 4 5. |Pekerjaan pengoperasian H2 Plant PEMELIHARAAN [Rehabiltasi Refractory Cyclone Perbaikan pompa Hpp SWRO Perbaikan Plat Vortex Cyclone (Cleaning area Furnace dan ESP (Cleaning area Coal Feeder dan Bunker Ej Perbaikan kerusakan part instrument ESP. [Cleaning area Furnance dan perbaikan Drain Coal Feeder E Perbaikan Kebocoran Wall Tube Boiler c |Condensor Perbaikan Kebocoran Water Box Plat pemisah Inlet dan Outlet See Water Perbaikan On Leak Sealing (OLS) Safety Valve Steam Drum BEDRIESEoSESe (Cleaning Pasir Area Furnace Unit Perbaikan Lapping Valve Mov Discharge dan Valve Manual BFP Cleaning Blocking Batubara Area Coal Feeder Perbaikan Ring Hammer Coal Crusher Perbaikan Expansion Joint Fan B a Penggantian Seal Drive Pully Belt Conveyor = Penggantian Roller Idler Coal Handling e Perbaikan Modul lgnitor Burner Furnace 19 |Perbaikan Motor Valve Main Steam 20 |Perbaikan Strainer Debris Kondensor 24 Pemasangan Peralatan Instrument Part Boiler 43 11_|Pengujian Counter Arrester STREM 12 [Pengulian tahanan isolasi LA EKSTREM Acuan level risiko pekerjaan bidang Pembangkitan: INo AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG PEMBANGKITAN aa PLTU OPERAS! ea) a roa) roaSPLN U1.006: 2021 INO AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG PEMBANGKITAN aS 23 [Pemasangan Scafolding Eoin 24 |Perbaikan Shield Tube Furnace dan Economizer una 25 | Support dan Pengadaan Kabel Tray, Junction Box Transformator oe] 26 |Perbaikan Nozzle Fan Boiler Sue 27 [Perbaikan dan Reverse Engineering Card Modul n 28 |Perbaikan Gearbox Butterfly dan Travelling Screen n 29 [Perbaikan Coal Feeder oi 30 [Perbaikan Pompa CWP Poe 31 |[Perbaikan Hammer Crusher eg 32 [Perbaikan Embeded Tube 33 |Pekerjaan Overhaul PLTU cra) 34 [Perbaikan Online Leak Sealing Superheater iu [PLTGIU OPERAS! [Pengoperasian Mesin / Engine 2 |Pengoperasian Turbin roy) 3. [Pengoperasian Generator Eo 4 [Pengoperasian Fasiitas Pendingin (Kondensor) 5. [Pengoperasian Pesawat Angkat - Angkut 6 [Pengoperasian Emergency Diesel Genset (EDG) / Black Start 7 é 9 [Pengangkutan dan penagunaan bahan bakar [Pengangkutan dan penggunaan bahan kimia [Pengoperasian H2 Plant 10 [Pengoperasian CNG Plant PEMELIHARAAN Pemelinaraan Turbin Gas [Pemelinaraan Kompressor [Pemeliharaan Generator Pemelinaraan Pesawat Angkat Angkut Pemeliharaan perlengkapam penyaluran Bahan Bakar [Pemelinaraan Boller, Exhaust stack dan perlengkapan Pemeliharaan insatalasi Air Pendingin [Pemeliharaan Boiler, Exhaust stack dan perlengkapan Pemeliharaan peralatan dan perlengkapan Fire Fighting System Pemeliharaan Transformator INSPEKSI 1 [Pengecekan Switchyard 2 [Performance Test 3 |[Pengujian NDT pada HRSG (Boller) PLTD/ PLTMG [OPERASI 1_ [Pengoperasian Satuan Pembangkit Diesel (SPD) [ 2 |Pengoperasian alat bantu Kompresor [65 [Pengoperasian alat bantu Radiator lel@slelelelels/- 3 44SPLN U1,006: 2021 AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG PEMBANGKITAN [Pengoperasian HRTO. [Pengoperasian Separator [Loading dan Unloading BBM [Pengoperasian CW dan JW System Pengoperasian Fuel System Pengoperasian Oil Lubrication System Pengoperasian Air Starting System Pengoperasian Generator Pengoperasian Grane Penerimaan minyak pelumas Penerimaan Material/Spare Part [Pemelinaraan PO-PS Satuan Pembangkit Diesel (SPD) [Pemelinaraan Top Overhaul Satuan Pembangkit Diesel (SPD) [Pemelinaraan Semi Overhaul Satuan Pembangkit Diesel (SPD) [Pemeliharaan Major Overhaul Satuan Pembangkit Diesel (SPD) [Pemeliharaan Generator Pemeliharaan Kubikel [Pemeliharaan Trafo [Pemelinaraan Battery Pemeliharaan Kompresor Pemeliharaan Supply DC Pemeliharaan Separator Pemeliharaan Heat Exchanger dan Intercooler Pemeliharaan Exhaust Gas System [Pengoperasian Air Removal System Pengoperasian Auxiliary Cooling Water System [Pengoperasian Fuel System Pengoperasian Generator (Circuit Breaker, Exciter, Transformer) Pengoperasian Crane Pengoperasian Main Cooling Water System [Loading Bahan Kira Pengoperasian Fire Protection System |PEMELIHARAAN 1 [Pemeliharaan Air Removal System Pemeliharaan Auxillary Cooling Water System Pemeliharaan Fuel System [Pemeliharaan Generator (Circuit Breaker, Exciter, Transformer) [Pemeliharaan Crane Pemeliharaan Main Cooling Water System Pemeliharaan Fire Protection System 45SPLN U1.006: 2021 LEVEL NO AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG PEMBANGKITAN RISIKO 1 [Pengoperasian Water Gate System 2 |Pengoperasian Bendungan 33 [Pengoperasian Trash Rack System (Penyaringan Sampah) 4 |Pengoperasian Turbin 5 6 Pengoperasian Generator Pengoperasian Transformator 7 |Pengoperasian Crane /Lifting System PEMELIHARAAN Pemeliharaan Water Gate System [Pemeliharaan Dam System Pemeliharaan Trash Rack System Pemeliharaan Turbin Pemelinaraan Generator Pemeliharaan Transformator [Pemeliharaan Crane /Lifting System yfe]o]+]o]s]= Acuan level risiko pekerjaan bidang Konstruks! No. AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO KONSTRUKSI JAR TRANSMIS! PEKERJAAN PERSIAPAN KONTRUKS! [Re-Check dan Re-Survey [Tempat kerja Clearing Inventarisasi Lahan dan ROW [Tempat Kerja / Soil Investigation (Sondir dan Boring) [Mobilisasi Manpower [Pekerjaan pembuatan tempat kerja office dan gudang PEKERJAAN SIPIL (Pekerjaan Moblisasi dan handling material untuk peralatan pondasi Pekerjaan galian dan timbunan Pekerjaan setting stub Pekerjaan pembesian pondasi Pemasangan grounding rod Pekerjaan pengecoran pondasi [Back Fill dan Finishing [Pekerjaan dinding penahan tanah (Retaining Wall) PEKERJAAN ERECTION [Mobilisasi material tower dan perelatan erection [Sortir material Pekerjaan pemasangan guy rope (skur) dan Bamboo derrick Pekerjaan erection 48SPLN U1.006: 2021 AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO Pengencangan baut Final check Pekerjaan tack weld atau lock nut PEK ERJAAN STRINGING [Penebangan pohon (ROW) a) /Mobilisasi material dan peralatan stringing Pemasangan isolator EKSTREM Pemasangan montage roll Pemasangan skur Eeret-eret (puller) | penarikan tambang pancingan Panay] Penarikan sling dan konduktor Boney alee wo] 0)» els a Pekerjaan Mid Span Joint (Penyambungan Konduktor) [Sagging dan clamping [Pemasangan spacer Pemasangan Grounding Final check PEKi ERJAAN TESTING dan COMMISIONING 1 Final check Ean 2 Tes Tahanan Isolasi 3 Energize (Pembebanan) IKONSTRUKSI JAR GI PEKERJAAN PERSIAPAN KONSTRUKSI 1 [Re-Check dan Re-Survey [Tempat Kerja Clearing [Tempat Kerja / Soil Investigation (Sondir dan Boring) Mobilisasi Manpower, peralatan dan material [Cut and Fill Eon ola|ale|ro [Pembuatan Pagar / Barricade [Pembuatan Direksi kit, gudang dan plank name project ITRAI PEKERJAAN SIPIL JAR-GI PONDASI PERALATAN HV APPARATUS, GANTRY, PONDAS! FO, FIREWALL, CABLE DUCT, AREA SWITCHYARD 1 [Galian pondasi 2 |Fabrkasi Besi Bone 3_[Lantai Kerja dan pembesian 4_ |Pemasangan Bekisting Fone 5 [Pengecoran 6 _|Pekerjaan Earthing grid = Poe | 7_|Backtil ee [8 [Pekerjaan dinding penahan tanah (Retaining Wall) Boned [9 [Pekerjaan jalan (aspal) 10 [Pekerjaan jalan (beton) PEKERJAAN SIPIL JAR-Gl CONTROL BUILDING 1 [Galian pondasi 47SPLN U1,006: 2021 AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO [Fabrikasi besi pondasi, sloof, balok, Kolom, cable duct dan plat Pembesian pondasi, sloof, balok, kolom, cable duct dan plat Pemasangan Bekisting pondasi, sloof, balok, kolom, cable duct dan plat. [Pengecoran pondasi, sloof, balok, kolom, cable duct dan plat [Pemasangan dinding batu bata dan plesteran /Pemasangan rangka dan atap (GI Baru) [Pemasangan plafon Pemasangan Kusen, pintu, dan jendela Pemasangan sanitary gedung Pemasangan instalasi listrik ERJAAN SIPILJAR-GIPRASARANA ana 1 [Guard House (Pos Jaga) oe 2_|Pump House Ene 3. |Pekerjaan pagar 4 Drainage PEKERJAAN E/M AREA SWITCHYARD Mobilisasi peralatan dan material [Erection steel support dan peralatan dan gantry (termasuk Final Check) Esco [Erection HV Apparatus dan Trafo oa Pulling and wiring cable os |oo]ro] = [Pemasangan conductor dan aksesoris (busbar dan crossbar) é Individual Test dan Pre-Commisioning Esau PEMELIHARAAN 1 Mobilisasi peralatan dan material Fixing panel (RCP dan Cubicle 20 kv) 3 Pulling and wiring cable PEKERJAAN TESTING dan COMMISSIONING Individual test dan pre-comissioning Energize dan pembebanan Pemelinaraan kubikel Pemeliharaan trafo Pemelinaraan battery Pemelinaraan kompresor Pemeliharaan supply de Pemelinaraan separator 12 Pemelinaraan heat exchanger dan intercooler 13 [Pemeliharaan exhaust gas system IKONSTRUKSI JAR GI PEKERJAAN PERSIAPAN KONSTRUKSI 1_|Survey dan tempat kerja investigation (awal) | 2__[Mobitisasi, loading dan unloading material Ean 3__[Tempat Kerja Clearing “4_|Tempat Kerja Development TREM 48SPLN U1.006: 2021 No AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI Pembuatan tempat kerja office dan gudang LEVEL RISIKO Pengoperasian main cooling water system [Loading bahan kimia Pengoperasian fire protection system PEKERJAAN SIPIL SUBSTRUCTURE Pekerjaan survey dan setting out (re-check for construction) Pekerjaan galian dan timbunan Pekerjaan pondasi dalam (tiang pancang) Pekerjaan pembesian Pekerjaan pengecoran (termasuk lantai kerja / lean concrete) Demolition formwork (pembong karan bekisting/ scaffolding). IPEKERJAAN SIPIL UPPER STRUCTURE Pekerjaan erection steel structure boiler, main power house, bop 2_|Pekerjaan kolom dan dinding gedung 3 |Pekerjaan chimney 4_ [Pekerjaan atap dan plafon 5_[Pengecatan PEKERJAAN SIPIL AUXILARY 1_[Pekerjaan acces road 2 |Pekerjaan jetty dan bangunan air (inlet, outlet, breakwater, water tunnel) PEKERJAAN MEKANIK [Pekerjaan Handling Material 2_|Pekerjaan unloading dengan crane 3_|Pekerjaan instalation Equipment 4_|Pekerjaan Pengelasan dan NDE 5_|Pekerjaan individual test dan komisioning PEKERJAAN ELEKTRIKAL 7 Pekerjaan pemasangan kubikel eat] oat] ia] Sa Eon 2. [Pekerjaan penggelaran kabel power 3_[Pekerjaan pemasangan grounding 4_ |Pekerjaan pemasangan conduit pipe 5_|Pekerjaan lifting equioment 6 _|Instalasi pengkabelan / pengujian generator 7_[instalasi pengkabelan / penguiian transformator 8_[Pekerjaan pemasangan cable tray 9 |Pekerjaan terminasi kabel power 10 |Pekerjaan pengujian kontinuiti kabel power dan uj isolasi 11 |Pekerjaan pemasangan lampu 12 |Pekerjaan pemasangan cathodic protection 13 [Energize 14 [Commissioning Ee PEKERJAAN INSTRUMENT dan CONTROL 49SPLN U1.006: 2021 No AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO 1_[Pekerjaan kalibrasi equipment 2__|Mobilisasi material ke lokasi pemasangan a) 3__[Pekerjaan pemasangan pipa instrument rou] 4. |Pekerjaan pemasangan equipment instrument oy) 5 _[Pekerjaan penggelaran dan penarikan kabel kontrol Sone 6 _[Pekerjaan pemasangan panel 7_[Pekerjaan terminasi kabel kontrol 8 _|Pekerjaan pengujian kontinulti kabel kontrol 9 |Pekerjaan loop check Ene 10_|Pekerjaan interlock test 11. [Kommissioning ho] 12 |Pekerjaan installasi battery 13 [Pekerjaan pemasangan control vaive 14 [Pekerjaan pemasangan / kalibrasi analytical IKONSTRUKSI KIT PLTMG PEKERJAAN PERSIAPAN 1_|Survey dan tempat kerja investigation (awal).. 2 |Mobilisasi, loading dan unloading material. EKSTREM 3 [Tempat kerja clearing. 4 [Tempat kerja development. Eon 5_|Pembuatan tempat kerja office dan gudang PEKERJAAN SIPIL SUBSTRUCTURE 1_[Pekerjaan survey dan setting out (re-check for construction) 2__[Pekerjaan galian dan timbunan’ Ex '3_[Pekerjaan pondasi dalam (tiang pancang) one ‘4_|Pekerjaan pembesian '5_[Pekerjaan pengecoran (termasuk lantai kerja / lean concrete) Eros] 6 [Demolition formwork (pembong karan bekisting/ scaffolding). Boe PEKERJAAN SIPIL UPPER STRUCTURE 1 [Pekerjaan erection steel structure boiler, main power house, bop 2 |Pekerjaan kolom dan dinding gedung 3 |Pekerjaan chimney exhaust 4 _[Pekerjaan atap dan plafon EK 5_|Pengecatan Ee PEKERJAAN SIPIL AUXILARY 1. [Pekerjaan acces road 2 _[Pekerjaan jetty dan bangunan air (inlet, outlet, breakwater, water tunnel) PEKERJAAN MEKANIK 1. [Pekerjaan handling material Pekerjaan unloading dengan crane ToT] [Pekerjaan instalation equipment io] [Pekerjaan pengelasan dan nde [Pekerjaan individual test dan komisioning 50SPLN U1.006: 2021 AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO Instalasi pengkabelan / pengujian transformator Boe Pekerjaan pemasangan cable tray 1__Pekerjaan pemasangan kubikel 2 |Pekerjaan penggetaran kabel power ESney 3 |Pekerjaan pemasangan grounding 4 [Pekerjaan pemasangan conduit pipe EKSTR 5_|Pekerjaan iting equipment Oey 6 _[instalasi pengkabelan / pengujian generator oie] 7 é 3 Pekerjaan terminasi kabel power Eon Pekerjaan penguijian Kontinulti kabel power dan ujiisolasi i Pekerjaan pemasangan lampu EKSTF Pekerjaan pemasangan cathodic protection [Commissioning ona [Pekerjaan pernasangan control vaive. [Pekerjaan pernasangani kalibrasi analytical IKONSTRUKSI KIT PLTA PREPARATION WORK [Survey dan tempat kerja investigation (awal) 2 |Mobilisasi, loading dan unfoading material Bone 3 |Tempat kerja clearing 4 [Pembuatan tempat kerja office dan gudang [STRUCTURE WORK 1_[Mobilisasi material 2_ |Pekerjaan pembersihan dan pengerukan sungai ia 3 [Pekerjaan cofferdam (anak bendungan) ey) 4_|Pekerjaan pengeringan Oi 5 |Lantai kerja Bouse 6 _|Pemasangan bronjong (slope protection) 7__|Pemasangan batu pondasi &_ [Destruction work (galian batu) oa) | [Pekeriaan galian dan timbunan tanah (lermasuk pembuatan tanggul ay | ° |bencungan | 10 |Pekerjaan pondasi dalam (tiang pancang) ona 11 [Pekerjaan pembesian Sia 12 |Pekerjaan pengecoran (termasuk lantai Kerjalean concrete) oun 13_ [Demolition formwork (pembongkaran bekisting/scaffolding) Su 14 [Blasting work ois 15 |Pekerjaan terowongan 16 [Pekerjaan acces road PEKERJAAN MEKANIK 1 [Pekerjaan Handling Material 51SPLN U1,006: 2021 AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO Pekerjaan Erection Steel Structure Turbin House, Control Room Pekerjaan Assembly Equipment Pokerjaan Pengelasan Pekerjaan individual test dan komisioning PEKERJAAN ELEKTRIKAL Pekerjaan pemasangan kubikel Pekerjaan penggelaran kabel power Pekerjaan pemasangan grounding Pekeriaan pemasangan conduit pipe Pekerjaan iting equipment 6 _[Pekerjaan pemasangan cable tray 7_|Pekerjaan terminasi kabel power EKSTREM | 8 |Pekerjaan pengujian kontinuiti kabel power cua | 9. [Pekerjaan pemasangan lampu EKSTREM 10 [Pekerjaan pemasangan cathodic protection 11 [Commissioning Pen PEKERJAAN INSTURMENT dan CONTROL. Pekerjaan kalibrasi equioment Mobilisasi material ke lokasi pemasangan Pekerjaan pemasangan pipa instrumen Pekerjaan pemasangan equipment instrumen [Pekerjaan penggelaran dan penarikan kabel kontrol Pekerjaan pemasangan panel Pekerjaan terminasi kabel kontrol Pekerjaan pengujian kontinuiti kabel kontrol Pekerjaan loop check 10 [Pekerjaan interiock test. 1 (Commissioning IKONSTRUKSI KIT PLTB [PREPARATION WORK [Survey dan tempat kerja investigation (awal) [Tempat kerja clearing Pekerjaan jalan akses Pekerjaan cable trench Mobilisasi, loading dan unloading material leleelep Pembuatan tempat kerja office dan gudang TRUCTURE WORK Pekerjaan pondasi wind turbine generator Pekerjaan pondasi switchyard 3 PEKERJAAN JETTY SEMENTARA (OPTIONAL) PEKERJAAN MEKANIK 1 [Pekerjaan handling material 2 Pekerjaan erection steel structure 52SPLN U1,006: 2021 No AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO 3 [Pekerjaan asembly equipment 4 [Pekerjaan pengelasan '5_|Pekerjaan individual test dan komisionin, PEKERJAAN ELEKTRIKAL Pekerjaan pemasangan kubikel Pekerjaan penggelaran kabel power Pekerjaan pemasangan grounding Pekerjaan pemasangan conduit pipe Pekerjaan lifting equioment Pemasangan generator Pemasangan trafo, Pekerjaan pemasangan cable tray Pekerjaan terminasi kabel power Pekerjaan pengujian kontinuiti kabel power Pekerjaan pemasangan lampu 12_|Pekerjaan pemasangan proteksi petir 13. [Pekerjaan pemasangan cathodic protection 14 [Pemasangan kabel 20 kv dari pole pli ke switchyard 15 [Commissioning PEKERJAAN INSTRUMEN DAN CONTROL Pekerjaan kalibrasi equipment IMobilisasi material ke lokasi pemasangan Pekerjaan pemasangan equipment instrumen Pekerjaan penggelaran dan penarikan kabel kontrol Pekerjaan pemasangan panel Pekerjaan terminasi kabel kontrol Pekerjaan pengujian kontinuiti kabel Kontrol Pekerjaan loop check Pekerjaan interlock test Commissioning KONSTRUKSI KIT PLTS. PREPARATION WORK 1 [Survey dan tempat kerja investigation (awal) 2_[Tempat kerja clearing 3_|Pekerjaan jalan akses 4 |Pekerjaan cable trench 5_|Mobilisasi, loading dan unloading material 6 _|Pembuatan tempat kerja office dan gudang alee [STRUCTURE WORK 1 [Pekerjaan pondasi panel ory) 2__[Pekerjaan pondasi switchyard Peay) 3 |Pekerjaan jetty sementara( optional, Oey PEKERJAAN MEKANIK 53SPLN U1.006: 2021 z 6 AKTIVITAS KEGIATAN BIDANG KONSTRUKSI LEVEL RISIKO Pekerjaan handling material Pekerjaan asembly equipment Pekerjaan pengelasan Pekerjaan individual test dan komisioning KERJAAN ELEKTRIKAL Pekerjaan pemasangan kubikel [Pekerjaan penggelaran kabel power Pekerjaan pemasangan grounding [Pekerjaan permasangan conduit pipe Pekerjaan Iifting equioment Pemasangan trafo Pekerjaan pemasangan cable tray Pekerjaan terminasi kabel power ao) Pekerjaan penguiian kontinult kabel power ema Pekerjaan pemasangan lampu Pekerjaan pemasangan proteksi petir Pekerjaan pemasangan cathodic protection Commissioning ane |PEKERJAAN INSTRUMENT DAN CONTROL. Pekerjaan Kalibrasi Equioment IMobilisasi Material ke lokasi pemasangan Pekerjaan Pemasangan Equipment Instrumen Pekerjaan Penggelaran dan penarikan Kabel Kontrol Pekerjaan Pemasangan Panel Pekerjaan Terminasi Kabel Kontrol Pekerjaan Pengujian Kontinuiti Kabel Kontrol Pekerjaan Loop Check EKSTREM Pekerjaan Interlock Test [Commissioning Eo cy Bl a|ofr| | 2l2|=[2/2]* J+)» |] elo|+2|2]+/*[s]= ‘Acuan level risiko pekerjaan yang membutuhkan izin Kerja Khusus: "AKTIVITAS KEGIATAN YANG MEMBUTUHKAN IZIN KERJA KHUSUS. Pekerjaan Confined Space REM Pekerjaan Hotwork EKSTREM Pekerjaan Working at height ee] Pekerjaan Vicinity oi LEVEL RISIKO Pekerjaan Near and underwater ita Pekerjaan Lifting Pekerjaan Isolation Pekerjaan Excavation Pekerjaan Chemical Handling Pekerjaan Rediation Work 54Formulir Identifikasi Bahaya Penilaian dan Pengendalian Ri: Lampiran 3 Tabel 3.1 Tingkat Kemungkinan SPLN U1.006: 2021 Tingkatan Penjelasan Kriteria i Kemungkinan 3 Lingkungan Hidup E Sangat Besar | Hampir dapat dipastikan akan terjadi | Sering terjadi > 90% | insiden Untuk paparan ! exposure dan Terjadi lebin dari‘ kali dalam rentang | atau menghasilkan waste / polusi waktu 6 bulan terakhir ke lingkungan terjaci pada Untuk konsumsi energi/ sumber daya alam, terjadi pada aktivitas rutin, Terjadi lebih dari 1 kali dalam rentang waktu 6 bulan terakhir. D Besar | Kemungkinan besar akan terjadi | Mungkin terjadi, umumnya terjadi 70% -90% | insiden pada aktiftas rutin, . Untuk paparan / exposure dan ried 1 all dalam rentang wektu 6 | stay menghasikan waste / polusi aed ke lingkungan terjadi pada Untuk konsumsi energi / sumber daya ‘alam, terjadi pada aktivitas rutin Terjadi 1 kali dalam rentang waktu 6 bulan terakhi. c ‘Sedang | Kemungkinan sama antara akan | Jarang terjadi. Umumnya terjadi > 30%-<70 | tetjadi dan tidak terjadi insiden pada kasus abnormal atau Non % Terjadi 1 kali dalam rentang waktu 1 | Rutin tahun terakhir. Untuk paparan / exposure dan atau menghasikan waste / polusi ke lingkungan terjadi pada | aktivitas non rutin / abnormal. | Untuk konsumsi energi/ sumber | daya alam, terjadi pada aktivitas | non rutin / abnormal. | | Terjadi 1 kali dalam rentang waktu | | 4 Tahun terakhir. B | Keel | Kemungkinan Kecil akan _terjadi | Hampir tidak pernah terjadi | 10%-30% | insiden. Tidak pernah terjadi dalam rentang | Tidak pernah terjadi dalam rentang waktu 1 tahun terakhir | waktu 1 tahun terakhir. A Sangat Kecil | Hampir dapat dipastikan tidak akan | Hampir dapat dipastikan tidak 10% | terjadi insiden akan pernah terjadi pelanggaran Tidak pernah terjadi dalam rentang | @5Pek lingkungan. waktu lebih dari 3 tahun. Tidak pernah terjadi dalam rentang waktu lebih dari 3 tahun. 55SPLN U1.006: 2021 Tabel 3.2 Tingkat Dampak Tingkatan Penjelasan Dampak Kriteria K3 Lingkungan Hidup 5 Sangat 1. Kecelakaan mengakibatkan 1. Penutupan lokas! atau Signifikan kematian atau gangguan fungsi_ | pemidanaan oleh KLHK tubuh permanen, 2, Dampak langsung pada 3. Copal tatap/ kehiangen kerusaantnglungan sd var | ‘sebagian fungsi tubuh namun aul tidak memungkinkan untuk a Wise Restian Wonca dipekerjakan kembali pada cose ter at kneel bidang yang lin 4. Konsum enerai yang tidak 3. Kerusakan onitical asset dapat diperbaharui dalam ‘membutuhkan perbaikan > 6 jumlah besar dan kontinu Bulan, atau penggantian 6, Disyaratkan dalam 4, Aset rusak berat (tidak dapat perundangan / persyaratan digunakan lagi). lingkungan dengan Baku Mutu 5. Kondisi emergency (kebakaran / | 6: Terjadi pencemaran lingkungan ledakan /keracunan masalcil)- | dilvar ambang batas KLHK dan Disyaratkan dalam perundangan | _dampak terhadap lingkungan /persyaratan lain yang terkait. pee Permanen, tidak dapat 4 Signifikan | 1. Kecelakaan dengan cedera yang | 1. Denda dari KLHK mengganggu fungsi tubuh. 2. Dampak pada seluruh area 2. Cacat tetap / kehilangan perusahaan, ‘sebagian fungsi tubuh namun | 3. Pemulihan akibat dampak periu masih memungkinkan untuk kualifkasi khusus, dapat dipekerjakan kembali pada 4 bidoatans be 4 Menaheetan, limbah es . 3, Penurunan kesehatan permanen msiene| eneyl yang tiie dapat diperbaharui dalam /Himbuinya penyakitakibat kere. tia rotan ida 4. Kerusakan critical asset kontinu atau dalam jumiah kecil membutuhkan perbaikan 1 - 6 tetapi kontinu a 6. Terjadi pencemaran lingkungan 5. Aset rusak berat (periu diluar ambang batas KLHK dan perbaikan), dampak terhadap lingkungan bersifat permanen, tidak dapat diatasi segera. 3 Medium 1. Cedera sedang. 1. Ada peringatan dari KLHK. 2. Perlu penangenan 2. Dampak pada beberapa khususitindakan departemen dan perlu ‘medis/pemulihan. penanganan khusus tertentu. 3, Tidak menyebabkan Lost Time 3, Menghasilkan limbah Non B3 Injury (LT). 4, Konsumsi energi yg tidak dapat 4. Masa Recovery < 1 Minggu diperbaharui dalam jumtah 5. Kerusakan cntical asset besar tetapi tidak kontinu atau membutuhkan perbaikan hingga _-Konsumsi dalam jumlah kecit 4 bulan. tetapi kontinu G:Kenisaksh asst sedang. 5. Terjadi pencemaran lingkungan diluar ambang batas KLHK dan dampak terhadap lingkungan dapat diatasi > 1 bulan 56SPLN U1.006: 2021 Tingkatan Penjelasan Dampak Kriteria 3 Lingkungan Hidup 2 Minor 1. Cedera ringan dan dapat 1. Ada teguran dari KLHK. ditangani dengan tindaken P3K | 2. Dampak pada area lokal unit 2. Cedera tidak menganggu fungsi_ | kerja. tubuh 3, Limbeh dapat diperbaharukan / ‘3. Dapat kembali bekerja ci hari terdegradasi oleh lingkungan. yang sama saat terjadinya 4, Konsumsi energi yg dalam insiden. jumiah kecil dan tidak kontinu. 4. Kerusakan critical asset 5. Terjadi pencemaran lingkungan membutuhkan perbaikan hingga namun masih dalam ambang ‘heart batas KLH dan dampak 5. Kerusakan aset ringan. terhadap lingkungan dapat diatasi < 1 bulan. 1 Tidak Signifikan | 1. Tidak ada cedera yang terjadi. | 1. Tidak ada teguran dari KLHK | 2. Kerusakan critical asset hanya 2. Tetjadi pencemaran lingkungan membutuhkan perbaikan minor. namun masih dalam ambang Kerusakan aset ringan. batas KLH dan dampak | |s. | I terhadap lingkungan dapat segera diatasi 87SPLN U1.006: 2021 Tabel 3.3 Tingkat/Level Risiko Bias Selera Riso ‘Sangat Besar) E ; ews | 0 § sean | : 3 Kecil B & Sangat Kecil | A 1 3 Tidak Signifikan Medium Signifikan | Sangat Signifikan Tingkat Dampak Tingkat Risiko ditetapkan dalam 5 peringkat, mulai dari yang terendah sampai dengan yang tertinggi sesuai dengan pedoman yang berlaku sebagai berikut. * Ekstrem Risk/Risiko Ekstrem (E), kegiatan dihentikan can akan dilaksanakan jika sudah dilakukan tindakan pengendalian risiko. Tindakan ini dilakukan segera setelah penilaian risiko dilakukan. * Very High Risk/Risiko Sangat Tinggi (VH), kegiatan dihentikan dan akan dilaksanakan jika sudah dilakukan tindakan pengendalian isiko. Tindakan ini dilakukan segera setelah penilaian risiko dilakukan. " High RiskiRisiko Tinggi (H), tindakan pengendalian risiko dilakukan sesegera mungkin namun pekerjaan masih dapat dilakukan dengan kondisi tertentu. * Moderate Risk/Risiko Sedang (M), tindakan pengendalian risiko dilakukan dalam waktu tertentu yang ditetapkan. = Low Risk/Risiko Rendah (L), kendalikan dengan prosedur rutin dan tindakan pengendalian tambahan dapat diambil bila diperlukan. 58leetcanatare) ll Wessels Gas egies 5 | og eu s 3 equals)“ seseg) “a. | Suepas oysiy / 4s!¥ 10.9p0 winpayy *E ‘Buepas) Bu oysiy / ysy Yi = HI AoueGiew3: = wa Gi] teuougy: av Joan) 2 pay] a | tim yebves ope in an = a ious NW veyyuls you] “t | yay yeBues| y unysyg sy / sy awarng= 3} @i| unmyuon: uN i : dINWO LYHONLL _NYNDKONAINY OWIST AVON. = upny uy s ueBues8}2y MddAl aununod y'¢ joqe, 1202 ‘900° IN N1dS-