SINH LÝ BỆNH GAN MẬT

(2 tiết)

Mục tiêu
1. Trình bày được nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan.
2. Trình bày được các rối loạn chức năng khi suy gan.
3. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan.
4. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của xơ gan.

Nội dung
Gan là tạng đặc lớn nhất trong cơ thể. Về cấu trúc, gan chỉ gồm 2 loại tế bào:
tế bào nhu mô gan và tế bào Kupffer (thuộc hệ liên võng nội mạc); có 2 hệ thống
mạch xen kẽ: mạch máu và các ống mật. Gan đảm nhiệm nhiều chức năng quan
trọng và phức tạp. Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ
thể, nên dễ bị các tác nhân gây bệnh tấn công. Các chức năng của gan có mối liên
quan với nhau rất chặt chẽ, rối loạn chức năng này kéo theo các rối loạn chức
năng khác và làm cho hình ảnh bệnh lý trở nên phức tạp. Một đặc điểm nữa không
kém phần quan trọng là các tế bào gan có khả năng hoạt động bù và tái sinh rất
mạnh mẽ, do vậy khi cắt bỏ 70% hay 80% gan, vẫn chưa thấy biểu hiện suy gan.
Cũng do vậy, chẩn đoán sớm bệnh gan không dễ, mặc dù hiện nay có nhiều kỹ
thuật và phương tiện xét nghiệm hiện đại.
1. NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
1.1. Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan
1.1.1. Nguyên nhân bên ngoài
1.1.1.1. Nhiễm virus
Virus viêm gan (hepatitis virus) gồm các loại HAV, HBV, HCV, HDV,
HEV, HGV. Ở Việt Nam, HBV và HCV là virus gây viêm gan phổ biến nhất.
HAV, HBV, HCV, HEV có thể gây viêm gan cấp tính. HBV và HCV có thể tiến
triển mạn tính, liên quan chặt chẽ tới xơ gan, ung thư gan. HDV luôn đi cùng
HBV. Các loại virus khác như EBV (Epstein Barr Virus), Cytomegalo virus,
Herpes virus cũng có thể gây tổn thương gan.
1.1.1.2. Nhiễm vi khuẩn
Vi khuẩn có thể gây viêm gan mạn tính và xơ gan là E.coli, lao, giang mai…
1.1.1.3. Nhiễm ký sinh trùng
Sốt rét (gây tan huyết, do vậy sắt dễ tích đọng trong gan), sán lá gan và giun
(tạo kén, gây tắc hẹp tĩnh mạch trên gan làm mô xơ phát triển trong gan).

1
1.1.1.4. Nhiễm độc
- Nhiễm độc cấp tính: nhiễm độc chì, đồng, phospho, thuốc... Nếu nặng có thể gây
hoại tử nhu mô gan và tử vong.
- Nhiễm độc mạn tính như nhiễm độc rượu. Nhiễm độc rượu làm tổn thương các
tiểu bào quan dạng ống, ty lạp thể, màng bào tương dễ đưa đến suy gan. Ngộ độc
mạn làm thay đổi các protein của gan, hoặc chất độc đóng vai trò một hapten kết
hợp với protein của gan tạo thành tự kháng nguyên, gây nên viêm gan tự miễn.
Bệnh gặp nhiều ở người mang HLA-B8 hoặc HLA-DR !! , trong huyết thanh của
họ có các tự kháng thể kháng nhân, kháng cơ trơn, kháng ty lạp thể. Các lympho
bào của bệnh nhân viêm gan do rượu có thể gây độc trực tiếp cho tế bào nhu mô
gan. Các acetaldehyd, chất chuyển hoá của rượu không những là chất độc với các
enzym của gan mà còn có vai trò kích thích sinh kháng thể chống kháng nguyên
của màng tế bào gan.
1.1.2. Nguyên nhân bên trong
1.1.2.1. Ứ mật
- Ứ mật tiên phát: thường phối hợp với các bệnh tự miễn khác (có kháng thể tự
miễn trong máu). Cơ chế miễn dịch làm biểu mô đường mật nhỏ bị tổn thương,
xơ hoá phát triển ở khoảng cửa lan vào tiểu thuỳ gan và một số tế bào gan bị hoại
tử gây ứ mật trong tế bào gan. Hiện tượng xơ hoá phát triển tăng dần ở khoảng
cửa và rìa khoảng cửa, cuối cùng dẫn đến xơ gan.
- Ứ mật thứ phát: thường do sỏi mật và viêm xơ mạn tính đường mật, làm đường
mật giãn rộng, kết hợp với nhiễm khuẩn ở đó. Lâu ngày ứ mật cả bên trong tế bào
gan sẽ gây hoại tử và thay vào đó là sự xơ hoá (xơ gan).
1.1.2.2. Ứ trệ tuần hoàn
- Tắc tĩnh mạch trên gan do sự chèn ép của khối u, áp xe gan do amip, ổ tụ máu,
các kén giun hoặc sán. Các tế bào gan chủ yếu ở trung tâm tiểu thuỳ bị hoại tử do
thiếu oxy vì xoang gan giãn, lụt máu, cuối cùng là xơ hoá.
- Tắc tĩnh mạch gan do hậu quả của điều trị các thuốc chống ung thư, thuốc giảm
miễn dịch hoặc sau tia xạ. Các tổn thương nhu mô gan và tiến triển thành xơ gan.
- Viêm ngoại tâm mạc co thắt dày dính, suy tim phải (như bệnh phổi mạn tính:
hen, xơ phổi, giãn phế quản…) sẽ gây nên thiếu oxy gan do ứ máu kéo dài ở gan
và dẫn đến xơ gan. Trong thực nghiệm, đã gây ứ máu hoặc gây sung huyết gan
bằng cách làm hẹp tĩnh mạch chủ dưới, sau đó gan to ra, xuất huyết dưới vỏ gan
và tổn thương các tế bào gan ở trung tâm tiểu thuỳ gan, tiến tới phát triển mô xơ.
1.1.2.3. Rối loạn chuyển hoá
Rối loạn chức năng chuyển hoá của gan có thể do thiếu hoặc thừa enzym,
hoặc các chất chuyển hoá.

2
- Bệnh Vol Gierke: do thiếu bẩm sinh glycogen-6-phosphatase nên glycogen bị
tích lại làm trương to tế bào gan, tiến tới suy gan và tử vong.
- Nhiễm mỡ gan (xem bài Rối loạn chuyển hoá lipid).
- Xơ gan do nhiễm sắt: bệnh do di truyền gen lặn ở nhiễm sắc thể thường, gây rối
loạn chuyển hoá sắt, các sản phẩm như hemosiderin và hemofuschin tích đọng lại
nhiều trong cơ thể và trong gan, gây ra hiện tượng xơ hoá và cuối cùng là xơ gan.
- Bệnh Wilson do rối loạn chuyển hoá đồng, bệnh di truyền gen lặn ở nhiễm sắc
thể thường, làm giảm khả năng bài tiết đồng vào đường mật hoặc do cấu tạo bất
thường của chất chuyển đồng ra khỏi màng tế bào. Hậu quả là giảm tổng hợp
xeruloplasmin. Vì vậy, đồng không kết hợp được với xeruloplasmin để bài tiết
vào huyết tương. Đồng sẽ lắng đọng ở gan và các nhân xám (gây xơ gan và các
triệu chứng thần kinh).
1.2. Đường xâm nhập
1.2.1. Đường tĩnh mạch cửa
Đây là con đường quan trọng nhất. Các yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá (vi
khuẩn, chất độc từ thức ăn) theo tĩnh mạch cửa tới gan. Ví dụ: viêm gan do E.coli,
thoái hoá mỡ gan do ngộ độc phospho, rượu…
1.2.2. Đường ống dẫn mật
Viêm hệ thống dẫn mật do vi khuẩn có thể dẫn đến rối loạn chức năng gan
và xơ gan. Ký sinh trùng như giun, sán cũng theo đường này lên gan gây tắc mật
cấp tính hoặc tạo thành kén, ổ áp xe, làm chèn ép tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch
trung tâm tiểu thuỳ gây ứ máu ở gan đưa đến thiếu oxy và xơ gan.
1.2.3. Đường tuần hoàn (Động mạch gan)
Nhiều bệnh nguyên theo đường tuần hoàn tới gan: lao, vi khuẩn gây nhiễm
trùng huyết, HBV, ngộ độc thuốc mê (clorofoc)…
1.2.4. Đường bạch huyết
Các yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hoá theo đường bạch huyết tới gan như
amip gây túi mủ ở gan.
2. CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG KHI SUY GAN
2.1. Rối loạn chức năng chuyển hoá
2.1.1. Rối loạn chuyển hoá protid
- Giảm khả năng tổng hợp protid:
+ Giảm tổng hợp albumin vì 95% albumin do gan sản xuất. Giảm albumin
làm giảm áp suất keo huyết tương dẫn đến phù.
+ Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI) nên
bệnh nhân suy gan dễ bị xuất huyết.

3
- Giảm khả năng phân huỷ protid (polypeptid, diamin) từ ống tiêu hoá vào gan.
Các chất này không bị cản lại mà vào máu gây tình trạng dị ứng với những protid
đó như nổi mẩn, ngứa; gây nên hội chứng màng não, thường thấy ở những bệnh
nhân hôn mê do suy gan.
2.1.2. Rối loạn chuyển hoá lipid
- Thiếu muối mật khiến mỡ trong thức ăn không hấp thu được gây đầy bụng, khó
tiêu ở những người có chế độ ăn nhiều dầu mỡ. Lượng mỡ hấp thu giảm (phân
còn mỡ) dẫn đến giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu như A, D, E, K gây hậu
quả như: khô mắt do thiếu vitamin A, còi xương do thiếu vitamin D, xuất huyết
do thiếu vitamin K…
- Lượng mỡ dự trữ trong cơ thể giảm nhanh do giảm hấp thu (vì thiếu muối mật)
và giảm tân tạo mỡ từ protid và glucid. Mô mỡ bị huy động (cạn).
- Giảm tổng hợp lipoprotein, thay đổi nồng độ cholesterol máu.
- Trong tắc mật thì lượng mỡ cũng như cholesterol trong máu đều tăng. Cơ chế là
do một phần cholesterol bình thường được đào thải ra ruột qua mật, nay bị giữ lại;
một phần nữa là do ứ muối mật trong máu làm cho mỡ dễ tan hơn. Hiện nay, cơ
chế ức chế phản hồi trong tuần hoàn gan ruột của mật được nói tới nhiều. Bình
thường acid mật được tổng hợp từ cholesterol nên khi mật tắc (bị ứ lại) và ức chế
phản hồi quá trình tổng hợp đó, làm cho cholesterol trong máu tăng.
2.1.3. Rối loạn chuyển hoá glucid
Khi chức năng gan suy giảm dẫn đến:
- Giảm khả năng chuyển hoá các dạng glucid mới hấp thu từ ống tiêu hoá và glucid
thừa thành glycogen dự trữ. Từ đó giảm khả năng dự trữ glucose, thể hiện:
+ Trong và sau bữa ăn, glucose ở máu chậm được gan thu nhận khiến nồng
độ chất này tăng cao trong máu.
+ Xa bữa ăn, gan kém khả năng duy trì nồng độ glucose ở máu nên nồng
độ này dễ giảm.
- Tăng các sản phẩm chuyển hoá trung gian của glucid như lactat, pyruvat: vì gan
thiểu năng nên không sử dụng được vitamin B1 để hình thành coenzym phospho
hoá đưa những sản phẩm trên vào vòng Krebs, làm các sản phẩm này tăng trong
máu, gây phù nề, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thiếu năng lượng, nhiễm
toan.
2.1.4. Rối loạn chuyển hoá muối nước
Biểu hiện rối loạn chuyển hoá muối nước trong suy gan là phù. Phù do giảm
áp lực keo trong lòng mạch, tăng áp lực thuỷ tĩnh (trong trường hợp có tăng áp
lực tĩnh mạch cửa) nước bị đẩy ra ngoài lòng mạch và do giảm khả năng phân huỷ

4
một số hormon như ADH có tác dụng giữ nước, aldosterol giữ muối và kéo theo
giữ nước.
2.2. Rối loạn chức năng chống độc
Rối loạn chức năng chống độc của gan thể hiện:
- Giảm khả năng chuyển hoá chất độc thành chất không độc hoặc chất kém độc
bằng các phản ứng hoá học: oxy hoá như đối với phenylbutazon, hexobarbital;
khử oxy như đối với chloramphenicol; thuỷ phân như đối với fethidin; acetyl hoá
như đối với sulphonamid; liên hợp như đối với bilirubin tự do, acid benzoic…
Đặc biệt, chuyển amoniac (chất độc) thành urê (chất không độc) qua việc khử
nhóm amin. Các quá trình này bị suy giảm ở những người mắc bệnh gan tiến triển.
- Rối loạn nội tiết, đặc biệt là rối loạn chức năng tuyến sinh dục (hormon sinh
dục) thường gặp trong bệnh xơ gan và suy gan. Ở nữ giới có thể có kinh nguyệt
không đều (thường là vô kinh), mất ham muốn và vô sinh. Ở nam giới, nồng độ
testosterone thường giảm, tinh hoàn bị teo, mất ham muốn, bất lực và có chứng
vú to. Giảm phân huỷ aldosteron có thể góp phần vào việc giữ muối và nước của
thận, cùng với giảm kali máu do tăng đào thải kali.
- Giảm khả năng cố định chất màu: bình thường, khi tiêm chất màu Bengali vào
máu thì sau khoảng 1 giờ tất cả chất màu được gan bắt giữ (không còn lưu hành);
hoặc với chất BSP (bromosunfophtalein) sau 45 phút, chất màu còn lại trong máu
dưới 10%. Khi gan bị bệnh, khả năng cố định chất màu kém, số lượng chất màu
còn lưu hành trong máu cao hơn mức quy định.
2.3. Rối loạn chuyển hoá sắc tố mật
Vàng da (hoàng đản) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu
cao hơn bình thường, ngấm vào da và niêm mạc. Vàng da thường nhận thấy được
khi tổng lượng bilirubin trong huyết tương lớn hơn 2 mg/dL (34 𝜇mol/L).
Người ta thường phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh, gồm 3 loại: trước
gan, tại gan và sau gan.
2.3.1. Vàng da trước gan: là vàng da do tăng huỷ hồng cầu nên sinh ra quá nhiều
bilirubin tự do.
Nguyên nhân: do tan máu quá mức, có thể do truyền nhầm nhóm máu, bất
thường cấu trúc hồng cầu, tan máu tự miễn… (xem bài Sinh lý bệnh máu, phần
Thiếu máu tan máu).
Đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do tăng cao trong máu nhưng
không có trong nước tiểu vì bilirubin tự do không tan trong nước. Gan bình thường
nên tăng cường thực hiện khả năng kết hợp (để khử độc) làm cho bilirubin kết
hợp tăng. Vì vậy, urobilinogen và stercobilinogen tăng làm phân sẫm màu.

5
2.3.2. Vàng da tại gan: rất phức tạp, có 3 nhóm chính:
- Nhóm thứ nhất: do rối loạn vận chuyển bilirubin tự do qua màng tế bào nhu mô
gan. Ví dụ: bệnh vàng da có tính chất di truyền Gilbert (thiếu enzym) dẫn đến
giảm đưa bilirubin tự do từ máu vào tế bào gan, biểu hiện tăng bilirubin tự do và
vàng da nhẹ.
- Nhóm thứ hai: rối loạn quá trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp.
Ví dụ: bệnh Crigler Najjara do thiếu enzym transferase gây tăng nồng độ bilirubin
tự do trong máu.
- Nhóm thứ ba: do tổn thương tế bào nhu mô gan và rối loạn bài tiết mật nên trong
máu tăng cả bilirubin tự do (tế bào gan bị tổn thương) và bilirubin kết hợp (rối
loạn bài tiết mật) nên có vàng da nhưng phân nhạt màu. Nguyên nhân gây vàng
da loại này thường do nhiễm độc (phospho, benzol, iodofoc…), nhiễm khuẩn
(nhiễm khuẩn huyết, giang mai), nhiễm virus viêm gan.
2.3.3. Vàng da sau gan (vàng da do tắc mật): mật từ gan không xuống được ruột,
ứ lại, tạo áp lực và tràn vào máu gây vàng da rất nặng, nước tiểu vàng, phân nhạt
màu. Các thành phần khác của dịch mật như cholesterol, acid mật tăng do ứ mật.
- Nguyên nhân: cơ học (sỏi mật, giun chui ống mật, u đầu tuỵ, hạch to chèn ép
đường dẫn mật…), viêm, sẹo, rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ Oddi…
- Đặc điểm: Vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, acid mật và
bilirubin kết hợp tăng. Nếu tình trạng tắc mật diễn biến lâu ngày, nhu mô gan ngày
càng bị hư hại thì khả năng liên hợp của tế bào nhu mô gan để chuyển bilirubin
tự do thành bilirubin kết hợp sẽ kém dần, do đó, bilirubin tự do cũng tăng.
2.4. Rối loạn tuần hoàn và chức năng tạo máu
2.4.1. Rối loạn tuần hoàn gan
2.4.1.1. Giảm lưu lượng tuần hoàn
- Nguyên nhân: có thể do giảm lưu lượng tuần hoàn chung như sốc, truỵ tim
mạch… hay do giảm lưu lượng tuần hoàn cục bộ như co thắt động mạch gan, co
thắt tĩnh mạch cửa.
- Hậu quả của giảm lưu lượng tuần hoàn tại gan có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn
chung vì khi thiếu oxy, gan sẽ sản xuất ra VDM (vaso-dilatator material) làm giãn
mạch, hạ huyết áp.
2.4.1.2. Ứ máu tại gan
- Nguyên nhân: mọi nguyên nhân cản trở máu tuần hoàn về tim phải, đều gây ứ
máu ở gan (suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc co thắt, bệnh phổi mạn tính, tắc
tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan do viêm hoặc do chèn ép) và làm rối loạn
chức năng gan.

6
- Hậu quả: tuỳ thuộc vào thời gian ứ máu. Đầu tiên gan có thể to ra do ứ máu,
nhưng do nghỉ ngơi hay điều trị, tình trạng suy tim thuyên giảm, gan sẽ nhỏ lại,
rồi sau đó lại bị to ra khi tim hoạt động yếu. Tình trạng gan lúc này gọi là gan đàn
xếp. Khi máu ứ ở gan lâu ngày, gan sẽ bị thiếu oxy kéo dài dẫn đến hoại tử tế bào
nhu mô gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, tổ chức xơ phát triển dẫn đến
hình thành bệnh lý gan hạt cau. Cứ như vậy kéo dài, gan sẽ bị thoái hoá mỡ, xơ
hoá, to, rắn, bờ sắc.
2.4.1.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Bình thường máu từ các cơ quan trong ổ bụng trở về tim được tập hợp lại
trong hệ thống mạch cửa rồi đi qua gan trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được đặc trưng bởi tăng sức cản của dòng máu
trong hệ tĩnh mạch cửa và duy trì áp lực cao trong tĩnh mạch cửa. Áp lực tĩnh
mạch cửa bình thường khoảng 6 – 10 cm H" O, cao hơn áp lực của tất cả các tĩnh
mạch khác. Trong bệnh lý, áp lực tĩnh mạch cửa có thể tăng lên tới 25 – 30 cm
H" O.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau làm tăng
sức cản dòng máu ở gan, bao gồm tăng áp lực trước xoang, tại xoang và sau xoang.
+ Các nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang bao gồm
huyết khối huyết tắc, hẹp tĩnh mạch cửa và lách to. Tăng áp lực tại lách đặc trưng
cho tăng áp lực máu trước xoang. Trong trường hợp này có sự chênh lệch lớn giữa
áp lực tĩnh mạch lách và gan vì áp lực tĩnh mạch lách tăng còn áp lực tĩnh mạch
gan bình thường.
+ Nguyên nhân chủ yếu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại xoang là xơ gan,
trong đó các mô xơ và các nốt xơ làm biến dạng cấu trúc của gan và tăng sức cản
dòng máu.
+ Các nguyên nhân chính gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau xoang là
suy tim phải và tắc nghẽn tĩnh mạch trên gan. Tăng áp lực máu trên gan đặc trưng
cho tăng áp lực máu ở sau xoang. Trong trường hợp này không có sự chênh lệch
áp lực tĩnh mạch lách và gan vì áp lực tĩnh mạch lách tăng và áp lực tĩnh mạch
gan cũng tăng.
- Hậu quả: Tuỳ nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà có thể có các hậu
quả khác nhau. Trong phần này chúng tôi chỉ nói đến hậu quả của tăng áp lực tĩnh
mạch cửa do xơ gan.
+ Tổ chức xơ của gan dễ phát triển do trung tâm tiểu thuỳ thiếu dinh dưỡng,
1/3 máu qua gan phải đi theo tuần hoàn bên giữa nhánh tĩnh mạch cửa quanh tiểu
thuỳ và nhánh tĩnh mạch trên gan, cho nên mô gan chỉ được nuôi dưỡng nhờ động
mạch gan.

7
 + Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển: tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ:
• Gây giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực vòng nối ở thực quản
giữa tĩnh mạch vành vị của hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn của hệ thống chủ, đổ
về tĩnh mạch chủ trên. Nặng hơn là vỡ tĩnh mạch thực quản gây nôn ra máu.
• Gây trĩ do tăng áp lực vòng nối ở trực tràng giữa tĩnh mạch trĩ trên
của hệ thống cửa với tĩnh mạch trĩ giữa và dưới của hệ thống chủ đổ về tĩnh mạch
chủ dưới.
• Tăng áp lực vòng nối ở quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn và cạnh rốn
của hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị, hạ vị của tĩnh mạch chủ dưới. Biểu
hiện lâm sàng là những chùm tĩnh mạch ngoằn ngoèo nổi dưới da bụng.
• Gây giãn vòng nối thành bụng sau giữa các nhánh tĩnh mạch chạy
trong mạc treo tràng của hệ thống cửa với tĩnh mạch thành bụng sau ở vùng có
các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz của hệ thống chủ.
+ Cổ trướng là một dạng thũng, xảy ra khi lượng dịch trong khoang màng
bụng tăng lên.
Cơ chế:
• Tăng áp lực thủy tĩnh do tăng áp lực tĩnh mạch cửa đẩy nước vào
khoang màng bụng gây cổ trướng.
• Giảm áp suất thẩm thấu keo (do giảm tổng hợp albumin của gan) làm
nước không được giữ lại trong lòng mạch và giảm sự tái hấp thu dịch
từ khoang màng bụng.
• Giữ nước và muối của thận: Lượng máu tuần hoàn giảm do mất dịch
vào khoang màng bụng hoặc do giãn mạch (do xuất hiện các chất
gây giãn mạch) khiến cho thận giữ muối và nước. Rối loạn chức năng
gan làm giảm khả năng chuyển hoá aldosterol, cũng khiến thận tăng
giữ muối và nước.
Cổ trướng có thể gây chèn ép các tạng trong ổ bụng, hạn chế sự hoạt động
của cơ hoành gây khó thở, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho máu lưu thông
khó khăn.
+ Lách to: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch lách,
máu ứ lại ở lách làm lách to. Lách to thường dẫn đến giảm tuổi thọ của tất cả các
tế bào máu, sau đó là giảm số lượng, dẫn đến thiếu máu, giảm tiểu cầu, bạch cầu.
Tuổi thọ của các tế bào máu giảm là kết quả của việc tăng tốc độ phá huỷ do kéo
dài thời gian vận chuyển máu qua lách.

8
2.4.2. Rối loạn chức năng tạo máu
Trong bệnh lý của gan thường có những biểu hiện:
- Thiếu máu do thiếu protein, sắt, vitamin.
- Chảy máu do thiếu các yếu tố đông máu và chống chảy máu. Hội chứng chảy
máu trong suy gan còn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giãn mạch làm tăng tính
thấm thành mạch và lách xơ.
3. MỘT SỐ BỆNH - HỘI CHỨNG THƯỜNG GẶP KHI TỔN THƯƠNG
GAN
3.1. Hôn mê gan
Hôn mê gan là rối loạn chức năng do suy gan, nó là biến chứng quan trọng
và nặng nề của tình trạng suy gan nặng hoặc sau phẫu thuật chủ cửa ở những bệnh
nhân xơ gan. Hôn mê gan cũng thường là giai đoạn cuối của suy gan, rất dễ dẫn
đến tử vong.
Cơ chế hôn mê gan:
- Giả thuyết nhiễm độc 𝑁𝐻# :
Bình thường NH# trong cơ thể được sinh ra từ 2 nguồn nội sinh và ngoại
sinh. Nguồn gốc ngoại sinh: protein ở ruột bị vi khuẩn và enzym phân huỷ thành
NH# , chất này được ngấm vào máu. Nguồn gốc nội sinh: do thận tạo ra.
Gan có vai trò chuyển NH# (chất độc) thành urê (chất không độc) để bài tiết qua
thận.
Trong suy gan:
+ Ruột sinh ra quá nhiều NH# do protein được tiêu hoá ở ruột giảm, trong
khi đó thì vi khuẩn nhất là vi khuẩn lên men thối lại phát triển mạnh. Do đó NH#
trong ruột tăng sinh gấp hàng chục lần so với bình thường.
+ Tế bào gan suy nên không biến NH# thành urê được. Tế bào gan suy thì
dị hoá NH# ngoài gan cũng giảm xuống.
+ Trong trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì NH# đi thẳng vào vòng
tuần hoàn và đến não.
NH# cố định nhiều ở não làm cho dự trữ acid alpha cetoglutaric ở não cạn
kiệt, mà acid alpha cetoglutaric tham gia vào chu trình tricarboxylic, chu trình này
bị đình trệ sẽ làm giảm tiêu thụ oxy của não, gây hôn mê gan.
- Giả thuyết do các chất dẫn truyền thần kinh giả:
Sự dẫn truyền thần kinh được bảo đảm bởi các chất adrenergic: Dopamin
và noradrenalin đối với não, noradrenalin đối với hệ thần kinh giao cảm ngoại
biên. Các chất adrenergic này là do decarboxyl hoá các acid amin thơm
(phenylalanin và tyrosin). Các acid amin này được đào thải ra khỏi hệ thống cửa

9
khi chúng đi qua gan. Tại gan, phenylalanin biến thành tyrosin, ở não tyrosin được
thuỷ phân thành dopa, dopamin và noradrenalin tích trữ trong synap rồi được giải
phóng và loại trừ ra ngoài qua nước tiểu dưới dạng acid homovanilic.
Hôn mê gan là kết quả của sự tích luỹ ở synap thần kinh một số acid amin
aromatic (chất trung gian giả hiệu) thay thế cho các chất dẫn truyền trung gian
adrenergic bình thường, phenylalanin ra khỏi tyroxin thành dopamin. Hậu quả là:
+ Xuất hiện beta phenyl ethanolamin (từ phenylalanin) và octopamin (từ
tyrosin), các chất này đẩy dopamin và noradrenalin của synap ra nơi khác. Các
chất dẫn truyền thần kinh giả này không hoạt động.
+ Giảm sự tổng hợp dopamin và noradrenalin ở não.
Hôn mê gan có thể trở nên nặng hơn ở bệnh nhân có chế độ ăn nhiều protein
hoặc bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa.
3.2. Xơ gan
Xơ gan là một quá trình tổn thương có tính chất lan toả, kéo dài ở gan, biểu
hiện bằng:
- Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan.
- Sự tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hoá.
- Sự hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan còn nguyên vẹn làm đảo lộn cấu trúc
bình thường dẫn tới hình thành các u cục trong nhu mô gan.
Các nguyên nhân chủ yếu dẫn tới xơ gan là nghiện rượu, viêm gan virus,
bên cạnh đó còn có một số nguyên nhân khác như: các bệnh lý đường mật mạn
tính, ứ đọng sắt trong gan…
Cơ chế bệnh sinh: cho dù là nguyên nhân nào thì xơ gan cũng được hình
thành do sự phát triển của 3 loại tổn thương (tổn thương tế bào gan, tăng sinh mô
liên kết và tái tạo tế bào gan) phối hợp và tác động lẫn nhau, tạo thành một vòng
xoắn làm cho xơ gan ngày càng nặng lên.
(1) Tổn thương tế bào gan:
Tổn thương tế bào gan (thoái hoá, hoại tử) tồn tại trong suốt quá trình xơ
gan; có thể do những nguyên nhân ban đầu (virus, nghiện rượu, ứ mật…). Tổn
thương tế bào gan còn có thể do phản ứng kháng nguyên kháng thể làm gan tiếp
tục bị tổn thương mặc dù nguyên nhân ban đầu đã mất từ lâu.
(2) Tăng sinh mô liên kết:
Tăng sinh mô liên kết lan toả toàn gan. Tăng sinh xơ bắt đầu từ khoảng cửa,
sau lan toả vào tiểu thuỳ gan tạo nên những dải xơ vòng xung quanh những hạt
mô gan. Sự xơ hoá đó chèn ép vào mạch máu, đường mật của tiểu thuỳ gan và các
khoảng cửa.

10
 Khi các tế bào gan bị hoại tử, các sợi liên kết ở khoảng giữa các bè tế bào
gan bị biệt hoá thành các sợi tạo keo, một số huyết quản hình thành tạo thành
những mạch nối gan – cửa đưa máu từ động mạch gan và tĩnh mạch cửa đổ thẳng
vào tĩnh mạch trên gan mà không qua các xoang huyết quản làm cho tuần hoàn
trong gan bị đảo lộn, các tiểu thuỳ gan, nhất là các tiểu thuỳ giả ít được tưới máu,
bị thiếu oxy và dinh dưỡng dẫn đến bị thoái hoá, hoại tử.
(3) Tái tạo tế bào gan:
Các tế bào gan có khả năng tái tạo rất nhanh. Khi các mô liên kết bị thay đổi, các
tế bào gan tái tạo và quá sản tạo thành những hạt hoặc những cục không theo các
trật tự cũ. Một số hạt tái tạo được gọi là các tiểu thuỳ giả; các bè gan mới không
xếp theo hình nan hoa hướng tâm và không có huyết quản trung tâm, xung quanh
là vành đai xơ. Những hạt tái tạo nằm sát mặt gan sẽ lồi lên mặt gan, tạo nên hình
ảnh những hạt đầu đanh khi quan sát gan bằng mắt thường.
Những tổn thương trên tồn tại và tác động lẫn nhau làm cho cấu trúc gan bị đảo
lộn, hình thành những tiểu thuỳ giả, tăng sinh xơ ở khoảng cửa tiếp tục phát triển,
làm cho tuần hoàn trong gan bị rối loạn nặng thêm, tế bào gan bị thoái hoá và hoại
tử ngày càng nhiều, cuối cùng dẫn tới 2 hội chứng: hội chứng suy tế bào gan và
hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
3.3. Suy gan
Suy gan là tình trạng bệnh lý trong đó gan không làm tròn các chức năng
của nó và ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ quan khác. Biểu hiện lâm sàng và
mức độ rối loạn các chức năng tuỳ thuộc suy gan cấp tính hay mạn tính.
3.3.1. Suy gan cấp tính
Suy gan cấp xảy ra khi các tác nhân gây phá huỷ nhanh nhu mô gan như
trong nhiễm độc nặng hoặc nhiễm khuẩn nặng, viêm gan do virus.
Phân loại: trong quá trình hoại tử, vách đường mật bị huỷ, do đó dịch mật
vào máu gây ra vàng da và được coi là cái mốc để phân loại mức độ cấp diễn.
- Suy gan tối cấp: triệu chứng não xuất hiện trong vòng 7 ngày kể từ khi vàng da.
Ở thể này nguy cơ phù não dẫn tới hôn mê là rất cao.
- Suy gan cấp: triệu chứng não xuất hiện trong khoảng 1 tuần đến 4 tuần sau vàng
da. Nguy cơ phù não cao.
- Suy gan bán cấp: triệu chứng não xuất hiện trong khoảng 5 - 26 tuần sau vàng
da. Rất hiếm khi phù não và hôn mê.
3.3.2. Suy gan mạn tính
Suy gan mạn tính thường gặp ở những người bị bệnh gan kéo dài, nhu mô gan
bị tổn thương làm ảnh hưởng đến chức năng gan. Tuỳ theo mức độ tổn thương mà
gan có thể suy hoàn toàn hoặc suy không hoàn toàn, nhưng dù là mức độ nào thì

11
ít nhiều đều gây rối loạn chức năng tiêu hoá, tuần hoàn, chuyển hoá muối nước
và thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh (2011) Sinh lý bệnh và miễn dịch (Phần
Sinh lý bệnh học). Nhà xuất bản Y học.
2. Văn Đình Hoa (2011) Sinh lý bệnh – Miễn dịch (sách đào tạo cử nhân điều
dưỡng). Nhà xuất bản Y học.
3. Trường Đại học Y Hà Nội – Các Bộ môn nội (2017) Bệnh học nội khoa. Nhà
xuất bản Y học.
4. Carol Mattson Porth, Essentials of Pathophysiology, 3 rd, Wolters Kluwer
Health | Lippincott Williams & Wilkins.
5. John E, Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, thirteenth edition,
Elsevier, Inc. All rights reserved

12