Aanmeldformulier

Basis GGZ Vergoede Zorg

Graag het volledige formulier invullen waar mogelijk. U kunt het formulier ingevuld per mail opsturen
naar onderstaand emailadres: info@detestpsycholoog.nl

Gegevens kind/jongere

Naam :Eva Slob

Adres :Van Beverninghlaan 30
Postcode en woonplaats :2801 AG Gouda
Burger Service Nummer (BSN) :Klik of tik om tekst in te voeren.
Geboortedatum :26 november 2005
Geslacht :vrouw
Huidige klas/opleiding :4e klas gymnasium
Doublure (blijven zitten)? :☒Nee☐Ja, in groep Klik of tik om tekst in te voeren.
Eerdere hulpverlening :☒Nee☐Ja, namelijk Klik of tik om tekst in te voeren.
Email adres contactpersoon : eva@slob.nu
Telefoonnummer contactpersoon : 06-14145925

Gezinssamenstelling

Vader, moeder, broertje en zusje.

Ouders zijn: ☒gehuwd/☐gescheiden/☐samenwonen/☐anders, namelijk: Klik of tik om tekst in te voeren.

Beide ouders hebben: ☒wel gezag/ ☐geen gezag

Schoolgegevens

Naam school :Coornhert Gymnasium

Adres :Jan van Renesseplein 1
Telefoonnummer :Klik of tik om tekst in te voeren.
Naam contactpersoon :Klik of tik om tekst in te voeren.
E-mailadres contactpersoon :Klik of tik om tekst in te voeren.

Reden van aanmelding en hulpvraag

Wat is de reden van aanmelding en hulpvraag?

Moeite met concentren, snel afgeleid en altijd bezig in mijn hoofd.

Verklaring van toestemming en gegevens contactpersonen

Uw toestemming is nodig voor gegevensbeheer. De Testpsycholoog bewaart dossiers deels digitaal in

een beveiligde omgeving en deels in een papieren archief. Het dossier van uw kind kan binnen deze
systemen door verschillende professionals van De Testpsycholoog worden ingezien, maar niet door
derden. Door ondertekening verklaart u zich hiermee bekend en akkoord. U verleent hierbij De
Testpsycholoog toestemming voor het verrichten van psychodiagnostisch onderzoek bij uw
kind en gegevensbeheer door verschillende professionals.

Ouder 1 Ouder 2

Namen : Simon Magda

Telefoonnummer :
Mailadres :
Beroep :
Moedertaal :

De Testpsycholoog | Administratie: Kostverlorenkade 6 | 4191 CH Geldermalsen | (0345) 50 49 89

 Aanmeldformulier Vergoede Zorg

Handtekening ouderlijk gezaghebbend* :

ID-nummer :
Handtekening client(e) (vanaf 12 jaar) :
ID-nummer client :
Datum :
*Handtekening beide gezaghebbende ouders verplicht, ook in geval van scheiding
*Zonder handtekeningen van gezaghebbende ouder(s) kunnen wij het aanmeldformulier helaas niet
aannemen en kan uw zoon/dochter niet aangemeld worden voor onderzoek bij De Testpsycholoog.

Hiernaast verlenen de ondergetekende(n) het informeren van de onderstaande instanties en personen

en het opvragen van relevante onderzoeks-, medische-, en/of schoolgegevens. Aanvinken wat van
toepassing is met de naam van de instelling of contactpersoon:

☐Huisarts/ziekenhuis :Klik of tik om tekst in te voeren.

☐School :Klik of tik om tekst in te voeren.
☐Psychologische instantie :Klik of tik om tekst in te voeren.
☐Jeugdteam/Wijkteam :Klik of tik om tekst in te voeren.
☐Overig :Klik of tik om tekst in te voeren.

Ontwikkelingsanamnese/verloop

Graag bij onderstaande onderwerpen de bijzonderheden of zorgen aangeven (er zijn voorbeeld onderwerpen
enkel ter indicatie). Benoem wat voor uw situatie van toepassing is.

Zwangerschap/geboorte
Denk aan: Eerdere zwangerschappen, complicaties, roken, alcohol-drugsgebruik, houding vader/overige familie, gewenstheid
zwangerschap etc.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Babytijd:
Denk aan: Eerste levensmaanden: hoe verging het de moeder, vroege ouder-kindrelatie, temperament van baby. Huilgedrag,
oogcontact, voeding slapen etc.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Peutertijd:
Denk aan: Temperament, hoe verliep koppigheidsfase, zindelijkheid, creche/peuterspeelzaal etc.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Motorische ontwikkeling:
Denk aan: Fijne motoriek, grove motoriek, leren lopen, fietsen, zwemmen, (on)handig etc .

Klik of tik om tekst in te voeren.

Taalontwikkeling:
Denk aan: Wanneer ging uw kind praten, woordenschat, formulering, articulatie, taalbegrip, verloop communicatie etc.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Lichamelijk functioneren:
Denk aan: Zicht, gehoor, eten, slapen, ziektes, ziekenhuis, contact met huisarts .

Klik of tik om tekst in te voeren.

Emotionele ontwikkeling:
Denk aan: Zelfbeeld, zelfvertrouwen, angsten, stemming, omgaan met boosheid, teleurstellingen.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Sociaal functioneren:
Denk aan: Sociale contacten, relatie met broer(s)/zus(sen), zich kunnen verplaatsen in de ander, rekening houden met ander,
pesten, spel, etc.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Concentratie en taakgerichtheid:

De Testpsycholoog | Administratie: Kostverlorenkade 6 | 4191 CH Geldermalsen | (0345) 50 49 89

 Aanmeldformulier Vergoede Zorg

Denk aan: Aandacht, beweeglijkheid, (mentale) onrust, uitvoer van (saaie) taken, langer tijd focus vasthouden/bezig kunnen
zijn etc.

Klik of tik om tekst in te voeren.

Indruk van de oorzaak en verwachtingen

Eigen vermoedens (wat speelt er), visie van anderen. Wat zijn verwachtingen ten aanzien van onze
hulpverlening?

Klik of tik om tekst in te voeren.

Plaats: Datum:

Ingevuld door

Handtekening:

*dubbel klik op de handtekening regel en u kunt een handtekening als afbeelding toevoegen
*Zonder handtekeningen van gezaghebbende ouder(s) kunnen wij het aanmeldformulier helaas niet
aannemen en kan uw zoon/dochter niet aangemeld worden voor onderzoek bij De Testpsycholoog.

Hartelijk dank voor het invullen!

De Testpsycholoog | Administratie: Kostverlorenkade 6 | 4191 CH Geldermalsen | (0345) 50 49 89