BỆNH ÁN MẪU

I. Hành chính
Họ và tên BN:
Tuổi: Giới:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Ngày NV:…… số phòng số giường
II. Lý do nhập viện: Lý do làm bệnh nhân phải đến khám (trong quá trình
hỏi và khám phải nhận ra lý do chính làm bệnh nhân đến khám)
III. Bệnh sử
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám, miêu tả các triệu chứng cơ năng
theo trật tự thời gian đồng thời mô tả các triệu chứng đi kèm sao cho
logic
Trong trường hợp BA không phải lúc NV thì bắt buộc phải bao gồm phần
diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám (tức là các triệu chứng thay đổi
trong quá trình nhập viện và cả những cận lâm sàng đã có) và cũng phải
miêu tả theo trật tự thời gian (có thể kẻ bảng cho dễ nhìn)
IV. Tiền căn
Gồm 2 phần:
1. Bản thân
- Những bệnh lý nội ngoại khoa quan trọng đã từng mắc lúc nhỏ
- Dị ứng trước đó
- Thói quen ăn uống, sinh hoạt hằng ngày
- Nữ cần hỏi thêm PARA, thuốc ngừa thai, các biện pháp tránh thai
2. Gia đình (trình bày tương tự như bản thân)
V. Lược qua các cơ quan
Là lược sơ qua triệu chứng cơ năng của các hệ còn lại như đầu, mất, tai
mũi họng, hô hấp, tim mạch, tiết niệu, thần kinh ….
VI. Khám lâm sàng: có nhiều cách để viết phần khám có thể đi theo các hệ
như tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết v.v hoặc đi từ trên xuống dưới
miễn đầy đủ các phần
Phần khám lâm sàng chú trọng trình bày những triệu chứng dương tính và
âm tính có giá trị còn những phần khác có thể lướt nhưng vẫn phải đầy đủ
thông tin.
1. Tổng trạng (luôn luôn phải có và rất quan trọng)
- Sinh hiệu (bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, Spo2)
- Tri giác
- Cân nặng, chiều cao
- Tình trạng dinh dưỡng
 2. Đầu mặt cổ
3. Tứ chi + mạch máu tứ chi: miêu tả sự cân đối của 2 chi, mạch máu,
móng tay chân, v.v
4. Lồng ngực
1. Tim
2. Phổi
Mỗi phần bao gồm nhìn sờ gõ nghe
5. Bụng
Bao gồm 4 phần nhìn, sờ, gõ nghe
- Nhìn bao quát thành bụng, nhận xét về sự đối xứng, u cục bất
thường, tĩnh mạch nổi bất thường v.v
- Sờ có thể theo nhiều cách đi hình chữ Z từ trên xuống hay từ dưới
lên, hoặc đi chữ N từ vùng này sang vùng khác miễn phải đủ tất cả
các vùng, phải trình bày cả các dấu như chiều cao gan, bập bềnh
thận v.v
- Gõ cũng có nhiều cách: hình chữ Z, hình chữ N hoặc hình nan hoa
miễn đủ tất cả các vụng
- Nghe âm thổi của động mạch thận, động mạch chủ bụng, nghe nhu
động ruột (đếm ít nhất trong 2 phút)
6. Thần kinh
7. Cơ xương khớp
8. Các phần còn lại như sinh dục, hậu môn trực tràng chỉ khám khi cần
thiết nếu không cần thiết thì ghi chưa thăm khám
VII. Tóm tắt bệnh án
Phải bao gồm 4 dòng
- BN nam/nữ …. tuổi nhập viện vì …..
- Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng thực thể:
- Tiền căn:
VIII. Đặt vấn đề
Rất quan trọng giúp nhận ra các vấn đề hiện tại cần phải giải quyết ở BN
- Gom các triệu chứng thành các hội chứng, nếu không gom được
hoặc các triệu chứng quan trọng cần phải biện luận riêng thì tách
ra
IX. Chẩn đoán sơ bộ
X. Chẩn đoán phân biệt
XI. Biện luận
XII. Đề nghị cận lâm sàng
- CLS thường quy
- CLS để chẩn đoán
XIII. Kết quả cận lâm sàng
XIV. Biện luận cận lâm sàng
XV. Chẩn đoán xác định
XVI. Điều trị