File Download

Pulmonary &
Critical Care
1
สารบัญ
Section on Pulmonary & Critical Care
Part 1: Presenting symptoms & signs
A 2 Chronic rhinorrhea 3
รศ.นพ.จักรพันธ์ สุศวิ ะ
A 3 Cough 9
ศ.พญ.อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ์
A 4 Dyspnea 15
ศ.พญ.จามรี ธีรตกุลพิศาล
A 5 Hemoptysis 25
ผศ.พ.อ.หญิงสนิตรา ศิริธางกุล
A 9 Wheezing 36
รศ.นพ.สมชาย สุนทรโลหะนะกูล
Part 2: Specific clinical problems
Part 3: Critical situations

C 2 Foreign body aspiration: critical care aspect 47
ผศ.พิเศษ พญ.พนิดา ศรีสนั ต์
C 3 Pneumothorax 53
นพ.ณัฐชัย อนันตสิทธิ ์, ศ.พญ.อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ์
2
Chronic Rhinorhea
A2
จักรพันธ์ สุศิวะ
บทน�ำ
เด็กทีม่ นี ้�ำมูกไหลเรือ้ รัง มีอาการอยูน่ านไม่หาย หรือมีอาการคัดจมูกร่วมด้วย เป็ นอาการทีพ่ บได้บอ่ ย
ในเวชปฏิบตั ิ เยือ่ บุจมูกท�ำหน้าทีส่ ำ� คัญในการหลังเยื
่ อ่ เมือกเพือ่ ดักจับเชือ้ โรค สิง่ แปลกปลอม ปรับความชืน้
อุณหภูมขิ องอากาศให้เหมาะสมก่อนทีจ่ ะหายใจเอาอากาศเข้าสูป่ อดหากได้รบั การกระตุน้ เยือ่ บุจมูกจะเกิดการ
บวมอักเสบ ท�ำให้น้�ำมูกไหล คัดจมูก อาจมีอาการต่อเนื่องเป็ นเวลานานท�ำให้ คัดจมูกมาก น�้ำมูกอาจเปลีย่ น
สีจากน�้ำใสๆเป็ นน�้ำมูกสีเขียว
การวินิจฉัยแยกโรค
สาเหตุของการมีน้�ำมูกไหลในเด็ก ส่วนใหญ่เกิดจากเป็ นหวัด การอักเสบติดเชือ้ ทีเ่ ยือ่ บุจมูกจากเชือ้
ไวรัสแล้วมีอาการของโรคหวัด อาการจะดีขน้ึ ได้ใน 1 สัปดาห์ ผูป้ ว่ ยมักมีอาการอื่นๆของโรคหวัดร่วมด้วย
เช่น มีไข้ต่ำ� ๆ ปวดศีรษะ เจ็บคอ ไอ จาม น�้ำตาไหล และอ่อนเพลีย
อาการน�้ำมูกไหลเป็ นเวลาต่อเนื่องนาน มักเกิดจากโรคภูมิแพ้ มีการประมาณพบว่าเด็กประมาณร้อย
ละ 40 ปว่ ยเป็นโรคภูมแิ พ้จมูก(allergic rhinitis)1 ซึง่ นับได้วา่ มีคา่ ใช้จา่ ยมูลค่าจ�ำนวนมหาศาลในการดูแลรักษา
และเด็กกลุม่ นี้ยงั พบว่ามีเป็นโอกาสสูงทีจ่ ะเป็นโรคหอบหืดต่อไป เด็กทีเ่ ป็นโรคภูมแิ พ้จมูกมักมีพอ่ แม่เป็นโรค
ภูมแิ พ้ หรือมีประวัตโิ รคภูมแิ พ้ในครอบครัว เด็กมักมีอาการรุนแรงขึน้ ซึง่ อาจเป็ นผลจากการกระตุน้ ของสิง่
แวดล้อมทีเ่ ป็ นมลพิษ จากฝุน่ ควันรถยนต์อนั เนื่องมาจากปญั หาการจราจร เป็ นต้น2 โรคภูมแิ พ้จมูกมักเป็ น
ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปีขน้ึ ไป ส่วนใหญ่จะมีประวัตกิ ารสัมผัสสิง่ กระตุน้ ซึง่ อาจเป็ นในลักษณะตามฤดูกาล
หรือสัมผัสเรือ่ ยๆ เช่นได้รบั ฝุน่ ธูป ควันเทียน มลพิษ มลภาวะในอากาศ ท�ำให้น้�ำมูกไหลเรือ้ รังไม่หาย มักมี
น�้ำมูกไหลใสๆ คันตา จาม มีอาการโรคหอบหืดร่วมด้วย เด็กจะมีอาการคัดจมูก คันจมูก ชอบขยีจ้ มูก อาการ
เหล่านี้จะหายไปได้แต่มกั ใช้เวลานานเป็ นสัปดาห์หรือแรมเดือน โดยไม่มอี าการไข้และมักไม่ระบาดไปให้คน
อืน่ ๆ
3
จักรพันธ์ สุศวิ ะ Chronic Rhinorhea
การติดเชื้อแบคทีเรียของเยือ่ บุจมูก อาจท�ำให้น้�ำมูกไหลต่อเนื่อง ซึง่ อาจเป็ นผลจากปว่ ยเป็ นไซนัส

อักเสบ เด็กเล็กทีม่ อี าการของโรคไซนัสอักเสบ จะมีอาการน�้ำมูกไหลนานกว่า 10-14 วัน ซึง่ อาจมีอาการแบบ
น�้ำมูกใส เหนียว อาจมีน้�ำมูกเป็ นสีเขียว สีเหลืองก็ได้ มักมีอาการน�้ำมูกไหลลงคอ ลมหายใจมีกลิน่ มีอาการ
ไอตอนกลางวัน หรืออาจมีอาการไอมากขึน้ ตอนกลางคืนก็ได้ รอบๆตามีอาจอาการบวม
หากพิจารณาเฉพาะทีส่ ขี องน�้ำมูกเท่านัน้ สีของน�้ำมูกทีเ่ ป็ นสีเขียว สีเหลือง ไม่ได้หมายถึงว่ามีการติด
เชือ้ แบคทีเรียเสมอไป ในรายทีเ่ ป็ นหวัด มักเริม่ จากการมีน้�ำมูกใสๆ เมือ่ เวลาผ่านไปน�้ำมูกอาจเป็ นสีเขียวได้
ในระยะทีโ่ รคหวัดก�ำลังจะหาย คือน�้ำมูกก�ำลังจะหายไปโดยทีผ่ ปู้ ว่ ยมักก�ำลังมีอาการดีขน้ึ
แนวทางการวินิจฉัยแยกโรค
โรคภูมิแพ้จมูก (allergic rhinitis)
คือกลุม่ อาการของโรคทีม่ ี IgE เป็ นสารตัวกลางก่อโรค แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคนี้ให้ดไู ด้จาก
แนวทางการดูแลรักษาของราชวิทยาลัยทีจ่ ดั ท�ำขึน้ อาการเยือ่ บุจมูกอักเสบทัง้ กลุม่ อันเนื่องมาจากอาการแพ้
และไม่ได้เกิดจากกลุม่ อาการแพ้ มักท�ำให้มนี ้�ำมูกไหล จาม คัน คัดจมูก มีผลต่อคุณภาพการนอนหลับ มัก
ท�ำให้มกี ารง่วงนอนตอนกลางวัน ท�ำให้การมีสมาธิทด่ี ใี นการท�ำงานเสียไป ท�ำให้ผปู้ ว่ ยเด็กบางคนมีอาการ
หงุดหงิด กังวลใจ หุนหันพลันแล่น ดือ้ ซุกซนไม่อยูน่ ิ่ง แม้วา่ อาการเยือ่ บุจมูกอักเสบบางอย่างอาจไม่ได้เกิด
ขึน้ เนื่องจากภาวะภูมแิ พ้ แต่กส็ ามารถเป็ นผลให้เกิดเป็ นโรคหอบหืดเวลาต่อมาได้3
เยือ่ บุจมูกอักเสบทีไ่ ม่ได้เกิดจากโรคภูมิแพ้ จ�ำแนกเป็ น 7 แบบ ดังนี้4
1. Infectious rhinitis
2. Vasomotor rhinitis
3. occupational rhinitis
4. Hormonal rhinitis
5. Drug-induced rhinitis
6. Gustatory rhinitis
7. Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)
การซักประวัติ และตรวจร่างกายทีด่ ี ยังเป็ นปจั จัยส�ำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น ผูป้ ว่ ยโรคภูมแิ พ้
จมูก นอกจากจะมีอาการน�้ำมูกไหล จาม คัน เยือ่ บุตาอักเสบแล้ว การตรวจร่างกายอาจพบลักษณะ “allergic
shiner” ตาคล�้ำรอบๆดวงตา มีรอยขยีจ้ มูกเกิดรอยยักทีจ่ มูกทีเ่ รียกว่า nasal crease ร่วมกับเยือ่ บุจมูกมี
ลักษณะเฉพาะแบบ boggy-appearing nasal mucosa ในผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่ได้เป็ นโรคภูมแิ พ้อาจตรวจพบว่า มีคา่
immunoglobulin G subclass 1 (IgG1), immunoglobulin G subclass 4 (IgG4) และ anti-IgE autoantibod-
iesในซีรมเพิั ่ ม่ สูงขึน้ ได้ แต่คา่ ทีต่ รวจพบยังคงมีคา่ ต�่ำกว่าผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็นโรคภูมแิ พ้จมูกมาก การรักษาโรคภูมแิ พ้
จมูก เน้นทีก่ ารสร้างเสริมภูมติ า้ นทานต่อสารก่อภูมแิ พ้ ร่วมกับการใช้ยาลดน�้ำมูก ยาต้านสารฮิสตามีน และ
ยาออกฤทธิ ์ต้านสารก่อภูมแิ พ้
4
Infectious rhinitis
การอักเสบติดเชือ้ เป็ นเรือ่ งทีพ่ บบ่อยทีท่ ำ� ให้เด็กมีน้�ำมูกไหล เริม่ ต้นจากการติดเชือ้ rhinovirus, coro-
navirus, adenovirus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus หรือ enterovirus ส่วนใหญ่การติด
เชือ้ ไวรัสมักจะหายได้เองภายใน 7-10 วัน น�้ำมูกทีเ่ กิดจากการติดเชือ้ มักเริม่ จากมีน้�ำมูกใสๆจนมีสขี น้ ขึน้
การติดเชือ้ ซ�้ำเติมเป็ นเหตุให้มนี ้�ำมูกไหลอยูน่ าน อาจมีอาการปวดตามบริเวณใบหน้า กดเจ็บ จมูกไม่ได้กลิน่
มีน้�ำมูกไหลลงคอ พร้อมกับมีอาการไอ หรืออาจมีไข้รว่ มด้วย ถ้าน�้ำมูกข้นเหลืองติดต่อกันนานกว่า 2 สัปดาห์
บ่งถึงโรคไซนัสอักเสบ (rhinosinusitis) นอกจากนี้ในผูป้ ว่ ยเด็กต้องคิดถึงภาวะการเอาสิง่ แปลกปลอมใส่ไว้ใน
รูจมูก โดยอาจไม่สามารถซักประวัตมิ าสนับสนุนได้
Vasomotor rhinitis
ระบบประสาทอัตโนมัตมิ ผี ลต่อการท�ำงานของจมูก5 กล่าวคือ ระบบประสาทพาราซิมพาเธติก จะท�ำให้
เลือดมาเลีย้ งทีจ่ มูกเพิม่ ขึน้ เยือ่ บุจมูกบวม มีสารคัดหลังออกมามาก
่ การออกก�ำลังกายทีเ่ หมาะสมจะกระตุน้
ระบบประสาทซิมพาเธติก ท�ำให้ความต้านทานในจมูกลดลงได้ถงึ ร้อยละ 50 vasomotor rhinitis เป็ นผลจาก
ระบบประสาทพาราซิมพาเธติก ท�ำงานมากกว่าระบบประสาทอัตโนมัตซิ มิ พาเธติก เป็ นผลให้เส้นเลือดทีจ่ มูก
ขยายตัว และเยือ่ บุจมูกบวม ท�ำให้น้�ำมูกไหล จาม การบวมของเยือ่ บุจมูกเป็ นผลเนื่องจาก อากาศเย็น กลิน่
แรงๆ ความเครียด การสูดสารกระตุน้ เป็ นเหตุให้เกิดอาการ
Occupational rhinitis
ผูป้ ว่ ยมักมีอาการน�้ำมูกไหล เมือ่ อยูใ่ นทีท่ ำ� งาน เนื่องจากสูดสารกระตุน้ เช่น กลิน่ ขนสัตว์ กลิน่ กาว
ฝุน่ ไม้ หรือสารเคมีในทีท่ ำ� งาน
Hormonal rhinitis
ผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนมีผลต่อระบบประสาทอัตโนมัตขิ องร่างกาย เป็ นเหตุให้มอี าการน�้ำมูกไหล
ได้ น�้ำมูกไหลอันเนื่องจากการเปลีย่ นแปลงของฮอร์โมน พบได้ในภาวะตัง้ ครรภ์ ระยะมีประจ�ำเดือน การทีเ่ ด็ก
ก้าวเข้าสูว่ ยั รุน่ หรือมีการใช้ฮอร์โมน อาการน�้ำมูกไหลยังอาจพบได้ในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์
ภาวะนี้ทำ� ให้เยือ่ บุจมูก(nasal turbinate)บวม ผูป้ ว่ ยมักมีอาการคัดจมูก น�้ำมูกไหล
Drug-induced rhinitis
ยาหลายชนิดมีผลกระตุน้ ให้น้�ำมูกไหล เยือ่ บุจมูกอักเสบ ได้แก่ ยาในกลุม่ angiotensin-converting
enzyme inhibitors, reserpine, guanethidine, phentolamine, methyldopa, beta-blockers, chlorpromazine,
gabapentin, penicillamine, aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, inhaled cocaine, exogenous
estrogens และยาคุมก�ำเนิด ภาวะ rhinitis medicamentosa เกิดจากสาเหตุของการมีน้�ำมูกไหลแตกต่าง
ไป เช่น การใช้ยา nasal sympathomimetics นานกว่า 5-10 วันเป็ นเหตุให้ alpha-receptors ในจมูกชินชา
ต่อการกระตุน้ จากภายในและภายนอก ทัง้ ทีย่ งั ใช้ยาอยูแ่ ต่ทำ� ให้มนี ้�ำมูกไหล คัดจมูกมากขึน้ เป็ นผลจากการ
ท�ำงานของ adrenergic tone เสียไป จมูกจะกลับมาเป็ นปกติภายหลังหยุดใช้ยานาน 7-21 วัน
Gustatory rhinitis
คือ การทีน่ ้�ำมูกไหลออกมามากเป็นผลจากการทีร่ บั ประทานอาหารรสจัด อาหารรสเผ็ด ซึง่ เป็นเนื่องจาก
เส้นเลือดทีเ่ ยือ่ บุจมูกมีการขยายตัว บางครัง้ อาจเกิดจากสารกันบูดหรือสีทผ่ี สมอาหารนัน้ ๆ
5
Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)

NARES หรือ eosinophilic rhinitis หรือเรียกอีกชือ่ หนึ่งว่า perennial intrinsic rhinitis มีผรู้ ายงานว่า
เป็ นส่วนหนึ่งของภาวะการแพ้ยาแอสไพริน6 ทีป่ ระกอบด้วยกลุม่ อาการ โรคหอบหืด ริดสีดวงจมูก และการ
แพ้ยาแอสไพริน กลไกการเกิดโรคเป็ นผลจากเมตาบอลิสมของ prostaglandinผิดปกติ ผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคนี้จะ
ตรวจพบ eosinophil ในน�้ำมูกได้ประมาณ 10-20% พร้อมกับมีอาการคัดจมูก จาม น�้ำมูกไหล คันจมูกและ
จมูกไม่ได้กลิน่ ร่วมด้วย
การรักษา
ผูป้ ว่ ยเด็กส่วนใหญ่ทม่ี อี าการน�้ำมูกไหลเรือ้ รังมักเป็ นผลจากโรคภูมแิ พ้จมูก หากตรวจพบว่าผูป้ ว่ ยมี
อาการน�้ำมูกไหลเรือ้ รังซึง่ เข้าได้กบั โรคภูมแิ พ้จมูก ก็ให้การรักษาแบบโรคภูมแิ พ้ ตามแนวทางการรักษาของ
ราชวิทยาลัย ถ้าอาการน�้ำมูกไหลเรือ้ รังเกิดจากสาเหตุอน่ื และสามารถหาสาเหตุได้จากการซักประวัติ ตรวจ
ร่างกาย ก็ให้การรักษาตามสาเหตุทต่ี รวจพบ ยาทีใ่ ช้ในการรักษาได้แก่ยาต้านสารฮิสตามีน ยาลดน�้ำมูกกลุม่
sympathomimetic และ nasal corticosteroids
ยาต้านสารฮิสตามีน (antihistamines)
เป็นยาหลักทีน่ �ำมารักษาอาการน�้ำมูกไหลเรือ้ รัง ยาจะลดอาการจาม คันจมูก ได้ผลดีในกลุม่ ผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็น
จากโรคภูมแิ พ้ ซึง่ มีการหลังสารฮิ
่ สตามีนในกลไกการเกิดโรค ยาในกลุม่ นี้จะไปต้านสารฮิสตามีนทีต่ ำ� แหน่ง
type 1 histamine receptors (H1) ยารุน่ ที่ 1 จะเป็ นยาทีล่ ะลายในไขมันได้ดี จึงซึมซ่านเข้าสูเ่ นื้อสมองท�ำให้
เกิดอาการข้างเคียง เช่นอาการง่วงนอนได้มาก แต่ยาต้านสารฮิสตามีนรุน่ ที่ 2 จะมีผลต่อทัง้ cholinergic และ
5-hydroxytryptaminergic receptorsลดลง และต้านการท�ำงานของฮิสตามีน ทีต่ ำ� แหน่ง type 1 histamine
receptors ส่วนปลาย ยาจึงมีผลข้างเคียงในเรือ่ งการง่วงนอนน้อยกว่า ทัง้ ยังมีสว่ นในการต้านการอักเสบ โดย
ยับยัง้ การหลังสารกระตุ
่ น้ การอักเสบจาก mast cells และ basophils
ยาลดน�้ำมูกกลุ่ม sympathomimetics
ยา pseudoephedrine และ phenylpropanolamine เป็ นยาในกลุม่ sympathomimetics ทีถ่ กู ห้ามไม่
ให้มกี ารจ�ำหน่ายตามร้านขายยาในประเทศสหรัฐอเมริกา เนื่องจากยาทัง้ 2 ชนิดมีผลทางยาแบบเดียวกับยา
ephedrine คือกระตุน้ alpha-adrenergic receptors ส่งเสริมให้มกี ารหลัง่ norepinephrine เพิม่ ขึน้ ถ้าจ�ำเป็ น
ต้องใช้ควรใช้ในช่วงระยะเวลาสัน้ ๆเพือ่ แก้ไขการอุดกัน้ ทางเดินหายใจทีร่ จู มูก ในกรณีทจ่ี ะใช้ยากลุม่ นี้ทเ่ี ป็ น
ยาเฉพาะที่ ไม่ควรใช้นานกว่า 5-10 วัน เพราะอาจท�ำให้เกิดภาวะ rhinitis medicamentosa ซึง่ เป็ นผลจาก
การกระตุน้ adrenergic receptors เป็ นเวลานาน แล้วท�ำให้การตอบสนองของ receptors ต่อยาลดน้อยลง ที่
เรียกว่า down-regulated alpha- adrenergic receptors การใช้ยากลุม่ นี้นานๆ ยังเป็ นผลให้นอนไม่หลับ เบือ่
อาหาร กระสับกระส่าย อยูน่ งิ่ ไม่ได้ และต้องใช้ยากลุม่ นี้อย่างระมัดระวังในผูป้ ว่ ยทีม่ ี hypertension, glaucoma,
benign prostatic hypertrophy (ในผูใ้ หญ่) เพราะอาจจะท�ำให้อาการของโรคเหล่านี้รนุ แรงขึน้ ได้
Nasal corticosteroids
ยาพ่นสเตียรอยด์เข้าจมูกจะมีผลต้านการอักเสบเฉพาะทีใ่ นทางเดินหายใจส่วนบน โดยมีฤทธิ ์ท�ำให้
กล้ามเนื้อเรียบคลายตัว ลดการเกิดภาวะภูมไิ วเกินของเยือ่ บุทางเดินหายใจ และสามารถลดทัง้ จ�ำนวน และ
6
ผลของสารตัวกลางต่อเนื่องทีก่ ระตุน้ ให้มกี ารอักเสบ ท�ำให้อาการน�้ำมูกไหล จาม คัน คัดจมูกลดลง ในภาวะ

nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome ยาพ่นสเตียรอยด์จะลดการอักเสบซึง่ เป็ นผลอันเนื่องมาจาก
eosinophil
สรุป
ผูป้ ว่ ยเด็กทีม่ อี าการน�้ำมูกไหลเรือ้ รังส่วนใหญ่มกั เกิดจากโรคภูมแิ พ้ อย่างไรก็ตาม ภาวะ nonallergic
rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)ก็อาจพบในผูป้ ว่ ยเด็กได้ประมาณร้อยละ 2 ในรายทีย่ อ้ มพบ
eosinophils ในน�้ำมูก การรักษาอาการน�้ำมูกไหลมักให้ยาต้านสารฮิสตามีนรุน่ ที่ 2 เพือ่ หลีกเลีย่ งอาการข้าง
เคียงของยาต้านสารฮิสตามีนรุน่ ที่ 1 ทีท่ ำ� ให้งว่ งนอน และอาจท�ำให้เด็กมีอาการซุกซนไม่อยูน่ ิ่งได้ การพ่น
ยาสเตียรอยด์เพือ่ รักษาอากรน�้ำมูกไหลเรือ้ รังในเด็ก จะได้ผลดีในการรักษาโรคจมูกภูมแิ พ้ และ NARES ซึง่
รักษาได้ทงั ้ อาการน�้ำมูกไหล อาการจาม คันจมูก คัดจมูก การให้ยาต่อเนื่องเป็ นเวลานาน ควรระวังการกด
การเจริญเติบโต กลุม่ โรคบางอย่างในผูป้ ว่ ยเด็ก เช่นการเอาสิง่ แปลกปลอมใส่ไปในจมูก ภาวะกรดไหลย้อน
อาจท�ำให้มอี าการแบบจมูกอักเสบ โพรงจมูกอักเสบนานเรือ้ รังต่อเนื่องได้ ควรได้รบั การตรวจประเมินต่อเนื่อง
และตรวจวินิจฉัยเพิม่ เติมเมือ่ มีขอ้ บ่งชี7้
7
เอกสารอ้างอิ ง
1. Codispoti CD, Levin L, LeMasters GK, Ryan P, Reponen T, Villareal M, et al. Breastfeeding, aeroallergen sensitization and en-
vironmental exposures during infancy are determinants of childhood allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol, 2010; 125:1054-60.
2. Ryan PH, Bernstein DI, Lockey J, Reponen T, Levin L, Grinshpun S, et al. Exposure to traffic-related particles and endotoxin
during infancy is associated with wheezing at age 3 years. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180: 1068-75.
3. Corren J, Kachru R. Relationship between nonallergic upper airway disease and asthma. Clin Allergy Immunol. 2007;19:101-14.
4. Mølgaard E, Thomsen SF, Lund T, Pedersen L, Nolte H, Backer V. Differences between allergic and nonallergic rhinitis in a
large sample of adolescents and adults. Allergy 2007; 62:1033-7.
5. Addolorato G, Ancona C, Capristo E, Graziosetto R, Di Rienzo L, Maurizi M, et al. State and trait anxiety in women affected
by allergic and vasomotor rhinitis. J Psychosom Res.1999; 46: 283-9.
6. Ellis AK, Keith PK. Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome. Curr Allergy Asthma Rep. 2006; 6: 215-20.
7. Berger WE, Schonfeld JE. Nonallergic rhinitis in children. Curr Allergy Asthma Rep.2007; 7: 112-6.
8
Cough
A3
อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ์
นิยาม
การไอเป็ น reflex ทีเ่ ริม่ จากมีการกระตุน้ cough receptor ซึง่ พบมากบริเวณเยือ่ บุผวิ (epithelium)
ของคอหอย (pharynx) กล่องเสียง (larynx) ท่อหลอดลม (trachea), carina และหลอดลม (bronchi) โดย
การกระตุน้ อาจเป็ นจาก mechanical stimuli เช่น เสมหะ หรือเป็ นจากการระคายเคืองจากสารเคมี (chemical
irritation) เช่น กรด กลิน่ ฉุน ควัน เป็ นต้น ทีส่ ำ� คัญก็คอื การอักเสบทีต่ ำ� แหน่งต่างๆ ของทางเดินหายใจ ก็จะ
กระตุน้ cough receptor ได้[1]
เมือ่ มีการกระตุน้ จะมีการส่งกระแสประสาทผ่านทาง afferent fiber ของเส้นประสาท vagus ซึง่ อยู่
บริเวณ airway mucosa ส่งกระแสประสาทต่อไปยังบริเวณ cough receptor ส่วนกลาง ทีอ่ ยูบ่ ริเวณก้านสมอง
(brain stem) หลังจากนัน้ จะส่งกระแสประสาทผ่านกลับมาทาง efferent fiber ของเส้นประสาท vagus และ
ไขสันหลัง (spinal cord) มากระตุน้ บริเวณกล่องเสียง กระบังลมและกล้ามเนื้อทีใ่ ช้ในการหายใจออก (expi-
ratory muscles) ท�ำให้เกิดอาการไอขึน้ [1, 2]
การไอแบ่งเป็ น 3 ช่วงดังนี้[2]
- Inspiratory phase เริม่ จากการสูดหายใจเข้าลึกๆ (ประมาณ 1.5-2 เท่าของ tidal volume) ส่งผล
ให้มกี ารขยายตัวของหลอดลมต่างๆ เพือ่ เพิม่ ปริมาตรอากาศในทางเดินหายใจ
- Compressive phase เริม่ จากการปิดของ glottis ตามมาด้วยการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหน้าอก
ท้อง และกระบังลม
- Expiratory phase เริม่ จากการเปิดของ glottis อย่างทันที ท�ำให้ลมทีถ่ กู ขังอยูภ่ ายในทางเดินหายใจ
ถูกดันออกมาสูบ่ รรยากาศภายนอกอย่างรวดเร็ว
9
อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ์ Cough
ทัง้ นี้เพือ่ ประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค จึงมักนิยมแบ่งอาการไอตามระยะเวลาทีไ่ อ ออกเป็ น[3]

- Acute cough หมายถึง ไอนานน้อยกว่า 2 สัปดาห์
- Protracted acute cough หมายถึง ไอนาน 2-4 สัปดาห์
- Chronic cough หมายถึง ไอนานมากกว่า 4 สัปดาห์
การวินิจฉัยแยกโรคอาการ acute cough

จากการศึกษาในเด็กก่อนวัยเรียนพบว่า เด็กทีม่ อี าการไอแบบเฉียบพลัน ประมาณครึง่ หนึ่งจะหายไอ
ในวันที่ 10 ประมาณร้อยละ 90 จะหายไอภายในวันที่ 25 เหลืออีกประมาณร้อยละ 10 ทีจ่ ะไอนานถึง 3-4
สัปดาห์ [4]
แพทย์ทพ่ี บผูป้ ่วยเด็กทีม่ าด้วยอาการไอ ในเบือ้ งต้นควรแยกให้ได้ว่า ผูป้ ่วยมีการติดเชือ้ ทางเดิน
หายใจส่วนบนเท่านัน้ หรือมีความผิดปกติของทางเดินหายใจส่วนล่างร่วมด้วย โดยใช้การซักประวัตแิ ละตรวจ
ร่างกาย ทีจ่ ะช่วยบ่งชีค้ วามรุนแรงของโรค เช่น อาการหอบเหนื่อย หายใจไม่ทนั เหนื่อยง่ายกว่าปกติ หายใจ
เร็ว หายใจแรงกว่าปกติ ฟงั ปอดมีเสียง rhonchi, wheeze, crepitations หรือ เสียงลมหายใจไม่เท่ากันทัง้ 2
ข้าง ถ้ามีอาการเหล่านี้ ควรคิดถึงการทีผ่ ปู้ ว่ ยมีความผิดปกติหรือพยาธิสภาพของทางเดินหายใจส่วนล่าง
แนวทางการวินิจฉัยอาการ acute cough

ลักษณะเสียงของการไอ จะช่วยบ่งชีโ้ รคหรือสาเหตุของการไอได้ เช่น
• Barking cough ร่วมกับ stridor คิดถึง viral croup
• Paroxysmal cough ร่วมกับเสียง whooping ในช่วงหายใจเข้า คิดถึง pertussis หรือ parapertussis
• Staccato cough คิดถึงการติดเชือ้ chlamydia
ถ้ามีอาการไอเกิดขึน้ แบบทันทีทนั ใดในเด็กทีส่ บายดีมาก่อน ต้องคิดถึงการสูดส�ำลักสิง่ แปลกปลอม
(foreign body aspiration)
ถ้าอาการไอหลังจากดูดนมหรือกินอาหารควรคิดถึง gastroesophageal reflux
ถ้าอาการไอพบร่วมกับเสียง wheeze ให้ยาขยายหลอดลมแล้วดีขน้ึ ควรคิดถึง asthma ถ้าให้ยาขยาย
หลอดลมแล้วไม่ดขี น้ึ ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี ควรคิดถึง acute bronchiolitis
ถ้าอาการไอ พบร่วมกับไข้ หอบ และฟงั ได้เสียง crepitations ควรคิดถึงโรคปอดอักเสบ
ถ้าอาการไอพบร่วมกับอาการของโรคภูมแิ พ้ มีคนั ตา คันจมูก ร่วมกับคัดจมูก น�้ำมูกไหล ไอแบบมี
เสมหะเมือ่ น�้ำมูกหยดลงคอ คิดถึง allergic rhinitis
นอกจากนี้ควรซักประวัตเิ กีย่ วกับสิง่ แวดล้อม ทีอ่ าจกระตุน้ ให้เกิดการไอได้ เช่น ควันบุหรี่ ควันรถ กลิน่
ฝุน่ จากการก่อสร้าง เป็ นต้น
แนะน�ำให้สง่ ตรวจภาพรังสีปอด ถ้าไม่แน่ใจว่าผูป้ ว่ ยมีปอดอักเสบหรือไม่
ในผูป้ ว่ ยทีส่ งสัยว่าจะมีการสูดส�ำลักสิง่ แปลกปลอม ควรถ่ายภาพรังสีปอด ถ้าพบว่ามี hyperinflation
ของปอดข้างใดข้างหนึ่ง ควรถ่ายภาพรังสีปอดซ�้ำในท่า lateral decubitus โดยเอาปอดข้างทีม่ ี hyperinflation
ทีส่ งสัยว่าจะมีสงิ่ แปลกปลอม ตะแคงลงล่าง แล้วสังเกตดูวา่ heart และ mediastinum เคลือ่ นลงตามแรงโน้ม
10
ถ่วงโลกได้ตามปกติหรือไม่ ถ้า heart และ mediastinum ไม่หย่อนลงมา ควรสงสัยว่าอาจจะมีสงิ่ แปลกปลอม

อุดกัน้ หลอดลมข้างนัน้ [5] ควรส่งต่อไปทีโ่ รงพยาบาลทีส่ ามารถท�ำ bronchoscopy ได้
การรักษา acute cough

ขึน้ กับสาเหตุทท่ี ำ� ให้เกิดอาการไอ โดยทัวไปถ้
่ ามีอาการไอแบบมีเสมหะ แนะน�ำให้กนิ น�้ำมากๆ เพือ่
ละลายเสมหะ อาจให้ยาละลายเสมหะร่วมด้วย
การวินิจฉัยแยกโรค และแนวทางการวินิจฉัยอาการ chronic cough

การทีเ่ ด็กมีอาการไอเรือ้ รังไม่ดขี น้ึ นานกว่า 4 สัปดาห์ ถือเป็ นปญั หาส�ำคัญทีแ่ พทย์จะต้องพยายาม
สืบค้นเพือ่ หาสาเหตุ และวางแผนการรักษาทีถ่ กู ต้อง ไม่ควรนิ่งนอนใจ เพราะอาจจะเป็ นปญั หาร้ายแรง ยาก
ต่อการแก้ไขในอนาคตได้
สาเหตุของ chronic cough ในเด็กแตกต่างจากผูใ้ หญ่[6] ทีพ่ บบ่อย ได้แก่ [7-9]
- Asthma และ cough-dominant asthma
- Upper airway cough syndrome หรือ postnasal drip syndrome
- ภาวะกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux)
- การติดเชือ้ ทางระบบหายใจอย่างเรือ้ รัง เช่น วัณโรค
- การสูดส�ำลักสิง่ แปลกปลอม (foreign body aspiration)
- หลอดลมโปง่ พอง (bronchiectasis)
- ความผิดปกติแต่กำ� เนิดของระบบหายใจ เช่น laryngeal cleft, tracheoesophageal fistula เป็ นต้น
แพทย์ควรใช้การซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการถ่ายภาพรังสีปอด เพือ่ การวินิจฉัยแยกโรคดัง
กล่าวข้างต้น อีกทัง้ ควรใช้ขอ้ มูลทีไ่ ด้มาตรึกตรองว่าต�ำแหน่งของพยาธิสภาพทีท่ ำ� ให้เกิดอาการไอ น่าจะอยู่
ทีต่ ำ� แหน่งใดของระบบหายใจมากทีส่ ดุ เช่น อยูท่ จ่ี มูก หรือ หลอดลม
ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่ทม่ี ปี ญั หายากต่อการวินิจฉัยก็คอื ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการไอเรือ้ รัง แต่ภาพรังสีปอดปกติ
ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการไอเรือ้ รังจากโรค asthma มักจะได้ประวัตวิ า่ มีอาการไอ เมือ่ สัมผัสกับสิง่ ทีม่ ากระตุน้
เช่น อากาศเย็น อุณหภูมทิ เ่ี ปลีย่ นแปลง ควัน ฝุน่ การออกก�ำลังกาย ผูป้ ว่ ยมักจะไอมากตอนกลางคืนมากกว่า
กลางวัน มีประวัตโิ รคภูมแิ พ้ของตนเองและครอบครัว ตลอดจนประวัตอิ าการไอทีด่ ขี น้ึ หลังจากได้รบั ยาขยาย
หลอดลม
การตรวจร่างกาย อาจจะพบลักษณะเยือ่ บุจมูกบวมซีด ฟงั ปอดอาจจะได้ยนิ หรือไม่ได้ยนิ เสียง wheeze
ก็ได้ เมือ่ ทดลองให้พน่ ยาขยายหลอดลมอาการไอลดลง เสียง air entry ดีขน้ึ เสียง wheeze ลดลง ถ้าสามารถ
ทดสอบสมรรถภาพปอดได้ ก็จะพบว่าหลังจากให้ยาขยายหลอดลมแบบพ่นฝอยละออง ปริมาตรลมหายใจ
ออกใน 1 วินาทีแรกหรือ forced expiratory volume (FEV1) เพิม่ ขึน้ peak expiratory flow rate เพิม่ ขึน้
ผูป้ ว่ ยบางรายอาจจะมี infectious induced reactive airway หรือภาวะหลอดลมไวเกิน ซึง่ เกิด
ตามหลังการติดเชือ้ ส่วนมากมักเป็ นตามหลังการติดเชือ้ ไวรัส เชือ้ ทีพ่ บบ่อยคือ respiratory syncytial virus
(RSV) ในผูป้ ว่ ยเด็กเล็ก และ rhinovirus ในผูป้ ว่ ยเด็กโต หรือผูใ้ หญ่[10] นอกจากเชือ้ ไวรัสทีท่ ำ� ให้มอี าการดัง
11
กล่าว เชือ้ ทีอ่ าจท�ำให้เกิดโรคนี้ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae สาเหตุของโรคนี้เชือ่ ว่าเป็ นจากการอักเสบ

ของทางเดินหายใจ (airway inflammation) และเป็ นจาก inflammatory mediators ทีถ่ กู สร้างขึน้ ในช่วงทีม่ ี
การติดเชือ้ และท�ำให้มหี ลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm)[11]
ในผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ น upper airway cough syndrome [7,12] มักจะมีอาการไอแบบมีเสมหะเวลาเปลีย่ นท่า
เช่น ไอเวลาล้มตัวลงนอน มีประวัตเิ ป็ นผืน่ ภูมแิ พ้ มีโรคภูมแิ พ้ในครอบครัว ตรวจร่างกายพบว่ามี allergic
shiners, nasal turbinate บวม ซีด ผนังคอหอยเป็ นตุ่มๆ (cobblestone) มี post nasal drip เป็ นเมือกสีขาว
ใส บางรายมีเสียงแหบ ถ้ามีการอักเสบของไซนัสร่วมด้วย มักจะมีประวัตมิ นี ้�ำมูกเหลืองเขียวเรือ้ รัง ลมหายใจ
มีกลิน่ เหม็น ปวดศีรษะ ตรวจร่างกายพบว่ามี purulent nasal secretion ทีร่ เู ปิดของไซนัสใต้ต่อ middle tur-
binate มี post nasal drip เป็ นสีเหลืองเขียว อาจใช้ภาพรังสีโพรงจมูก (paranasal sinus X-ray) และ CT
sinus ช่วยในการวินิจฉัยถ้าสงสัยว่าอาจจะมีภาวะแทรกซ้อน (รายละเอียดเพิม่ เติมในแนวทางการดูแลรักษา
โรคติดเชือ้ เฉียบพลันระบบหายใจในเด็กของราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย)
ส่วนผูป้ ว่ ยทีส่ งสัยว่าจะมีอาการไอจาก gastroesophageal reflux ซึง่ การไอเกิดจากน�้ำย่อยทีเ่ ป็นกรด
ไหลย้อนผ่านขึน้ มาทาง esophagogastric junction ท�ำให้เกิดการกระตุน้ esophagotracheobronchial reflex
ผ่านทางเส้นประสาท vagus ท�ำให้เกิดอาการไอเรือ้ รังได้[13] มักจะมีประวัตไิ อมากขึน้ หลังจากกินอาหารหรือ
ดูดนมโดยเฉพาะถ้านอนหงาย หัวต�่ำ หรือกินอาหารปริมาณมากๆ การไอมักจะไอแบบมีเสมหะ มีเสียงครืด
คราดในหลอดลม ฟงั ปอดอาจจะได้ยนิ เสียง rhonchi หรือ crepitations
ถ้าผูป้ ว่ ยมี pharyngeal incoordination หรือ swallowing dysfunction มักจะมีอาการไอขณะทีด่ ดู
หรือกลืน ซึง่ มักจะพบได้บอ่ ยในผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ญั หาทางระบบประสาท
การตรวจเพิม่ เติมคือการท�ำ barium swallow, 24-hour pH monitoring, impedance
วัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis) เป็ นโรคทีต่ อ้ งนึกถึงหากผูป้ ่วยมาด้วยอาการไอเรือ้ รัง
มีประวัตไิ ข้ เบื่ออาหาร น�้ ำหนักลด ไอ หอบเหนื่อย ผูป้ ่วยเด็กมักได้รบั เชือ้ มาจากผูใ้ หญ่ในบ้าน ควรซัก
ประวัตกิ ารสัมผัส หรืออยูใ่ กล้ชดิ กับผูป้ ว่ ยวัณรคหรือไอเรือ้ รัง การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร ได้แก่ ภาพรังสี
ทรวงอก การตรวจเพิม่ เติม เช่น PPD (purified protein derivative) skin test, gastric wash เพือ่ ย้อมสี ac-
id-fast bacilli (AFB) เป็ นต้น ภาพรังสีทรวงอกในวัณโรคปอดเป็ นได้หลายแบบ ในเด็กมักพบมีต่อมน�้ำเหลือง
บริเวณ hilar และ mediastinum โต และมีความผิดปกติของเนื้อปอดร่วมด้วย หากต่อมน�้ำเหลืองกดเบียด
หลอดลมอาจพบลักษณะของปอดแฟบ หรือ segmental hyperaeration อาจพบลักษณะของน�้ำในช่องเยือ่
หุม้ ปอด (pleural effusion) และโพรง (cavitation) ได้
โรคหลอดลมโป่ งพอง (bronchiectasis) คือโรคทีม่ หี ลอดลมโปง่ พอง เนื่องจากการท�ำลายหลอดลม
ท�ำให้หลอดลมมีการขยายตัว มีผลต่อการระบายเสมหะท�ำให้เสมหะคังค้ ่ าง รวมทัง้ ก่อให้เกิดการติดเชือ้ ซ�้ำ
ซ้อน สาเหตุทพ่ี บได้มากทีส่ ดุ คือ การเกิดปอดอักเสบกลับเป็ นซ�้ำ (recurrent pneumonia) จากเชือ้ ต่างๆ เช่น
วัณโรค adenovirus เป็ นต้น หรือมีภาวะภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง ท�ำให้เกิดการติดเชือ้ และเป็ นปอดอักเสบบ่อยๆ ผู้
ปว่ ยทีม่ โี รคหลอดลมโปง่ พอง มักมีประวัตไิ อแบบโขลกๆ อย่างเรือ้ รัง มีเสมหะเป็นก้อนเขียวๆเหลืองๆ มีเสียง
ผิดปกติทกุ ครัง้ ทีฟ่ งั ปอด (persistent adventitious sound) เช่น crepitations, rhonchi, wheeze เป็ นต้น ร่วม
กับมีการเพิม่ ขึน้ ของ AP diameter ของทรวงอก และมีน้ิวปุ้ม (clubbing of fingers)[14] สามารถตรวจวินิจฉัย
12
เพิม่ เติมโดยท�ำ high resolution computed tomography (HRCT) ทีถ่ อื เป็ น gold standard ในการวินิจฉัย
ซึง่ อาจพบว่ามี signet ring ทีแ่ สดงว่ามีการขยายตัวของหลอดลมอย่างผิดปกติ โดยเห็นว่าหลอดลมมีขนาด
ใหญ่กว่าเส้นเลือดทีว่ งิ่ มาคูก่ นั หรืออาจเห็น air-fluid level ในหลอดลมทีข่ ยายตัว[15]
การรักษา chronic cough

ขึน้ กับสาเหตุทท่ี ำ� ให้เกิดการไอเรือ้ รัง ในผูป้ ว่ ยบางรายทีย่ งั ไม่ทราบการวินิจฉัยโรคทีแ่ น่ชดั ถ้าอาการ
ไม่หนัก อาจจะทดลองให้การรักษาตามการวินิจฉัยแยกโรค ทีค่ ดิ ว่าน่าจะเป็ นไปได้มากทีส่ ดุ ก่อน และติดตาม
ประเมินผลการรักษา ถ้าผูป้ ว่ ยมีอาการดีขน้ึ ก็จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคเบือ้ งต้น แต่หากผูป้ ว่ ยมีอาการ
เลวลง ยังไอเท่าเดิมหรือมากขึน้ ควรส่งต่อกุมารแพทย์โรคระบบหายใจ
13
1. Chang AB. Cough, cough receptors, and asthma in children. Pediatr Pulmonol 1999; 28:59-70.
2. Chang AB. The physiology of cough. Paediatr Respir Rev 2006; 7:2-8.
3. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, Glasgow NJ, Robertson CF, Marchant JM, et al. Cough in children: definitions and
clinical evaluation. Med J Aust 2006; 184:398-403.
4. Hay AD, Wilson A, Fahey T, Peters TJ. The duration of acute cough in pre-school children presenting to primary care: a
prospective cohort study. Fam Pract 2003; 20:696-705.
5. Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of
bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998; 33:1651-4.
6. Chang AB. Pediatric cough: children are not miniature adults. Lung 2010; 188 Suppl 1:S33-40.
7. Grad R, Mallory GB. Causes of chronic cough in children. In: http://www.uptodate.com; 2011.
8. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guide-
lines. Chest 2006; 129:260S-283S.
9. de Jongste JC, Shields MD. Cough . 2: Chronic cough in children. Thorax 2003; 58:998-1003.
10. Gern JE. Viral respiratory infection and the link to asthma. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:S78-86.
11. Biscardi S, Lorrot M, Marc E, Moulin F, Boutonnat-Faucher B, Heilbronner C, et al. Mycoplasma pneumoniae and asthma in
children. Clin Infect Dis 2004; 38:1341-6.
12. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal
drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:63S-71S.
13. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Conner FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific
cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1: CD004823.
14. Chang AB, Bell SC, Byrnes CA, Grimwood K, Holmes PW, King PT, et al. Chronic suppurative lung disease and bronchiec-
tasis in children and adults in Australia and New Zealand. Med J Aust 2010; 193: 356-65.
15. Kim HY, Kwon JW, Seo J, Song YH, Kim BJ, et al. Bronchiectasis in children: 10-year experience at a single institution.
Allergy Asthma Immunol Res 2011; 3:39-45.
14
Approach to Pediatric
Dyspnea A4
จามรี ธีรตกุลพิศาล
นิยาม
ค�ำว่า dyspnea ตามศัพท์บญ ั ญัตริ าชบัณฑิตยสถาน คืออาการหายใจล�ำบาก1 แต่บางครัง้ ผูป้ ว่ ยอาจจะ
ใช้คำ� ว่า “หอบเหนื่อย” แทนค�ำว่า “หายใจล�ำบาก” ซึง่ American Thoracic Society ได้ให้คำ� จัดความค�ำว่า
dyspnea หมายถึง ความรูส้ กึ ไม่สบายในการหายใจ หรือความล�ำบากในการหายใจ2 ความรูส้ กึ ทีเ่ กิดขึน้ ดัง
กล่าวอาจมีความรุนแรงทีแ่ ตกต่างกันในแต่ละบุคคล โดยเฉพาะในเด็กทีย่ งั บอกอาการได้ไม่ชดั เจน เด็กอาจ
มีอาการตัง้ แต่มอี าการน้อยมากจนกระทังมี ่ อนั ตรายถึงชีวติ อาการหอบเหนื่อยเป็ นอาการส�ำคัญทีพ่ บบ่อยที่
ผูป้ กครองน�ำเด็กมายังห้องฉุกเฉิน3 แพทย์จะต้องประเมินว่าอาการหอบเหนื่อย หรืออาการหายใจล�ำบากนัน้
เป็นเพียงความรูส้ กึ ทีเ่ กิดขึน้ หรือมีความผิดปกติของการหายใจจริง ความผิดปกติของการหายใจพบได้ตงั ้ แต่4
1. Tachypnea (การหายใจเร็ว)1 หมายถึงอัตราการหายใจทีม่ ากกว่าอัตราปกติในเด็กแต่ละวัย
2. Hyperpnea (การหายใจเร็วแรง)1 หมายถึงการหายใจเร็วแรงทีม่ ากกว่า minute ventilation เพือ่
ให้เพียงพอต่อความต้องการด้านเมตาบอลิสม
3. Hyperventilation (ภาวะระบายลมหายใจเกิน)1 หมายถึงการหายใจทีเ่ ร็วและแรงทีม่ ากกว่าความ
ต้องการด้านเมตาบอลิสม ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดเป็ นด่าง
4. Dyspnea on exertion หมายถึงอาการหายใจล�ำบากทีเ่ กิดขึน้ จากการใช้หรือออกก�ำลัง
5. Orthopnea (อาการหอบต้องนัง)่ 1 หมายถึงการหายใจล�ำบากทีเ่ กิดขึน้ ในท่านอน ท�ำให้ผปู้ ว่ ยต้อง
ลุกขึน้ อยูใ่ นท่านัง่
6. Paroxysmal nocturnal dyspnea หมายถึงการหายใจล�ำบากทีเ่ กิดขึน้ ทันทีในขณะทีเ่ อนนอนใน
ตอนกลางคืน ซึง่ มักเกิดในผูป้ ว่ ยทีม่ ภี าวะ congestive heart failure
พยาธิสรีรวิทยา2,5-7
การหายใจปกติจะถูกควบคุมโดยศูนย์ควบคุมการหายใจบริเวณ medulla oblongata โดยรับสัญญาณมา
15
จามรี ธีรตกุลพิศาล Approach to Pediatric Dyspnea
จาก 1) chemoreceptors ทัง้ central และ peripheral; 2) proprioreceptors บริเวณ chest wall, lung stretch
receptors และ 3) mechanoreceptors ทีอ่ ยูท่ ่ี diaphragm, skeletal muscles, และ airways สัญญาณจาก
บริเวณต่างๆเหล่านี้ (afferent signals) จะเข้าไปยัง sensory cortex ไปประมวลเป็ นค�ำสังการหายใจที
่ ่ motor
cortex แล้วส่งสัญญาณไปตาม efferent signals ไปยังกล้ามเนื้อทีเ่ กีย่ วข้องกับการหายใจ ให้เกิดการหายใจ
เพือ่ ตอบสนองความต้องการของร่างกายในการใช้ออกซิเจน ขับคาร์บอนไดออกไซด์ และควบคุมเมตาบอลิ
สมให้อยูใ่ นสมดุล
ผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการหรือมีความรูส้ กึ ว่าหายใจล�ำบาก หรือหอบเหนื่อย เกิดจากการทีไ่ ม่สามารถหายใจได้
พอกับความต้องการ ซึง่ สาเหตุของการเกิดอาการดังกล่าว เกิดขึน้ ได้จากหลายสาเหตุตงั ้ แต่จากอารมณ์ ความ
รูส้ กึ ความผิดปกติของระบบหายใจ หัวใจและเมตาบอลิสมของร่างกาย ท�ำให้มกี ารตอบสนองการหายใจทีผ่ ดิ
ไปจากปกติ เช่น หายใจเร็วขึน้ แรงขึน้ หรือใช้กล้ามเนื้อช่วยการหายใจเพิม่ ขึน้ ตัง้ แต่จมูก หายใจจมูกบาน
ออก หน้าอกบุ๋ม ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยการหายใจ เป็ นต้น โดยความรุนแรงของอาการหอบเหนื่อยขึน้ กับ
สาเหตุทเ่ี กิดดังต่อไปนี้
สาเหตุของอาการหายใจล�ำบากในเด็ก6-8
สาเหตุทท่ี ำ� ให้เด็กมีอาการหายใจล�ำบากมีมากมาย ทัง้ โรคและภาวะต่างๆ ทีเ่ กิดจากระบบหายใจ หัวใจ
และหลอดเลือด และความผิดปกติของเมตาบอลิสม ดังนี้
1.โรคระบบหายใจ แบ่งออกเป็ น
1.1 การอุดกัน้ ของทางเดินหายใจ (airway obstruction)
1.1.1 การอุดกัน้ ทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstruction) ขึน้ กับวัยของเด็ก ได้แก่
- ทารกแรกเกิด (newborn) เช่น choanal atresia or stenosis, laryngomalacia, laryngotra-
cheomalacia, vocal cord paralysis, hemangioma, vascular ring
- เด็กเล็ก (infant) เช่น foreign body aspiration, acute laryngotracheobronchitis (viral
croup), laryngeal papilloma
- เด็กโต (children) เช่น foreign body aspiration, croup, acute epiglottitis, diphtheria, bac-
terial tracheitis, airway compression from lymph nodes, adeno-tonsillar hypertrophy, mediastinal tumor
1.1.2 การอุดกัน้ ทางเดินหายใจส่วนล่าง (lower airway obstruction) ได้แก่
- ทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก เช่น bronchopulmonary dysplasia, acute bronchiolitis, asthma,
cystic fibrosis
- เด็กโต เช่น asthma, emphysema, cystic fibrosis
1.2 โรคที่จำ� กัดการขยายของปอด (restrictive lung)
1.2.1 โรคของทรวงอกผิดรูป เช่น pectus excavatum, pectus carinatum
1.2.2 โรคของเยือ่ หุม้ ปอด เช่น pleuritis, pleural effusion, pneumothorax
1.2.3 โรคของเนื้อปอด เช่น pulmonary agenesis/hypoplasia, pneumonia, pulmonary
edema
16
1.2.4 โรคของอวัยวะใกล้เคียงกดเบียดปอด ท�ำให้ปอดขยายไม่ได้ เช่น eventration of dia-

phragm, diaphragmatic hernia, kyphoscoliosis, mediastinal tumor
1.2.5 โรคของกล้ามเนื้อและระบบประสาท เช่น myasthenia gravis, muscular dystrophy,
cord transaction, Guillain-Barré syndrome, multiple sclerosis
2. โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคหัวใจ เป็ นกลุม่ โรคทีส่ ำ� คัญทีท่ ำ� ให้เด็กมีอาการหายใจล�ำบาก แบ่งออกเป็ น
2.1 โรคหัวใจพิการแต่กำ� เนิด มีผลท�ำให้ออกซิเจนในเลือดต�่ำลง ซึง่ มีสาเหตุต่อไปนี้
2.1.1 Left to right shunt กลุม่ นี้จะมีภาวะเลือดคังในปอด ่ (congestive heart failure) มีผล
ต่อการแลกเปลีย่ นก๊าซ ได้แก่ VSD, PDA, endocardial cushion defect
2.1.2 Right to left shunt กลุม่ นี้เลือดด�ำไม่สามารถไปแลกเปลีย่ นได้ทป่ี อด ท�ำให้ออกซิเจนใน
เลือดลดลง ได้แก่ total anomalus of great arteries (TGA), truncus arteriosus, common atrium, common
ventricle, tetralogy of Farrot
2.2 โรคหัวใจทีเ่ กิดภายหลัง (acquired heart diseases) ทีม่ ผี ลท�ำให้เกิด congestive heart
failure ได้แก่ myocarditis, cardiomyopathy, rheumatic carditis
2.3 โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia)
2.4 โรคเส้นเลือดตีบแคบ หรือมีการอุดตันของเส้นเลือดทีเ่ ลีย้ งหัวใจ หรือปอด เช่น myocardial
infarction, pulmonary embolism
3. โรคของระบบโลหิต (hematologic disease)
เนื่องจากเม็ดเลือดแดงท�ำหน้าทีใ่ นการน�ำออกซิเจนไปเลีย้ งเนื้อเยือ่ ต่างๆของร่างกาย หากมีความผิด
ปกติของเม็ดเลือดแดง เช่น ภาวะเลือดจาง (anemia) หรือมีความผิดปกติทส่ี ง่ ผลต่อการจับและปล่อยออกซิเจน
ของเม็ดเลือดแดง เช่น methemoglobinemia จะส่งผลท�ำให้ผปู้ ว่ ยต้องหายใจเพิม่ ขึน้ ในทางตรงกันข้าม หาก
เด็กมีภาวะเลือดข้น (polycythemia) การไหลเวียนของเลือดผิดปกติ ผูป้ ว่ ยจะมีอาการหายใจล�ำบากได้เช่น
เดียวกัน
4. โรคของเมตาบอลิสม
โรคทางเมตาบอลิสมหรือภาวะทีร่ า่ งกายมีเมตาบอลิสมเพิม่ ขึน้ ต้องใช้ออกซิเจนเพือ่ น�ำไปใช้ในการเผา
ผลาญให้เกิดพลังงานเพิม่ ขึน้ ท�ำให้ตอ้ งหายใจเพิม่ ขึน้ จึงรูส้ กึ หายใจล�ำบาก เช่น
• การออกก�ำลังกาย
• Obesity
• มีไข้ หรือมีการอักเสบของอวัยวะต่างๆ
• Hyperthyroidism
• Metabolic acidosis จากสาเหตุต่างๆ เช่น เบาหวาน ไตวาย renal tubular acidosis
5. การหายใจล�ำบากที่เกิดจากอารมณ์หรือจิตใจ
อารมณ์โกรธ เครียด วิตกกังวล เป็ นเหตุให้เกิดอาการหายใจผิดปกติขน้ึ ได้ ตัง้ แต่หายใจเร็ว แรง เจ็บ
แน่นหน้าอก หอบเหนื่อย จนกระทังเกิ ่ ดอาการคล้าย air hunger ได้ เช่น hyperventilation syndrome เด็กที่
17
เกิดอาการหายใจล�ำบากจากภาวะนี้ อาการอาจเกิดเป็ นๆ หายๆ และอาการไม่ดขี น้ึ หรือทรุดลงในขณะพัก

แตกต่างจากอาการหายใจล�ำบากทีเ่ กิดจากโรค ต่างๆ ซึง่ มักจะดีขน้ึ หรืออาการลดลงในขณะพัก และการ
ตรวจร่างกายจะไม่พบความผิดปกติอน่ื ใด
การประเมินภาวะหายใจล�ำบากในเด็กที่ห้องฉุกเฉิน9-11
Initial assessment เด็กทีม่ าพบแพทย์ทห่ี อ้ งฉุกเฉิน ควรจะต้องได้รบั การประเมินเบือ้ งต้น (Initial
assessment) ประกอบด้วยการประเมิน 3 ประการ (Pediatric assessment triangle, PAT)12 ได้แก่
1. Appearance เป็นการประเมินลักษณะทัวไปของเด็
่ ก ซึง่ จะต้องระมัดระวังว่าเป็นความผิดปกติจริง
หรือเกิดจากความกลัว เนื่องจากเด็กทีถ่ กู น�ำมาทีห่ อ้ งฉุกเฉินอาจมีความกลัวกับสถานทีห่ รือบุคลากรทางการ
แพทย์ทำ� ให้รอ้ งไห้หรือมีภาวะดิน้ รนกระสับกระส่ายได้ การประเมินทัวไป ่ ได้แก่
• Tone การคลือ่ นไหวของหล้ามเนื้อ
• Interactiveness เด็กยังเล่นหรือมีปฏิสมั พันธ์กบั ผูใ้ กล้ชดิ ได้ดหี รือไม่
• Consolability สามารถปลอบโยนให้สงบได้หรือไม่
• Look/gaze การจ้องมองของเด็ก เพือ่ ประเมินภาวะการรูส้ ติของเด็ก
• Speech/cry เด็กยังพูดหรือร้องเสียงดังหรือไม่ ร่วมไปกับการประเมินว่าเสียงแหบหรือไม่
2. Breathing – work of breathing เด็กทีม่ คี วามผิดปกติของการหายใจทีส่ ง่ ผลต่อการขาดออกซิเจน
จะท�ำให้เด็กต้องหายใจเพิม่ ขึน้ ตัง้ แต่หายใจเร็วขึน้ มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจเพิม่ ขึน้ การประเมินการ
หายใจประกอบด้วย
2.1 ประเมินอัตราการหายใจ เนื่องจากอัตราการหายใจในเด็กวัยต่างๆ มีอตั ราทีแ่ ตกต่างกัน การ
ประเมินการหายใจ จึงต้องเทียบกับอัตราปกติของแต่ละกลุม่ อายุ13 (ตารางที่ 1) องค์การอนามัยโลกให้นิยาม
อัตราการหายใจเร็วในเด็กทีส่ งสัยเป็ นปอดบวม14 ดังนี้
• เด็กแรกเกิด อัตราการหายใจทีม่ ากกว่า 60 ครัง้ ต่อนาที
• เด็กอายุ 2 เดือนถึงหนึ่งปี อัตราการหายใจทีม่ ากกว่า 50 ครัง้ ต่อนาที
• เด็กอายุ 1-5 ปี อัตราการหายใจทีม่ ากกว่า 40 ครัง้ ต่อนาที
2.2 การใช้กล้ามเนื้ อช่วยการหายใจเพิ่มขึน้ การหายใจปกติจะใช้กล้ามเนื้อกระบังลมเป็ นหลัก หาก
มีความต้องการการหายใจทีเ่ พิม่ ขึน้ ร่างกายจะใช้กล้ามเนื้ออืน่ เพิม่ เติม เช่น intercostal muscles, abdominal
muscles, sternocleidomastoid และ scalene muscles ท�ำให้กล้ามเนื้อเหล่านี้มกี ารหดตัว เกิดลักษณะการ
หายใจหน้าอกบุ๋ม (retraction) การมีลกั ษณะ head bobbing
2.3 การฟังเสียงหายใจ ความผิดปกติทอ่ี าจพบในทางเดินหายใจหรือปอด ได้แก่ stridor, crepitation,
rhonchi, wheezing หรือ decrease breath sounds
3. Circulation – การประเมินระบบไหลเวียนเลือด ได้แก่ pallor, cyanosis, pulse, blood pressure
เป็ นต้น
เมือ่ ประเมินเด็กเบือ้ งต้นโดย PAT แล้ว หากพบว่าเด็กมีภาวะหายใจผิดปกติ ควรมีการให้การรักษา
เบือ้ งต้นไปพร้อมกันด้วยการให้ออกซิเจน โดยเฉพาะหากมีเครือ่ งวัด pulse oximeter ถ้า SpO2 ≤ 94% เด็ก
18
ควรได้รบั ออกซิเจน การให้ออกซิเจนโดยวิธใี ดขึน้ กับความรุนแรงและการยอมรับจากเด็ก เช่น blow-by, nasal

cannula หรือ simple face mask
หมายเหตุ ในการประเมินเบื้องต้นนี้ จะต้องค�ำนึงถึงภาวะทีค่ ุกคามถึงชีวติ หากไม่ได้รบั การแก้ไข
ร่วมไปด้วย (life threatening condition) ได้แก่ foreign body aspiration, tension pneumothorax, cardiac
tamponade เช่น severe stridor, decrease breath sound หรือมีภาวะ respiratory failure เช่น cyanosis ที่
ให้ออกซิเจนแล้วยังไม่ดขี น้ึ poor tissue perfusion การรูส้ ติลดลง อาจต้องพิจารณาใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ร่วมไป
กับการให้ออกซิเจนหรือเครือ่ งช่วยหายใจ9
แนวทางการวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค
เนื่องจากอาการหายใจล�ำบาก หรือหอบเหนื่อย เป็ นความรูส้ กึ ของผูป้ ว่ ยตามค�ำจ�ำกัดความ ผูป้ ว่ ย
บางรายอาจให้ประวัตขิ องอาการทีแ่ ตกต่างกันไป เช่น หายใจไม่อมิ่ หายใจไม่ทวท้ ั ่ อง หายใจไม่เต็มปอด
แน่นหน้าอก เป็ นต้น เด็กทีม่ าพบด้วยอาการหายใจล�ำบากพบได้ทงั ้ ทีเ่ กิดขึน้ ทันทีหรือเป็ นเรือ้ รังซึง่ โรคหรือ
สาเหตุอาจแตกต่างกัน ในการวินิจฉัยภาวะนี้ จึงต้องอาศัยข้อมูลเพิม่ เติม ดังนัน้ เมือ่ ให้การดูแลเบือ้ งต้นด้าน
การหายใจแล้ว จะต้องให้การดูแลเด็กต่อด้วยการหาสาเหตุหรือโรคทีท่ ำ� ให้เกิดอาการหอบเหนื่อย ได้แก่
1. การซักประวัติ ประกอบด้วย
- Onset อาการทีเ่ กิดขึน้ เป็ นทันที หรือค่อยเป็ นค่อยไป อาการเกิดขึน้ ตัง้ แต่แรกเกิด หรือเกิดภายหลัง
- Duration ระยะเวลาทีเ่ กิดอาการ ชัวขณะ ่ เป็ นๆหายๆ หรือเป็ นเรือ้ รัง
- Precipitating factors ปจั จัยหรือภาวะทีก่ ระตุน้ ให้เกิดอาการ หรืออาการน�ำ รวมไปถึงประวัตกิ าร
ส�ำลัก การได้รบั อุบตั เิ หตุ การสัมผัสสารเคมี เป็ นต้น
- Associated symptoms อาการอืน่ ๆทีอ่ าจเกิดร่วม เช่น ไข้ ไอ อาเจียน
- Underlying diseases โรคประจ�ำตัวทีม่ อี ยูเ่ ดิม เช่น โรคหืด หัวใจพิการแต่กำ� เนิด
2. การตรวจร่างกาย การตรวจร่างกายในระบบหายใจ และระบบต่างๆเพือ่ หาสาเหตุของโรค รวม
ทัง้ อาจต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพือ่ การวินิจฉัยโรค
เด็กทีม่ อี าการหอบ หายใจล�ำบาก ส่วนใหญ่จะมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของระบบหายใจ หัวใจและหลอด
เลือด และระบบประสาท ประวัตแิ ละการตรวจร่างกายทีส่ ำ� คัญบางประการ อาจช่วยให้การวินจิ ฉัยและวินจิ ฉัย
แยกโรค ดังแสดงในตารางที่ 2
3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิ การ
การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร เป็ นการตรวจเพือ่ ยืนยันยืนยันภาวะหายใจล�ำบากและใช้เป็ นแนวทางใน
การรักษา ตรวจเพือ่ หาความผิดปกติทเ่ี ป็ นสาเหตุของภาวะหายใจล�ำบาก และตรวจเพือ่ หาผลกระทบทีเ่ กิด
ขึน้ ต่อร่างกายจากภาวะหายใจล�ำบาก การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารทีอ่ าจพิจารณา ทัง้ นี้ขน้ึ กับศักยภาพของ
สถานพยาบาลนัน้ ๆ เช่น
• Chest X-ray ภาพรังสีปอดอาจช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุของอาการหายใจล�ำบาก เช่น เกิดจาก
ปอด หัวใจ หรือสาเหตุอน่ื ๆ
• Arterial blood gases เป็ นการตรวจหาค่า oxygen, carbon dioxide, pH ในเลือดโดยตรง จะช่วย
ยืนยันความผิดปกติและเป็ นแนวทางในการให้การรักษา
19
• Complete blood count เพือ่ ตรวจดูความเข้มข้นของเลือด ทัง้ ภาวะเลือดจาง ทีอ่ าจเป็ นเหตุให้เกิด
การหายใจล�ำบาก หรือภาวะเลือดทีข่ น้ ขึน้ ซึง่ อาจเป็ นผลจากการทีม่ ภี าวะ hypoxemia มาเป็ นเวลานาน
• Spirometry การตรวจวัดสมรรถภาพปอด ซึง่ อาจบ่งบอกถึงพยาธิสรีรวิทยาของปอดว่าเกิดจาก
การอุดกัน้ ของทางเดินหายใจ (obstructive airway diseases) หรือเกิดจากความผิดปกติของเนื้อปอดหรือ
การขยายของปอด (restrictive lung diseases)
• การตรวจอืน่ ๆ ทีช่ ว่ ยในการวินิจฉัยหาสาเหตุ เช่น laryngoscope, bronchoscopy, computerized
tomographic scan (CT scan)
การรักษาภาวะหายใจล�ำบาก
การรักษาภาวะหายใจล�ำบาก ประกอบด้วย 2 ส่วนทีส่ ำ� คัญ คือ
1. การรักษาภาวะหายใจล�ำบาก ขึน้ กับความรุนแรงของผูป้ ว่ ยแต่ละราย หลังจากการให้การรักษา
เบือ้ งต้นแล้ว ต้องประเมินการหายใจของเด็กต่อเนื่อง
- ประเมินการหายใจว่าเพียงพอหรือไม่ (adequate ventilation) เช่น หากเกิดจากภาวะ airway
obstruction อาจจะต้องใส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรือหายใจได้ไม่เพียงพอ มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คงในร่ ั ่ างกาย
อาจต้องใช้เครือ่ งช่วยการหายใจ (mechanical ventilation)
- ประเมินภาวะขาดออกซิเจน (hypoxemia) หากยังมีภาวะออกซิเจนต�่ำกว่าปกติ ให้ปรับเปลีย่ นการ
รักษาโดยการให้ออกซิเจน ทัง้ นี้ขน้ึ กับปริมาณออกซิเจนทีต่ อ้ งการ อาจให้ผา่ นทาง cannula, simple mask,
mask with reservoir bag, box หรือให้รว่ มกับการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ
2. การรักษาทีต่ ้นเหตุของภาวะหายใจล�ำบาก เช่น
- การให้ยาขยายหลอดลมร่วมกับยาต้านการอักเสบ กรณีมปี ระวัตเิ ป็ นโรคหืด
- การส่องกล้อง bronchoscope กรณีสงสัยการส�ำลักสิง่ แปลกปลอม
- การเจาะปอดหรือใส่ทอ่ ระบาย (intercostal chest drainage) กรณีสงสัย pneumothorax
- ให้ยาต้านจุลชีพ ในกรณีทม่ี สี าเหตุจากการติดเชือ้ เช่น pneumonia, sepsis
- รักษาภาวะ congestive heart failure เช่น การให้ยาขับปสั สาวะ ยากระตุน้ หัวใจ (inotropic drug)
- รักษาภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง เช่น myasthenia gravis ภาวะขาดวิตามินบี 1
- รักษาภาวะกรดด่างของร่างกายให้อยูใ่ นสมดุล โดยเฉพาะภาวะเลือดเป็ นกรด (acidosis)
- รักษาภาวะทีท่ ำ� ให้รา่ งกายมีเมตาบอลิสมเพิม่ ขึน้ เช่น การลดไข้ การลดอาการปวด ความเครียด
- ผ่าตัดแก้ไขความพิการต่างๆ หากตรวจพบ เป็ นต้น

20
ข้อบ่งชี้ในการรับไว้รกั ษาในโรงพยาบาล
เด็กทีม่ ปี ญั หาภาวะหายใจล�ำบาก ควรพิจารณาการรักษาในโรงพยาบาล ในกรณีต่อไปนี้
1. ภาวะหายใจล�ำบากเกิดขึน้ ทันที (acute onset)
2. เด็กเล็ก โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 3 เดือน
3. มีภาวะ respiratory failure เช่น hypoxia ขณะหายใจใน room air, มีภาวะ hypoventilation มี
อาการของคาร์บอนไดออกไซด์คงั ่ หรือค่า CO2 ในเลือดสูงกว่าปกติ
4. มีอาการซึม ดูดนมหรือรับประทานอาหารลดลง ปสั สาวะลดลง
ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อไปยังแพทย์ผเู้ ชี่ยวชาญ
เด็กทีม่ ภี าวะหายใจล�ำบาก ภายหลังจากการรักษาเบือ้ งต้นแล้ว ไม่สามารถหาสาเหตุของอาการดัง
กล่าว หรือรักษาเบือ้ งต้นแล้วอาการไม่ดขี น้ึ ควรพิจารณาส่งต่อ ในกรณีต่อไปนี้
1. ต้องการการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพิม่ เติม เช่น การตรวจ bronchoscopy, CT scan
2. ต้องการการรักษาเพิม่ เติม เช่น การผ่าตัดทีไ่ ม่สามารถด�ำเนินการได้เอง
3. มีภาวะ congenital หรือ acquired heart disease ทีต่ อ้ งการได้รบั การรักษาโดยผูเ้ ชีย่ วชาญเพิม่ เติม
4. มีโรคหรือความผิดปกติทางเมตาบอลิสม ทีต่ อ้ งการการตรวจพิเศษเฉพาะ
5. มีภาวะหายใจล�ำบากเรือ้ รังหรือเป็ นๆหายๆ ควรต้องหาสาเหตุเพือ่ รักษา
21
ตารางที่ 1 อัตราการหายใจในภาวะปกติในเด็กแต่ละอายุ13
อายุ (ปี ) APLS15/PHPLS16 PALS17 EPLS18 PHTLS19 ATLS20 WHO21
neonate 30 – 40 30 – 60 30 – 40 30 – 50* < 60
0–1 30 – 40 30 – 60 30 – 40 20 – 30* < 60 < 50
1–2 25 – 35 24 – 40 26 – 34 20 – 30 < 40 < 40
2–3 25 – 30 24 – 40 24 – 30 20 – 30 < 40 < 40
3–4 25 – 30 24 – 40 24 – 30 20 – 30 < 35 < 40
4–5 25 – 30 22 – 34 24 – 30 20 – 30 < 35 < 40
5–6 20 – 25 22 – 34 20 – 24 20 – 30 < 35
6 – 12 20 – 25 18 – 30 20 – 24 (12-20) – 30 < 30
12 – 13 15 – 20 18 – 30 12 – 20 (12-20) – 30 < 30
13 – 18 15 – 20 12 – 16 12 – 20 12 – 20 < 30
*PHTLS ให้นิยามของ neonate หมายถึงอายุแรกเกิดถึง 6 สัปดาห์ ส�ำหรับ 0 – 1 ปี หมายถึงอายุ 7 สัปดาห์
ถึง 1 ปี
22
ตารางที่ 2 ประวัตแิ ละการตรวจร่างกายทีส่ ำ� คัญทีช่ ว่ ยการวินิจฉัยโรค

อาการ / อาการแสดง โรคที่คิดถึง
Stridor Upper airway obstruction
- มีอาการตัง้ แต่แรกเกิด - laryngomalacia, laryngeal web, vocal cord paralysis
- มีอาการตัง้ แต่เล็กๆ ร่วมกับกินแล้วส�ำลัก - vascular ring
- มีอาการเกิดขึน้ ทันที - foreign body aspiration
- มีไข้ น�้ำมูกน�ำมาก่อน เสียงแหบ ไอเสียงก้อง - viral croup
Wheezing Lower airway obstruction
- มีไข้ น�้ำมูกน�ำมาก่อน ร่วมกับไอ ในเด็กเล็ก - acute bronchiolitis, pneumonia
- recurrent, มีประวัติ atopy - asthma
- preterm with RDS ได้รบั ออกซิเจนเมือ่ แรกเกิดและหอบ - bronchopulmonary dysplasia
ซ�้ำๆ
- ตรวจพบตับโต - congestive heart failure
- ตรวจพบ heart murmur - congenital heart disease
Acute respiratory distress Lung parenchyma/pleural space
- มีไข้ ไอ ตรวจพบ adventitious sound - pneumonia, ARDS
- sudden chest pain, decrease breath sound - pneumothorax
Cyanosis
- มีอาการตัง้ แต่แรกเกิด เกิดก่อนก�ำหนด - respiratory distress syndrome
- มีอาการตัง้ แต่แรกเกิด ตับโต digital clubbing - congenital cyanotic heart diseases
- มีอาการตัง้ แต่แรกเกิด scaphoid abdomen - diaphragmatic hernia, eventration of diaphragm
Ptosis, dysphagia, weakness Neuromuscular diseases
Tachycardia, weight loss, dehydration Endocrine disorder such as diabetes, hyperthyroid
23
1. ศัพท์บญ ั ญัตริ าชบัณฑิตยสถาน. โครงการจัดท�ำฐานข้อมูลงานวิชาการของราชบัณฑิตยสถาน. Available from: http://rirs3.royin.go.th/
coinages/webcoinage.php
2. American Thoracic Society. Dyspnea mechanism, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit
Care Med 1999; 159: 321-40.
3. Richards AM. Pediatric Respiratory Emergencies. Emerg Med Clin North Am 2016 ; 34(1): 77-96.
4. Braithwaite S, Perina D. Dtspnea. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen’s Emergency Medicine, concept
and clinical practice. 7thed. Philadelphia, Mosby Elsevier. 2010, 124-31.
5. Schwartzstein RM, Adams L. Dyspnea. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al. eds. Murray and Nadel’s Textbook of
Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia, Mosby Elsevier. 2010, 613-27.
6. Mayefsky JH. Dyspnea. In: McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, et al. AAP Textbook of Pediatric Care. 2008. Available
from: https://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/index/AAP-Textbook-of-Pediatric-Care/Topics/A?amod=aapea&login=true&nf-
status
7. Manning HL, Schwatzstein RM. Mechanism of dyspnea. In: Mahler DA. ed. Dyspnea. New York, Marcel Dekker; 1998, 63-96.
8. Brown MA, von Mutius E, Morgan WJ. Clinical assessment and diagnostic approach to common problems. In: Taussig LM,
Landau LI, Le Souef PN, et al. Pediatric Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia, Mosby Elsevier; 2008, 107-34.
9. Fuchs S. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise. Available from: https://
www.uptodate.com/
10. American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS: The Pediatric Emergency Medicine
Resource, 5th ed, Fuchs S, Yamamoto L (Eds), Jones and Bartlett Learning, Burlington 2012.
11. American Academy of Pediatrics. Pediatric assessment. In: Prehospital Education for Prehospital Professionals, 3rd ed, Fuchs
S, Klein BL (Eds), Jones and Bartlett Learning, Burlington 2016. p.1.
12. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel approach for the rapid evaluation
of children. Pediatr Emerg Care. 2010; 26(4): 312-5.
13. Fleming S, Thompson M, Stevens R, Heneghan C, PlÜddemann A, Maconochie I, et al. Normal ranges of heart rate and respi-
ratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies Lancet 2011; 377: 1011–18.
14. Technical bases for the WHO recommendations on the management of pneumonia in children at first-level health facilities.
Available from: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/ari_91_20/en/.
15. Advanced Life Support Group. Advanced Pediatric Life Support. The practical approach. 4th ed. Oxford, Blackwell; 2004.
16. Advanced Life Support Group. Pre-hospital paediatric life support: a practical approach to the out-of-hospital emergency care
of children. 3nd ed. Oxford, Blackwell; 2017.
17. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. American Heart Association; 2015.
18. Biarent D. Resuscitation Council (UK). European Resuscitation Council. European pediatric life support course. 2nd ed. Re-
suscitation Council (UK); 2006.
19. National Association of Emergency Medical Technicians Pre-Hospital Trauma Life Support Committee, American College of
Surgeons Committee on Trauma. PHTLS: basic and advanced prehospital trauma life support. 5th ed. Mosby Elsevier; 2003.
20. American College of Surgeons. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors. 7th ed. American College of Surgeons; 2004.
21. Wardlaw TM, Johansson EW, Hodge M. World Health organization, UNICEF. Pneumonia: the forgotten killer of children.
World health Organization; 2006.
24
Hemoptysis
สนิตรา ศิริธางกุล
บทน�ำ
A5
การไอเป็ นเลือด (hemoptysis) เป็ นภาวะทีพ่ บไม่บอ่ ยในผูป้ ว่ ยเด็ก เนื่องจากเด็กทีอ่ ายุน้อยกว่า 6 ปี มักกลืน
เสมหะลงคอมากกว่าจะไอออกมา1 ความรุนแรงของการไอเป็ นเลือดมีได้ตงั ้ แต่มเี ลือดออกมาเพียงเล็กน้อย
เป็ นเส้นฝอยๆปนกับเสมหะ (blood-streaked sputum) จนถึงการไอออกมาเป็ นเลือดปริมาณมาก (massive
hemoptysis) ซึง่ ภาวะนี้หากไม่ได้รบั การรักษาอย่างถูกต้องและทันท่วงทีอาจท�ำให้ผปู้ ว่ ยเสียชีวติ ได้ ดังนัน้
การไอเป็ นเลือดจึงเป็ นอาการส�ำคัญอย่างหนึ่งทีก่ ุมารแพทย์ แพทย์และพยาบาลทีด่ แู ลรักษาผูป้ ว่ ยเด็ก ควร
มีความรูค้ วามเข้าใจ สามารถให้การวินิจฉัยโรคและรักษาได้อย่างถูกต้อง
นิยาม
ไอเป็ นเลือด (hemoptysis) หมายถึง การไอออกมาเป็ นเลือดหรือการไอที่มเี ลือดปนออกมากับ
เสมหะซึง่ เลือดทีอ่ อกมานัน้ มาจากปอดหรือหลอดลม2 เป็ นผลของการมีเลือดออกจากระบบหลอดเลือดแดง
pulmonary หรือระบบหลอดเลือดแดง bronchial เลือดทีอ่ อกจากระบบหลอดเลือดแดง pulmonary ซึง่ เป็ น
ระบบทีม่ ปี ริมาณเลือดมากเท่าๆกับ cardiac output แต่มคี วามดันในระบบต�่ำคือประมาณ 15-20 มม.ปรอท
เมือ่ เกิดเลือดออกมักท�ำให้มปี ริมาณเลือดทีอ่ อกไม่มาก ผูป้ ว่ ยจึงมีอาการช้าหรือค่อยเป็ นค่อยไป ในทางตรง
กันข้ามเลือดทีอ่ อกจากระบบหลอดเลือดแดง bronchial ซึง่ เป็ นระบบทีม่ ปี ริมาณเลือดประมาณร้อยละ 1 ของ
cardiac output ของคนปกติขณะพัก แต่มคี วามดันในระบบสูงเท่าๆกับความดันโลหิตของร่างกายจึงท�ำให้
เลือดออกในปริมาณมาก ผูป้ ว่ ยส่วนใหญ่จงึ มีอาการอย่างรวดเร็วหรือรุนแรง
แบ่งประเภทของการไอเป็ นเลือด ตามปริมาณของเลือดทีอ่ อกมาได้เป็ น 2 ประเภท ดังนี้
• Massive hemoptysis ในเด็กยังไม่มขี อ้ สรุปทีช่ ดั เจนถึงนิยามของภาวะนี้ แต่โดยส่วนใหญ่หมาย
ถึง การไอเป็ นเลือดทีม่ เี ลือดออกมามากกว่า 8 มล./กก./วัน1-3 หรือมากกว่า 200 มล./วัน4
• Nonmassive hemoptysis หมายถึง การไอเป็ นเลือดทีม่ ปี ริมาณเลือดออกน้อยกว่าปริมาณเลือด
ตามนิยามในข้อ 1
สาเหตุทแ่ี บ่งประเภทแบบนี้เพราะการดูแลรักษาจะแตกต่างกัน ผูป้ ว่ ยกลุม่ massive hemoptysis อาจ
เสียชีวติ ได้อย่างรวดเร็วจากภาวะขาดออกซิเจน (asphyxia) มากกว่าการเสียเลือด จึงมีความจ�ำเป็ นทีต่ อ้ งรับ
ผูป้ ว่ ยไว้ในโรงพยาบาลและให้การรักษาอย่างเร่งด่วน ส่วนผูป้ ว่ ยกลุม่ non-massive hemoptysis แพทย์จะมี
เวลาในการตรวจวินจิ ฉัยหาสาเหตุและให้การรักษา อาจให้การรักษาแบบผูป้ ว่ ยนอกได้ไม่จำ� เป็นต้องรับผูป้ ว่ ย
ไว้ในโรงพยาบาล
25
Hemoptysis สนิ ตรา ศิ ริธางกุล
สิง่ ส�ำคัญทีต่ อ้ งท�ำเป็ นอันดับแรกคือ ต้องประเมินว่าผูป้ ว่ ยไอเป็ นเลือดจริง เลือดน่าจะออกมาจากทาง
เดินหายใจส่วนล่าง ไม่ใช่ภาวะ pseudohemoptysis4 ซึง่ ได้แก่ เลือดทีอ่ อกมาจากทางเดินหายใจส่วนบน เช่น
เลือดก�ำเดาไหล (epistaxis) หรือจากการอาเจียนเป็ นเลือด (hematemesis) เพราะแนวทางการวินิจฉัยและ
การรักษาแตกต่างกันอย่างสิน้ เชิง การวินิจฉัยแยกการไอเป็ นเลือดและอาเจียนเป็ นเลือด ส่วนใหญ่มกั แยกได้
จากประวัตแิ ละการดูลกั ษณะของเลือดทีอ่ อก ดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกการไอเป็ นเลือดออกจากการอาเจียนเป็ นเลือด1,4
26
สาเหตุของการไอเป็ นเลือดในเด็กทีต่ อ้ งน�ำมาวินจิ ฉัยแยกโรคมีหลายประการดังได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

สาเหตุทพ่ี บบ่อยทีส่ ดุ โดยเฉพาะในเด็กทีแ่ ข็งแรงดีไม่มโี รคประจ�ำตัว ได้แก่ โรคติดเชือ้ ทาง เดินหายใจส่วนล่าง
(lower respiratory tract infection) ทีพ่ บรองลงมาคือ การส�ำลักสิง่ แปลกปลอม (foreign body aspiration)
สาเหตุทพ่ี บบ่อยทีส่ ดุ ในเด็กทีม่ โี รคประจ�ำตัว ได้แก่ bronchiectasis ทัง้ ในผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ น bronchiectasis จาก
cystic fibrosis และผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ น bronchiectasis จากสาเหตุอน่ื
• โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ pneumonia และ tracheobronchitis เป็ นสาเหตุทพ่ี บ
บ่อยทีส่ ดุ ของอาการไอเป็ นเลือด พบได้รอ้ ยละ 31- 40 ของผูป้ ว่ ยเด็กทีม่ าด้วยไอเป็ นเลือด5-7 อาการไอเป็ น
เลือดเกิดจากการติดเชือ้ ท�ำให้เนื้อปอดและหลอดเลือดถูกท�ำลายจึงท�ำให้เกิดเลือดออก
• การส�ำลักสิ่งแปลกปลอม เป็ นภาวะทีต่ อ้ งนึกถึงเสมอในการวินิจฉัยแยกโรคของผูป้ ว่ ยเด็กทีม่ า
ด้วยไอเป็ นเลือด โดยเฉพาะในเด็กทีอ่ ายุน้อยกว่า 4 ปี เลือดทีอ่ อกเกิดจากสิง่ แปลกปลอมท�ำให้เกิด mechan-
ical trauma ต่อทางเดินหายใจหรือเกิดจากการอักเสบในทางเดินหายใจ
• วัณโรคปอด พบอาการไอเป็ นเลือดได้ทงั ้ ผูป้ ว่ ยทีม่ ี cavitary lesion และ non-cavitary lesion
รายงานในต่างประเทศพบโรคนี้เป็ นสาเหตุของไอเป็ นเลือดน้อยกว่าร้อยละ11 อย่างไรก็ตามควรต้องนึกถึง
โรคนี้เสมอโดยเฉพาะในประเทศทีม่ อี ุบตั กิ ารณ์ของโรคสูง
• Bronchiectasis เป็ นสาเหตุสำ� คัญอันหนึ่งของการไอเป็ นเลือด บางครัง้ ท�ำให้เกิด massive he-
moptysis ด้วย ต�ำแหน่งของเลือดออกเกิดจากการแตก (rupture) ของหลอดเลือดแดง bronchial หรือ bron-
chopulmonary anastomosis ซึง่ ในผูป้ ว่ ยโรคนี้หลอดเลือดเหล่านี้จะมีขนาดใหญ่มากกว่าในเด็กปกติ ร้อย
ละ1 ของผูป้ ว่ ย cystic fibrosis ในต่างประเทศมีการไอเป็ นเลือดปริมาณเล็กน้อยทุกปี ร้อยละ 5 ของผูป้ ว่ ยโรค
นี้ม ี massive hemoptysis1 ส�ำหรับ bronchiectasis จากสาเหตุอน่ื พบการไอเป็ นเลือดได้รอ้ ยละ 10-151
ตารางที่ 2 สาเหตุของการไอเป็ นเลือดในเด็ก1,4

• โรคติดเชือ้ : pneumonia, tracheobronchitis, lung abscess
• Bronchiectasis: cystic fibrosis, primary ciliary dyskinesia, immunodeficiency
• วัณโรคปอด
• การส�ำลักสิง่ แปลกปลอม
• ภาวะแทรกซ้อนของ tracheostomy
• Pulmonary arteriovenous malformation
• Diffuse alveolar hemorrhage syndromes
- Idiopathic pulmonary hemorrhage (IPH)
- Associated with renal disease
- Associated with rheumatologic disease
• การบาดเจ็บบริเวณทรวงอก: blunt (contusion), penetrating, iatrogenic
• Pulmonary embolism
• Pulmonary neoplasms: bronchial adenoma, bronchial carcinoid
• โรคหัวใจแต่กำ� เนิด: pulmonary vascular obstructive diseases
• สาเหตุอน่ื ๆ: invasive aspergillosis, Catamenial hemoptysis, factitious hemoptysis
• ไม่ทราบสาเหตุ
27
ผูป้ ว่ ยทีใ่ ส่ทอ่ เจาะคอ (tracheostomy) อาการไอเป็นเลือดเป็นภาวะแทรกซ้อนทีพ่ บบ่อยในผูป้ ว่ ยทีใ่ ส่ทอ่

เจาะคอเป็ นเวลานาน อาจพบเป็ น blood-streaked sputum หรือ massive hemoptysis ได้ถา้ มี innominate
artery erosion
กลุ่มโรคทีท่ �ำให้เกิดอาการเลือดออกทัวๆไปในปอด
่ (diffuse alveolar hemorrhage syndromes)
พบไม่บอ่ ย ถ้าพบมีอาการทางไตร่วมด้วยอาจเป็ น systemic lupus erythematosus หรือ Goodpasture’s
syndrome ถ้าพบมีไซนัสอักเสบ อาการทางข้อและทางไตร่วมด้วยนึกถึง Wegener’s granulomatosis ถ้า
พบร่วมกับอาการแพ้นมวัวนึกถึง Heiner syndrome ถ้าไม่พบสาเหตุของการมีเลือดออกในปอดก็จดั เป็ น
idiopathic pulmonary hemorrhage
Pulmonary neoplasms พบได้น้อยในเด็ก ท�ำให้เกิดไอเป็ นเลือดได้ เช่น bronchial carcinoid,
bronchial adenoma, endobronchial metastasis, mediastinal teratoma และ tracheal tumor8
Congenital heart diseases พบเป็ นสาเหตุของการไอเป็ นเลือดได้น้อยลง เนื่องจากการผ่าตัดรักษา
ได้ผลดีมากขึน้ มักพบในผูป้ ว่ ยทีม่ ี pulmonary vascular obstructive diseases
สาเหตุอน่ื ๆ เช่น Catamenial hemoptysis หมายถึง ไอเป็นเลือดสัมพันธ์กบั เวลามีประจ�ำเดือนเนื่องจาก
มี endobronchial endometriosis9, factitious hemoptysis ซึง่ หมายถึง ผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่ได้ไอเป็ นเลือดจริง (หลัง
จากตรวจค้นเพิม่ เติมทัง้ หมดแล้ว) มักมีพฤติกรรมแปลกๆ เช่น กัดกระพุง้ แก้มให้เลือดออก
ร้อยละ 15 ของผูป้ ว่ ยทีม่ าด้วยไอเป็ นเลือด ตรวจไม่พบสาเหตุทท่ี ำ� ให้ไอเป็ นเลือด1
แนวทางการวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยการไอเป็ นเลือดจ�ำเป็ นต้องอาศัยการซักประวัตแิ ละตรวจร่างกายอย่างละเอียดเป็ นส�ำคัญ
ควรถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) ซึง่ เป็ นการตรวจเบือ้ งต้นทีม่ ปี ระโยชน์ชว่ ยในการสนับสนุนหรือแยก
โรคเป็ นล�ำดับต่อไป ส�ำหรับการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารหรือการตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น ตรวจเลือด ตรวจ
เสมหะ การส่องกล้องตรวจหลอดลม (bronchoscopy) หรือ ตรวจทางรังสีโดยท�ำ high-resolution computed
tomography ของทรวงอก (HRCT chest) หรือท�ำ chest computed tomography (CT) with contrast มีความ
จ�ำเป็ นมากน้อยเพียงใดขึน้ อยูก่ บั ข้อบ่งชีห้ รือโรคทีส่ งสัยของผูป้ ว่ ยแต่ละราย
ประวัติและการตรวจร่างกาย
การซักประวัตคิ วรถามข้อมูลทีส่ ำ� คัญทีจ่ ะช่วยในการวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรคตามสาเหตุดงั กล่าว
ข้างต้น ได้แก่ ประวัตไิ ข้ ไอ หอบ ประวัตสิ ำ� ลักสิง่ แปลกปลอม ประวัตไิ ข้ ไอ น�้ำหนักลด มีคนในครอบครัวเป็ น
วัณโรคปอด อาการเจ็บหน้าอก พบได้ในโรคติดเชือ้ ทางเดินหายใจ หรือ pulmonary emboli ประวัตอิ ุบตั เิ หตุ
บริเวณทรวงอก โรคประจ�ำตัว เช่น โรคปอดทีม่ อี าการไอเรือ้ รังเสมหะเป็ นหนองสนับสนุน bronchiectasis
หรือ เป็ นโรคหัวใจชนิดเขียว (cyanotic heart disease) ประวัตกิ ารใช้ยา เช่น aspirin, anticoagulant, pro-
pylthiouracil ประวัตขิ องการมีอาการในระบบอืน่ ๆร่วมด้วย เช่น ปวดข้อ ผืน่ ทีห่ น้า ปสั สาวะมีเลือดปน (he-
maturia) ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรค systemic lupus erythematosus เป็ นต้น ประวัตไิ อเป็ นเลือดสัมพันธ์
กับเวลามีประจ�ำเดือนนึกถึง Catamenial hemoptysis นอกจากนี้ในผูป้ ว่ ยทีเ่ คยมีประวัตไิ อเป็ นเลือดมาก่อน
28
ข้อมูลเกีย่ วกับปริมาณเลือดทีเ่ คยไอออกมา ความถีข่ องอาการไอเป็ นเลือดรวมทัง้ การตอบสนองต่อการรักษา

จะเป็ นประโยชน์ในการวางแผนการรักษาขัน้ ต่อไป
การตรวจร่างกายควรตรวจอย่างละเอียดโดยเฉพาะบริเวณจมูกและช่องปาก เพือ่ ช่วยแยกสาเหตุเลือด
ออกจากทางเดินหายใจส่วนบน ผูป้ ว่ ยทีม่ าด้วย nonmassive hemoptysis หากตรวจพบว่าซีด บอกถึงการ
เสียเลือดอย่างเรือ้ รังหรือมีโรคประจ�ำตัวทีท่ ำ� ให้ซดี มากกว่าจะสัมพันธ์กบั ปริมาณเลือดทีอ่ อก ในทางตรงกัน
ข้ามผูป้ ว่ ยกลุ่ม massive hemoptysis การตรวจพบว่าซีดสัมพันธ์กบั ความรุนแรงและปริมาณเลือดทีอ่ อก1
การตรวจพบนิ้วปุ้ม (digital clubbing) พบได้ใน bronchiectasis, pulmonary arteriovenous malformation
หรือโรคหัวใจชนิดเขียว ตรวจพบ bruise บริเวณศีรษะ คอ ทรวงอก ต้องนึกถึงอุบตั เิ หตุบริเวณนี้ ตรวจพบ
telangiectasia หรือ hemangioma บริเวณศีรษะ คอ ทรวงอก อาจช่วยให้นึกถึง pulmonary arteriovenous
malformation การฟงั ปอดได้ยนิ เสียงผิดปกติ เช่น decreased breath sound และ/หรือ bronchial breath
sound นึกถึง consolidation ถ้าได้ยนิ localized wheeze นึกถึง endobronchial lesion หรือ foreign body
aspiration ถ้าได้ยนิ unilateral crepitation อาจช่วยสนับสนุนว่าเลือดออกจากปอดข้างนัน้ การฟงั เสียงหัวใจ
ถ้าได้ยนิ heart murmur จะสนับสนุนโรคหัวใจ เช่น mitral stenosis
ภาพรังสีทรวงอก
การตรวจพบความผิดปกติในภาพรังสีทรวงอก ช่วยในการวินจิ ฉัยสาเหตุของการไอเป็ นเลือดได้หลาย
ประการ เช่น พบ alveolar/ interstitial infiltration หรือ consolidation สนับสนุนการวินิจฉัยโรค pneumonia
ถ้าพบ unilateral air trapping หรือ hyperinflation จะสนับสนุน foreign body aspiration การพบ hilar ade-
nopathy ร่วมกับ pulmonary infiltration จะสนับสนุนวัณโรคปอด, bronchial thickening หรือ tram track sign
สนับสนุน bronchiectasis , cavitary lesions สนับสนุนฝีในปอด (lung abscess) หรือวัณโรคปอด เป็ นต้น
อย่างไรก็ตามประมาณ 1 ใน 3 ของผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการไอเป็ นเลือดอาจตรวจพบภาพรังสีทรวงอกทีป่ กติได้4 การ
จะพิจารณาส่งตรวจเพิม่ เติมอย่างอืน่ ต่อไปหรือไม่ขน้ึ อยูก่ บั ข้อบ่งชีห้ รือโรคทีส่ งสัยของผูป้ ว่ ยแต่ละราย
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิ การ
• ตรวจเลือด ผูป้ ว่ ยควรได้รบั การตรวจ CBC with platelet count และ coagulogram เพือ่ ประเมิน
ภาวะซีด การติดเชือ้ และประเมินว่ามีภาวะเลือดออกผิดปกติรว่ มด้วยหรือไม่ ควรตรวจ arterial blood gases
ในกรณีทส่ี งสัยภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) ส�ำหรับการส่งตรวจอย่างอืน่ เช่น antinuclear anti-
body (ANA), milk precipitin, antiglomerular basement membrane antibody, antineutrophil cytoplasmic
antibody (ANCA) ให้พจิ ารณาตามข้อบ่งชีข้ องผูป้ ว่ ยแต่ละราย
• ตรวจเสมหะเพื่อหาเชื้อแบคทีเรีย วัณโรค หรือเชื้อรา ตามทีส่ งสัย โดยการย้อม gram stain,
AFB หรือ KOH และส่งเพาะเชือ้ (culture) รวมทัง้ ผลความไวต่อยาปฏิชวี นะ (sensitivity)
• ตรวจปัสสาวะ (urinalysis) และ BUN, creatinine ในรายทีส่ งสัย Goodpasture’s syndrome
• Purified protein derivative skin test (PPD skin test) ในรายทีส่ งสัยวัณโรคปอด
29
การตรวจทางรังสี
• High-resolution computed tomography ของทรวงอก (HRCT chest) พิจารณาท�ำในรายทีพ่ บ
ความผิดปกติในภาพรังสีทรวงอกแต่ยงั ไม่สามารถให้การวินจิ ฉัยได้ HRCT chest จะช่วยให้เห็นรายละเอียด
ของความผิดปกติของเนื้อปอดได้ชดั เจนขึน้ ถือเป็ น gold standard ของการวินิจฉัย bronchiectasis4
• Chest computed tomography (CT) with contrast ช่วยในการวินจิ ฉัยแยก vascular structure
และ mass ช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติของหลอดเลือด เช่น pulmonary arteriovenous malformation
หรือ aneurysm และช่วยในการวินิจฉัย pulmonary emboli
การตรวจพิเศษอื่นๆ
• Echocardiogram พิจารณาท�ำกรณีสงสัย congenital heart diseases ทุกราย และกรณีผปู้ ว่ ยที่
ไม่มอี าการของโรคหัวใจอย่างชัดเจนแต่มอี าการไอเป็ นเลือดทีไ่ ม่สามารถอธิบายด้วยสาเหตุจากโรคในระบบ
หายใจ10
• Bronchoscopy ท�ำในกรณีทไ่ี ม่พบสาเหตุของการไอเป็ นเลือดจากการตรวจดังกล่าวข้างต้นหรือ
ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยมี recurrent hemoptysis พิจารณาท�ำได้ 2 วิธี คือ
- Flexible fiberoptic bronchoscopy มีขอ้ ดีคอื ส่องตรวจได้ลกึ เห็นรายละเอียดของหลอดลมส่วน
ล่างได้มากกว่า rigid bronchoscopy แต่ไม่สามารถช่วยการหายใจผูป้ ว่ ยได้ขณะท�ำ และไม่สามารถเอา blood
clot ออกจากทางเดินหายใจได้ดพี อ
- Rigid bronchoscopy มีขอ้ ดีคอื สามารถช่วยการหายใจผูป้ ว่ ยได้ขณะท�ำ และสามารถเอา blood
clot และสิง่ แปลกปลอมออกได้ดี
จากรายงานทีผ่ า่ นมาพบว่าการท�ำ bronchoscopy ช่วยในการวินจิ ฉัยสาเหตุของไอเป็ นเลือดได้รอ้ ยละ
40-1001,11
แนวทางการวินิจฉัยผูป้ ว่ ยกลุม่ nonmassive hemoptysis ได้สรุปไว้ในแผนภูมทิ ่ี 1 ส�ำหรับผูป้ ว่ ยกลุม่
massive hemoptysis เป็ นภาวะเร่งด่วนต้องท�ำการวินิจฉัยและรักษาไปพร้อมๆกัน ดังจะได้กล่าวต่อไป
30
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัย nonmassive hemoptysis

(ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง ที่ 4 และ 5)
31
เป้าหมายส�ำคัญของการรักษาผูป้ ่วยทีไ่ อเป็ นเลือด คือ 1) ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน
(asphyxia) โดยดูแลทางเดินหายใจให้เปิ ดโล่งและป้องกันการส�ำลักจากเลือดทีอ่ อก 2) รักษาและป้องกัน
ภาวะ hemodynamic instability และ 3) รักษาสาเหตุของการไอเป็ นเลือดและพยายามท�ำให้เลือดหยุด
ส่วนใหญ่ของผูป้ ว่ ยทีไ่ อเป็ นเลือด เลือดมักจะหยุดเองได้หลังได้รบั การรักษาทีเ่ หมาะสม
การรักษาผูป้ ่ วยกลุ่ม nonmassive hemoptysis

ประกอบด้วยการรักษาโรคทีเ่ ป็ นสาเหตุ เช่น ให้ยาปฏิชวี นะ (antibiotics) ทีเ่ หมาะสมในผูป้ ว่ ยทีม่ ี โรค
ติดเชือ้ ทางเดินหายใจส่วนล่าง ให้ยาต้านวัณโรคในผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นวัณโรคปอด หรือเอาสิง่ แปลกปลอมออกใน
ผูป้ ว่ ยทีส่ ำ� ลักสิง่ แปลกปลอม เป็ นต้น และการรักษาประคับประคองตามอาการอย่างเหมาะสม รวมทัง้ ให้
ค�ำแนะน�ำและความมันใจแก่ ่ บดิ ามารดาหรือผูป้ กครองในการดูแลผูป้ ว่ ย
การรักษาผูป้ ่ วยกลุ่ม massive hemoptysis

ผูป้ ่วยทีม่ ี massive hemoptysis ต้องได้รบั การรักษาและติดตามการเปลีย่ นแปลงอย่างใกล้ชดิ ใน
หอผู้ป่ว ยวิกฤต โดยมีเป้าหมายส�ำคัญของการรัก ษาดังกล่า วข้า งต้น ผู้ป่ว ยควรได้รบั การรัก ษาโดย
• ให้ออกซิเจนและดูแลทางเดินหายใจให้เปิดโล่ง พิจารณาใส่ทอ่ ช่วยหายใจ (endotracheal tube)
และใช้เครือ่ งช่วยหายใจเมือ่ มีขอ้ บ่งชี้ ให้ fluid resuscitation รวมทัง้ ให้เลือดเพือ่ maintain hemodynamic
ของผูป้ ว่ ยให้ stable พิจารณาให้สว่ นประกอบของเลือด เช่น fresh frozen plasma หรือ platelet เพือ่ แก้ไข
ภาวะเลือดออกผิดปกติทพ่ี บร่วมด้วย ในรายทีท่ ราบสาเหตุตอ้ งให้การรักษาโรคทีเ่ ป็ นสาเหตุไปพร้อมๆกัน
ด้วย เช่น ให้ยาปฏิชวี นะทีเ่ หมาะสมในผูป้ ว่ ย bronchiectasis ให้ pulse methylprednisolone ในผูป้ ว่ ย diffuse
alveolar hemorrhage syndromes เป็ นต้น
• การรักษาเพื่อให้เลือดหยุด พิจารณาท�ำ bronchoscopy เพือ่ ตรวจดูตำ� แหน่งทีเ่ ลือดออกและ
ให้การรักษาไปพร้อมกัน ปจจุ ั บนั ยังไม่มขี อ้ สรุปทีช่ ดั เจนถึงเวลาทีเ่ หมาะสมในการท�ำ ส่วนใหญ่ในทางปฏิบตั จิ ะ
ท�ำทันทีถา้ ผูป้ ว่ ยอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว และท�ำภายใน 48 ชัวโมงกรณี ่ ทผ่ี ปู้ ว่ ยอาการคงที่ พยายามท�ำให้
เลือดหยุดโดยใช้ iced saline lavage หรือ topical vasoconstrictor เช่น oxymethazoline, epinephrine หรือ
ใช้สาร fibrinogen-thrombin glue หรือท�ำ endobronchial tamponade โดยใช้ balloon tamponade catheter
ซึง่ จะช่วยป้องกันการส�ำลักของเลือดเข้าไปยังปอดข้างดีดว้ ย1,3,4,12,13
• ในกรณี ที่เลือดยังไม่หยุดหลังจากรักษาดังกล่าวข้างต้น พิจารณาท�ำ emergency arteriog-
raphy และท�ำ bronchial artery embolization (BAE) ซึง่ เป็ นการรักษาทีม่ ปี ระสิทธิภาพ ปลอดภัยและ
สามารถท�ำซ�้ำได้หากมีความจ�ำเป็ น โดยท�ำให้เลือดหยุดทันทีได้รอ้ ยละ 73-9914 แต่หากยังไม่สามารถท�ำให้
เลือดหยุดได้และเป็ นผูป้ ว่ ยทีส่ ามารถรับการผ่าตัดได้ ต้องพิจารณารักษาด้วยการผ่าตัด โดยท�ำ segmentec-
tomy หรือ lobectomy ต่อไป
การรักษาอาการไอเป็ นเลือดทัง้ ในกลุม่ nonmassive hemoptysis และ massive hemoptysis
ดังสรุปไว้ในแผนภูมทิ ่ี 2
32
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาภาวะ hemoptysis

(ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง ที่ 4)
33
ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อให้แพทย์ผเู้ ชี่ยวชาญ15
• Massive hemoptysis (ต้องดูแลรักษาผูป้ ว่ ยจน stable ก่อนส่งตัวไปให้แพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญ)
• Recurrent hemoptysis
• Chronic lung disease (เช่น cystic fibrosis, primary ciliary dyskinesia, immunodeficiencies)
• Foreign body aspiration
• สงสัยอย่างมากว่าเป็ น pulmonary neoplasm
• Risk of pulmonary embolism
• Pulmonary hypertension
• Known heart disease
ข้อบ่งชี้ในการรับไว้รกั ษาในโรงพยาบาล15
• Evidence of hemodynamic instability
• Inability to protect airway
• Mental status change
• High suspicion of tuberculosis
• Lung abscess
• อายุน้อยกว่า 1 ปี
34
1. Pianosi P, Al-sadoon H. Hemoptysis in children. Pediatric Rev 1996;19:344-8.
2. Abu-Kishk I, Klin B, Eshel G. Hemoptysis in children a single institutional experience. Pediatr Emer Care 2012;28:1206-10.
3. Batra PS, Holinger LD. Etiology and management of pediatric hemoptysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:377-82.
4. Gaude GS. Hemoptysis in children. Indian Pediatrics 2010;47:245-54.
5. Bidwell JB, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005;72:1253-60.
6. Simon DR, Aronoff SC, Del Vecchio MT. Etiologies of hemoptysis in children: a systematic review of 171 patients. Pediatr
Pulmonol 2017;52:255-9.
7. Coss-Bu JA, Sachdera RC, Bricker JJ, Harrison GM, Jeferson LS. Hemoptysis- a 10-year retrospective study. Pediatrics
1997;100:e7.
8. Hancock BJ, Dilorenzo M, Youssef S, Yazbeck S, Marcotte JE, Collin I. Childhood primary pulmonary neoplasms. J Pediatric
Surg 1993;28:1133-6.
9. Martire B, Loizzi M, Cimmino A, Perazzi S, DeMattin D, Giordano P. Catamenial hemoptysis from endobronchial endometriosis
in a child with type I von Willebrand disease. Pediatric Pulmonol 2007;42:386-8.
10. Sritippayawan S, Margetis MF, Machaughlin EF, Ashermann R, Wells WS, Davidson WSL. Cortriatriatum: A cause of he-
moptysis. Pediatric Pulmonol 2002;34:405-8.
11. Ulong KS, Wang CR, Lim TY. Hemoptysis in children. Chang Gung Med J 1998;21:57-62.
12. Turcios NL, Vega M. The child with hemoptysis. Hospital Pract 1987;22:217-8.
13. Wong T. Children with life-threatening pulmonary haemorrhage. Journal of Paediatric Respirology and Critical Care 2012;8:8-14.
14. Chun JY, Morgan R, Belli AM. Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and
bronchial arterial embolization. Cardiovasc Interv Radiol 2010;33:240-50.
15. Schroeder SA. Hemoptysis. In: McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, Kamat DM, Kelllecher KJ, eds. American Academy
of Pediatrics Textbook of Pediatric Care. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009,1570-5.
35
Wheezing
A9
กนกพรรณ เรืองนภา
สมชาย สุนทรโลหะนะกูล
บทน�ำ
ปญั หาหายใจมีเสียงหวีด (wheeze) ในเด็กเป็ นปญั หาทางระบบหายใจทีพ่ บบ่อยในเวชปฏิบตั แิ ละ
พบมากขึน้ ทุกปี เสียงหวีดเกิดขึน้ ได้จากหลายสาเหตุ โรคทีแ่ พทย์สว่ นใหญ่คนุ้ เคย คือ โรคหืด แต่ความจริง
แล้วยังมีโรคอืน่ ๆอีกหลายโรคทีท่ ำ� ให้เกิดเสียงนี้ได้ในเด็ก เช่น หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน หลอดลมโปง่
พอง ถุงลมโปง่ พอง หรือความผิดปกติแต่กำ� เนิดของทางเดินหายใจและปอด เป็ นต้น นอกจากนี้ลกั ษณะทาง
กายวิภาคทางเดินหายใจของเด็กจะมีขนาดเล็กเมือ่ เทียบกับผูใ้ หญ่ ดังนัน้ เมือ่ มีภาวะใดๆก็ตามทีท่ ำ� ให้หลอดลม
มีขนาดแคบลงกว่าปกติจะก่อให้เกิดความต้านทานต่ออากาศทีไ่ หลผ่านท่อทีม่ ขี นาดเล็กเพิม่ มากขึน้ ท�ำให้เด็ก
เล็กมีโอกาสเกิดภาวะหายใจล้มเหลวได้งา่ ย การดูแลรักษาเด็กทีห่ ายใจมีเสียงหวีดจึงจ�ำเป็ นต้องเข้าใจพยาธิ
สรีรวิทยา รวมทัง้ สาเหตุทส่ี ำ� คัญเพือ่ ช่วยแก้ไขปญั หาได้อย่างเหมาะสม
ลักษณะของเสียงหวีด (wheeze)
เสียงหวีด (wheeze) เป็ นเสียงทีเ่ กิดจากลมผ่านทางเดินหายใจทีแ่ คบลงโดยเฉพาะในช่วงหายใจออก
เป็ นเสียงสูงคล้ายเสียงดนตรี ในภาวะปกติขณะหายใจเข้า ความดันลบในทรวงอกจะท�ำให้ทางเดินหายใจเปิด
ออก ในทางกลับกันเวลาหายใจออกความดันบวกภายในทรวงอกหลังการหายใจเข้าจะท�ำให้ทางเดินหายใจ
แคบลง ในกรณีทม่ี ภี าวะตีบแคบของทางเดินหายใจอยู่ก่อนก็จะยิง่ ท�ำให้มกี ารตีบแคบมากขึน้ จึงเกิดเป็ น
เสียงหวีดขึน้ เสียงหวีดนี้มกั มีระดับเสียงต่างๆกัน เนื่องจากเวลาหลอดลมตีบแคบจะไม่ตบี แคบพร้อมกัน การ
ทีไ่ ด้ยนิ ระดับเสียงเดียวและทีต่ ำ� แหน่งเดียวควรนึกถึงการตีบแคบเฉพาะทีห่ ลอดลมบริเวณนัน้ ซึง่ พบในกลุม่
โรคทีท่ ำ� ให้เกิดพยาธิสภาพเป็ นหย่อม เช่น สูดส�ำลักสิง่ แปลกปลอม, หลอดลมอ่อนยวบ (bronchomalacia)
เป็ นต้น นอกจากการได้ยนิ เสียงหวีดแล้ว มักตรวจพบว่าเสียงหายใจออกยาวขึน้ ในภาวะปกติเสียงหายใจ
ออกจะยาวกว่าเสียงหายใจเข้าประมาณ 1.5 เท่า ในเวลาทีม่ เี สียงหวีดอาจได้ยนิ เสียงหายใจออกยาวขึน้ เป็ น
2-4 เท่าของเสียงหายใจเข้า ดังนัน้ ในการตรวจร่างกายเด็กทุกครัง้ จึงควรเปรียบเทียบอัตราส่วนของระยะเวลา
36
กนกพรรณ เรืองนภา, สมชาย สุนทรโลหะนะกูล Wheezing
หายใจเข้าต่อหายใจออกเสมอ (inspiratory/expiratory time ratio; I:E ratio) นอกจากนี้ในเด็กเล็กยังตรวจพบ

ว่าอัตราการหายใจเพิม่ ขึน้ ซึง่ เกิดจากร่างกายพยายามชดเชยภาวะการอุดกัน้ ของทางเดินหายใจ อัตราการ
หายใจในเด็กเล็กอาจเร็วถึง 80-100 ครัง้ /นาที ในขณะทีเ่ ด็กโตจะชดเชยโดยการเพิม่ tidal volume มากกว่า1
กลไกที่ทำ� ให้เกิดเสียงหวีด1-3
สาเหตุสำ� คัญของการเกิดเสียงหวีดเกิดจากการตีบแคบของทางเดินหายใจ ภาวะดังกล่าวอาจเกิดได้
จาก 4 กรณี ดังนี้
1. การอุดกัน้ ภายในท่อทางเดินหายใจ (intraluminal obstruction)
2. การหนาตัวขึน้ ของเนื้อเยือ่ บุทางเดินหายใจ (intramural obstruction)
3. การหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบทางเดินหายใจ (bronchospasm)
4. การกดเบียดจากอวัยวะภายนอกทางเดินหายใจ (external compression)
การอุดกัน้ ภายในท่อทางเดินหายใจ (intraluminal obstruction) สาเหตุทพ่ี บบ่อย คือการมีเมือก

(mucus) หรือสารคัดหลังที ่ ค่ งมาก
ั่ ซึง่ มักเกิดจากการติดเชือ้ บ่อยๆ การระคายเคือง จะท�ำให้ต่อมเมือก (mu-
cous gland) มีการหนาตัวและเพิม่ จ�ำนวนมาก cilia จะท�ำหน้าทีโ่ บกพัดเอาเมือกและสิง่ คัดหลัง่ (secretion)
ซึง่ รวมเรียกว่าเสมหะออกไป การไอเป็ นกลไกทีค่ อยช่วยขับเสมหะเหล่านี้ เสมหะจะเหนียวมากในกรณีทม่ี ี
ภาวะขาดน�้ำ แต่หากไม่มภี าวะขาดน�้ำ การให้น้�ำมากขึน้ จะไม่ทำ� ให้เสมหะทีเ่ หนียวนัน้ เหนียวน้อยลง เสมหะ
จะน้อยลงได้ดว้ ยการลดการติดเชือ้ ก�ำจัดสิง่ ระคายเคือง กระตุน้ ให้ไอโดยกระบวนการ postural drainage
และให้สารน�้ำให้เพียงพอ สาเหตุอน่ื ๆ ทีก่ อ่ ให้เกิดการอุดกัน้ ภายในท่อทางเดินหายใจ ได้แก่ ก้อนหรือรอยโรค
จากการติดเชือ้ เช่น วัณโรคในท่อหลอดลม (endobronchial tuberculosis) สิง่ แปลกปลอมจากการสูดส�ำลัก
หรือความผิดปกติ แต่กำ� เนิดของทางเดินหายใจ เช่น bronchial stenosis เป็ นต้น
การหนาตัวขึ้นของเนื้ อเยือ่ บุทางเดินหายใจ (intramural obstruction) สาเหตุทพ่ี บบ่อยคือการ
บวมของเนื้อเยือ่ บุทางเดินหายใจ ท�ำให้ทางเดินหายใจตีบแคบทีเ่ รียกว่า peribronchial cuffing ซึง่ อาจเกิดจาก
น�้ำทีค่ งในชั
ั ่ น้ interstitium เพิม่ ขึน้ หรือเกิดจากปฏิกริ ยิ าการอักเสบ (inflammatory response) ของเนื้อเยือ่ รอบ
ผนังทางเดินหายใจซึง่ อาจเกิดจากการติดเชือ้ ปฏิกริ ยิ าภูมแิ พ้ เป็ นต้น การรักษาเสียงหวีดในกลุม่ นี้ทำ� ได้โดย
การหลีกเลีย่ งการให้น้�ำมากเกินไป การให้ยาขับปสสาวะจะช่ ั วยท�ำให้การบวมน�้ำลดลง หรือให้การรักษาเฉพาะ
ต่อโรคหรือสาเหตุของปฏิกริ ยิ าการอักเสบดังกล่าว ส่วนสาเหตุอน่ื ๆ ทีพ่ บได้น้อยคือ การหนาตัวของเนื้อเยือ่
บุทางเดินหายใจจากการสะสมของเซลล์อกั เสบหรือเนื้อเยือ่ พังผืดในชัน้ ใต้เยือ่ บุ ชนิด concentric infiltration
ซึง่ พบได้ในโรคปอดเรือ้ รังบางชนิด เช่น bronchiolitis obliterans เป็ นต้น
การหดตัวของกล้ามเนื้ อเรียบทางเดินหายใจ (bronchospasm) เป็ นสาเหตุหลักของการตีบแคบ
ของทางเดินหายใจในเด็กโรคหืดหรือเด็กทีม่ ภี าวะหลอดลมไวเกิน (bronchial hyper-resonsiveness) จากการ
ติดเชือ้ หรือปฏิกริ ยิ าภูมแิ พ้ (allergic reaction) ส�ำหรับในเด็กวัยทารกทัวไปกล้
่ ามเนื้อเรียบจะยังพัฒนาได้
ไม่สมบูรณ์อาจเกิดกลไกลักษณะนี้ไม่บอ่ ย แต่ในกลุม่ เด็กโรคปอดเรือ้ รัง อาจมีกล้ามเนื้อเรียบทางเดินหายใจ
37
ทีเ่ จริญและพัฒนาเร็วกว่าปกติ ดังนัน้ เมือ่ มีการหดตัวจะท�ำให้หลอดลมตีบแคบ เด็กกลุม่ นี้มกั ตอบสนองดีต่อ

การให้ยาขยายหลอดลม
การกดเบียดจากอวัยวะภายนอกทางเดินหายใจ (external compression) เกิดจากอวัยวะทีอ่ ยู่
ใกล้เคียงหลอดคอ (trachea) หรือหลอดลมใหญ่ (bronchus) มีตำ� แหน่งหรือขนาดทีผ่ ดิ ปกติไปจากเดิม หรือ
การมีกอ้ นหรือเนื้องอกในช่องทรวงอก ซึง่ สาเหตุทพ่ี บบ่อย ได้แก่ ความผิดปกติของหลอดเลือดใหญ่ใกล้
หลอดลม เช่น vascular ring, pulmonary vascular sling ไปกดหลอดลมใหญ่ทำ� ให้หลอดลมตีบแคบ ขณะ
เดียวกันการกดเบียดเป็นระยะเวลานานยังมีผลท�ำให้กระดูกอ่อนของผนังหลอดลมหรือหลอดคอบางส่วนหาย
ไปหรือไม่เจริญ ท�ำให้ทางเดินหายใจส่วนนัน้ อ่อนนิม่ กว่าปกติ (tracheo- bronchomalacia) และตีบแคบได้งา่ ย
จึงท�ำให้หายใจมีเสียงดังหวีด นอกจากนี้ต่อมน�้ำเหลืองบริเวณขัว้ ปอดทีโ่ ตอาจกดหลอดลมท�ำให้หลอดลมตีบ
แคบได้ เช่น วัณโรคต่อมน�้ำเหลืองทีข่ วั ้ ปอด เป็ นต้น
สาเหตุของเสียงหวีดแตกต่างกันในเด็กแต่ละกลุม่ อายุ ดังนัน้ เพือ่ ให้งา่ ยต่อการวินิจฉัยแยกโรค จึงแบ่ง
เด็กออกเป็ น 3 กลุม่ อายุ ได้แก่ กลุม่ เด็กทารก (อายุ 0-1 ปี), เด็กวัยก่อนเรียน (อายุ 1-5 ปี) และกลุม่ เด็กวัย
เรียนและเด็กโต ทุกกลุม่ จะแยกสาเหตุใหญ่ๆ เป็ นการอุดกัน้ ทีท่ างเดินหายใจขนาดเล็ก (small airway) และ
การอุดกัน้ ทีท่ างเดินหายใจขนาดใหญ่ (large airway) เพือ่ ให้เข้าใจสาเหตุต่างๆได้งา่ ยขึน้
เสียงหวีดในเด็กทารก (อายุ 0-1 ปี ) 1-4

1. การอุดกัน้ ของทางเดินหายใจขนาดเล็ก สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่
1.1 หลอดลมฝอยอักเสบเฉี ยบพลัน (acute bronchiolitis) เป็ นโรคทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ ในเด็กวัยนี้ พบ
มากในช่วงฤดูหนาว อาจมีระบาดได้เป็ นครัง้ คราว เชือ้ ทีเ่ ป็ นสาเหตุทพ่ี บบ่อยทีส่ ดุ คือ respiratory syncytial
virus (RSV) ผูป้ ว่ ยมักมาพบแพทย์ดว้ ยอาการ ไข้ ไอ น�้ำมูกไหล หายใจเร็วร่วมกับมีเสียงหวีดและหน้าอกบุ๋ม
1.2 กลุ่มอาการสูดส�ำลัก (aspiration syndrome) เป็ นภาวะทีต่ อ้ งนึกถึงเสมอ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
ทีม่ อี าการทางระบบหายใจอยูต่ ลอดเวลา หรือเป็ นซ�้ำกันหลายครัง้ ร่วมกับหายใจมีเสียงหวีด
1.2.1 การกลืนอาหารและการหายใจไม่สมั พันธ์กนั (in-coordination of swallowing) ท�ำให้เกิด
อาการส�ำลัก ซึ่งมักเกิดขึน้ ระหว่างการให้อาหาร โรคนี้ส่วนใหญ่มกั พบในเด็กทีม่ คี วามผิดปกติทางระบบ
ประสาทและกล้ามเนื้อ เช่น cerebral palsy, Down’s syndrome เป็ นต้น การสูดส�ำลักสิง่ แปลกปลอมในผูป้ ว่ ย
บางรายอาจมีสาเหตุจากกระบวนการกลืนอาหารยังเจริญไม่เต็มที่ เช่น ทารกเกิดก่อนก�ำหนด เป็ นต้น
1.2.2 ภาวะกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux) เป็ นโรคทีม่ สี ว่ นของอาหารจากกระเพาะ
อาหาร (gastric content) ไหลย้อนกลับขึน้ ไปยังหลอดอาหาร อาการมักเกิดขึน้ ภายหลังจากการกินอาหาร
ไปแล้วประมาณ 1-2 ชัวโมง ่ อาการทีพ่ บร่วมคือ อาเจียน มักมาพบแพทย์ดว้ ยเรือ่ งเลีย้ งไม่โต ส�ำลักบ่อยครัง้
ปอดอักเสบซ�้ำ (recurrent pneumonia) อาเจียนเป็ นเลือด หายใจมีเสียง stridor หรือหายใจมีเสียงหวีดตลอด
(persistent wheezing) บางรายอาจมีอาการของ obstructive sleep apnea
1.2.3 ความผิดปกติของทางเดินหายใจและ/หรือทางเดินอาหาร เช่น laryngeal cleft, tracheo-
38
esophageal fistula เป็ นต้น ท�ำให้มกี ารรัวไหลของเหลวในทางเดิ

่ นอาหารเข้าสูท่ างเดินหายใจได้
1.3 Bronchopulmonary dysplasia (BPD) เป็ นโรคเรือ้ รังทางระบบหายใจ ซึง่ พบมากขึน้ เนื่องจาก
มาตรฐานการดูแลทารกเกิดก่อนก�ำหนดทีด่ ขี น้ึ ท�ำให้ทารกเกิดก่อนก�ำหนดมากๆ (extremely prematurity)
หรือทารกทีม่ ภี าวะ respiratory distress of newborn (RDS) ทีร่ นุ แรงมีโอกาสรอดชีวติ เพิม่ ขึน้ สาเหตุของ
การเกิด BPD ยังไม่ทราบแน่ชดั แต่เชือ่ ว่าเป็ นผลมาจากปอดทีเ่ จริญไม่สมบูรณ์ พิษจากการให้ออกซิเจน การ
ใช้เครือ่ งช่วยหายใจ และการทีม่ กี ารสูดส�ำลักซ�้ำหลายๆครัง้ โรคกลุม่ นี้มกั มาพบแพทย์ดว้ ยเรือ่ งไอ และมีเสียง
หวีดเป็ นๆ หายๆ อาจพบการติดเชือ้ ทางเดินหายใจส่วนล่างได้บอ่ ย การพยากรณ์ของโรคมักไม่คอ่ ยดี อัตรา
ตายสูง การรักษาหลัก คือการรักษาแบบประคับประคอง ป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนและการติดเชือ้ ทางเดิน
หายใจซ�้ำ ควบคูก่ บั การบ�ำบัดทางโภชนาการ เด็กกลุม่ นี้มกั มีการท�ำงานของปอดทีด่ ขี น้ึ ตามอายุทม่ี ากขึน้
1.4 แพ้โปรตีนจากนมวัว (cow’s milk protein allergy) เด็กเล็กทีก่ นิ นมวัวอาจแพ้โปรตีนจากนมวัว
ได้ เด็กมักจะมีประวัตขิ ย้อน หรือส�ำลักนม อาเจียน ท้องเสีย บางรายพบถ่ายเป็ นเลือด ผืน่ แพ้ผวิ หนัง (atopic
dermatitis) อาจมาพบแพทย์ดว้ ยเรือ่ งหวัด ไอเรือ้ รัง หายใจมีเสียงหวีด มักมีประวัตภิ มู แิ พ้ในครอบครัว เมือ่
หลีก่ เลีย่ งการกินนมวัว อาการจะดีขน้ึ 5
1.5 Viral induced wheeze หรือโรคหืด (asthma) เด็กเล็กทีม่ อี าการ recurrent wheeze และมัก
สัมพันธ์กบั การติดเชือ้ ทางเดินหายใจส่วนบนโดยเฉพาะเชือ้ ไวรัส เด็กมักมีอาการไข้ หรือน�้ำมูกน�ำมาก่อน
อาการหอบหรือเสียงหวีด และตอบสนองดีต่อการให้ยาขยายหลอดลม เด็กจะมีอาการเป็ นช่วงๆเท่านัน้ ช่วง
ไม่มอี าการจะตรวจไม่พบความผิดปกติ การเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติ ส�ำหรับกลุม่ เด็กอายุ < 1 ปี พบ
ภาวะดังกล่าวนี้ได้ไม่บอ่ ย พึงระวังและคิดถึงภาวะอื่นทีท่ ำ� ให้เกิดเสียงหวีดซ�้ำๆ เช่น BPD, aspiration syn-
drome หรือความผิดปกติของหัวใจและปอดแต่กำ� เนิด ไว้ก่อนเสมอ
2. การอุดกัน้ ทางเดินหายใจขนาดใหญ่ สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่

2.1 ความผิดปกติของทางเดินหายใจ (airway malformation) ทีพ่ บบ่อยคือ
tracheomalacia/bronchomalacia เป็ นโรคทีห่ ลอดคอและหลอดลมอ่อนนิ่มหรือยวบผิดปกติ ซึง่ มีสาเหตุจาก
การพัฒนาของกระดูกอ่อนผิดปกติ เด็กกลุม่ นี้จะไอเสียงก้อง ลักษณะเป็ น brassy cough ร่วมกับเสมหะมาก
และมีเสียงหวีด เด็กทีม่ ภี าวะนี้มกั ไม่ตอบสนองหรือมีอาการแย่ลงหลังการให้ยาขยายหลอดลม
2.2 ความผิดปกติของหลอดเลือดและหัวใจ (cardiovascular malformation) ทีพ่ บบ่อยคือ large
left to right cardiac shunt ในกรณีทม่ี ี pulmonary artery ขนาดใหญ่ โดยเฉพาะถ้าพบร่วมกับหัวใจซีกซ้าย
ด้านบน (left atrium) โตซึง่ จะมีผลไปกดหลอดลม หัวใจซีกซ้ายด้านบนอยูใ่ กล้กบั ต�ำแหน่ง bifurcation ของ
หลอดคอ ดังนัน้ ผูป้ ว่ ยโรคหัวใจ VSD และ PDA จึงมีโอกาสทีห่ ลอดลมจะถูกกดได้สงู จะพบปอดมีลกั ษณะ
hyperinflation หายใจหอบเหนื่อยและมีเสียงหวีด อายุทพ่ี บได้บอ่ ย คือ 2-9 เดือน เด็กกลุม่ นี้ควรรีบท�ำการ
ผ่าตัดเพือ่ ป้องกันโรคปอดเรือ้ รังภายหลัง
2.3 Mediastinal cyst และ tumor ทีพ่ บบ่อยคือ ก้อนทีเ่ กิดจากความผิดปกติของท่อน�้ำเหลือง เช่น
cystic hygroma, lymphangioma มักพบว่ามีสว่ นประกอบทัง้ ของ cystic hygroma และ capillary lymphan-
gioma ในชิน้ ส่วนอันเดียวกัน พบมากทีบ่ ริเวณล�ำคอ ก้อนทีบ่ ริเวณ mediastinum มักกดหลอดลม ซึง่ จ�ำเป็ น
39
ต้องได้รบั การผ่าตัด สาเหตุอน่ื ทีพ่ บได้คอื bronchogenic cyst, esophageal duplication cyst, neurenteric
cyst และเนื้องอกชนิด teratoma

เสียงหวีดในเด็กวัยก่อนเรียน (อายุ 1-5 ปี )6,7
1. การอุดกัน้ ทางเดินหายใจขนาดเล็ก สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่
1.1 Viral induced wheeze พบได้บอ่ ยในเด็กวัยนี้ มักเกิดอาการหอบเหนื่อยร่วมกับเสียงหวีดภายหลัง
การติดเชือ้ ทางเดินหายใจของทางเดินหายใจ โดยเฉพาะเชือ้ ไวรัส เช่น respiratory syncytial virus (RSV),
humanrhinovirus (hRV), adenovirus (AdV), human metapneumovirus (hMPV), human bocavirus
(hBoV) เป็ นต้น อาการมักตอบสนองดีต่อการให้ยาขยายหลอดลม บางรายอาจมีอาการซ�้ำบ่อยครัง้ ในรอบปี
โดยสัมพันธ์กบั การติดเชือ้ ทางเดินหายใจซ�้ำๆ ปจั จุบนั ยังไม่ทราบพยาธิกำ� เนิดทีแ่ น่ชดั อาจเกีย่ วข้องกับการ
ติดเชือ้ ทีร่ นุ แรงครัง้ แรกตัง้ แต่กอ่ นอายุ 1 ปี การเลีย้ งดูทแ่ี ออัด หรือการสัมผัสควันบุหรี่ เป็นต้น อาการของเด็ก
กลุม่ นี้จะค่อยๆ ดีขน้ึ เมือ่ อายุมากขึน้ ส่วนใหญ่หายได้หลังอายุ 6 ปี และไม่พบลักษณะบ่งชีห้ รือความเสีย่ งต่อ
โรคหืดในอนาคต8
1.2 โรคหืด (asthma) ในเด็กบางรายสามารถให้การวินจิ ฉัยได้กอ่ นอายุ 5 ปี หากมีอาการหอบหรือเสียง
หวีดภายหลังสัมผัสสิง่ กระตุน้ ทีช่ ดั เจน นอกเหนือจากการติดเชือ้ ไวรัสทางเดินหายใจ ได้แก่ สารก่อภูมแิ พ้ตา่ งๆ
เช่น ไรฝุน่ (เป็ นตัวกระตุน้ ทีพ่ บบ่อย) เกสรดอกไม้ อากาศเย็น การออกก�ำลังกาย เด็กกลุม่ นี้มกั มีอาการของ
โรคภูมแิ พ้อน่ื ๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะจมูกอักเสบจากภูมแิ พ้ (allergic rhinitis) ผืน่ ภูมแิ พ้ (allergic dermatitis)
หรือบิดามารดามีประวัตโิ รคหืด9 สิง่ ส�ำคัญในการรักษาโรคหืดคือการหลีกเลีย่ งสารทีก่ อ่ ให้เกิดภูมแิ พ้และการ
ให้ยาพ่นสเตียรอยด์ (inhaled corticosteroids) เพือ่ ควบคุมการอักเสบของทางเดินหายใจ ร่วมกับการให้ยา
ขยายหลอดลมเมือ่ อาการก�ำเริบ10 โดยทัวไปในเด็ ่ กเล็กแนะน�ำให้ยาในรูปแบบ metered dose inhaler (MDI)
ร่วมกับ spacer เสมอ หรืออาจใช้แบบฝอยละออง (nebulization) ในผูป้ ว่ ยเด็กเล็กบางรายทีไ่ ม่รว่ มมือ
1.3 โรคปอดเรือ้ รัง (chronic suppurative lung disease/ bronchiectasis) เด็กจะมีอาการไอเรือ้ รัง
ไอมากตอนเช้า เสมหะสีเหลืองเขียว ตรวจร่างกายอาจพบ clubbing of fingers ร่วมกับเสียงปอดแบบ crepi-
tation ร่วมด้วย สาเหตุสว่ นใหญ่ในเด็กไทยมักพบตามหลังการติดเชือ้ ในทางเดินหายใจส่วนล่างทีร่ นุ แรงหรือ
ได้รบั การรักษาทีไ่ ม่เหมาะสม เช่น โรคหัด วัณโรค หรือ adenovirus เป็ นต้น ส่วนภาวะ bronchiectasis มัก
เกิดตามหลังการติดเชือ้ หรือปอดอักเสบซ�้ำซาก ซึง่ พบในเด็กทีม่ โี รคประจ�ำตัว เช่น ภาวะภูมคิ มุ้ กันบกพร่อง
ภาวะการสูดส�ำลักเรือ้ รัง primary ciliary dyskinesia เป็ นต้น ส่วนโรค cystic fibrosis ซึง่ พบมากในประเทศ
แถบตะวันตกและออสเตรเลียนัน้ พบได้น้อยมากในประเทศไทย
1.4 หลอดลมฝอยอักเสบเฉี ยบพลัน มักพบในขวบปีแรก พบได้น้อยในเด็กอายุมากกว่า 2 ปี แต่กม็ ี
บางรายเป็น necrotizing bronchiolitis/bronchopneumonia ซึง่ เกิดจากเชือ้ adenovirus โดยเฉพาะ type 7, 21
ซึง่ ท�ำลายทางเดินหายใจและเนื้อปอดมาก บางรายอาจเป็ น bronchiectasis ภายหลัง หรือเกิด bronchiolitis
obliterans
40
2. การอุดกัน้ ทางเดินหายใจขนาดใหญ่ สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่

2.1 การสูดส�ำลักสิ่งแปลกปลอมในทางเดินหายใจ (inhaled foreign body) พบบ่อยทีส่ ดุ ในเด็กวัย
นี้ สิง่ ทีเ่ ด็กส�ำลักบ่อย ได้แก่ เม็ดถัว่ เมล็ดผลไม้ เช่น น้อยหน่า มะขาม ล�ำไย องุน่ นอกจากนี้ยงั อาจพบพวก
ชิน้ ส่วนของเล่นต่างๆ ทีม่ ขี นาดเล็ก เช่น ตาตุ๊กตา กระดุม เป็ นต้น อาการทีส่ ำ� คัญได้แก่ ไอ และมีเสียงหวีด
เฉพาะที่ (focal wheeze) คือบริเวณหลอดลมทีม่ สี งิ่ แปลกปลอม แต่บอ่ ยครัง้ อาจตรวจพบเสียงหวีดทัวๆได้ ่
โดยเฉพาะในเด็กเล็กหรือกรณีสงิ่ แปลกปลอมอยูบ่ ริเวณหลอดคอ โดยอาจมีประวัตหิ รือไม่มปี ระวัตสิ ำ� ลักก็ได้
ส่วนใหญ่เด็กจะสบายดีมาก่อน มีประวัตขิ ณะกินอาหารหรือเล่น แล้วมีอาการส�ำลัก ไอ และจากนัน้ มีอาการไอ
เรือ่ ยมา บางรายมีอาการหายใจหอบ การตรวจภาพรังสีทรวงอกพบลักษณะทีเ่ รียกว่า ball-valve obstruction
หรือ obstructive emphysema เห็นได้ชดั ในท่าหายใจเข้าและหายใจออก ในรายทีป่ ล่อยทิง้ ไว้หรือไม่ได้รบั
การวินจิ ฉัยในช่วงแรกหลังจากส�ำลักทันที เด็กอาจจะมาด้วยเรือ่ งติดเชือ้ ทางระบบหายใจซ�้ำๆ หรือไอมีเสมหะ
เรือ้ รัง ภาพรังสีทรวงอกอาจพบปอดแฟบบริเวณทีม่ สี งิ่ แปลกปลอมอยู่ พึงระลึกเสมอว่าภาพรังสีทรวงอกที่
ปกติไม่ได้หมายความว่าเด็กไม่ได้สำ� ลักวัตถุแปลกปลอมเข้าไป และขณะเดียวกันการตรวจร่างกายก็อาจไม่
พบอาการแสดงทีผ่ ดิ ปกติ ในบางรายอาจได้ยนิ เสียงหายใจเบาลง หรือได้ยนิ เสียง expiratory rhonchi ดังนัน้
ถ้าสงสัยว่าเด็กส�ำลักวัตถุแปลกปลอมควรท�ำ bronchoscopy เพือ่ ให้ได้การวินิจฉัยทีแ่ น่ชดั เสมอ
2.2 การกลืนสิ่งแปลกปลอมเข้าในหลอดอาหาร (ingested foreign body) หากสิง่ แปลกปลอมมี
ขนาดใหญ่หรือรูปร่างขรุขระเกินกว่าทีจ่ ะผ่านหลอดอาหารไปได้กจ็ ะติดอยูท่ ห่ี ลอดอาหารภายในช่องทรวงอก
ท�ำให้มอี าการอุดตันตามมา ในขณะเดียวกันวัตถุเหล่านัน้ ก็อาจกดเบียดหลอดคอส่วนต้น (extrathoracic tra-
chea) ร่วมด้วย ท�ำให้เด็กมี inspiratory stridor หรือ expiratory wheeze ได้ เด็กกลุม่ นี้จะมีอาการกลืนล�ำบาก
ร่วมด้วยเสมอ บางรายมีอาการอาเจียน ต่อมาจะมีไข้ อ่อนเพลีย ซึง่ แสดงว่ามีการอักเสบของหลอดอาหาร การ
ถ่ายภาพรังสีอาจพบ radio-opaque foreign body บริเวณส่วนต้นของหลอดอาหารและทางเดินหายใจ การ
รักษาคือการท�ำ esophagoscopy เพือ่ เอาสิง่ แปลกปลอมออก
2.3 Mediastinal mass ทีพ่ บบ่อยเป็นก้อนต่อมน�้ำเหลืองทีโ่ ตและกดบริเวณ trachea หรือ main bron-
chus ในประเทศไทยโรคทีพ่ บบ่อยคือวัณโรค เด็กกลุม่ นี้จะมีประวัตสิ มั ผัสคนในบ้านทีป่ ว่ ยเป็ นวัณโรค อาการ
เริม่ จากไข้ต่ำ� ๆ ตามด้วยเบือ่ อาหาร น�้ำหนักลด บางรายมีอาการหายใจเหนื่อย ฟงั ปอดได้ยนิ เสียงหวีดข้างใด
ข้างหนึ่ง ท�ำการทดสอบทูเบอร์คลุ นิ ให้ผลบวก ภาพรังสีทรวงอก พบว่ามีตอ่ มน�้ำเหลืองบริเวณขัว้ ปอดโต และ
กดเบียดท�ำให้หลอดลมใหญ่ (main bronchus) แคบลง อาจมีลกั ษณะ obstructive emphysema นอกจากนี้
อาจพบมีหนิ ปูนจับทีต่ ่อมน�้ำเหลือง การวินิจฉัยได้จากประวัติ การตรวจร่างกาย การท�ำทดสอบทูเบอร์คลุ นิ
ภาพรังสีทรวงอก และการท�ำ gastric wash culture
เสียงหวีดในเด็กวัยเรียนและเด็กโต (อายุมากกว่า 5 ปี )1, 3,6

1. การอุดกัน้ ทางเดินหายใจขนาดเล็ก สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่
1.1 โรคหืด (asthma) พบบ่อยทีส่ ดุ ในเด็กอายุกลุม่ นี้ การวินจิ ฉัยโดยการซักประวัติ eczema, allergic rhinitis,
ประวัตคิ รอบครัวทีเ่ ป็นโรคภูมแิ พ้ การตรวจร่างกายและการตรวจสอบสมรรถภาพปอด ซึง่ เด็กในวัยนี้จะให้ความร่วม
มือในการตรวจเป็ นอย่างดี หรือการประเมินผลการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมจะช่วยท�ำให้วนิ ิจฉัยได้
41
1.2 การติดเชื้อ Mycoplasma pneumoniae มักพบในเด็กโต มาพบแพทย์ดว้ ย อาการไข้ ไอ น�้ำมูก

ไหล ปวดศีรษะ ฟงั ปอดอาจได้ยนิ เสียง crepitation และเสียงหวีด มักมีประวัตกิ ารรักษาด้วยยา penicillin หรือ
amoxicillin แล้วอาการไม่ดขี น้ึ จะท�ำให้นึกถึงเชือ้ ตัวนี้มากขึน้ การวินิจฉัยโดยการวัดระดับ mycoplasma titer
และโดยวิธี complement fixation test โดยการเจาะเลือด 2 ครัง้ ห่างกัน 10-14 วัน ซึง่ จะพบระดับ titer ครัง้
ทีส่ องสูงกว่าครัง้ แรก 4 เท่า การรักษาโดยให้ยา erythromycin 40-50 มก/กก/วัน (ขนาดสูงสุด 1 กรัม) เป็ น
เวลานาน 14 วัน หรือ azithromycin 10 มก/กก/วัน เป็ นเวลานาน 3-5 วัน
1.3 โรคปอดเรือ้ รัง (chronic suppurative lung disease/ bronchiectasis) ได้แก่ กลุม่ ของ familial
และ acquired form ของ bronchiectasis ซึง่ อาจจะมาพบแพทย์ตอนช่วงอายุน้ี โดยมีอาการไอมีเสมหะเรือ้ รัง
และ recurrent wheeze
2. การอุดกัน้ ของทางเดินหายใจขนาดใหญ่ สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่

2.1 การสูดส�ำลักหรือกลืนสิ่งแปลกปลอม (Inhaled / ingested foreign body) ถึงแม้วา่ จะพบได้
น้อยในกลุม่ อายุน้ี แต่กต็ อ้ งนึกถึงไว้เสมอ โดยเฉพาะเด็กทีม่ ปี ระวัติ choking และส�ำลักน�ำมาก่อน
2.2 Mediastinal mass และ tumor ในกลุ่มอายุน้ีตอ้ งนึกถึงโรคมะเร็งต่อมน�้ ำเหลือง ซึง่ เกิดขึน้
เนื่องจากการเจริญเติบโตทีผ่ ดิ ปกติของ lymphoid tissue บริเวณ anterior และ middle mediastinum ต่อม
น�้ำเหลืองทีโ่ ตนี้จะกดทางเดินหายใจท�ำให้มอี าการหายใจล�ำบาก และมีเสียงวีด้ บางรายอาจพบอาการ in-
spiratory stridor, ไข้เป็ นๆหายๆ อ่อนเพลีย น�้ำหนักลด นอกจากนี้จะต้องนึกถึงวัณโรคปฐมภูมทิ ม่ี ตี ่อมน�้ำ
เหลืองขัว้ ปอดโตแล้วไปกดทางเดินหายใจด้วยเสมอ เด็กจะมาด้วยไข้ต่ำ� ๆ เหงือ่ ออก อ่อนเพลีย น�้ำหนักลด
ภาพรังสีทรวงอกอาจเห็นเงาของต่อมน�้ำเหลืองขนาดใหญ่ และกดทางเดินหายใจท�ำให้เห็นลักษณะทีเ่ รียกว่า
obstructive emphysema
2.3 Vocal cord dysfunction หรือ paradoxical vocal cord movement disorder11 พบได้บอ่ ยใน
เด็กวัยรุน่ โดยเฉพาะเด็กหญิงทีม่ ปี ญั หาทางด้านจิตใจ แต่เดิมจึงเรียกชือ่ ว่า hysterical wheeze /stridor เกิด
จากการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อบริเวณกล่องเสียงเป็ นครัง้ คราวท�ำให้เกิด paroxysmal vocal cord adduction
ในช่วงหายใจเข้าและ/หรือหายใจออก ท�ำให้เกิด stridor หรือเสียงหวีดซึง่ จะได้ยนิ บริเวณคอมากกว่าบริเวณ
ปอด บางรายมีลกั ษณะของ hyperventilation syndrome ร่วมด้วย อาการอาจหายไปได้เองท�ำให้วนิ ิจฉัยผิด
เป็นโรคหืดได้ การวินจิ ฉัยท�ำได้จากการซักประวัตโิ ดยละเอียดตลอดจนหาปจจั ั ยทีท่ ำ� ให้เด็กเกิดอาการและต้อง
แยกโรคทางกายอืน่ ๆ ก่อนเสมอ การรักษาหลักคือ speech therapy ร่วมกับ psychotherapy ควรส่งปรึกษา
จิตแพทย์เสมอ
การประเมินเด็กที่หายใจมีเสียงหวีด3,6,12-14
1. การซักประวัติและตรวจร่างกาย อย่างละเอียด จะช่วยในการประเมินทารกและเด็กทีห่ ายใจมีเสียง
หวีด รายละเอียดของประวัตติ งั ้ แต่แรกเกิด ได้แก่ อายุครรภ์ (gestational age) ภาวะหายใจล�ำบากเมือ่ แรก
เกิด การช่วยหายใจ ระยะเวลาของการช่วยหายใจและการให้ออกซิเจนเสริม นอกจากนี้การซักประวัตปิ จั จุบนั
เกีย่ วกับการหายใจมีเสียงหวีด เวลาทีเ่ ริม่ ต้นมีอาการ ปจั จัยกระตุน้ ประวัตกิ ารกินอาหารและการส�ำลัก ความ
42
ผิดปกติแต่กำ� เนิดร่วมด้วยหรือไม่ เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำ� เนิด tracheoesophageal fistula, bronchogenic

cyst, tracheomalacia, vascular ring หรือ pulmonary sling นอกจากนี้กลุม่ โรคเนื้องอก เช่น mediastinal
tumor ต่อมน�้ำเหลืองจากวัณโรคก็อาจเป็ นสาเหตุได้ ในขณะเดียวกันการตรวจร่างกาย จะช่วยบอกต�ำแหน่ง
การอุดกัน้ ของทางเดินหายใจได้ โดยเฉพาะการฟงั ได้ยนิ เสียงหวีดเพียงข้างเดียว (unilateral wheeze) มัก
สัมพันธ์กบั การสูดส�ำลักสิง่ แปลกปลอม หรือ การตีบแคบของหลอดลมเพียงข้างเดียวจากเนื้องอก ต่อมน�้ำ
เหลือง หลอดเลือด ดังนัน้ การตรวจร่างกายอย่างครอบคลุมจะช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนเพือ่ การตรวจ
ค้นต่อไป รายละเอียดของการซักประวัติ และตรวจร่างกายดังตารางที่ 1
2. การส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิ การและการตรวจอืน่ เพิม่ เติม การซักประวัตแิ ละตรวจร่างกายอย่าง
ละเอียดช่วยในการวินจิ ฉัยโรค แต่การส่งตรวจเพิม่ เติมจะช่วยยืนยันการวินจิ ฉัยและวางแผนการดูแลรักษาต่อ
การส่งตรวจแต่ละชนิดขึน้ กับประวัตแิ ละตรวจร่างกายบ่งชีไ้ ปทางใด
เช่น การตรวจส่งตรวจทางไวรัสวิทยา เพือ่ ช่วยวินิจฉัยโรคหลอดลมฝอยอักเสบ หรือ viral induced wheeze
การตรวจสมรรถภาพปอด เพือ่ ช่วยในการวินิจฉัยโรคหืด เป็ นต้น การตรวจอืน่ ๆ ได้แก่ การทดสอบทูเบอร์คุ
ลิน การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ถ่ายภาพรังสีบริเวณคอด้านข้าง, barium swallowing, การท�ำ bronchoscopy
และ หรือ esophagoscopy การท�ำ computed tomography (CT) scan บริเวณทรวงอก การตรวจประเมิน
ภาวะ gastroesophageal reflux (upper GI study, impedance หรือ 24-hour pH monitoring) การท�ำ an-
giogram เป็ นต้น
เด็กทีห่ ายใจมีเสียงหวีดส่วนใหญ่เกิดจากโรคหืด viral induced wheeze หรือหลอดลมฝอยอักเสบ ดัง
นัน้ ควรให้การรักษาตามลักษณะทางคลินกิ ซึง่ ประกอบด้วยการให้ออกซิเจน ให้ยาขยายหลอดลมตามอาการ
ให้สารน�้ำและความชืน้ ตามความเหมาะสม ในกรณีทม่ี อี าการรุนแรงควรพิจารณารับไว้รกั ษาในโรงพยาบาล
หรือส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทีส่ ามารถให้การดูแลรักษาได้ ในรายทีม่ ปี ระวัตเิ รือ้ รังและยังไม่แน่ใจในเรือ่ งการ
วินิจฉัยควรพิจารณาส่งต่อไปยังกุมารแพทย์เฉพาะทาง เพือ่ การตรวจค้นเพิม่ เติมเพือ่ วางแผนการดูแลรักษา
ต่อไป
ข้อบ่งชี้ในการรับไว้รกั ษาในโรงพยาบาล15
1. ภาวะหายใจล�ำบาก (respiratory distress) ทีไ่ ม่ตอบสนองต่อการรักษาเบือ้ งต้น
2. ภาวะขาดออกซิเจน โดยระดับออกซิเจนแรกรับต�่ำกว่าร้อยละ 92
3. มีภาวะขาดน�้ำระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือไม่สามารถกินอาหารหรือน�้ำได้
4. มีอาการและอาการแสดงภาวะหายใจล้มเหลว เช่น ภาวะซึม พูดเป็ นค�ำๆ ฟงั เสียงปอดได้เบาหรือไม่ได้ยนิ
43
ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อให้ผเู้ ชี่ยวชาญ10,15
ควรพิจารณาส่งผูป้ ว่ ยเพือ่ การวินิจฉัยและดูแลรักษาต่อในกรณีต่อไปนี้
1. Persistent หรือ recurrent wheeze ในเด็กทารกอายุน้อยกว่า 1 ปี
2. เสียงหวีดไม่ตอบหรือตอบสนองไม่ดตี ่อยาขยายหลอดลม
3. น�้ำหนักตัวน้อยหรือน�้ำหนักขึน้ ไม่ดี และสัมพันธ์กบั chronic หรือ recurrent wheeze
4. ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลหลายครัง้ หรือได้ยาคอร์ตโิ คสเตียรอยด์หลายครัง้
5. มีอาการรุนแรงจนต้องใส่ทอ่ ช่วยหายใจ
สรุป
การหายใจมีเสียงหวีดเป็นภาวะทีพ่ บบ่อยในเด็ก การวินจิ ฉัยแยกโรคอาศัยประวัติ และการตรวจร่างกาย
อย่างละเอียด การส่งตรวจเพิม่ เติมจะช่วยในการวินจิ ฉัยและให้การดูแลรักษาต่ออย่างเหมาะสม ในกรณีทม่ี ขี อ้
บ่งชีค้ วรพิจารณารับไว้รกั ษาในโรงพยาบาลหรือส่งต่อไปผูเ้ ชีย่ วชาญเฉพาะทางเพือ่ ให้การดูแลรักษาต่อไป
44
ตารางที่ 1 แนวทางการซักประวัติและตรวจร่างกายเด็กที่หายใจมีเสียงหวีด10
ประวัติ
ประวัติเมื่อแรกเกิ ด
• ประวัตเิ กิดก่อนก�ำหนด
• ภาวะหายใจล�ำบากในช่วง neonatal และ perinatal period
• การใช้เครือ่ งช่วยหายใจและระยะเวลาทีต่ อ้ งได้รบั ออกซิเจนในการรักษาช่วงแรกเกิด
• ความผิดปกติแต่กำ� เนิดทีพ่ บร่วมด้วย
ประวัติการหายใจมีเสียงหวีดในอดีต
• อายุทเ่ี ริม่ มีอาการ
• ลักษณะหรือประวัตชิ ว่ งทีม่ เี สียงหวีดครัง้ แรก
• ประวัตกิ ารใส่ทอ่ ช่วยหายใจและการติดเชือ้
ลักษณะการเกิ ดเสียงหวีดแต่ละครัง้
• Initial onset : sudden, associated with coughing or choking – นึกถึง inhaled foreign body
• Insidious onset of wheezing –นึกถึง aspiration, GERD, extraluminal airway obstruction (enlarged lymph
nodes/intrathoracic mass), exposure to irritants (cigarette smoke) or allergens
• Frequency—Duration of wheezing
• ลักษณะหรืออาการร่วมอืน่ ๆ รวมถึงปจั จัยกระตุน้ อาการ
อาการสัมพันธ์กบั การติดเชือ้ ระบบหายใจ เช่น acute viral bronchiolitis หรือ viral induced wheeze
อาการสัมพันธ์กบั การกินหรืออาเจียนร่วมด้วย เช่น GERD
อาการสัมพันธ์กบั สิง่ กระตุน้ จ�ำเพาะ สารก่อภูมแิ พ้ ควัน มลพิษ
โรคร่วมหรือความผิดปกติอน่ื ๆ เช่น congenital heart disease, immunodeficiency เป็ นต้น
ประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ asthma, atopic diseases (atopic dermatitis, allergic rhinitis), cystic fibrosis
ประวัติการตอบสนองของเสียงหวีดต่อการรักษาด้วยยา เช่น bronchodilators,steroids, antibiotics
การตรวจร่างกาย
ลักษณะทัวไป:
่ dysmorphic features, nutritional status
อัตราการหายใจ
อาการแสดงของการหายใจล�ำบาก
• Retractions: Suprasternal, Intercostal, Subcostal
• Stridor
• Use of accessory muscles of respiration
• Grunting
• Head bobbing
ลักษณะของเสียงหวีดและเสียงปอด
Generalized or unilateral wheezing
Audible with/without stethoscope
Monophonic or polyphonic wheezes
Inspiratory, expiratory, both inspiratory and expiratory
Adventitious lung sounds อืน่ ๆร่วมด้วย เช่น crackles, rales
อาการแสดงของโรคภูมิแพ้ เช่น allergic facies, allergic shiners, allergic salute, conjunctivitis, eczema
อาการแสดงของโรคหัวใจหรือปอดเรือ้ รัง เช่น cyanosis, digital clubbing, cardiac murmurs, cardiomegaly, pectus
carinatum/excavatum
ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงที่ 13 (Hilman BC, Amaro-Galvez R. The Wheezing Infant: A Challenge in
Evaluation and Diagnosis. Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16: 237–246)
45
1. Mellis CM. The child who wheezes. In: Robertson MJ, Roberton DM,eds. Practical Pediatrics. 3rded. Melbourne: Churchill
Livingstone.1994, 353-9.
2. Sarnaik AP, Heideman SM. Respiratory Pathophysiology and Regulation In: Kliegmen RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton
BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18thed. Philadelphia: W.B. Saunders. 2007,1719-30.
3. Morton RL, Sheikh S, Corbett ML, Eid NS. Evaluation of the wheezy infant. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86(3): 251-6.
4. Phelan PD, Olinsky A, Robertson CF. Respiratory illness in children. 4thed. London: Blackwell Scientific Publication, 1994.
5. Vandenplas V, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje AP, Brueton M, et al. Guidelines for the diagnosis and management of
cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: 902–8
6. Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze. Lancet. 2014; 383(9928):
1593-604
7. Martinez FD, Wright AL,Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life.
N Engl J Med 1995; 332:133–8.
8. Sonnenschein-van der Voort AM, Jaddoe VW, Raat H, Moll HA, Hofman A, de Jongste JC, et al. Fetal and infant growth and
asthma symptoms in preschool children: the Generation R Study. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(7): 731-7.
9. Castro-RodrÍGuez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with
Recurrent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(4): 1403-6.
10. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention updated 2017 (section 2: children
5 years and younger) : Global Initiative for Asthma; 2017 [April 13, 2018]. Available from: http://ginasthma.org/2017-gina-re-
port-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
11. Ibrahim WH, Gheriani HA, Almohamed AA, Raza T. Paradoxical vocal cord motion disorder: past, present and future. Post-
grad Med J 2007; 83: 164–172.
12. Watts KD, Goodman DM. Wheezing, Bronchiolitis, and Bronchitis. In: Kliegmen RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF,
eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18thed. Philadelphia: W.B. Saunders. 2007,1773-8
13. Hilman BC, Amaro-Galvez, R. The wheezing infant: a challenge in evaluation and
14. diagnosis. Pediatr Asthma, Allergy & Immunol. 2003; 16: 237-46.
15. Haddad GG, Green TP. Diagnostic Approach to Respiratory Disease. In: Kliegmen RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton
BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2007:1731-6
16. Vicencio AG, Needleman JP. Wheezing. In. McInerny TK, Adam HM, Campbell DE, Kamat DM, eds. AAP Textbook of Pedi-
atric Care. American Academy of Pediatrics. Illinois ; 2008 Available from: https://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/index/
AAP-Textbook-of-Pediatric-Care/Topics/A?amod=aapea&login=true&nfstatus
46
Foreign Body Aspiration:
Critical Care Aspect C2
พนิดา ศรีสนั ต์
บทน�ำ
ผูป้ ว่ ยเด็กทีเ่ สียชีวติ จากภาวะส�ำลักสิง่ แปลกปลอมในทางเดินหายใจ [foreign body (FB) aspiration]
ส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 90 มีอายุต่ำ� กว่า 5 ปี โดยเป็ นทารกถึงร้อยละ 651-3 พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง
ชนิดของสิง่ แปลกปลอมส่วนใหญ่เป็ นอาหารหรือ organic substance (ร้อยละ 65-90) ได้แก่ ถัวชนิ ่ ดต่าง ๆ
เมล็ดผักผลไม้ เศษอาหาร1-6 อัตราการเสียชีวติ พบประมาณร้อยละ 0-23,5,6 สาเหตุการเสียชีวติ เกิดจากการ
ขาดอากาศหายใจ (asphyxia) ท�ำให้สมองขาดออกซิเจน (cerebral anoxia) และ cardiopulmonary arrest
ตามมา2-5
อาการทางคลินิก
ขึน้ กับต�ำแหน่ง ขนาดและลักษณะของสิง่ แปลกปลอม ความรุนแรงของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจ และ
ระยะเวลาทีส่ งิ่ แปลกปลอมติดอยู2-7่ อาการแสดงของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจส่วนบนทีร่ นุ แรง (severe up-
per airway obstruction) จะพบในกรณีทส่ี งิ่ แปลกปลอมติดอยูบ่ ริเวณกล่องเสียง ได้แก่ หายใจล�ำบาก หอบ
ไอไม่ได้ ร้องไม่มเี สียงหรือเสียงแหบมาก หายใจมีเสียง biphasic stridor เขียว (cyanosis) หมดสติ หรือ
cardiopulmonary arrest2-8 ผูป้ ว่ ยส่วนหนึ่งเข้ารับการรักษาเนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อนทีร่ นุ แรง ได้แก่ se-
vere respiratory distress, cyanosis, ภาวะลมในช่องเยือ่ หุม้ ปอด (pneumothorax), pneumomediastinum,
หลอดลมตีบรุนแรง (severe bronchospasm), เลือดออกมากในปอด (massive pulmonary hemorrhage),
obstructive emphysema, ฝีในปอด (lung abscess)2-4,6,7 การศึกษาในประเทศจีนพบผูป้ ว่ ยเด็กถึงร้อยละ 5
เกิดภาวะแทรกซ้อนทีร่ นุ แรงตัง้ แต่แรกเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล4
Rouillon I และคณะ2 รายงานผูป้ ว่ ยเด็ก 28 รายทีเ่ ข้ารักษาในหอผูป้ ว่ ยวิกฤต (ICU) ในประเทศฝรังเศส
่
จากภาวะส�ำลักสิง่ แปลกปลอมในทางเดินหายใจ พบผูป้ ว่ ย 21 รายทีม่ อี าการ penetration syndromes ได้แก่
cardiopulmonary arrest (21 ราย) และ severe respiratory distress (8 ราย) ซึง่ เสียชีวติ ทัง้ หมด ขณะทีผ่ ู้
47
พนิดา ศรีสนั ต์ Foreign Body Aspiration: Critical Care Aspect
ปว่ ย 7 รายทีร่ อดชีวติ มีอาการคล้ายหืดรุนแรง (severe asthma) แต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติหรือ

ต้องใช้เครือ่ งช่วยหายใจ
การวินิจฉัยโรค
ควรนึกถึงภาวะส�ำลักสิง่ แปลกปลอมในผูป้ ว่ ยเด็กทีม่ อี าการ respiratory distress เกิดขึน้ อย่างเฉียบพลัน
โดยทีไ่ ม่มไี ข้ ไอ หรืออาการทางระบบทางเดินหายใจร่วมอยูด่ ว้ ย อาจได้ประวัตวิ า่ ผูป้ ว่ ยก�ำลังรับประทาน
อาหาร เล่นของเล่นขนาดเล็กทีส่ ามารถใส่เข้าปากได้ก่อนเกิดอาการ หรือมีผเู้ ห็นเหตุการณ์ขณะส�ำลัก1,6
ไม่ควรส่งผูป้ ว่ ยทีม่ อี าการรุนแรงไปตรวจเพิม่ เติมทางรังสี เนื่องจากมีความเสีย่ งทีจ่ ะเกิดการอุดกัน้ ทาง
เดินหายใจมากขึน้ การเคลือ่ นย้ายผูป้ ว่ ยทุกครัง้ ควรมีบคุ ลากรทางการแพทย์และอุปกรณ์ชว่ ยชีวติ เตรียมพร้อม
ไปด้วย5
การช่วยเหลือเบื้องต้น
ตามค�ำแนะน�ำของ American Heart Association ปีค.ศ. 2010 เกีย่ วกับ foreign body airway ob-
struction ใน Pediatric Basic Life Support กล่าวไว้วา่ 1 (แผนภูมทิ ่ี 1)
1. ในผูป้ ่วยเด็กทีม่ อี าการแสดงของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง เช่น ร้องไม่มเี สียง ไม่
สามารถไอได้ ควรรีบให้การช่วยเหลือทันที โดยการท�ำ subdiaphragmatic abdominal thrust (Heimlich
maneuver) ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี หรือท�ำ back blow (slap) 5 ครัง้ สลับกับ chest compression (thrust)
5 ครัง้ ในทารกอายุน้อยกว่า 1 ปี โดยแนะน�ำให้ทำ� ไปเรือ่ ย ๆ จนกว่าสิง่ แปลกปลอมจะหลุดออกมาหรือจนกว่า
ผูป้ ว่ ยจะหมดสติ
2. ในกรณีผปู้ ว่ ยหมดสติ ให้เริม่ การกูช้ วี ติ (cardiopulmonary resuscitation, CPR) ทันที โดยท�ำ chest
compression 30 ครัง้ (ด้วยอัตรา 100 ครัง้ /นาที) ต่อด้วยการจัดท่าเพือ่ เปิดทางเดินหายใจ (head tilt-chin lift
maneuver) หากเห็นสิง่ แปลกปลอมในปากผูป้ ว่ ยให้หยิบออก (ไม่แนะน�ำให้ควานหาในปากและคอโดยทีม่ อง
ไม่เห็น เพราะอาจดันสิง่ แปลกปลอมให้เลือ่ นลึกลงไปและเกิดอันตรายมากขึน้ ) ท�ำการช่วยหายใจ (ventilation)
2 ครัง้ (ด้วยวิธี mouth-to-mouth-and-nose ในทารก และ mouth-to-mouth ในเด็ก) หลังจากนัน้ ให้ทำ � chest
compression สลับกับ ventilation จนกว่าสิง่ แปลกปลอมจะหลุดออกมา พร้อมกับรีบแจ้งทีมแพทย์ฉุกเฉิน
ส�ำหรับค�ำแนะน�ำของ Resuscitation Council ประเทศอังกฤษปี ค.ศ. 2010 เรือ่ ง choking ใน Paedi-
atric Basic Life Support9 มีขอ้ แตกต่างจากค�ำแนะน�ำของ American Heart Association ดังนี้
1. ในผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่สามารถไอได้อย่างมีประสิทธิภาพ (ineffective cough) ไม่สามารถส่งเสียงร้องได้
เขียว หายใจไม่ได้ แต่ยงั รูส้ กึ ตัว แนะน�ำให้ทำ � back blow 5 ครัง้ ทัง้ ในทารกและเด็กอายุมากกว่า 1 ปี ตาม
ด้วยการท�ำ chest thrust ในทารก หรือ abdominal thrust ในเด็ก 5 ครัง้ หากสิง่ แปลกปลอมยังไม่หลุดออก
มา โดยการท�ำแต่ละครัง้ เพือ่ แก้ไขภาวะอุดกัน้ ทางเดินหายใจ (ดันให้สงิ่ แปลกปลอมหลุดออก) มากกว่าการที่
จะท�ำให้ครบ 5 ครัง้
2. ในกรณีผปู้ ว่ ยหมดสติหรือไม่รสู้ กึ ตัว ให้จดั ท่าเปิดทางเดินหายใจ (head tilt-chin lift) อ้าปากผูป้ ว่ ย
48
เพือ่ ตรวจหาสิง่ แปลกปลอม หากมองเห็นให้หยิบออก หลังจากนัน้ ให้ชว่ ยหายใจ 5 ครัง้ หากผูป้ ว่ ยไม่มกี าร
ตอบสนอง (ไม่เคลือ่ นไหว ไม่ไอ ไม่หายใจเอง) ให้ทำ � chest compression และเริม่ cycles ของการ CPR
ทันที ทัง้ นี้ควรมองหาสิง่ แปลกปลอมในปากผูป้ ว่ ยก่อนท�ำการช่วยหายใจแต่ละช่วง
การท�ำ subdiaphragmatic abdominal thrust1,5,9,10
เป็ นการเพิม่ ความดันในช่องทรวงอก ท�ำให้เกิด artificial cough เพือ่ ช่วยดันสิง่ แปลกปลอมออกจาก
ทางเดินหายใจ สามารถท�ำในท่ายืนหรือนังในเด็ ่ กทีย่ งั รูส้ กึ ตัว และในท่านอนหงายในเด็กทีห่ มดสติ โดยมีขนั ้
ตอนดังนี้
1. การท�ำในท่ายืนหรือนัง่
1.1. ผชู้ ว่ ยเหลือยืนด้านหลังผูป้ ว่ ย สอดแขนใต้รกั แร้เพือ่ โอบรอบล�ำตัวผูป้ ว่ ยบริเวณเอว
1.2 ก�ำมือข้างหนึง่ ให้ดา้ นนิ้วหัวแม่มอื วางบนท้องผูป้ ว่ ยบริเวณกึง่ กลางสูงกว่าสะดือเล็กน้อย ใกล้ปลายข
องกระดูกหน้าอก (xiphoid process)
1.3 ใช้อกี มือจับมือข้างทีก่ ำ� อยู่ แล้วกระแทกขึน้ ด้านบนและเฉียงเข้าด้านในเร็ว ๆ ระวังอย่าให้กระแทก
โดน xiphoid process และขอบล่างของกระดูกซีโ่ ครงซีส่ ดุ ท้าย เพือ่ ป้องกันอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
1.4 ท�ำซ�้ำเป็ นจังหวะต่อเนื่องกัน จนกระทังสิ ่ ง่ แปลกปลอมหลุดออกหรือผูป้ ว่ ยหมดสติ
2. การท�ำในท่านอน
2.1 จับผูป้ ว่ ยนอนหงาย ผูช้ ว่ ยเหลือนังคุ่ กเข่าด้านข้างตัวผูป้ ว่ ยหรือคร่อมตัวผูป้ ว่ ย
2.2 วางส้นฝา่ มือ (heel of hand) บนหน้าท้องผูป้ ว่ ยบริเวณเดียวกับการท�ำในท่ายืน ใช้มอื อีกข้างวาง
ทับ
2.3 กระแทกมือทัง้ สองขึน้ ด้านบนและเฉียงเข้าด้านในตัวผูป้ ว่ ยเร็ว ๆ ระวังอย่าให้กระแทกโดน xiphoid
process และขอบล่างของกระดูกซีโ่ ครงซีส่ ดุ ท้าย
2.4 ท�ำซ�้ำเป็ นจังหวะต่อเนื่องกัน จนกระทังสิ ่ ง่ แปลกปลอมหลุดออกหรือผูป้ ว่ ยหมดสติ
การท�ำ back blow และ chest compression1,5,9
มีขนั ้ ตอนดังนี้
1. จับผูป้ ว่ ยนอนคว�่ำบนแขนของผูช้ ว่ ยเหลือทีน่ งหรื ั ่ อคุกเข่าอยู่ ควรวางแขนบนตักของผูช้ ว่ ยเหลือ
เพือ่ ป้องกันการพลัดตก ให้ศรี ษะอยูต่ ่ำ� กว่าล�ำตัว ใช้มอื จับบริเวณขากรรไกรของผูป้ ว่ ยเพือ่ ยึดศีรษะและคอ
ให้นิ่งไม่เคลือ่ นไหว ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยตัวโตอาจจับนอนคว�่ำบนตักของผูช้ ว่ ยเหลือ โดยให้ศรี ษะอยูต่ ่ำ� กว่าล�ำตัว
เช่นกัน
2. ใช้บริเวณส้นของฝา่ มือกระแทกแรง ๆ บริเวณกลางหลังระหว่างกระดูกสะบักทัง้ สองข้างอย่างต่อ
เนื่องเป็ นจังหวะ 5 ครัง้
3. พลิกตัวผูป้ ว่ ยกลับมานอนหงายบนแขนของผูช้ ว่ ยเหลือ โดยให้ศรี ษะอยูต่ ่ำ� กว่าล�ำตัว ใช้มอื ประคอง
บริเวณท้ายทอยผูป้ ว่ ย
4. ใช้น้วิ มือ 2 นิ้วกระแทกบริเวณกระดูก sternum ส่วนล่างต�่ำกว่าระดับแนว nipple เล็กน้อย กระแทก
ให้แรงและลึกประมาณ 4 ซม. (1.5 นิ้ว) หรือ 1 ใน 3 ของความหนาผนังทรวงอกผูป้ ว่ ย ท�ำซ�้ำเป็ นจังหวะรวม
5 ครัง้ (ในอัตราทีช่ า้ กว่าการท�ำ chest compression ขณะ CPR)
49
5. หากสิง่ แปลกปลอมยังไม่หลุดออกมา ท�ำซ�้ำข้อ 1-4 จนกระทังสิ ่ ง่ แปลกปลอมหลุดออกหรือผูป้ ว่ ย

หมดสติ
ผลการช่วยเหลือเบือ้ งต้นด้วย subdiaphragmatic abdominal thrust หรือ back blows ร่วมกับ chest
compression จากการศึกษาต่าง ๆ พบว่าได้ผลแตกต่างกันมาก มีทงั ้ การศึกษาทีพ่ บว่า Heimlich maneuver
จะได้ผลดีในกรณีของสิง่ แปลกปลอมทีอ่ ยูเ่ หนือกล่องเสียง (supraglottic FB)10,11 และไม่ได้ผลเช่นในรายงาน
ของ Rouillon I และคณะ2 ซึง่ พบว่าผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การช่วยเหลือด้วย Heimlich maneuver ทัง้ หมด 10 ราย
ไม่มรี ายใดทีไ่ ด้ผล ไม่วา่ จะเป็ นการท�ำโดยผูเ้ ห็นเหตุการณ์หรือบุคลากรทางการแพทย์กต็ าม ดังนัน้ ในกรณี
ทีอ่ าการของผูป้ ว่ ยยังไม่ดขี น้ึ หลังการช่วยเหลือเบือ้ งต้นดังกล่าว จ�ำเป็นต้องได้รบั การรักษาโดยการใส่ทอ่ ช่วย
หายใจ (endotracheal intubation), cricothyrotomy หรือการเจาะคอ (tracheotomy) เพือ่ แก้ไขการอุดกัน้ ทาง
เดินหายใจอย่างรุนแรงอย่างรีบด่วน5
การรักษาในโรงพยาบาล
การส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy) มีบทบาทส�ำคัญทัง้ เพือ่ การวินิจฉัยและการรักษา โดยทัวไป ่
นิยมใช้ rigid bronchoscopy ในการน�ำสิง่ แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ2-8 ผูป้ ว่ ยบางรายอาจจ�ำเป็นต้อง
ได้รบั การผ่าตัด thoracotomy, tracheotomy, bronchotomy เนื่องจากสิง่ แปลกปลอมอยูล่ กึ ในหลอดลมส่วน
ปลาย ติดอยูเ่ ป็ นเวลานานจนเกิด granulation tissue และ fibrosis หรือมีขนาดใหญ่กว่ากล่องเสียง ท�ำให้ไม่
สามารถน�ำออกทางการส่องกล้องหลอดลมได้ ทัง้ นี้ควรท�ำภายใต้การดูแลของแพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญด้านหู คอ
จมูก หรือศัลยแพทย์ ร่วมกับวิสญ ั ญีแพทย์2-8,11-13 ภาวะฉุกเฉินทีจ่ ำ� เป็ นต้องรีบท�ำ bronchoscopy ทันที ได้แก่
มีการอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง สิง่ แปลกปลอมทีเ่ คลือ่ นไปมาได้ (moving foreign body) ทีเ่ คยท�ำให้
เกิด severe upper airway obstruction มาก่อน และ disc battery เนื่องจากมีคณ ุ สมบัตเิ ป็ นด่างจึงเกิดการ
อันตรายต่อเยือ่ บุหลอดลมได้มาก 5
ส�ำหรับภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ สามารถเกิดขึน้ ได้ทงั ้ จากการส�ำลักสิง่ แปลกปลอมและจากการรักษา

เช่น ปอดอักเสบ, ปอดแฟบ (atelectasis), lung abscess, หลอดลมโปง่ พอง (bronchiectasis), bleeding,
bronchospasm, การฉีกขาดของหลอดลม, pneumothorax, pneumomediastinum, granulomatous stenosis
ควรให้การดูแลรักษาทีถ่ กู ต้องเหมาะสมตามอาการ2-8,11-13
การป้ องกัน
เป็ นสิง่ ส�ำคัญทีส่ ดุ และได้ผลดีทส่ี ดุ ในการลดอุบตั กิ ารณ์ของภาวะนี้ ควรให้ความรูแ้ ก่บดิ ามารดาหรือผู้
ปกครองเกีย่ วกับวิธกี ารเลีย้ งดูเด็กทีถ่ กู ต้อง การเลือกอาหารและของเล่นทีเ่ หมาะสมกับวัยและพัฒนาการของ
เด็ก การดูแลป้องกันอุบตั ภิ ยั ต่างๆ (anticipatory guidance) ตลอดจนความรูเ้ กีย่ วกับอาการและอาการแสดง
ผิดปกติทเ่ี กิดจากการส�ำลักสิง่ แปลกปลอม รวมทัง้ การปฐมพยาบาลเบือ้ งต้นทีถ่ กู ต้อง2,3,5-8,11-13
50
แผนภูมิที่ 1 การช่วยเหลือเบือ้ งต้นส�ำหรับเด็กที่มีการอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง

จากการส�ำลักสิ่งแปลกปลอม (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 1)
เด็กทีม่ อี าการแสดงของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง
รูส้ กึ ตัว ไม่รสู้ กึ ตัว
ทารกอายุน้อยกว่า 1 ปี: 5 back blows & 5 chest compressions

เด็กอายุมากกว่า 1 ปี : subdiaphragmatic abdominal thrusts
(Heimlich maneuver)
30 chest compressions
เด็กอายุมากกว่า 1 ปี
FB ไม่หลุด FB หลุด ไม่รสู้ กึ ตัว Open airway (head tilt-chin lift)
มองเห็น FB ไม่เห็น FB
หยิบออก Give 2 breaths

Continue cycles
of CPR
แผนภูมทิ ่ี 1 การช่วยเหลือเบือ้ งต้นสาหรับเด็กทีม่ กี ารอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง
จากการสาลักสิง่ แปลกปลอม (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 1)
51
1. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, Donoghue A, Hickey RW, et al. Pediatric Basic Life Support: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2010; 122: S 862-75.
2. Rouillon I, Charrier JB, Devictor D, Portier F, Lebret IK, Attal P, et al. Lower respiratory tract foreign bodies: a retrospective
review of morbidity, mortality and first aid management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:1949-55.
3. Gregori D, Salerni L, Scarinzi C, Morra B, Berchialla P, Snidero S, et al. Foreign bodies in the upper airways causing com-
plications and requiring hospitalization in children aged 0-14 years: results from the ESFBI study. Eur Arch Otorhinolaryngol
2008; 265: 971-8.
4. Li Y, Wu W, Yang X, Li J. Treatment of 38 cases of foreign body aspiration in children causing life-threatening complications.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73: 1624-9.
5. การดูแลรักษาภาวะส�ำลักวัตถุแปลกปลอมในทางเดินหายใจเด็ก. ใน สาวิตรี ชลออยู,่ พนิดา ศรีสนั ต์, ณรงค์ นิธปิ ญั ญา, อัญชลี อัตชู
บรรณาธิการ. แนวทางการดูแลรักษาภาวะส�ำลักวัตถุแปลกปลอมในทางเดินหายใจเด็ก. กรุงเทพมหานคร: ชัยเจริญ. 2546.
6. Passali D, Lauriello M, Bellussi L, Passali GC, Passali FM, Gregori D. Foreign body inhalation in children: an update. Acta
Otorhinolaryngol Ital 2010; 30: 27-32.
7. Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F, Abshirini H. Foreign body aspirations in infancy: a 20-year experience. Int J Med Sci 2009;
6: 322-8.
8. Cotton RT, Rutter MJ. Foreign body aspiration. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A, eds. Kendig’s disorders of the
respiratory tract in children. 7thed. Philadelphia: Elsevier. 2006, 631- 6.
9. Resuscitation Council (UK). Paediatric Basic Life Support. http://www.resus.org.uk/pages/pbls.pdf.
10. Heimlich HJ. A life-saving maneuver to prevent food-choking. JAMA 1975; 234: 398-401.
11. Healy GB. Management of tracheobronchial foreign bodies in children: an update. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 889-91.
12. Fraga AMA, dos Reis MC, Zambon MP, Toro IC, Ribeiro JD, Baracat ECE. Foreign body aspiration in children: clinical as-
pects, radiological aspects and bronchoscopic treatment. J Bras Pneumol 2008; 34: 74-82.
13. Shah RK, Patel A, Lander L, Choi SS. Management of foreign bodies obstructing the airway in children. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2010; 136: 373-9.
52
Pneumothorax
C3
ณัฐชัย อนันตสิทธ์ ิ
อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ์
บทน�ำ
Pneumothorax หมายถึงภาวะทีม่ ลี ม หรือก๊าซออกจากถุงลมปอด (alveoli) เข้าไปขังอยูใ่ นช่องทรวงอก
นอกเนื้อปอด (pleural cavity)1 ในภาวะปกติความดันในช่องเยือ่ หุม้ ปอด (intrapleural pressure) จะเป็ นลบ
เมือ่ เทียบกับบรรยากาศ ซึง่ ท�ำให้เยือ่ หุม้ ปอดอยูต่ ดิ ชิดกับผนังทรวงอก แต่ถา้ มีพยาธิสภาพทีท่ ำ� ให้เกิดทาง
เชือ่ มต่อระหว่าง alveolar space และ pleural cavity หรือมีทางเชือ่ มระหว่างบรรยากาศและ pleural cavity
หรือมีการติดเชือ้ ทีส่ ามารถสร้างก๊าซใน pleural cavity2 ก็จะท�ำให้เกิด pneumothorax ขึน้ เราสามารถจ�ำแนก
ตามความรุนแรงของพยาธิสภาพทีเ่ กิดขึน้ เป็ น 2 ชนิด ได้แก่
1. Static pneumothorax หมายถึงการมีลมในช่องทรวงอกจ�ำนวนคงที่ ลมจะค่อยๆ ถูกดูดซึมเข้าสู่
เลือดทาง pleural circulation ผูป้ ว่ ยมักมีอาการไม่รนุ แรง
2. Tension pneumothorax หมายถึงการมีลมสะสมในช่องทรวงอกปริมาณเพิม่ ขึน้ เรือ่ ยๆ จนกระทัง่
มีผลกดเนื้อปอด และอวัยวะอืน่ ในช่องทรวงอก ท�ำให้การแลกเปลีย่ นก๊าซ หรือความดันเลือดลดลง
สาเหตุ
สามารถแบ่งชนิดของ pneumothorax ตามลักษณะการเกิดโรคเป็ น 2 กลุม่ ดังนี้
1. Spontaneous pneumothorax หมายถึง การเกิด pneumothorax เองโดยไม่มสี าเหตุจากการ
บาดเจ็บทีท่ รวงอก หรือปจั จัยเกือ้ หนุนอืน่ โดยสามารถจ�ำแนกย่อย ออกเป็ น
1.1 Primary spontaneous pneumothorax (PSP) อุบตั กิ ารณ์ประมาณ 7.4-18 ใน 100,000
รายในเพศชาย และประมาณ 1.2-6 ใน 100,000 รายในเพศหญิง3 และมักเกิดในผูป้ ว่ ยทีแ่ ข็งแรง ไม่มโี รคที่
เกีย่ วข้องกับปอดหรือหลอดลม ร้อยละ 80 ของผูป้ ว่ ยมีสาเหตุจาก apical pleural blebs หรือ emphysema-like
changes ทีเ่ นื้อปอดส่วนบน2-5
1.2 Secondary spontaneous pneumothorax เกิดในผูป้ ว่ ยทีม่ ี underlying lung disease เช่น
53
ณัฐชัย อนันตสิทธิ ์, อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ์ Pneumothorax
โรคหืด, วัณโรคปอด, cystic fibrosis, histiocytosis X หรือ HIV-associated Pneumocystis carinii pneumonia
เป็ นต้น
2. Traumatic pneumothorax หมายถึง การเกิด pneumothorax ตามหลังการบาดเจ็บต่อเนื้อปอด
ซึง่ มักเกิดร่วมกับการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ หรือมีการบาดเจ็บทีท่ รวงอก ท�ำให้มกี ารกระทบกระเทือนต่อทาง
เดินหายใจและเนื้อปอด มีการฉีกขาดและมีลมรัวออกไปใน
่ pleural space สาเหตุทพ่ี บบ่อย ซึง่ อาจแบ่งเป็ น
iatrogenic เช่น การใช้เครือ่ งช่วยหายใจความดันบวกในระดับสูง หรือมีการใส่สายเข้าบริเวณทรวงอก และ
non-iatrogenic เช่น การประสบอุบตั เิ หตุทท่ี รวงอก ถ้ามีลมปริมาณมากก็จะเป็ น tension pneumothorax ถ้า
ลมไม่มากนักจะเป็ น static pneumothorax
อาการทางคลินิก
ในผูป้ ว่ ย primary spontaneous pneumothorax มักจะมีอาการขณะพัก โดยอาจมีการเปลีย่ นแปลง
ของความดันบรรยากาศ5 หรือความดังของเสียงเป็ นตัวกระตุน้ โดยผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้จะมีอาการเจ็บหน้าอกทันที
ลักษณะแบบ sharp pain อาการมักจะดีขน้ึ เองใน 24 ชัวโมง ่ 6 อาจมีอาการเหนื่อยเล็กน้อย แต่ในบางรายอาจมี
อาการมากขึน้ เช่น เขียว หัวใจเต้นเร็ว ตรวจร่างกายพบ หน้าอกด้านทีม่ ี pneumothorax โปง่ ขึน้ เคลือ่ นไหว
น้อยลง เคาะโปร่ง เสียงหายใจและ tactile fremitus ลดลง (เมือ่ มี pneumothorax มากกว่าร้อยละ 15-20 ของ
hemithorax)1 หรืออาจเกิดภาวะ tension pneumothorax ได้ ซึง่ พบน้อยในกลุม่ PSP
ในผูป้ ว่ ย secondary spontaneous pneumothorax เนื่องจากมีโรคปอดร่วมด้วย ผูป้ ว่ ยมักจะมีอาการ
หอบเหนื่อย ถึงแม้วา่ จะมี pneumothorax ขนาดเล็กก็ตาม ร่วมกับมีอาการเจ็บหน้าอก ซีดเขียว หรืออาจเกิด
tension pneumothorax ได้ ในกลุม่ นี้อาการจะไม่ดขี น้ึ เอง ต้องให้การรักษา
ส�ำหรับกลุม่ traumatic pneumothorax ผูป้ ว่ ยจะมีอาการมากหรือน้อยขึน้ กับความรุนแรงของการบาด
เจ็บต่อทรวงอก
ในผูป้ ว่ ยทีม่ ี tension pneumothorax จะพบว่ามีหายใจเร็ว เขียว ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตต�่ำ และ
pulsus paradoxus ร่วมด้วย7-8
การวินิจฉัย
1. ถ่ายภาพรังสีทรวงอก ท่า PA upright, lateral decubitus, supine lateral cross-table ซึง่ ท่า PA
upright จะช่วยในการประเมินขนาดของ pneumothorax ได้ 9 (รูปที่ 1) ในผูป้ ว่ ยบางรายไม่สามารถถ่ายภาพ
รังสีทรวงอกในท่านังได้
่ อาจต้องถ่ายในท่านอนหงายก็อาจท�ำให้เห็น pneumothorax ยากขึน้ โดยลักษณะของ
เอ็กซเรย์ปอดในท่านอนหงายทีบ่ ง่ ว่ามี pneumothorax ได้แก่ basilar hyperlucency, sharp mediastinal หรือ
diaphragm, apical pericardial fat tag หรือ inferior edge of collapsed lung10 ข้อจ�ำกัดของภาพถ่ายรังสี
ทรวงอกคือ ไม่สามารถวินิจฉัย pneumothorax ทีม่ ขี นาดเล็ก congenital lung cyst หรือ emyphysema ได้
2. Ultrasound สามารถวินิจฉัย pneumothorax ได้ โดยดูวา่ ไม่ม ี lung sliding, lung point (จุดที่
พบว่ามี lung sliding และไม่ม ี lung sliding) หรือการดู ultrasound โดยใช้ M-mode แล้วพบเส้นขาวด�ำเป็ น
ระเบียบคล้าย barcode (stratospheric or barcode sign)11 ซึง่ มีการศึกษาแบบ systematic review พบว่า
54
ถ้าพบลักษณะดังกล่าวจะสามารถวินิจฉัยภาวะ pneumothorax โดยมีคา่ sensitivity และ specificity เท่ากับ

� และโรคปอดดัง้ เดิมของผูป้ ว่ ยด้วย13
ร้อยละ 81 และ 98 ตามล�ำดับ12 แต่ทงั ้ นี้จะขึน้ กับประสบการณ์ของผูท้ ำ
3. CT scan ในกรณีทส่ี งสัย pneumothorax ในต�ำแหน่ งทีไ่ ม่สามารถเห็นได้ชดั เจนจากการท�ำ
เอ็กซเรย์ปอดธรรมดา เช่น ลมทีอ่ ยูร่ ะหว่าง lobe ของปอดและในบางส่วนของ mediastinum14 นอกจากนัน้
CT scan ยังสามารถเห็นพยาธิสภาพทีเ่ ป็ นสาเหตุของ pneumothorax ได้ เช่น congenital lung cyst
ั บนั จึงมีทใ่ี ช้น้อยลงเรือ่ ยๆ
4. Chest transillumination ในทารกแรกเกิด แต่เนื่องจากความไวต�่ำ ในปจจุ
5. ในกรณีเร่งด่วนผูป้ ว่ ยอาการหนัก หรือมีอาการแสดงของ tension pneumothorax ไม่สามารถ
รอภาพถ่ายรังสีได้ ควรท�ำ simple manual aspiration ซึง่ จะมีประโยชน์ทงั ้ การวินิจฉัย และการรักษาภาวะ
tension pneumothorax
ในการรักษาผูป้ ว่ ย pneumothorax ขึน้ กับชนิดและขนาดของ pneumothorax (วิธวี ดั ดังแสดงในรูปที1่ )
และความรุนแรงของผูป้ ว่ ย โดยในผูป้ ว่ ย spontaneous pneumothorax มีแนวทางการรักษาดังรูปที่ 3
1. ให้ออกซิเจนความเข้มข้น 100% หรือความเข้มข้นสูงสุดเท่าทีจ่ ะท�ำได้แก่ผปู้ ว่ ยทุกราย1 ยกเว้น
เด็กคลอดก่อนก�ำหนด หรือผูป้ ว่ ยทีม่ โี รคปอดเรือ้ รัง หลักการในการให้ออกซิเจนในผูป้ ว่ ย pneumothorax คือ
ออกซิเจนความเข้มข้น 100% จะไปแทนทีก่ ๊าซไนโตรเจนซึง่ เป็ นก๊าซเฉื่อย ทีอ่ ยูใ่ น pleural space ท�ำให้ใน
pleural space มีออกซิเจนเพิม่ ขึน้ ออกซิเจนทีอ่ ยูใ่ น pleural space จะถูกดูดซึมเข้าสูก่ ระแสเลือดทีม่ รี ะดับ
ออกซิเจนต�่ำกว่า (nitrogen washout) ท�ำให้ pneumothorax ลดลงเร็วกว่าปกติ 2-4 เท่า7,15
2. ท�ำ simple manual aspiration หรือ chest tube drain (หรือใช้ pigtail catheter)
ในผูป้ ว่ ยกลุม่ primary spontaneous pneumothorax ทีเ่ ป็ นครัง้ แรก ทีไ่ ม่มอี าการ และขนาด pneu-
mothorax น้อยกว่าร้อยละ15 ของ hemithorax อาจให้การติดตามอาการ ให้ออกซิเจน ร่วมกับถ่ายภาพรังสี
ทรวงอกเป็ นระยะ1,2 แต่มหี ลายการศึกษาแนะน�ำให้ทำ � simple manual aspiration ไปเลย ซึง่ พบว่าจะรักษา
ส�ำเร็จประมาณร้อยละ 50-809,16 ในบางการศึกษาก็แนะน�ำให้ใส่ small catheter ทีม่ ี Heimlich valve เพือ่
ลดโอกาสการกลับเป็ นซ�้ำ และช่วยให้ผปู้ ว่ ยสามารถเคลือ่ นไหวตัวเองได้ดว้ ย17 โดยการท�ำ simple aspiration
จะใช้เข็มเจาะทีบ่ ริเวณ 2nd intercostal space บริเวณ mid-clavicular line
ส�ำหรับในกลุม่ secondary spontaneous pneumothorax ควรทีจ่ ะพิจารณาท�ำ simple manual as-
piration หรือ ใส่สายระบายลม (chest tube drain) เลย17 เนื่องจากในผูป้ ว่ ยกลุม่ นี้มโี รคปอดอยูแ่ ล้ว ดังนัน้
จะมีอาการมากกว่ากลุม่ PSP และ pneumothorax จะไม่หายเองถ้าไม่ได้รบั การรักษา โดยการใส่สาย chest
drain จะใส่สายทีบ่ ริเวณ 4th, 5th,6th intercostal space บริเวณ anteriod to mid-axillary line
ส�ำหรับ traumatic pneumothorax แนะน�ำให้ใส่ chest tube drain เช่นกัน โดยเฉพาะในผูป้ ว่ ยทีใ่ ส่
เครือ่ งช่วยหายใจ
ในปจั จุบนั มีอุปกรณ์ chest tube drain ใหม่ทส่ี ามารถเคลือ่ นทีไ่ ด้งา่ ย ได้แก่ Atriam® water seal chest
drain หรือ Heimlich chest drain valve® (รูปที่ 2)
3. การต่อ suction drainage system ไม่แนะน�ำให้ใช้ในผูป้ ว่ ย pneumothorax ทุกราย2,4,18 เนื่องจาก
55
อาจท�ำให้เกิด re-expansion pulmonary edema โดยเฉพาะในเด็กเล็กทีม่ ี pneumothorax ขนาดใหญ่ ข้อบ่ง

ชีใ้ นการใช้ suction drainage system ได้แก่ ผูป้ ว่ ยมีปอดแฟบ หรือมีลมรัวนานเกิ
่ น 48 ชัวโมง
่ หรือมีสารน�้ำ
ในช่องทรวงอกด้วย โดยให้ต่อทีค่ วามดัน -10 ถึง -20 ซม.น�้ำ2,4,18
4. การท�ำ pleurodesis จะพิจารณาท�ำในกรณีทม่ี ลี มรัวมาก
่ หลังจากใส่ chest tube drain และต่อ
suction drainage system แล้วยังมีลมรัวออกมาตลอดเกิ
่ น 7 วัน และปริมาณลมไม่ลดลง1,2,4 ให้พจิ ารณาท�ำ
medical pleurodesis โดยการใส่ doxycycline 500 มก. ใน 0.9%NSS รวมให้ได้ 30 มล. เข้าไปในสาย chest
tube แล้วให้ clamp สายไว้ 1-2 ชม. โดยควรให้ 1% lidocaine 0.3 มล.ต่อนน.ตัว (ไม่เกิน 250 มก.) เข้าไป
ในสาย chest drain ก่อนเพือ่ ช่วยลดอาการปวดจากการท�ำ pleurodesis19 หรือปรึกษาศัลยแพทย์ทรวงอก
ให้พจิ ารณาท�ำ video assisted thoracoscopic surgery (VATS) หรือผ่าตัดปิดรอยรัว่ (open thoracotomy)
การพยากรณ์โรค และการป้ องกัน

ในผูป้ ว่ ย primary spontaneous pneumothorax มีโอกาสกลับเป็ นซ�้ำประมาณร้อยละ16-52 โดยมักจะ
กลับเป็ นซ�้ำใน 6 เดือน ถึง 2 ปีแรก20 ส่วนในผูป้ ว่ ย secondary spontaneous pneumothorax มีโอกาสกลับ
เป็ นซ�้ำประมาณร้อยละ 39-47 ส�ำหรับการป้องกันการกลับเป็ นซ�้ำโดยการท�ำ pleurodesis แนะน�ำให้ทำ� ใน
กรณีผปู้ ว่ ยมี pneumothorax มากกว่า 1 ครัง้ ขึน้ ไป หรือผูป้ ว่ ยทีม่ ปี จั จัยเกือ้ หนุนให้เกิด pneumothorax ซ�้ำ
ได้แก่ นักบิน นักประดาน�้ำ นักไต่เขา เป็ นต้น4
56
รูปที่ 1 การประเมิ นขนาดของ pneumothorax

รูปที่ 1 การประเม ิ นขนาดของ pneumothorax
จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก
จากภาพถ่ายรังสีทรวงอก
Volume of pneumothorax
= (ขนาด hemithorax3 – ขนาดปอดส่วนทีเ่ หลือ3)
Air ขนาด hemithorax3
= (123-9.53) /123 = 50%
9.5 cm.
12 cm.
รูปที่ 2 อุปกรณ์ Atriam water seal chest drain และ Heimlich chest drain valve
รูปที่ 2 อุปกรณ์ Atriam water seal chest drain และ Heimlich chest drain valve
57
รูปที่ 3 แนวทางการรักษา spontaneous pneumothorax

รูปที่ 3 แนวทางการรักษา spontaneous pneumothorax
Spontaneous pneumothorax
Oxygen
มีโรคปอดดัง้ เดิม
ไม่ ใช่
Primary Secondary
Small size (<15%) Any size

Large size (>15%)
asymptomatic Sign of tension
or symptomatic
pneumothorax
Close observation Simple manual aspiration Immediate manual

100%Oxygen or chest tube drainage aspiration followed by
F/U CXR chest tube drainage
Unsuccessful Persistent air leak

or recurrent or failure to lung expansion
Pleurodesis and consult

thoracic surgeon
58
1. LUH S. Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol)
2010;11: 735-44.
2. Noppen M, Keukeleire TD. Pneumothorax. Respiration 2008; 76:121-7.
3. Gupta D, Hansell A, Nichols T, et al. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax. 2000; 55:666-71.
4. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342: 868-74.
5. Alifano M, Forti Parri SN, Bonfanti B, Arab WA, Passini A, Boaron M, et al. Atmospheric pressure influences the risk of
pneumothorax: beware of strom! Chest 2007; 131: 1877-82.
6. Noppen M, Schramel F. Pneumothorax. Eur Respir Mon 2002; 22: 279-96.
7. Montgomery M, Sigalet D. Air and liquid in the pleural space. In: Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A, eds. Kendig’s
disorders of the respiratory tract in children. 7thed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2006, 368-87.
8. อรุณวรรณ พฤทธิพนั ธุ.์ Pneumothorax. ใน กาญจนา ตัง้ นรารัชชกิจ, ดวงฤดี วัฒนศิรชิ ยั กุล, เปรมฤดี ภูมถิ าวร, อนันต์ โฆษิตเศรษฐ,
ธีรเดช คุปตานนท์ บรรณาธิการ. คูม่ อื กุมารเวชศาสตร์ฉุกเฉิน. กรุงเทพมหานคร: บริษทั พิมพ์สวย จ�ำกัด. 2550: 438-40.
9. Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legge JS. Pneumothorax: update. Postgrad Med J 2007; 87: 461-65.
10. Plewa MC, Ledrick D, Sferra JJ. Delayed tension pneumothorax complicating central venous catheterization and positive
pressure ventilation. Am J Emerg Med 1995;13: 532-5.
11. Piette E, Daoust R, Denault A. Basic concepts in the use of thoracic and lung ultrasound. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26:20-30.
12. Staub LJ, Biscaro RRM, Kaszubowski E, Maurici R. Chest ultrasonography for the emergency diagnosis of traumatic pneu-
mothorax and haemothorax: A systematic review and meta-analysis. Injury. 2018 Feb 8. [Epub ahead of print]
13. Lichtenstein DA. Ultrasound examination of the lungs in the intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2009;10: 693–8.
14. Ball CG, Kirkpatrick AW, Felociano DV. The occult pneumothorax: what have we learned? Can J Surg 2009; 52: W173-9.
15. Robinson PD, Cooper P, Ranganathan SC. Evidence-based management of paediatric primary spontaneous pneumothorax.
Paediatr Respir Rev. 2009;10:110-7.
16. Zehtabchi S, Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax: needle
aspiration or tube thoracotomy? Ann Emerg Med 2008; 51: 91-100.
17. Choi SH, Lee SW, Hong YS, Kim SJ, Moon JD, MoonSW. Can spontaneous pneumothorax patients be treated by ambulatory
care management? Eur J Cardiothorac Surg 2007; 81: 491-5.
18. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British
Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
19. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant
pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii32-40.
20. Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9.
59

File Download

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

File Download

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pulmonary &

Part 2: Specific clinical problems

Part 3: Critical situations

การติดเชื้อแบคทีเรียของเยือ่ บุจมูก อาจท�ำให้น้�ำมูกไหลต่อเนื่อง ซึง่ อาจเป็ นผลจากปว่ ยเป็ นไซนัส

Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome (NARES)

ผลของสารตัวกลางต่อเนื่องทีก่ ระตุน้ ให้มกี ารอักเสบ ท�ำให้อาการน�้ำมูกไหล จาม คัน คัดจมูกลดลง ในภาวะ

ทัง้ นี้เพือ่ ประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค จึงมักนิยมแบ่งอาการไอตามระยะเวลาทีไ่ อ ออกเป็ น[3]

การวินิจฉัยแยกโรคอาการ acute cough

แนวทางการวินิจฉัยอาการ acute cough

ถ่วงโลกได้ตามปกติหรือไม่ ถ้า heart และ mediastinum ไม่หย่อนลงมา ควรสงสัยว่าอาจจะมีสงิ่ แปลกปลอม

การรักษา acute cough

การวินิจฉัยแยกโรค และแนวทางการวินิจฉัยอาการ chronic cough

กล่าว เชือ้ ทีอ่ าจท�ำให้เกิดโรคนี้ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae สาเหตุของโรคนี้เชือ่ ว่าเป็ นจากการอักเสบ

การรักษา chronic cough

1.2.4 โรคของอวัยวะใกล้เคียงกดเบียดปอด ท�ำให้ปอดขยายไม่ได้ เช่น eventration of dia-

เกิดอาการหายใจล�ำบากจากภาวะนี้ อาการอาจเกิดเป็ นๆ หายๆ และอาการไม่ดขี น้ึ หรือทรุดลงในขณะพัก

ควรได้รบั ออกซิเจน การให้ออกซิเจนโดยวิธใี ดขึน้ กับความรุนแรงและการยอมรับจากเด็ก เช่น blow-by, nasal

ตารางที่ 2 ประวัตแิ ละการตรวจร่างกายทีส่ ำ� คัญทีช่ ว่ ยการวินิจฉัยโรค

สาเหตุของการไอเป็ นเลือดในเด็กทีต่ อ้ งน�ำมาวินจิ ฉัยแยกโรคมีหลายประการดังได้สรุปไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สาเหตุของการไอเป็ นเลือดในเด็ก1,4

ผูป้ ว่ ยทีใ่ ส่ทอ่ เจาะคอ (tracheostomy) อาการไอเป็นเลือดเป็นภาวะแทรกซ้อนทีพ่ บบ่อยในผูป้ ว่ ยทีใ่ ส่ทอ่

ข้อมูลเกีย่ วกับปริมาณเลือดทีเ่ คยไอออกมา ความถีข่ องอาการไอเป็ นเลือดรวมทัง้ การตอบสนองต่อการรักษา

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัย nonmassive hemoptysis

การรักษาผูป้ ่ วยกลุ่ม nonmassive hemoptysis

การรักษาผูป้ ่ วยกลุ่ม massive hemoptysis

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาภาวะ hemoptysis

หายใจเข้าต่อหายใจออกเสมอ (inspiratory/expiratory time ratio; I:E ratio) นอกจากนี้ในเด็กเล็กยังตรวจพบ

การอุดกัน้ ภายในท่อทางเดินหายใจ (intraluminal obstruction) สาเหตุทพ่ี บบ่อย คือการมีเมือก

ทีเ่ จริญและพัฒนาเร็วกว่าปกติ ดังนัน้ เมือ่ มีการหดตัวจะท�ำให้หลอดลมตีบแคบ เด็กกลุม่ นี้มกั ตอบสนองดีต่อ

เสียงหวีดในเด็กทารก (อายุ 0-1 ปี ) 1-4

esophageal fistula เป็ นต้น ท�ำให้มกี ารรัวไหลของเหลวในทางเดิ

2. การอุดกัน้ ทางเดินหายใจขนาดใหญ่ สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่

2. การอุดกัน้ ทางเดินหายใจขนาดใหญ่ สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่

เสียงหวีดในเด็กวัยเรียนและเด็กโต (อายุมากกว่า 5 ปี )1, 3,6

1.2 การติดเชื้อ Mycoplasma pneumoniae มักพบในเด็กโต มาพบแพทย์ดว้ ย อาการไข้ ไอ น�้ำมูก

2. การอุดกัน้ ของทางเดินหายใจขนาดใหญ่ สาเหตุทพ่ี บบ่อยได้แก่

ผิดปกติแต่กำ� เนิดร่วมด้วยหรือไม่ เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำ� เนิด tracheoesophageal fistula, bronchogenic

ปว่ ย 7 รายทีร่ อดชีวติ มีอาการคล้ายหืดรุนแรง (severe asthma) แต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติหรือ

5. หากสิง่ แปลกปลอมยังไม่หลุดออกมา ท�ำซ�้ำข้อ 1-4 จนกระทังสิ ่ ง่ แปลกปลอมหลุดออกหรือผูป้ ว่ ย

ส�ำหรับภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ สามารถเกิดขึน้ ได้ทงั ้ จากการส�ำลักสิง่ แปลกปลอมและจากการรักษา

แผนภูมิที่ 1 การช่วยเหลือเบือ้ งต้นส�ำหรับเด็กที่มีการอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง

เด็กทีม่ อี าการแสดงของการอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง

รูส้ กึ ตัว ไม่รสู้ กึ ตัว

ทารกอายุน้อยกว่า 1 ปี: 5 back blows & 5 chest compressions

หยิบออก Give 2 breaths

แผนภูมทิ ่ี 1 การช่วยเหลือเบือ้ งต้นสาหรับเด็กทีม่ กี ารอุดกัน้ ทางเดินหายใจอย่างรุนแรง

จากการสาลักสิง่ แปลกปลอม (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 1)

ถ้าพบลักษณะดังกล่าวจะสามารถวินิจฉัยภาวะ pneumothorax โดยมีคา่ sensitivity และ specificity เท่ากับ

อาจท�ำให้เกิด re-expansion pulmonary edema โดยเฉพาะในเด็กเล็กทีม่ ี pneumothorax ขนาดใหญ่ ข้อบ่ง

การพยากรณ์โรค และการป้ องกัน

รูปที่ 1 การประเมิ นขนาดของ pneumothorax

รูปที่ 3 แนวทางการรักษา spontaneous pneumothorax

Small size (<15%) Any size

Close observation Simple manual aspiration Immediate manual

Unsuccessful Persistent air leak

Pleurodesis and consult

You might also like