BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÁNH

-Họ và tên: ĐỖ HUỲNH ĐỨC

-Giới: Nam

-Tuổi: 1997 (26 tuổi)

-Nghề nghiệp: kỹ sư điện

-Địa chỉ: Quận Tân Phú, TPHCM

-Ngày giờ nhập viện: 7h37 ngày 21/05/2023

-Ngày làm bệnh án: 19h ngày 21/05/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: đau ¼ bụng dưới phải

III. BỆNH SỬ:

 Cách nhập viện 24 tiếng, trên đường đi làm về, BN bắt đầu cảm thấy đau ở
quanh rốn, cơn đau xuất hiện từ từ, đâu âm ỉ liên tục, không lan, cường độ 4/10.
Lúc này, BN vẫn đi đại tiện được, phân vàng, đóng khuôn.
 Cách nhập viện 18 tiếng, cơn đau lan xuống hố chậu phải, đau quặn từng cơn,
tăng dần, mỗi cơn kéo dài 2-3p, cường độ 7/10, BN xoay trở vận động thì đau,
nằm yên giảm đau, BN không còn cảm thấy đau ở quanh rốn. Không nôn, buồn
nôn . BN đi khám phòng khám tư, tại đây BN được truyền dịch + giảm đau
nhưng cơn đau không giảm.
 Cách nhập viện 13 tiếng, cơn đau không giảm, cường độ 7/10, đau liên tục, BN
sốt (không cập nhiệt), không vã mồ hôi, BN nhập cấp cứu BV Tân Phú, được
làm siêu âm bụng phát hiện sỏi thận P d#8mm, thâm nhiễm mỡ + hạch mạc treo
 vùng hố chậu P. WBC 17.4 (4-10), MONO 1.1 (0-0.9), NEU 15.1 (2-6.9). Chưa rõ
chẩn đoán ở BV Tân Phú, BN được khuyên sang BV BD nhập viện để theo dõi
thêm.
 Sáng ngày nhập viện, BN còn đau ở hố chậu phải, cường độ 8/10, đau khi vận
động, nằm im đỡ đau, không sốt, không buồn nôn hay nôn.

● Tình trạng lúc nhập viện:

- Mạch: 95 l/ ph - Nhiệt độ: 37.5 oC - Nhịp thở: 18l/ ph  - Huyết áp:117/73 mmHg

- SpO2: 95%/kt

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không phù

- Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Dấu Mc Burney (+), Blumberg (+) .

- Chạm thận (-)

-> Chẩn đoán tại khoa cấp cứu:  Theo dõi viêm ruột thừa cấp.

IV. TIỀN CĂN:

a. Nội khoa:

- Không tăng huyết áp, ĐTĐ

b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

c. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Toàn thân: không chóng mặt, không hoa mắt

- Hô hấp: không ho, không khó thở

- Tuần hoàn: không hồi hộp, không đau ngực, không đánh trống ngực

- Tiêu hóa: đau bụng, không nôn, tiêu phân vàng

- Tiết niệu: kkhông tiểu rắt, nước tiểu vàng trong

- Thần kinh: không đau đầu.

- Cơ xương khớp: không đau nhức

VI.KHÁM THỰC THỂ (8h ngày 21/05/2023)

1. Khám tổng trạng:

- Sinh hiệu: Mạch: 78  lần/phút - HA: 120/70 mmHg - Nhịp thở: 19 lần/phút, SpO2
98%/KT, nhiệt độ 388oC 

- Cân nặng: 60 kg - Chiều cao: 176cm => BMI: 19.37 kg/m2 => thể trạng bình thường 

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Niêm hồng, không phù không tím tái, CRT <2s 

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Khám đầu - mặt - cổ:

- Đầu: không to bất thường, không tụ máu

- Mắt: niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không sụp mí, không u vàng, không ban
vàng.

- Miệng: môi không khô, lưỡi không dơ, họng sạch, amidan không sưng.

- Cổ: không có TM cổ nổi ở tư thế 45 o, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-), không có âm thổi
ĐM cảnh, tuyến giáp không to, không âm thổi.
3. Khám ngực: lồng ngực cân đối, đều 2 bên, không biến dạng, di động theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, khoang liên
sườn không dãn

Tim:

- Nhìn: không ổ đập bất thường

- Sờ: Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn, Harzer (-), không rung miêu

- Nghe:

+Tần số tim 78 lần/phút, tim đều

+T1 nghe rõ, T2 nghe rõ không tách đôi.

+Không nghe T3 T4.

+Không nghe âm thổi.

+Không tiếng cọ màng tim.

Phổi:

- Nhìn: di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Sờ: rung thanh đều 2 bên.

- Gõ trong

- Nghe: rì rào phế nang đều 2 phế trường, không ran

4. Khám bụng:

- Nhìn: cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,
rốn không lồi, không dấu rắn bò

- Sờ: bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Dấu Mc Burney (+), Blumberg (+)
- Gõ trong khắp bụng, gõ vùng đục trước gan

- Nghe: Nhu động ruột 6 lần/phút, không tăng hay giảm âm sắc, không âm thổi động
mạch chủ.

- Gan lách không sờ chạm

- Khám thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không điểm đau niệu quản, cầu bàng
quang (-)

5. Hậu môn - trực tràng:

- Không thăm khám

6. Khám tứ chi - cột sống:

- Các khớp không biến dạng, tứ chi cử động tốt, cột sống không gù vẹo vận động trong
giới hạn bình thường.

- Sức cơ bên phải 5/5, bên trái 5/5.

7. Khám thần kinh: tri giác tỉnh, dấu màng não âm tính, phản xạ bệnh lý bó tháp không
có, không dấu thần kinh định vị.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 26 tuổi, nhập viện vì đau ¼ bụng dưới phải ngày thứ 2.

● TCCN: 

- Đau âm ỉ quanh rốn chuyển sang HCP.

- Đau bụng HCP liên tục, cường độ 8/10

- Sốt
- Đau khi vận động xoay trở, giảm khi nằm yên

● TCTT: 
 - Nhiệt độ 38 oC. 
- Ấn đau hố chậu phải, Mc Burney (+), Blumberg (+)

 Xét nghiệm đã có: 

- WBC 17.4 (4-10), NEU 86%

● Tiền căn: không ghi nhận bất thường.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

- Đau bụng cấp vùng HCP

- HC nhiễm trùng (to 38oC, WBC 17.4 )

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

 Viêm ruột thừa cấp 

IX: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Viêm túi thừa Meckel

IX. BIỆN LUẬN

BN nam 26  tuổi nhập viện  vì đau HCP liên tục giờ thứ 24  nghĩ đến các NN sau: 

 Nghĩ nhiều tới viêm ruột thừa cấp do BN đang trong độ tuổi từ 20-30 tuổi, cơn
đau bắt đầu quanh rốn, đau âm ỉ sau đó lan sang hố chậu phải, đau liên tục, đau
khi vận động xoay trở, giảm khi nằm yên. Khám thấy Mc Burney (+), ấn đau khu
trú hố chậu phải kèm sốt nhưng BN ko chán ăn, không buồn nôn, không nôn.
 Biến chứng viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa: BN có HC nhiễm trùng,
khám thấy Blumberg (+), không có cảm ứng phúc mạc, không có đề kháng thành
bụng.
 Viêm túi thừa Meckel: ít nghĩ nhưng chưa loại loại trừtrừ được vì tính chất đau
tương tự với viêm ruột thừa.
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Thường quy

● Công thức máu

● Sinh hóa máu (đường huyết, AST, ALT, BUN, creatinine, eGFR)

● Xquang ngực, ECG

2. Chẩn đoán và điều trị 

● Bilan đông máu: TQ, TCK, INR

● Nhóm máu

● Siêu âm bụng

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

21/05/2023 Khoảng tham chiếu

WBC 19.85 4.6 - 10.0 K/uL

Neu% 91 37 - 66%

Lym% 4.4 10 - 50 %
Mono 3.7 0 - 12%
%

Baso% 0.3 0.0 - 2.5%

Eos% 0.6 0.0 - 7.0%

RBC 4.54 4.04 - 6.13 M/uL

Hgb 13.5 12.2 - 15.8 g/dL

Hct 39.5 37.7 - 48%

MCV 87.0 80 - 98fL

MCH 29.7 27 - 31.2 pg

MCHC 34.2 31.08 - 35.40 g/dL

RDW 11.9 14.2 - 18.4%

PLT 197 142 - 424 K/uL

 

2. Hoá Sinh 21/05/2023

Xét nghiệm 21/05/2023 Khoảng tham chiếu

Creatinin 77 44 - 106 umol/L

Ure 4.3 1.7-8.3 mmol/L

Glucose 5.8 4.2 - 6.7 mmol/L

eGFR(MDRD) 105.92 >60 mL/min/1.73

eGFR(CKD-EPI) 119.32 >60 mL/min/1.73

AST (SGOT) 14 <35 U/L

ALT (SGPT) 16 <35 U/L

3.  Đông máu 15/05/2023

 21/05/2023 Khoảng tham chiếu

PT 13.6 0,8-16

PT ref.T 12,9

INR 1,05 <1,2

aPTT 26.1 24-38

aPTT 32,0
ref.T

nhóm máu O

5. XQ ngực

Kết quả:

không tổn thương đông đặc nhu mô hai phổi

Bóng tim không to

Không tràn dịch màng phổi hai bên

Không ghi nhận bất thường trên XQ này

6.  Siêu âm ổ bụng

Gan: không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất

Túi mật: không to, thành không dày, không sỏi

Đường mật: trong và ngoài gan không dãn, không sỏi

Tụy: Cấu trúc đồng nhất, không to ống Wirsung không giãn

Lách: không to, TM lách không giãn

Thận:

thận phải: có sỏi đài dưới d # 8mm, không ứ nước

thận trái: không sỏi, không ứ nước

Bàng quang: Thành không dày, không sỏi

Tiền liệt tuyến: không to, cấu trúc đồng nhất

Dịch ổ bụng: không có

Động mạch chủ bụng: không phình

Ruột thừa ¼ bụng dưới phải d # 11mm, lòng ứ dịch, thành dày, thâm nhiễm mỡ xung
quanh.
6. ECG

Nhịp xoang đều, TS 75l/p.

XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

- CTM bạch cầu tăng trên 10.000/mm3, neutrophils chiếm đa số (91%) phù hợp với tình
trạng viêm

- Bilan đông máu trong giới hạn bình thường.

- Xquang ngực, ecg bình thường

- Siêu âm ổ bụng ghi nhận thành ruột thừa dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh, ruột thừa
d#11mm (>6mm) => các dấu hiệu trên cho thấy dấu hiệu viêm ruột thừa.
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm ruột thừa cấp.