ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Xã/Phường: ……………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Huyện/Quận: ………………
Tỉnh/Thành phố: ………………
Số: ……../UBND-XN …., ngày ... tháng ... năm …..

GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

……………..
Xét đề nghị của ông/bà: ………………………………… ..………………………...
về việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho ……..……………………….....
XÁC NHẬN:
Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………....………………………...
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………… ..…………………
Giới tính: ……………..…….Dân tộc: …….…………..Quốc tịch: ……..…………
Giấy tờ tùy thân: …………………………………………………………………….
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….
Trong thời gian cư trú tại …………………………………………………………....
Từ ngày ….. tháng ….. năm ……….., đến ngày …... tháng ….... năm .....................
Tình trạng hôn nhân: ...………………………………………………………………
Giấy này có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp, được sử dụng
để: …………………………………………………………………………………...
………………………………………………………….……………………………

NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN

(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng
dấu)
………………………