SURAT AKU JANJI

Saya, …………………………………………….No Kad Pengenalan. …………………………………….. beralamat di

…………………………………………………………………………………………… dengan sesunggguhnya berjanji bahawa saya akan
mematuhi peruntukan dan Akta Penagih Dadah (Rawatan & Pemulihan) 1983 (Akta 283) serta apa-apa peraturan dan arahan lain yang
dikeluarkan dan dikuatkuasakan oleh Kerajaan dari semasa ke semasa sepanjang tempoh pengawasan saya iaitu
bermula...............................................sehingga.................................................... berdasarkan perintah mahkamah
bertarikh................................................... Maka dengan itu saya berjanji, sebagaimana yang di kehendaki di bawah Akta Penagih Dadah
(Rawatan & Pemulihan) 1983, Seksyen 6(2), bahawa saya:

a) mestilah tinggal di kawasan .....................................;

b) hendaklah sentiasa memberitahu Pegawai Pemulihan tempat kediamannya dan tidak boleh menukar tempat kediamannya
atau meninggalkan kawasan tempat kediamannya tanpa kebenaran bertulis Ketua Pengarah;

c) hendaklah melaporkan diri di .............................................................. tiap-tiap bulan kalendar antara 8.00 pagi dan 4.00
petang;

d) tidak boleh mengambil, menggunakan, mengedarkan, atau memiliki apa-apa dadah berbahaya;

e) hendaklah menjalani apa-apa ujian pada bila-bila masa dan di mana-mana tempat sebagaimana yang diperintahkan oleh
Pegawai Pemulihan; dan

f) hendaklah menjalani apa-apa program bagi pemulihan penagih dadah yang diadakan oleh kerajaan, seperti di Lampiran
A.

Saya sesungguhnya faham bahawa jika saya disabitkan kerana telah melanggar Aku Janji ini saya boleh didakwa di bawah seksyen 6(3) Akta
Penagih Dadah (Rawatan Dan Pemulihan) 1983, penjara selama tempoh tidak melebihi tiga tahun atau sebatan tidak melebihi tiga
sebatan atau kedua-duanya.

Saya yang telah menerangkan dan membacakan

…………………...... .................................. kepada.................(Nama Kes).................................
(Tandatangan Kes) (Cap Jari Kiri)
Nama Kes : .........................................................
No. KP Kes :....................................................... ................................(T.T Pegawai ).............................
Nama Pegawai Penerang :
Jawatan :
Di hadapan saya,

………………………………………….
(Tandatangan Ketua Pegawai)

………………………………………….
(Nama dan No Kad Pengenalan Ketua Pegawai)

…………………………… ……………………………..
(Tarikh) (Cop Rasmi Jabatan)
 Agensi Antidadah Kebangsaan
Kementerian Dalam Negeri

Program/Aktiviti Pemulihan Dalam Komuniti

A. BUTIRAN :

1. Nama Klien : ……………………………………….

2. No. Pendaftaran : ……………………………………….

3. Seksyen : ………………………………………..

4. Tempoh Pemulihan dari :.…../…..../.…... hingga ……/……/……

B. AKTIVITI YANG DITETAPKAN :

Program / Aktiviti Sesi Yang Ditetapkan Jumlah Sesi

Bil.
1. Kaunseling Individu / Keluarga Minima 5 Sesi sepanjang tempoh 5
pengawasan

2. Program

2.1 Early Recovery Minima 6 Sesi sepanjang tempoh 6

pengawasan

2.2 Relapse Prevention Minima 3 Sesi sepanjang tempoh 3

pengawasan

2.3 Kelompok Sokongan Sosial Minima 3 Sesi sepanjang tempoh 3

pengawasan

2.4 12 Langkah Minima 3 Sesi sepanjang tempoh 3

pengawasan

2.5 Psiko-Pendidikan Minima 2 Sesi sepanjang tempoh 2

pengawasan

2.6 Program Minima 2 Sesi sepanjang tempoh 2

Keagamaan,Kerohanian & pengawasan
Nilai-Nilai Murni

2.7 Rawatan Perubatan & Minima 2 Sesi sepanjang tempoh 2

Pendidikan Kesihatan pengawasan

2.8 Program Keluarga/Family Minima 3 Sesi sepanjang tempoh 3

Association pengawasan

2.9 Integrasi Sosial/Aktiviti Minima 2 Sesi sepanjang tempoh 2

 Kemasyarakatan pengawasan

2.10 Pembangunan Kerjaya Minima 2 Sesi sepanjang tempoh 2

pengawasan

2.11 Lawatan Ke Rumah Minima 2 Sesi sepanjang tempoh 2

pengawasan

Jumlah 35

3. Lain-lain Program Rawatan dan Sepanjang Tempoh Pengawasan Ikut

Pemulihan Yang Diarahkan Hadir Keperluan
4. Ujian Urin Sebulan sekali 24

Tandatangan Peg. Pemulihan :…………………………………….

Nama :…………………………………….

Tarikh :…………………………………….

C. PERSETUJUAN KLIEN

Saya telah diberitahu tentang program pemulihan dan syarat-syarat pengawasan yang mesti dipatuhi dan seterusnya
bersetuju untuk mengikuti program / aktiviti seperti yang ditetapkan.

Tandatangan Klien :………………………………………...

Nama :…………………………………………

Tarikh :………………………………………...

Tandatangan Saksi :…………………………………………

Nama :…………………………………………

Tarikh :…………………………………………